Hospital Nacional Dos de MayoServicio de Cirugía de Cabeza, Cuello

y Maxilofacial

R1 : Carlos A. Salazar Banda

La supervivencia de un colgajo →perfusión adecuada. Afecta la supervivencia del colgajo → suministro vascular

inadecuado y la isquemia resultante. La investigación actual →modulación de la cascada de

citoquinas y la señalización intercelular y moléculas de señalización que participan en la cicatrización de heridas.

La cicatrización de heridas →proceso dinámico que implica mediadores solubles, células sanguíneas, matriz extracelular y células del parénquima.

En la actualidad no existen datos que apoyen el uso rutinario de factores de crecimiento y otros mediadores de la herida para ayudar a la cicatrización de heridas. Sin embargo, investigación y desarrollo continuo de sustancias que estimulan la cicatrización de las heridas están en marcha.

Transporte de un tejido : Dadora → Receptora, manteniendo su conexión vascular con el sitio de origen. Excepción colgajo libre, nexo vascular interrumpido y luego restituido por microcirugía.

Taylor y Palmer (1987) espacio tridimensional que implica el territorio anatómico (cutáneo, subcutáneo y muscular) suplido por una arteria y vena.

• Zona I : Sistema macrocirculatorio (cardiopulmonar), neurovascular, y la linfática.

• Zona II : Sistemas circulatorios de las arteriolas , vénulas y derivaciones arteriovenosas.

• Zona III : El sistema intersticial , las membranas capilares y sustancia intersticial .

• Zona IV : El sistema celular : la membrana de la célula, orgánelas constituyen la, espacio intracelular.

La piel →órgano sensorial y de protección. Impermeables a los gases y la mayoría de los líquidos.

La epidermis →ectodermo . las gl. sebáceas y los folículos pilosos. metabólicamente activo, avascular, epitelio escamoso estratificado. El espesor > es de 0,1 mm. La mayoría de las células se someten queratinización y se reemplazan continuamente en la capa basal . Los melanocitos →cresta neural. El estrato germinativo, espinoso, granuloso, lucido, corneo.

La dermis→ mesodermo. Tejido conectivo no celular. Requerimientos metabólicos < epidermis. Nervios,

los vasos sanguíneos, linfáticos, y la base de los apéndices glandulares(epidermis).

Es 15 a 40 veces más gruesa que la epidermis, con un ancho máximo de 4 mm en la espalda. La capa papilar.

La papilar tejido conectivo laxo, fibras de colágeno tipo III, y asas capilares El reticular tejido conectivo denso, fibras de colágeno tipo I, fibras elásticas, en

donde se encuentran microscópicamente mastocitos, reticulocitos y macrófagos. En su porción inferior se observa una capa de músculo liso que conforma al músculo piloerector.

la subcutánea , capa consiste en tejido conectivo suelto y una cantidad variable de las células de grasa.

2 importantes funciones de apoyo nutricional y la termorregulación.

Durante Tº ordinarias la piel, la sangre que fluye a través de la piel (aprox 9 ml / min por 100 g de tejido) puede ↑ hasta 20 veces este valor con la vasodilatación máxima.

Antes de entrar en el lecho capilar, > pequeñas (pj., las arteriolas terminales o metarteriolas) que están rodeados de una capa discontinua de ms. liso. Este esfínter se puede detener por completo la sangre flujo dentro del capilar.

Los esfínteres preshunt están involucrados en la regulación de los cambios en el flujo de sangre que afecta a la termorregulación y la Part . sistémica. La liberación de NE por el simpático posganglionar resulta en la contracción de los esfínteres preshunt. Esta contracción desvía la sangre desde la superficie de la piel, donde puede ocurrir la pérdida de calor. Con el ↑ Tº de la corporal, la vasoconstricción simpática disminución lo que permite un mayor flujo de sangre a la piel.

La producción local de la bradiquinina →vasodilación. La circulación cutánea también es extremadamente sensible a la NE y E circulante. Incluso en las zonas de la piel que han perdido su inervación simpática, una descarga masiva del sistema simpático todavía da lugar a una intensa vasoconstricción en la piel.

El esfínter precapilar, que controla la cantidad de nutritivo el flujo de sangre a la piel, responde a la hipoxemia local y aumentó subproductos metabólicos de dilatación .

El ↑ de la presión intersticial, que puede comprimir el capilar y disminuir el flujo transcapilar. A la inversa, como la presión disminuye en el intersticio, el capilar se expande y el flujo se incrementa . Agudos ↑ en la PA sistémica causan un ↑ inmediato del flujo de sangre local seguido por el retorno de flujo a niveles casi normales en menos de 1 minuto. Esta normalización del flujo de sangre capilar se llama autorregulación.

La teoría metabólica para la autorregulación propone que una exceso de oxígeno y nutrientes resulta en la constricción arteriolar. Este proceso se cree que es el mecanismo primario funcional de la autorregulación.

La teoría miogénica sugiere que el estiramiento arteriolar, resultados del músculo en contracción refleja y puede ser un mecanismo para proteger capilares a partir de presiones de sangre excesivamente altas. Reducción de la sangre flujo también puede ocurrir como resultado de aumento de la presión intersticial.

El EI se llena con proteoglicanos y colágeno. En muchos tejidos, filamentos de ac. hialurónico . Estos filamentos dan alta resistencia al mov. de fluido a menos que el tejido es bien hidratado. En los tejidos con exceso de edema, los filamentos no se superponen, La moléculas solubles en lípidos tienden a atravesar celular membranas con mayor facilidad.

Las moléculas grandes se difunden más lentamente que los pequeños. Flujo Convectivo , es otra forma de moléculas a moverse a través del intersticio. En lugar de difusión a una concentración más baja, un agente es barrido por la corriente de plasma que fluye a través del espacio intersticial en microcanales. El agente se difunde la corta distancia de los microcanales a las células. La importancia relativa de la difusión y el flujo Convectivo es controvertido. Algunos autores creen que la difusión es el principal responsable para la nutrición celular. La convección se vuelve relativamente más importante para ciertos tejidos, moléculas, o estados patológicos.

Flujo Convectivo del plasma cargado de nutrientes fuera de los capilares y a través del espacio intersticial es producido por una combinación de hidrostática y presiones osmóticas como se describe por Starling en 1896.

En términos funcionales, sobre la longitud del capilar, la presión hidrostática ↓ a medida que el fluido sale de la resistencia de los capilares . Al mismo tiempo, la presión oncótica dentro del capilar ↑ a medida que el fluido sale de los capilares y las proteínas de plasma se conservan.

Estos cambios en los gradientes a favor de retorno de fluido en el extremo venular del capilar y en la vénula poscapilar inmediatamente. Presión gradientes también son responsables de la mayor parte de flujo de fluido a través del intersticial espacio en microcanales de fluidos.

Un cambio neto de 2 mOsm es suficiente para ↑ la presión intersticial más allá de la presión capilar transmural, comprimiendo de ese modo la capilar. El ↑ de la presión venosa limita la reabsorción de líquido intersticial y contribuye a la formación de una inflamación intersticial (trasudado) . En un colgajo la inflamación es probablemente un resultado de la estimulación de nociceptores por vía la manipulación del mismo. Incluso el trauma relativamente menor de la inserción de un aguja fina provoca un ↑"muy grande" de la permeabilidad capilar dentro minutos después de la inserción, como se evidencia por la rápida afluencia de proteínas en la intersticio. La isquemia también produce la inflamación. Hiperpermeabilidad ha encontrado todo las isquemias de colgajos.

El sistema linfático tiene 2 funciones que afectan a la zona III: eliminar el exceso de líquido y eliminar la proteína intersticial.

El espacio intracelular es el punto final para el transporte de nutrientes y la origen de los desechos metabólicos. La pared celular es una bicapa lipídica fluida 7,5 a 10,0 nm de espesor

La bomba de sodio-potasio es importante en el mantenimiento osmótica equilibrio a través de la membrana y requiere (ATP) .Una pérdida de sustrato energético (Oxígeno y, en consecuencia ATP) produce un movimiento intracelular de sodio y edema celular.

Estos cambios se producen con rapidez, dentro de los 10 minutos después de la oclusión arterial. En cuestión de segundos de la hipoxia, los niveles de ATP comienzan a disminuir, y células comienzan a hincharse. Si es relativamente por breves períodos de isquemia es una inflamación reversible de la célula y los orgánulos. Si el es mayor la isquemia, puede llegar a necrosis del colgajo.

Según suministro vascular :

A : aleatoria.

Plexo subdérmico. Art MC. cerca de la base del colgajo.

Plano de disección: a través grasa subcutánea.

Colgajo local: avance, rotación, rotación-avance, trasposición , colgajo entubado.

B : cutánea arterial. (Axial)

Art. SC; recorre por debajo del eje longitudinal del colgajo.

Plano de disección: debe incluir el vaso SC en la grasa subcutánea.

Colgajos deltopectoral (art. Mamaria interna) y el colgajo frontal paramedial (vasos supratrocleares)

C : fasciocutáneo. Vasos segmentarios distales , dejando la vasculatura local

(perforante y vasos cutáneos). Por tanto tiene musculo. Colgajo miocutáneo pectoral (rama pectoral de la art .

Toracoacromial) y el colgajo miocutáneo del dorsal ancho (art. toracodorsal)

C. fasciocutáneos utilizan vasos arteriales directos (SC) con las ramas cutáneas a nivel de la fascia profunda formando un plexo, que suministra el plexo subdérmico. El tamaño adecuado de C. fasciocutáneos está menos definido que C. de patrón axial con sus C. fasciocutáneos irrigación arterial obvias parecen confiar más en los posibles territorios vasculares cutáneas. 4 tipos de c. fasciocutáneos se han descrito sobre la base de la pauta de suministro de sangre incorporado en el componente fascial del colgajo. Ejemplos de ello son el c. paraescapular y el c. radial

D: Musculocutáneo. C. libres se han convertido en el estándar de tto. para muchos tipos

de reconstrucción y mantener varias ventajas sobre los c.regionales. C. libres pueden ser fasciocutáneo, musculocutáneo, miofascial, ósea o osteocutáneo, o una combinación de éstos. El tejido de un sitio distante puede ser sacada de acuerdo con las características de la zona donante y las necesidades del defecto. Vascularidad del colgajo se mantiene por microvascular anastomosis de la arteria y la vena.

Deterioro del Aporte vascular : Zona I Depende de la severidad de la isquemia y el tiempo : 1 colgajo

puede sobrevivir aprox. 13 horas de completa avascularidad.

En Colgajos arteriales o miocutáneo, el suministro de sangre a la piel que recubre el pedículo vascular es generalmente adecuada. En Colgajos al azar , la ↓en la presión de perfusión se convierte en más pronunciada con el ↑de distancia desde la base del colgajo. Cuando la perfusión se ↓ en uno área de un colgajo al azar, los territorios vasculares adyacentes suministrados por perforante, separada pueden proporcionar un suministro de sangre bajo-presión a través de el plexo subdérmica

La chance de sobrevivir al azar del colgajo depende de las propiedades físicas de los vasos que irrigan intravascular (resistencia) y la presión de perfusión. La presión a la que ya no hay suficiente presión de la sangre intravascular para mantener el flujo de sangre capilar se llama la presión crítica de cierre.

El colgajo al azar más amplio incluye solamente hay vasos adicionales con la misma presión de perfusión. La relación entre la presión de perfusión y la presión crítica de cierre no se altera, y no hay cambio en la longitud de la supervivencia.

En los colgajos libres, una isquemia secundaria puede ocurrir cuando ocurre un trombo en la anastomosis. Insuficiencia anastomosis está relacionada con la exposición de la íntima vascular a las plaquetas. La activación plaquetaria es causada por subendotelio expuesto superficialmente o, con más profundo recipiente de lesión, la exposición a los tipos de colágeno I y III.

presión de oxígeno transcutánea (TcPO2) y la presión de dióxido de carbono transcutánea (tcpCO2) . un tcpCO2 mm de Hg mayor que 90 en un colgajo congestionada

demostró una guía más útil para justifica un tratamiento adicional.

Oclusión venosa completa en el período postelevacion temprana puede ser más perjudicial para la supervivencia de colgajo de irrigación arterial inadecuada. (plexo subdérmico).

Deterioro de drenaje linfático: El edema resultante conduce a un ↑de la presión intersticial, lo que ↓ la perfusión capilar mediante el ↑ de la presión crítica de cierre

En colgajos sobrevivieron, el flujo sanguíneo se incrementa gradualmente. Si el colgajo está en una sitio receptor favorable, una capa de fibrina se forma dentro de los primeros 2 días. La neovascularización del colgajo comienza 3 ó 4 días después de la transposición del colgajo. Revascularización adecuada división del pedículo tiene ha encontrado ya en 7 días en modelos animales y humanos.

Nueva capilares puede crecer hacia una fuente angiogénico a una velocidad media de 0,2 mm / día. Factores de crecimiento angiogénico pueden estimular el crecimiento capilar en distancias de 2 a 5 mm.

Cuando un nervio simpático se divide, las catecolaminas son liberadas del terminal nervioso, "estado hiperadrenérgico" local existe, que produce la vasoconstricción mediada por los receptores α-adrenérgicos,

El almacenado transmisor se agote el plazo de 24 a 48 horas.

7 a 10 d antes

Fenoxibenzamina(bloq. -adrenergico →NE)

Peptido-gen Calcitonina

VEGFangiogenesis

Dosis bajas

O2↑ 20%Dentro de las 24h

El consumo de tabaco se asocia con una mayor probabilidad de aleta necrosis en cirugía estética. aumentar con la exposición prolongada. El mecanismo por el cual el tabaco o la nicotina disminuye colgajo la supervivencia es desconocido, pero puede implicar directa daño endotelial, vasoconstricción causada por la liberación de catecolaminas, o concentraciones locales de prostaglandinas

La irradiación ha demostrado ser perjudicial para la supervivencia del colgajo en unos algunos estudios pero no en otros

El tiempo de isquemia durante la transferencia de colgajos libres . Porcino inicialmente expuesto a 2 horas de isquemia seguido de 12 horas de flujo de sangre tenía una tasa de supervivencia del 50% al cabo de 7,2 horas posteriores de "secundaria isquemia, "

Medidas:

Manipulaciones Zona I son los más eficaces. En colgajos pediculados, los esfuerzos para mejorar la perfusión de la zona I se limitan a la planificación preoperatoria, la ejecución del colgajo ,al diseño, y la demora quirúrgica.

Esfuerzos clínicos para mejorar el fracaso zona II o III son limitarse a métodos tales como el oxígeno hiperbárico .

Lavado de perfusión, (U. Wisconsin)

Uso de sanguijuelas