COMPLICACIONES CRÓNICAS MACROVASCULARESDIABETES MELLITUS

Daniela Grijalva ZavalaJuan Pablo Flores

INTRODUCCIÓNLas complicaciones macrovasculares

constituyen la causa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes con DM en todo el

mundo: Al menos 65% de los diabéticos muere con alguna forma de enfermedad

cardíaca o cerebrovascular, y la frecuencia de muerte cardiovascular en adultos diabéticos es 2 a 4 veces mayor que en no diabéticos.

Los pacientes con DM, en comparación a los normales, también experimentan una

reducción en la expectativa de vida y en el número de años vividos

libres de enfermedad cardiovascular.

Los hombres y las mujeres diabéticas de 50 años de edad viven un

promedio de 7,5 y 8,2 años menos; mientras que las diferencias en

expectativa de vida libre de enfermedad cardíaca se reducen en

7,8 y 8,4 años, respectivamente.

La duración de la DM parece afectar el riesgo de enfermedad cardiovascular: datos longitudinales de Framingham

sugieren que por cada 10 años de duración de la DM, el riesgo relativo de enfermedad coronaria es 1,38 veces mayor y el riesgo de mortalidad por esta misma causa es

1,86 veces más alto.

ENFERMEDAD CORONARIA

Se refiere a la acumulación de depósitos de grasa en el interior de las arterias coronarias, que son las que nutren y abastecen de oxígeno al músculo del corazón.

Al depositarse grasa en el interior de la arteria, causa un engrosamiento de la arteria, disminuyendo el espacio por el que puede circular la sangre, a este proceso le llamamos ateroesclerosis.

La ateroesclerosis en las arterias coronarias puede disminuir el flujo de sangre que llega al músculo cardiaco o incluso obstruirlo totalmente, ocasionándose un infarto.

RELACIÓN CON LA DIABETES

La diabetes es uno de los principales factores de riesgo de la enfermedad coronaria, junto con los índices altos de colesterol de baja densidad, la hipertensión, la

falta de actividad física o sedentarismo, el hábito del cigarro,

y la obesidad.

La diabetes, al presentar niveles elevados de azúcar en sangre, ocasiona daños en los vasos

sanguíneos, los cuales a largo plazo favorecen la formación de

cicatrices internas y de daño en la superficie interna de los vasos.

Esta situación favorece además la formación de ateroesclerosis, algo de especial riesgo cuando se forma

en las arterias coronarias, ya que al obstruirse su flujo puede ocasionar un infarto.

La diabetes mellitus tipo 2 aumenta el índice de mortalidad por problemas cardiovasculares a dos veces

lo normal en el hombre y a 4 veces más en la mujer.

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA (EAC)

La DM es un factor principal de riesgo para el desarrollo de EAC.

Además, en el grupo de pacientes que desarrollan un síndrome coronario agudo (SCA) más del 17% son portadores de DM, y tienen cifras de mortalidad temprana y tardía significativamente mayores en comparación a los no diabéticos.

Los pacientes diabéticos tienen una mayor cantidad de placas

vulnerables en otras arterias coronarias y más enfermedad en vasos de pequeño calibre, que ha

sido demostrado en estudios angioscópicos.

Los pacientes diabéticos pueden presentar

síntomas atípicos o, incluso, ser

asintomáticos y mostrar sólo isquemia silente en

registros electrocardiográficos

continuos.

ESTIMACIÓN DEL RIESGO Y DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

• 1. En el paciente asintomático:

Podría también hacerse una valoración no invasiva del estado de la vasculatura mediante la prueba de hiperemia reactiva en la arteria braquial, la cual detecta la capacidad de vasodilatación arterial.

En el subgrupo de riesgo alto, o cuando se hayan detectado anormalidades que pudieran sugerir la presencia de EAC, la exploración debe ser exhaustiva a fin de encontrar evidencias objetivas de la enfermedad

EL PACIENTE SINTOMÁTICO: 

En el paciente con síntomas o signos sugestivos de isquemia, o donde se ha demostrado isquemia miocárdica en los estudios paraclínicos, debe comprobarse

objetivamente.

Su presencia y significado, evaluando la extensión de la aterosclerosis coronaria y sus consecuencias funcionales (isquemia, contractilidad y arritmias).

DIAGNOSTICO:

• a. Funcionales: Muestran la presencia y severidad de la isquemia miocárdica; dentro de estas, la prueba de esfuerzo (PE) es la más realizada, aunque con diversas limitaciones basadas en las características del electrocardiograma de base.

• La ecocardiografía dinámica ambulatoria (Holter) se ha recomendado como evaluación inicial en algunos pacientes que no pueden ejercitarse, pero su sensibilidad es menor a la de la PE; sin embargo, la detección del número y duración del total de episodios de isquemia (silenciosa o no) determina la carga total, lo cual tiene implicaciones pronosticas.

• b. Imagenológicos: Evalúan la precencia y extensión de las lesiones obstructivas en el lecho arterial coronario. La angiotomografía es la única prueba no invasiva, actualmente disponible, que permite la visualización directa de las arterias coronarias.

PACIENTES CON EAC• Existen actualmente dentro de esta categoría dos métodos ampliamente utilizados: la angiografía coronaria de contraste y

el ultrasonido intravascular.

•Considerada el estándar para la evaluación de la anatomía coronaria.•Muestra en dos dimensiones el calibre y características de los bordes de la luz de las arterias, pero no el estado de la pared.

a. Angiografía coronaria:

•Permite evaluar en dos y tres dimensiones el estado de la pared arterial coronaria, determinando la presencia, extensión y características de las placas coronarias y el calibre de la luz arterial.•El ultrasonido intravascular constituye el complemento ideal de la angiografía coronaria.

b. Ultrasonido intravascular:

•Constituyen la realización de una auténtica histología virtual.•Con una gran capacidad de resolución, el estado de la pared vascular, el grosor de la cápsula fibrosa, el contenido lipídico, la celularidad y la calcificación existentes en la placa aterosclerótica.

c. Tomografía óptica de coherencia y caracterización tisular con ecos dispersos.

LA CARDIOPATÍA ISQUEMICA 

Es una enfermedad coronaria, en la cual se produce una lesión de las arterias coronarias (que proporcionan sangre y oxigeno al músculo cardíaco, miocardio).

La causa de la arteriosclerosis que se va formando en el interior de las arterias, que es una acumulación de colágeno, grasas y células inflamatoria (placas), provocando el estrechamiento (estenosis) y obstrucción impidiendo que el corazón reciba la sangre necesaria.

EPIDEMIOLOGÍA

En la Diabetes cuando la producción de insulina es insuficiente , la glucosa se

acumula en la sangre, dañando progresivamente

los vasos sanguíneos (arterias y venas)

Y acelera el proceso de arteriosclerosis aumentando el

riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular temprana, extensa y especialmente agresiva ya que poseemos mayor incidencia de

enfermedad de múltiples vasos y más extensión de la enfermedad

en cada arteria.

Multiplicando por 3 el riesgo de muerte de causa

cardiovascular, y el riesgo se multiplica por 12 cuando el

paciente diabético tiene enfermedad coronaria,

siendo mayor en las mujeres.

Se estima que alrededor del 60% de ellos la padecerían,

tanto si: angina, infarto agudo de miocardio (así

como sus complicaciones y la mortalidad posterior al

infarto) y la muerte cardiaca.

• La percepción de los síntomas en los diabéticos es diferente a la el resto de los individuos, existiendo entre ellos mayor incidencia de isquemia silente.

• La duración de la diabetes es el factor predictivo más importante de cardiopatía isquémica. Por ello no es infrecuente en los pacientes diabéticos que iniciaron su enfermedad en la infancia o adolescencia que la enfermedad coronaria pueda aparecer en las tercera o cuarta décadas de la vida.

• Algunos estudios han señalado una mayor prevalencia de IAM anterior en diabéticos de menos de 60 años.

EXISTEN TRES TIPOS DE CARDIOPATÍAS ISQUÉMICAS DISTINTAS:

1. Infarto agudo de miocardio.

Cuando la lesión u obstrucción es muy severa y grave que

ocurre como consecuencia de la obstrucción de una arteria coronaria por un trombo.

La consecuencia final de la

obstrucción de la arteria es la muerte

(necrosis) del territorio que irriga

la arteria obstruida.

La importancia del infarto de miocardio

dependerá de la cantidad de

músculo cardíaco que se pierda.

Puede ocurrir en reposo y no remite espontáneamente.

Es fundamental que la persona con

un infarto llegue al hospital lo antes

posible. Lo ideal es que reciba atención en el

transcurso de la primera hora desde el inicio de los síntomas.

2. Angina de pecho estable. •Aparece cuando se presenta dolor coronario debido a un nivel de esfuerzo constante durante largos períodos de tiempo. •El dolor desaparece con el cese de la actividad y la administración de nitroglicerina.•Es conocida como cardiopatía isquémica crónica.

3. Angina de pecho inestable. - Se desencadena igual que el infarto, pero en este caso no existe una oclusión completa de la arteria coronaria por el trombo y no se ha llegado a producir muerte de células cardíacas.- Se manifiesta en reposo por un dolor u opresión que empieza en el centro del pecho y puede extenderse a brazos, cuello, mandíbula y espalda. - Es decir los síntomas son iguales a los del infarto, aunque generalmente de menor duración e intensidad.- Esta angina debe ser tratada como una emergencia, ya que hay un elevado riesgo de producirse un infarto, una arritmia grave o una muerte súbita.

FACTORES DE RIESGO

• Hábito de fumar• Hipertensión• Apolipoproteínas y colesterol plasmático elevados• Estrés• Obesidad• Edad avanzada

• Sexo Femenino• Diabetes• Menopausia• Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura• Sedentarismo• Hiperuricemia

SÍNTOMAS

Dolor recurrente en el tórax debido a isquemia.

Opresión

Quemazón o hinchazón.

DOLOR

Se localiza en la zona del esternón, aunque

puede desplazarse a la mandíbula, la garganta, el hombro, la espalda y

el brazo o la muñeca izquierdos. Suele durar entre 1 y 15 minutos.

El dolor se desencadena tras el ejercicio físico o

las emociones y se alivia en pocos minutos con reposo o nitroglicerina

sublingual.

Suele empeorar en circunstancias como

anemia, hipertensión no controlada y fiebre.

El clima frío, el consumo de cigarrillos, la

humedad o una comida copiosa pueden incrementar la intensidad y la

frecuencia de los episodios anginosos.

TRATAMIENTO

Controlar estrictamente factores de riesgo cardiovascular y seguir controles periódicos para prevenir la aparición de nuevos.

Todos los pacientes con enfermedad coronaria deben tomar Acido Acetil Salicílico (Aspirina) de forma crónica, diariamente y a dosis bajas (100 – 150 mg) por su efecto antiagregante plaquetario.

Para mejorar los síntomas se recomiendan nitratos (vía oral, sublingual o en parches transdérmicos), betabloqueantes y antagonistas del calcio.

Algunos pacientes con angina son candidatos a tratamientos de revascularización coronaria, que se puede realizar mediante cirugía cardíaca de derivación (bypass) o por angioplastia coronaria (con cateterismo).

MONA• MONA es una regla nemotécnica para recordar el tratamiento de apoyo integrado por morfina, oxígeno, nitroglicerina

y aspirina que se administra a pacientes con SCA; sin embargo, los fármacos no se administran en ese orden. MONA se debe administrar en el siguiente orden:

Oxígeno•Recomendaciones:•4 l/min por mascarilla de no rehinalacion

Nitroglicerina

•Dosis inicial y vía de administración

• Sublingual: 0,4 mg, repetir x 2 cada 3 a 5 min O• Aerosol: 1 o 2 dosis, repetir x 2 cada 3 a 5 min O• IV.: bolo de 12,5 a 25 μg (si no hay s.l.); infusión de 10 a 20 μg/min ajustada

Aspirina•Administrar entre 160 y 325 mg sin cubierta entérica porvía oral, triturados o masticados (utilizar supositorios si haynáuseas, vómitos o úlcera péptica activa).

Morfina•Dosis de 2 a 4 mg IV.; es posibleadministrar dosis adicionales de 2 a 8 mg IV. a intervalosde 5 a 15 minutos.

PREVENCIÓN

Controlar la glucemia: hemoglobina glicosilada (HbA1C)7%,

glucemia (antes de las comidas) 70-130 (después de comer):180

CONCLUSIONES

• Las enfermedades arterioscleróticas son la causa del 80% del total de las muertes y del 75% de todas las hospitalizaciones en pacientes con DM. La DM es la causa más común de EC en personas jóvenes.

• Por otro lado, una elevada proporción de pacientes con DM presentaron síntomas atípicos, como confusión, disnea, fatiga, síncope, náuseas y vómitos como manifestación del IAM.

• La disminución de la elevada morbimortalidad por enfermedad cardiovascular en el paciente diabético precisa un abordaje y un esfuerzo multidisciplinarios y agresivos.

CARDIOPATÍA SILENTE DEL DIABÉTICO

“CAMBIOS TRANSITORIOS DE LA PERFUSIÓN MIOCÁRDICA JUNTO CON ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN CARDIACA EN AUSENCIA DE DOLOR”

900 PACIENTES CON DM TIPO 2

• 12 % ergometrías positivas

• 6 % confirmaron para isquemia

FACTORES DE RIESGOADA Y LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA

• Dislipidemia

• HTA

• Tabaquismo

• Historia famililar de cardiopatía isquémica

• Micro o macro albuminuria

SOCIEDAD FRANCESA DE CARDIOLOGÍA Y DIABETOLOGÍA

• Enfermedad cardiovascular periférica

• Microalbuminuria

• Pacientes mayores de 45 años

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

• GAMMAGRAFIA CARDIACA DE PERFUSION

• ECOCARDIOGRAFIA

• DMD o TAC tridimensional

• Electrocardiograma

• Estudios por radio nucleídos

• Coronografía

• ENZIMAS CARDÍACAS

• RADIOGRAFIA DE TÓRAX

• ERGOMETRIA-PRUEBA DE ESFUERZO

TRATAMIENTO

• Antiagregantes

• Antianginosos

• Betabloqueantes

• Calcioantagonistas

ACV

• El accidente cerebrovascular agudo (ACV) o ictus es una enfermedad aguda producida por una interrupción brusca del flujo sanguíneo a una parte del cerebro.

• Lo que da lugar a la muerte de células cerebrales y la pérdida o deterioro de funciones controladas por dicha parte del cerebro.

• El ACV es lo que vulgarmente se conoce como "trombosis" o "derrame cerebral".

• El ACV puede ser Isquémico, cuando un émbolo o trombo obstruye una arteria cerebral, impidiendo el paso de sangre hacia el cerebro.

• El ACV Hemorrágico aparece cuando se rompe bruscamente un vaso cerebral, con lo que la sangre penetra en el tejido cerebral, y la circulación queda interrumpida.

• La mayoría de los ictus son isquémicos (más del 85-90%); los demás son hemorrágicos.

FACTORES DE RIESGO

• HTA

• DIABETES MELLITUS

• CARIOPATIAS

• HIPERLIIDEMIAS

• TABAQUISMO

• ALCOHOLISMO

• SEXO

• HIPERURICEMIA

• SEDENTARISMOY OBESIDAD

• EDAD

• FARMACOS

• ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

• MIGRAÑAS

SINTOMAS

• Las manifestaciones clínicas de la ECV van a depender del lugar del cerebro en que se produzca la interrupción de la circulación.

• pérdida de conocimiento

• pérdida de fuerza (o hemiparesia) que a veces puede llegar a ser total (hemiplejia)

• más intensa en el brazo que en la pierna

• se presenta del lado contralateral a donde se ha producido la lesión

• pérdida de sensibilidad o hemianestesia del la mitad del cuerpo

• alteraciones en la comprensión o elaboración del lenguaje hablado o escrito (afasia) cuando se afecta el hemisferio dominante

SEGÚN SU EVOLUCIÓN

• Accidente isquémico transitorio (AIT) cuando el déficit remite totalmente en menos de 24 horas.

• Ictus en progresión o en evolución: en algunos casos el déficit progresa desde el principio y evoluciona a lo largo de 1-3 días; la causa es un trombo (o coágulo) que va extendiéndose a lo largo de una arteria cerebral y sus ramas.

• Déficit neurológico isquémico reversible (RIND): es un ictus poco intenso cuya sintomatología se resuelve en menos de 21 días.

• ACV establecido o completo cuando el déficit neurológico se establece en cuestión de horas y persiste más de 3 semanas. Aproximadamente un tercio de los pacientes que han sufrido un ACV pueden sufrir otro en los cinco años siguientes a la aparición del primero.

TRATAMIENTO• En el AIT, aunque la recuperación del déficit sea completa, debe prevenirse la aparición de

recidivas, mediante la administración de anti agregantes plaquetarios, como el ácido acetil salicílico (aspirina) a dosis de 300-1000 mg al día o la ticlopidina a dosis de 250 mg cada 12 horas.

• En el ACV establecido, una vez descartado el ACV hemorrágico, el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular durante 10 días iniciado dentro de las primeras 48 horas tras el infarto cerebral, parece reducir significativamente la mortalidad.

• En el ACV embólico se recomienda anticoagulación inmediata con heparina sódica en infusión continua.

• En el ACV en progresión no está demostrado que el tratamiento anticoagulante detenga la progresión del infarto cerebral, aunque puede recomendarse en ciertos tipos de ACV trombótico.

• En el ACV hemorrágico el tratamiento consiste en el control de la hipertensión y el tratamiento del edema cerebral con manitol; en algunos casos es posible el tratamiento quirúrgico con drenaje del hematoma.

ACV

• El papel de la DM está claramente demostrado en los ACV isquémicos, pero no en los hemorrágicos.

• Existen discrepancias sobre si se trata de un factor de riesgo independiente o asociado a la hipertensión arterial

• Incrementa la posibilidad de ECV en 3 veces la de la población normal, aumentando además su gravedad. Un 5-30% del total de pacientes con ECV son diabéticos.

PREVENCIÓN

• factores de riesgo.

• los pacientes hipertensos deben controlarse la tensión arterial periódicamente

• no usar sal en las comidas

• los diabéticos deben controlar periódicamente sus cifras de glucemia, seguir una dieta adecuada y si fuera preciso recibir tratamiento con antidiabéticos orales o insulina

• los pacientes obesos deberán perder peso hasta llegar a su peso ideal

• es preciso abstenerse por completo de consumir tabaco

• el consumo de alcohol no debe sobrepasar un vaso de vino en las comidas o su equivalente

• es recomendable caminar diariamente durante dos horas y/o practicar un deporte no competitivo como el ciclismo, la natación o la marcha.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

“La enfermedad arterial periférica (EAP) es un proceso aterosclerótico que provoca estenosis y oclusión de las arterias, con exclusión de las cerebrales y las coronarias”

• afecta a casi 27 millones de personas solo en Europa y Norteamérica

• el mejoramiento del tratamiento médico y las nuevas intervenciones endovasculares han mejorado sustancialmente el tratamiento de los pacientes con EAP.

RIESGO

• El desarrollo de la EAP aterosclerótica es un proceso multifactorial que comprende factores de riesgo modificables e inmodificables.

• Aproximadamente el 65% de los pacientes también tiene enfermedad arterial coronaria o cerebral importante; un gran estudio prospectivo de cohorte mostró que los pacientes con EAP tienen 6 veces más riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular que los pacientes sin EAP. Por lo tanto, en esos pacientes es de suma importancia identificar y tratar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

EDAD, SEXO Y ETNIA

• La incidencia y la prevalencia de la EAP aumentan con la edad.

• prevalencia similar en ambos sexos

• La raza negra también es un factor de riesgo independiente de EAP, con un riesgo relativo de 2,83.

CIGARRILLO

• El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más importante para el desarrollo de la EAP, y la relación causal entre ambos puede ser aún más estrecha que entre el cigarrillo y la enfermedad arterial coronaria.

• El trabajo Edinburgh Artery Study (1.592 participantes) comprobó que los fumadores tienen 4 veces más riesgo de desarrollar claudicación intermitente que los no fumadores; también comprobó que los pacientes con EAP que siguen fumando tienen mayor posibilidad de requerir intervenciones o amputación, comparados con sus pares no fumadores.

DIABETES

• La diabetes es un factor de riesgo importante de EAP y de enfermedad cardiovascular más generalizada; los pacientes con diabetes tienen 2 veces más probabilidad de desarrollar EAP que los pacientes sin diabetes.

• Las arterias más afectadas en estos pacientes son las infrapoplíteas, siendo de gran importancia el control glucémico, como lo demostró un metaanálisis de 13 estudios que halló que el 1% de aumento de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) se asocia con un 26% de riesgo de desarrollar EAP.

• La EAP también progresa con más rapidez en los diabéticos, quienes tienen 5-10 veces más posibilidad de necesitar una amputación mayor (por encima del tobillo) que los pacientes sin diabetes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• dolor muscular que aparece con el ejercicio y se alivia rápidamente con el reposo.

• los síntomas afectan el territorio de la arteria femoral superficial y el dolor se presenta en la pantorrilla, la cual es distal a la estenosis y la oclusión arterial.

• La enfermedad de las arterias ilíaca, femoral común o tibioperonea puede causar dolor en las nalgas, el muslo o el pie, respectivamente.

• Cuando los pacientes con EAP experimentan una oclusión arterial aguda suelen presentar un color oscuro y dolor en el miembro afectado.

• Esto contrasta con el cuadro clásico de la isquemia aguda (dolor, palidez, ausencia de pulso, frialdad, parestesia y parálisis) y es el resultado de la red extensa de arterias colaterales que se desarrolla en las personas con EAP preexistente.

SÍNTOMAS LA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

“Un dolor intenso y atenazante en grupos musculares de la extremidad afectada, que se presenta al caminar y se alivia con el reposo”

DIAGNÓSTICO

• Cálculo índice: toblillo / brazo

• Anamnesis

• Exploracion fisica (completa)

¿CÓMO SE PUEDE MANEJAR LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA?

Modificación de los factores de riesgo

EJERCICIO

• Una revisión de Cochrane de 22 estudios de 1.200 participantes concluyó que en los pacientes con claudicación, el ejercicio con 2 sesiones semanales como mínimo puede mejorar la distancia recorrida sin dolor en un 50-200%.

• Otro metaanálisis de Cochrane confirmó que los programas de ejercicios estructurados brindan un beneficio mayor, y que los pacientes que siguen un programa supervisado muestran un 30-35% más de mejoría de la distancia recorrida, al cabo de 3 meses.

• se recomienda que todos los pacientes con claudicación intermitente entren en un programa de ejercicios supervisados.

FÁRMACOS VASOACTIVOS

• Cuando las medidas conservadoras han fallado y la EAP está afectando gravemente el estilo de vida del paciente o ha comenzado a poner en peligro el miembro afectado se deberá considerar

• la intervención, la cual puede ser endovascular (angioplastia o colocación de un stent)

• En los pacientes con isquemia grave del miembro, la enfermedad suele estar localizada en diferentes niveles y por lo tanto, lo más apropiado es el

• bypass quirúrgico

• las técnicas endovasculares son cada vez más usadas como un complemento para mejorar el flujo en los vasos proximales o distales al bypass.

• Por lo tanto, la tecnología emergente como los balones y los stents liberadores de fármaco puede mejorar la eficacia de las técnicas endovasculares.

INVESTIGACIONES EN CURSO Y OBJETIVOS FUTUROS

• Los balones y stents liberadores de fármacos pueden llegar a ser superiores a los stents de metal desnudo para el tratamiento de la EAP, especialmente en los vasos infrapoplíteos, donde las tasas de re-estenosis son elevadas. Sin embargo, estos dispositivos son caros y con poca evidencia clínica de ventaja, requiriéndose ensayos adicionales.

• Varios estudios muy pequeños han demostrado que la inyección de factores de crecimiento angiogénico en el músculo gastrocnemio puede estimular la angiogénesis, inducir el crecimiento de vasos sanguíneos nuevos y reducir la claudicación y la pérdida de tejido. Sin embargo, se necesitan más estudios antes de que estos tratamientos estén disponibles para el uso clínico de rutina.

GRACIAS