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CESÁREA.

DEFINICIÓN: Procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son extraídos después de las 28 semanas de gestación a través de una incisión en el abdomen y en el útero. Técnicamente, antes de las 28 semanas se denomina Histerotomía.

Puede ser

Ante parto o Programada: Cuando se realiza antes que la paciente entre en trabajo de parto. Esta a su vez, puede ser electiva, cuando se “elige” por una indicación materna, fetal u ovular para realizarse por primer vez, o iterativa cuando se programa por existir el antecedente de una cesárea anterior.

Intra parto: Cuando la decisión se toma estando la gestante en trabajo de parto. Urgencias: Cuando la patología de base obliga a la realización inmediata,

independientemente si la gestante está o no en trabajo de parto.

INDICACIONES: Se presentan a continuación las Patologías en las cuales en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo está indicada la finalización del embarazo por cesárea, atendiendo el nivel de complejidad de la institución, que hoy es de II Nivel, su capacidad instalada y la aplicación de los Protocolos Médicos Institucionales aprobados vigentes a esta fecha y año.

Las Indicaciones para ordenar la realización de una cesárea, se categorizan atendiendo si su causa primaria es de origen materno, fetal u ovular, las cuales a su vez, pueden se consideran con criterio de absolutas o relativas.

Absolutas: Incluye a todas aquellas morbilidades y/o comorbilidades propias al embarazo-parto o asociadas a la gestación que la medicina evidencial ha mostrado que el parto vaginal no es posible, o bien de estar presentes, se asocian con altísimas probabilidades de muerte materna o fetal en caso de ocurrir un parto vaginal.

Relativas: Incluye aquellas patologías las cuales ameritan unas condiciones de atención (infraestructura, recurso humano, apoyos diagnóstico, etc.) que de no tenerse, no se puede garantizar plenamente un buen pronóstico de la salud del binomio madre-feto durante la atención del parto vaginal.

1. MATERNAS. 1.1. ABSOLUTAS.

Desproporción céfalo-pélvica. Estrechez pélvica. Obstrucciones mecánicas de la vagina. Fibrosis cervical. Plastia vaginal o del piso pélvico previas. Tumor avanzado del TGI, Cerclaje abdominal permanente,

Dos (2) ó más cesáreas previas. Cesárea corporal. Cirugía previa sobre el cuerpo uterino, Persistencia de la causa de la cesárea previa. Cesárea previa complicada (dehiscencia, Infección). Herpes genital activo. Condilomatosis florida obstructiva. Cardiopatía descompensada. Aneurismas o malformación arteriovenosa cerebral. Fistulas urinarias o intestinales operadas.

1.2. RELATIVAS.

Pre eclampsia-eclampsia. Una (1) cesárea segmentaria previa. Distocias dinámicas refractarias a manejo médico. Cérvix inmaduro, que no respondió a esquema de maduración. Embarazo Prolongado.

2. FETALES.

2.1. ABSOLUTAS. Feto en Situación Transversa. Feto en presentación Podálica. Feto en variedad de Frente. Embarazo múltiple más de 2. Gemelar monoamniótico monocorial. Gemelar bivitelino en que ambos no estén en cefálica. Peso fetal entre 1000 y 1500 grs. Sufrimiento fetal agudo en el primer periodo del parto. Distocias de posición persistentes. Macrosomía Fetal mayor de 4.500 grs.

2.2. RELATIVAS.

Anomalías congénitas. Restricción del crecimiento intrauterino. Bienestar fetal ante parto comprometido ante las contracciones uterinas. Peso fetal menor a 100 grs. (atendiendo la sobrevida en UCI) Macrosomía fetal (entre 4000 y 4500 grs)

3. OVULARES. 3.1. ABSOLUTAS.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, Placenta previa oclusiva total. Prolapso de cordón con feto vivo. Oligohidramnios severo.

3.2. RELATIVAS.

Placentas Previas oclusivas parciales. RPM con infección ovular. Polihidrmanios Severo.

CONTRAINDICACIONES.

No existen contraindicaciones absolutas, pero puesto que no es una técnica exenta de riesgos, la decisión debe estar fundamentada en la obtención de beneficios sustanciales para la madre y/o el feto. Si no existe una contraindicación para el parto vaginal, no está indicada la cesárea.

COMPLICACIONES.

Relacionadas con el parto vaginal, la morbimortalidad materna es mayor. Alrededor de un tercio de la totalidad de las muertes maternas, están relacionadas con esta intervención. La ocurrencia es de 1 por cada 1636 cesáreas (6,1 x 100.000), de estas menos de la mitad se deben a la cirugía., y las restantes están asociadas a la persistencia o agravamiento de la patología de base.

La Mortalidad Perinatal global –no corregida – es mayor en los nacimientos por cesarea, cuando se relaciona con los partos vaginales. Pero cuando se compara los nacimientos por cesáreas de gestaciones a término y sin patologías graves presentes o asociadas, tanto las Tasas de morbimortalidad perinatales como el pronóstico es similar al de los recién nacidos por vía vaginal.

Actualmente los adelantos en las técnicas anestésicas, en el monitoreo permanente de la paciente, en la antibioticoterapia, la mejor calidad de sangre y de hemoderivados, han disminuido pero no han eliminado el riesgo de las complicaciones de esta cirugía; sigue siendo fundamental para alcanzar resultados maternos y perinatales exitosos el comportamiento ético y profesional de los obstetras y el apego a la aplicación de los Protocolos médicos.

Se presentan a continuación las complicaciones relacionadas con esta cirugía, en principio asociadas al riesgo operatorio propio de la misma, y seguidamente precisando el momento de ocurrencia de las mismas.

1. Propias a todo acto operatorio. 1.1. Accidentes Anestésicos. 1.2. Dolor. 1.3. Sangrado.

1.4. Íleo. 1.5. Recuperación anestésica. 1.6. Encamamiento. 1.7. Limitación a la deambulación. 1.8. Ayuno. 1.9. Stress. 1.10. Infecciones. 1.11. Lesiones de otras vísceras.

2. Propias del Puerperio. 2.1. Hemorragia Post Parto. 2.2. Riesgo de Tromboembolismo. 2.3. Hipotensión. 2.4. Infección Puerperal. 2.5. Fatiga y Debilidad. 2.6. Reajustes hormonales. 2.7. Redistribución del líquido extracelular. 2.8. Constipación.

3. Propias de la Maternidad. 3.1. Dificultades para desempeñar el rol de madre. 3.2. Dificultad para el manejo del Recién Nacido. 3.3. Dependencia de otros.

Las Complicaciones Intra operatorias:

Son las menos frecuentes, pero de mayor morbilidad. Constituyen el 1-2% de los casos. Son más frecuentes en las cesáreas de urgencias o en las que existe cirugía previa.

Ellas incluyen:

Lesiones viscerales: generalmente vesicales. Más raras ureterales o intestinales. Hemorragias, por atonía uterina, lesión vascular, anomalías placentarias y extensiones de

la incisión uterina. Embolismo de líquido amniótico: Asociado a Polihidrmanios, descompresiones bruscas,

DPPNI, con membranas intactas.

Las Complicaciones postoperatorias mediatas:

Son de más frecuentes presentación, en su orden:

Endometritis: 40% en frecuencia. Riesgo aumentado en bolsas rotas, trabajo de parto prolongado, mala técnica quirúrgica y manipulaciones intrauterinas. La profilaxis antibiótica disminuye su incidencia y las complicaciones (abscesos, tromboflebitis pélvica y shock pélvico).

Infección urinaria: 2 al 15%. Se relaciona al sondaje vesical. Infección de la pared abdominal: Especialmente en pacientes obesas se evita esta

complicación cuidando la asepsia, la hemostasia correcta y la profilaxis antibiótica. Tromboflebitis: se evita favoreciendo la movilización precoz. En pacientes con várices es

conveniente utilizar vendajes compresivos las primeras horas. En todas las pacientes con factores de riesgo utilizar heparina profiláctica.

Obstrucción intestinal por bridas. Dehiscencia de la cicatriz: Se evita realizando una correcta hemostasia y no dejando

espacios muertos. Íleo: se disminuye manipulando lo menos posible las vísceras intestinales y realizando una

correcta limpieza de la cavidad abdominal antes de cerrar.

Las Complicaciones tardías:

Adherencias abdominales. Obstrucción intestinal secundaria. Endometriosis de la incisión uterina. Placenta previa o accreta en gestaciones posteriores. Cesárea en gestaciones posteriores. Rotura uterina en partos posteriores.

Entre las complicaciones FETALES, encontramos:

Síndrome de distrés respiratorio transitorio. Depresión. Generalmente relacionada con la anestesia y con el tiempo que se tarda en la

extracción. Traumatismos por lesión directa con el bisturí o por las maniobras de extracción.

REQUISITOS.

1. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es) realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria. Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.

2. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista. 3. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista. 4. Paraclínicos:

4.1. Cuadro hemático completo. 4.2. Hemoclasificación. 4.3. VDRL. (según esquema en la Resolución 412) 4.4. VIH. (según esquema en la Resolución 412) 4.5. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran

por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.

5. Sangre y Hemoderivados. 5.1. Multiparidad. 5.2. Gestante añosa. 5.3. Antecedente de HPP en partos previos. 5.4. Anemia actual. 5.5. Antecedentes de trastornos en la coagulación. 5.6. Placentación anómala. 5.7. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran

por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.

PREPARACIÓN GENERAL.

1. PROGRAMADAS. Ayuno de 8 horas mínimo. Baño general y del campo operatorio. Evaluación pre anestésica por consulta externa previa. Portar Paraclínicos y Carnet Prenatal.

2. INTRA PARTO O DE URGENCIAS.

Estabilización hemodinámica establecida o en curso. Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Obstetra-Anestesiólogo - Neonatologo) Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.

3. EN TODOS LOS CASOS. Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18. Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato) Monitorización constante. Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento. Brazalete de identificación. Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y

actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.

TECNICA QUIRÚRGICA.

A continuación se expone el conocimiento científico actualmente existente con relación a las distintas técnicas operatorias y los diversos abordajes que se realizan en las mismas, las cuales fundamentalmente dependen de:

Diagnostico de la Patología de base y la técnica quirúrgica asociada. Urgencia de la intervención. Estado clínico de la paciente. Intervenciones quirúrgicas previas y cicatrices en pared abdominal. El criterio y destreza del cirujano.

INCISIONES ABDOMINALES.

Las incisiones a elegir son la vertical o la transversal, y la decisión surge de factores tales como la urgencia de la intervención, la presencia de cicatrices abdominales previas, y la patología no obstétrica asociada, si existe. Las incisiones más comunes son:

1. Laparotomía mediana Infra umbilical. 2. Incisiones Transversas Supra púbicas.

A, Maylard. 3. B. Incisión de Pfannenstiel.

C. Incisión de Cherney. D. Joel Cohen.

1. LAPAROTOMIA MEDIANA INFRAUMBILICAL. En general esta incisión permite un acceso más rápido al útero, hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisión alrededor del ombligo, y permite un examen más fácil del abdomen superior. En el embarazo, esta incisión se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominales. Se indica preferencialmente en los siguientes casos,

Urgencia Materno-Fetal. Incisión previa en línea media. Prolapso de cordón. Síndrome Hellp (Trombocitopenia). Hipovolemia y shock. Trauma y Obesidad

2. A. INCISION DE MAYLARD

Consiste en una Incisión Transversa supra púbica alta, a más o menos 5 cms por encima del pubis, amplia, generalmente 18 a 19 cms, extendiéndose entre las espinas iliacas antero superiores, se realiza incisión cortante con tijeras de los planos, y se ligan los vasos epigástricos inferiores. Los músculos rectos abdominales son seccionados. Tiene aplicación sobre todo en la mujer de talla baja y obesa. Ofrece un mayor campo quirúrgico y es muy útil cuando existe cicatriz transversal previa. Tiene como desventajas, mayor dolor postquirúrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para cavidad abdominal superior

3. B. INCISION DE PFANNENSTIEL.

Incisión transversa en pliegue de la piel a 2 ó 3 cms de la sínfisis Púbica, con una extensión promedio de 15 cms, la disección de los planos se realiza con tijeras, la disección de la fascia es transversal y se extiende en sentido cefálico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta el borde de la sínfisis. La divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial. Como ventajas ofrece:

Es más Estética y fisiológica. Menor tensión de la línea de incisión. Rara dehiscencia, evisceración o hernia Incisional. Menor dolor. Menor inhibición de movimientos respiratorios. Deambulación más temprana.

Desventajas:

Hematomas. Parestesias y anestesias a nivel genitocrural por lesión de nervios periféricos. Infección. No se puede extender. Dificulta exposición de anexos.

3. C. INCISION CHERNEY.

Consiste en una incisión transversa encima de la sínfisis pubica, en la cual además de ligar los vasos epigástricos inferiores, se realiza sección y doble ligadura de los musculos rectos abdominales.

3. D. INCISIÓN DE JOEL COHEN.

Es una incisión de alrededor de 10 cms, a 2 ó 3 cms de la sínfisis púbica, en la cual los planos solo son incididos a nivel medial mediante una pequeña incisión de alrededor de 3 cms, la cual posteriormente es prolongada y ampliada mediante disección roma por divulsión digital.

Se le reconocen las siguientes Ventajas y Desventajas:

Disección Roma. Menor lesión vascular. Menor sangrado operatorio. Menor incidencia de Hematomas. Indicada en mujeres delgadas. Campo Quirúrgico limitado.

CESAREA. INCISIÓNES TRANSVERSA EN PIEL. DESCRIPCIÓN

PFANNENSTIEL

2 ó 3 cms por encima de la sínfisis. Curvatura del pliegue. Extensión de 15 cms. Disección cruenta del TCS. Disección transversal de la fascia con tijeras. Incisión mediana de rectos y peritoneo con tijeras.

MAYLARD

Incisión a 5 cms del pubis. Entre las espinas iliacas antero superiores. Incisión promedio 18.3 cms Ligar vasos epigástricos inferiores. Sección de Músculos rectos abdominales.

CHERNEY

Encima de sínfisis Púbica. Sección de inserciones tendinosas de los músculos rectos con doble

ligadura. Ligadura de vasos epigástricos inferiores

JOEL COHEN Incisión a 3 cms de la sínfisis. Se incide normalmente solo en la línea media y los tejidos son

separados mediante disección roma.

A continuación se transcribe un resumen tomado de Cochrane, y en el cual se analizan estudios comparativos de las diferentes técnicas de abordaje que se practican en la cesárea.

CESAREA. INCISIÓN VERTICAL EN PIEL. VENTAJAS DESVENTAJAS

Acceso más rápido Mayor riesgo de dehiscencia Mayor campo operatorio Hernia Incisional Menos perdida sanguínea Mal resultado cosmético Posibilidad de extensión

Acceso al abdomen superior.

CESAREA. INCISIÓN TRANSVERSA EN PIEL. VENTAJAS DESVENTAJAS

Mejor resultado cosmético Mayor pérdida sanguínea.

Menor riesgo de dehiscencia Mayor tiempo quirúrgico. Menor riesgo de herniación Mayor dificultad para la extensión. Mejor visualización de la cavidad pélvica. Acceso al abdomen superior.

Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea (Revisión Cochrane traducida)

De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.) Se incluyeron cuatro estudios en esta revisión. Sus resultados principales muestran:

Dos estudios (411 participantes) compararon la incisión de Joel-Cohen con la incisión de Pfannenstiel. En general, hubo una reducción de 65% en la morbilidad posoperatoria informada (riesgo relativo [RR] 0,35; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,87) con la incisión de Joel-Cohen. Uno de los ensayos informó una reducción en las necesidades analgésicas posoperatorias (RR 0,55; IC del 95%: 0,40 a 0,76); el tiempo quirúrgico (diferencia de medias ponderada [DMP] -11,40; IC del 95%: -16,55 a -6,25 minutos); el tiempo hasta el nacimiento (DMP -1,90; IC del 95%: -2,53 a -1,27); la dosis total de analgésicos en las primeras 24 horas (DMP -0,89; IC del 95%: -1,19 a -0,59); la estimación de la pérdida de sangre (DMP -58,00; IC del 95%: -108,51 a - 7,49 ml); la estancia hospitalaria posoperatoria para la madre (DMP -1,50; IC del 95%: -2,16 a -0,84); y un aumento en el tiempo hasta la primera dosis del analgésico (DMP 0,80; IC del 95%: 0,12 a 1,48), en comparación con el grupo de Pfannenstiel. No se encontraron otras diferencias significativas en los ensayos.

Dos estudios compararon las incisiones con corte de tejido muscular con la incisión de Pfannenstiel. Un estudio (68 mujeres) que comparó la incisión de Mouchel con la incisión de Pfannenstiel no contribuyó con datos a esta revisión. El otro estudio (97 participantes) que comparó la incisión de Maylard con corte del tejido muscular con la incisión de Pfannenstiel no informó diferencias en la morbilidad febril (RR 1,26; IC del 95%: 0,08 a 19,50); la necesidad de transfusión de sangre (RR 0,42; IC del 95%: 0,02 a 9,98); la infección de la herida (RR 1,26; IC del 95%: 0,27 a 5,91); las pruebas físicas sobre la fuerza muscular a los tres meses posoperatorios y la estancia hospitalaria posoperatoria (DMP 0,40 días, IC del 95%: -0,34 a 1,14).

Cierre del peritoneo parietal y visceral: Ya existen un gran número de estudios respecto al cierre o no del peritoneo. La mayoría demuestra que el no cerrar peritoneo disminuye el tiempo quirúrgico, el tiempo de recuperación es similar y existe menos dolor posoperatorio. También aducen que disminuye la incidencia de formación de adhesiones al cerrar abdomen. De todas maneras, la técnica quirúrgica continúa siendo criterio del cirujano, cuando el cierre o no de peritoneo, no modifica negativamente el pronóstico de la paciente. MÉTODOS DE CESÁREA: Todos los métodos son tendientes a disminuir la hemorragia, disminuir el contacto con instrumentos quirúrgicos con filo, y disminución de tiempo quirúrgico. Se han descripto los siguientes métodos: Método de Misgav Ladach:

Incisión de Joel-Cohen. Apertura digital, alumbramiento manual, exteriorización uterina para reparación, no cierre de peritoneo ni celular subcutáneo.

Método de Laniado: Incisión de Pfannestiel. Apertura con disección roma, peritoneo con disección digital. Histerotomía con disección roma. No se sutura peritoneo ni tejido subcutáneo.

INCISIONES UTERINAS.

Las incisiones que se realizan a nivel del útero, se denominan en términos generales, Histerotomías.

De acuerdo al segmento anatómico en donde se practique la incisión, ella será:

CORPORALES. SEGMENTARIAS. SEGMENTOCORPORALES.

y atendiendo su orientación, se llamarán:

TRANSVERSAL. LONGITUDINAL.

Estas denominaciones son importantes porque cada una de ellas tiene sus indicaciones particulares, diferentes riesgos intra operatorios, sus propias complicaciones y pronósticos distintos.

A. INCISION CORPORAL.

Conocida también como Clásica. Actualmente solo limitada a unas indicaciones muy puntuales.

INDICACIONES.

Partos prematuros (24 a 28 semanas) Partos prematuros podálicos Feto en transverso dorso inferior. Placenta Previa Oclusiva Total. Mioma a nivel del segmento. Cesárea + Histerectomía Fetos en estación avanzada.

DESVENTAJAS. Mayor pérdida sanguínea. Mas difícil de reparar Mayor probabilidad de ruptura posterior. Mayor riesgo de adherencias.

B. INCISION SEGMENTARIA.

Es la indicada generalmente en la ESE Clínica Maternidad Rafael calvo, y que comúnmente se realiza en todas las maternidades del mundo, por sus ventajas sobre la corporal. De las dos orientaciones de la incisión la que se aplica es la transversal.

Transversal (Munro - Kerr) Verticales (Kronig)

Ventajas: Ventajas: Menor perdida sanguínea Modesta disección de vejiga Mas fácil de reparar Menos probabilidad de ruptura No produce adherencias (intestino ni peritoneo)

Solo compromete Segmento. Se puede extender hacia arriba

Desventajas: Desventajas: Mayor riesgo de laceraciones No permite extensión

Requiere disección extensa de vejiga. Produce desgarros de cuello hasta la vagina (incluso vejiga). Produce mayor ruptura uterina en próxima gestación

EXTRACCIÓN FETAL.

El feto en nuestra institución se recomienda extraerlo manualmente, y muy excepcionalmente con la ayudas de Espátulas o fórceps. Antes de su extracción, se inspeccionan las incisiones comprobando su amplitud y se amplían de ser necesario. La cabeza se extrae en flexión, para evitar los desgarros y prolongaciones comisurales, y una vez exteriorizado se aspiran narinas y boca antes de extraer el tórax, y se aplica una Infusión Intravenosa de oxitocina posterior a extracción de hombro. El cordón se clampea con el niño elevado a nivel de la pared abdominal, y se toman muestras de sangre para los estudios de rigor.

En la presentación podálica, el operador bascula y exterioriza la presentación mientras que el ayudante aplica presión intermitente en el fondo uterino simulando en cada presión a una contracción terina y el operador vigila que en ella ocurra cada vez un tiempo del mecanismo del parto en podálica, tal como sucede en el nacimiento vaginal. Se hará el asa de cordón y en lo posible deben evitarse las sujeciones del cuerpo fetal y las maniobras intempestivas. De ser necesario, para el nacimiento de los hombros se recomienda la Maniobra de Rojas y para la extracción de la cabeza fetal la Maniobra de Mauriceu.

En la situación transversa, recomendamos asir por ambos pies al feto y extráelo como si se tratara de una podálica.

EXTRACCIÓN PLACENTARIA.

Se recomienda la extracción manual, y posterior curaje con compresa tanto del sitio de implantación placentaria como de toda la cavidad uterina, con el itero exteriorizado.

HISTERORRAFIA.

Recomendamos realizarla con el útero exteriorizado. Se realiza un primer plano miometrio -miometrio con cromado 1, iniciando en el ángulo de la incisión opuesto al operador con una puntada a 1 cm por detrás del mismo y se repara su extremo con una pinza de Kelly; sutura continua cruzada hasta el cierre total de la y colocando la ultima puntada de este plano por detrás del ángulo de la incisión cercano al operador. Con esta misma sutura se realiza un segundo plano que cubre invaginando el plano anterior y se finaliza anudando la sutura con el extremo reparado. Se verifica la hemostasia de la rafia en toda su extensión y sobre todo en sus ángulos. Seguidamente con catgut cromado 00, se cierra peritoneo vesicouterino mediante sutura continua no cruzada.

Con una compresa se limpia y revisa la cavidad, sobre todo a nivel de vejiga y de las correderas parietocólicas, y el fondo de saco. Con el útero fuera de la cavidad, se revisa su cara posterior y se visualizan los ligamentos anchos a nivel de los ángulos de la histerotomía, para constatar la ausencia de colecciones hemáticas secundarias a prolongaciones y desgarros.

Comprobada la hemostasia de los tejidos y el buen tono del útero, este se vuelve a la cavidad abdominal y se procede a cerrar cavidad suturando peritoneo parietal con cromado 00, sutura continua simple.

Para el cierre de la pared abdominal, cuando la incisión es mediana los rectos abdominales no necesitan ser aproximados. En las incisiones transversas se aproximan con puntos simples con cromado 00. La fascia re sutura con vicryl 1 ó 0, sutura simple sin cruzar.

Cuando el celular subcutáneo es de un espesor mayor a 2 cms, debe aproximarse con puntos simples con catgut cromado 00, y finalmente la piel se aproxima con nylon 000, sutura subcuticular o intradérmica, continua sin cruzar.

DESCRIPCIÓN OPERATORIA.

Bajo anestesia (peridural, raquídea, general), ya en posición de decúbito dorsal previa asepsia y antisepsia y colocación de campos quirúrgicos, se practica incisión de (pfannenstiel, Cherney, Maynard, infraumbilical medial) de aproximadamente XX cms, que compromete piel, tejido celular subcutáneo, se incide fascia en sentido (longitudinal, transverso) con (tijera, bisturí, digital) se divulsionan rectos abdominales longitudinalmente a nivel de línea media, se pinza corta y abre peritoneo y se abre longitudinalmente llegando a cavidad abdominal, visualizándose: cara anterior de útero grávido, con segmento (formado, no formado) (describir hallazgos ; infiltraciones, tumores, miomas, ventanas, rupturas, ascitis, hemoperitoneo, etc.) Se coloca valva inferior, se realiza histerotomía (segmentaria, corporal, segmento-corporal) de (Kerr, Kroning) más divulsión digital, se hace ammnotomía saliendo liquido amniótico ( describir características físico-químicas y volumen aproximado) Se flexiona, rota y bascula presentación, se retira valva y se extrae recién nacido en cefálica, (describir en orden Vitalidad vivo - muerto, sexo, con o sin malformaciones groseras aparentes, apgar al minuto) se pinza y corta cordón, se toman muestras para tamizaje neonatal. Se extrae placenta ubicada en (describir sitio de implantación) completa y normal. Se exterioriza útero el cual es normal igual que sus anexos (en caso contrario describir anomalías) se practica curaje. Se procede a histerorrafia asÍ: primer plano sutura continua cruzada cromado 1, con esta misma se hace un segundo plano invaginante, sutura continúa no cruzada y se anuda. Se sutura peritoneo vésico uterino sutura continua no cruzada cromado 00. Se revisa nuevamente anexos, ligamentos anchos y cara posterior de útero, los cuales son normales. Se vuelve útero a cavidad, comprobando buen tono. Con compresa se retiran coágulos libres y se revisa comprobando hemostasia. Se cierra peritoneo, sutura continua no cruzada cromado 00, fascia, sutura continua sin cruzar vicryl 1, tejido celular subcutáneo, cromado 00 puntos simples, y piel nylon 000, (sutura continua intradérmica, subcuticular, simples, colchonero, etc.). Se retiran coágulos vaginales.

La paciente toleró bien el acto operatorio, en el cual no hubo hallazgos anormales, y no se presentaron complicaciones intraoperatorias. Se verificó por conteo que las compresas y material quirúrgico están completos al finalizar la cirugía. Pérdida sanguínea estimada: XXXXX. La paciente sale con estabilidad hemodinámica.

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Ordenes Médicas Post Cesárea.

A. Post Cesárea Bajo Riesgo.

1. Dextrosa en SS al 5% ------------1500cc SS Isotónica______________1500cc Pasar en 24 horas.

2. Syntocinon 10 U.I. en primera solución en piso. 3. Cefradina 1,0 gr. intravenoso cada 8 horas. 4. Dipirona 2,5 ml en solución cada 8 horas. 5. Tramadol 50 mg intravenoso en cámara por dolor. 6. Metoclopropamida 1 ampolla intravenosa cada 8 horas (3 dosis). 7. Vigilar bolo de seguridad de Pinard y sangrado por genitales externos. 8. Control de signos vitales cada 4 horas. 9. Control de líquidos dados y eliminados. 10. Dieta liquida después de 12 horas de cirugía. 11. Trasladar a Sala de Post quirúrgicas. 12. Alojamiento conjunto con su recién nacido. 13. Anotar y avisar cambios.

Estas pacientes serán dadas de alta a las 24 horas junto con su recién nacido. Durante su internación se les hará adoctrinamiento en los siguientes aspectos, por

el personal médico y de enfermería del servicio: 1. Anticoncepción. 2. Lactancia. 3. Higiene genital. 4. Cuidados de la herida quirúrgica y retiro de material de sutura. 5. Signos y Síntomas de alarma durante el puerperio. 6. Derechos Sexuales y Reproductivos. 7. Prevención del cáncer de cérvix. 8. Prevención del Cáncer de Seno. 9. Cultura de vida y de libertad.

La fórmula médica de salida incluye: 1. Cefradina. Tabletas 500 mgs. No. 36.

Uso: Tomar Dos (2) capsulas cada 8 horas por 6 días. 2. Acetaminofén. Tabletas de 500 mgs. No. 24

Uso: Tomar una (1) Tableta cada 6 horas por 6 días. 3. Sulfato ferroso. Tabletas de 200 mgs. No. 30.

Uso: Tomar 1 tableta –lejos de las comidas- cada día.

Control médico a 7 días.

Ordenes Médicas Post Cesárea.

B. Post Cesárea Alto Riesgo –para HPP.

1. Dextrosa en SS al 5% ------------1500cc SS Isotónica______________1500cc Pasar en 24 horas.

2. Syntocinon 20 U.I. en primera solución en piso. 3. Metilergometrina, Una (1) ampolla de 0.20 mg IM cada 8 horas 4. Cefradina 1,0 gr intravenoso cada 8 horas. 5. Dipirona 2,5 ml en solución cada 8 horas. 6. Tramadol 50 mg intravenoso en cámara por dolor. 7. Metoclopropamida 1 ampolla intravenosa cada 8 horas (3 dosis). 8. Vigilar bolo de seguridad de Pinard y sangrado por genitales externos. 9. Control de signos vitales cada 4 horas. 10. Control de líquidos dados y eliminados. 11. Dieta liquida después de 12 horas de cirugía. 12. Trasladar a Sala de Post quirúrgicas. 13. Alojamiento conjunto con su recién nacido. 14. Anotar y avisar cambios.

En el caso que la evolución institucional de estas pacientes transcurra de manera normal, el esquema de alta será igual al descrito anteriormente.

Ordenes Médicas Post Cesárea.

C. Post Cesárea con Alto Riesgo – para Infecciones post parto -

1. Dextrosa en SS al 5% ------------1500cc SS Isotónica______________1500cc Pasar en 24 horas.

2. Syntocinon 20 U.I. en primera solución en piso. 3. Metilergometrina, Una (1) ampolla de 0.20 mg IM cada 8 horas 4. Clindamicina 600 mg por buretrol cada 8 horas. 5. Gentamicina ampollas de 80 mg, aplicar intravenosa cada 12 horas.

(Gentamicina ampolla de 160 mg, aplicar intravenosa cada 24 horas)

Alternativo: Sulbactam-Ampicilina ampollas de 1,5 gr, aplicar 3,0 grs intravenosos cada 8 horas (PPS).

6. Dipirona 2,5 ml en solución cada 8 horas. 7. Tramadol 50 mg intravenoso en cámara por dolor. 8. Metoclopropamida 1 ampolla intravenosa cada 8 horas (3 dosis). 9. Vigilar bolo de seguridad de Pinard y sangrado por genitales externos. 10.Control de signos vitales cada 4 horas. 11.Control de líquidos dados y eliminados. 12.Dieta liquida después de 12 horas de cirugía. 13.Trasladar a Sala de Post quirúrgicas. 14.Alojamiento conjunto con su recién nacido. 15.Anotar y avisar cambios.

Estas pacientes requerirán un manejo intra hospitalario endovenoso de 48 y/ó 72 horas.

Pacientes con Sepsis. Consultar Protocolo de SEPSIS GINECO-OBSTETRICA.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Tratado de Obstetricia Dexeus. Edit. Salvat. 2. Perinatología, Lluís Cabero i Roura. Edit. Salvat. 3. Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.) 4. Obstetricia y Ginecología. Botero, Jubiz, Henao. 5ª edic. Edit. Botero, Jubiz, Henao. 5. Williams Obstetricia. Pritchard, McDonald, Gant. 3ª edic. Edit. Salvat.

C. Protocolos de Medicina Materno-fetal (Perinatología). Lluís Cabero Roura, Mª J. Cerqueira. 2ª edición. Edit. Ergon.

6. Obstetricia. Gabbe, Niebyl & Simpson. 3ª edic. Edit. Marban. 7. Manual de Maniobras y procedimientos en Obstetricia. Moreno Álvarez, O & Báez, C. 8. Cesárea, 27:365-390. 2006. McGraw-Hill Interamericana. 9. Nonclosure of Peritoneum: A reappraisal. Tulandi T, Al-Jarouidi

ESE CLÍNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C.

Elaborado por:

Dr. Guillermo Vergara Sagbini

Revisado por:

Comité Técnico-Científico

Aprobado por:

Dr. Willis Simancas Mendoza.

Gerente ESE.

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