FÓRCEPS Y CESÁREA

JANER F. MARTINEZ R.

GINECOLOGÍA XI B - UNIMETRO

Fórceps

Es una pinza fuerte destinada a tomar el polo cefálico en el canal del parto y extraerlo,

haciéndole cumplir los tiempos del mecanismo de parto en forma acorde a la espontánea y de acuerdo con la altura de la presentación.

Descripción

Cuchara

Pedículo Mango

Curvatura pelviana

Curvatura cefálica

Clasificación

Ramas paralelas Palfyn(convergentes) Shute

Ramas cruzadas Curvos Con tractor: Turnier(divergentes) Sin tractor: Simpson

Rectos Con tractor: Zweifel Sin tractor: Kjelland

Fórceps de Simpson

Fórceps de Tarnier

1. Mango2. Cuchara3. Tornillo de articulación4. Tornillo de presión5. Ventana de la cuchara6. Pico7. Pedículo8. Tractor9. Tallos10. Botón del tallo de

tracción11. Dado12. Pasador13. Barra de tracción

Fórceps de Kjelland

Forceps de Tarnier

Forceps de Nagele

Fórceps de Zweifel

Acciónes del fórceps•Acción prensora: El fórceps se aplica a la madre para tomar el polo cefálico fetal.

• Aplicaciones: Directas Oblicuas

Transversas• Tomas: Biparietal, simétrica, ideal.

Biparietomalar, invertida. (simétrica)

Frontomastoidea, asimétrica, permitida. Occipitofrontal, alemana o prohibida.

•Acción tractora: Sustituye o se agrega a la fuerza de pujo materno. Debe realizarse en la dirección del eje del canal del parto. •Acción rotadora: Hace insustituible al fórceps, y marca la diferencia con la ventosa. Deberá realizarse sobre el eje de las cucharas, y no del mango del fórceps.

Tomas

Toma Biparietomalar Toma Frontomastoidea

TomasTanto la toma como la aplicación del fórceps dependerán de la variedad de posición

ODA

ODT

OIPODP

OIT

OIA

Tomas Izquierdas

OIA

OIT

ODP

1- Introducción de la primera cuchara: (en las variedades oblícuas,

siempre 1* la posterior) Posterior- Izquierda- dos movimientos- (introduccion y lateralización)

2- Introducción de la segunda cuchara: Derecha

Tres movimientos. ( introduccion-lateralizacion y circunduccion)

L

L

L

Tomas Derechas

1- Introducción de la primera cuchara: Derecha

2- Introducción de la segunda cuchara: Izquierda

2’- Movilización de la segunda cuchara al lugar correcto

ODA

ODT

OIP

L

L

L

Toma Directa

1- Introducción de la primera cuchara: Izquierda

1’- Movilización hasta su lugar correcto

2- Introducción de la segunda cuchara: Derecha

2’- Movilización de la segunda cuchara al lugar correcto

L

Tracción

Rotación

INCORRECTA CORRECTA

Indicaciones

Maternas Generales Profilácticas: Ante estados patológicos crónicosAbsolutas: Ante estados patológicos agudos

Locales u

Obstétricas

Distocias de partes blandasFatiga obstétricaAlargamiento del período expulsivo

Fetales La más común es el SUFRIMIENTO FETAL AGUDO.Anomalías del tercer tiempo. (Falta de rotación)Anomalías del cuarto tiempo. (Falta de progresión y deflección para el desprendimiento)

Ovulares Procidencia de cordón.

Condiciones

Absolutas No pueden faltar •Proporcion y Armonía fetopélvica.•Dilatación Completa o completable•Bolsa de las aguas rota.•Presentación cefálica en tercer plano. (encajada)•O cuarto plano (profundamente encajada)

Relativas Se pueden alterar •Feto muerto•Bolsa sana

Aplicación del Fórceps

1- Diagnóstico exacto de: presentación,posición y variedad de posición.

Aplicación del Fórceps2- Orientación del Fórceps “en el espacio”

Aplicación del Fórceps

3 – Elección de la primera rama y mano guía.Si la aplicación es directa, primero colocar la rama izquierda.En las aplicaciones oblicuas, primero colocar la rama posterior.

Aplicación del Fórceps4 – Colocación de la primera cuchara.En un solo movimiento de los mangos de arriba abajo y de afuera adentro.

Aplicación del Fórceps5 – Colocación de la segunda cuchara.

• Lateralización• Introducción• Circunducción

Se agrega un movimiento de traslación para enfrentarla con la primera.

Aplicación del Fórceps6 – Articulación del Fórceps

Aplicación del Fórceps7 – Tracción de prueba

Aplicación del Fórceps

8 – Tracción definitiva

Aplicación del Fórceps9 – Desarticulación del Fórceps

Se realiza en el orden inverso al de aplicación. Inmediatamente después del desprendimiento de la cabeza.

El fórceps en las distintas variedades de posición

Variedad de posición

Primera rama Aplicación Toma Articulación Rotación Retoma

OP Izquierda Directa Ideal No No

ODP Izquierda Oblicua izquierda

Invertida 135º Sí

OS Izquierda Directa Invertida 180º Sí

OIT Izquierda Oblicua izquierda

Fronto mastoidea

45º + 45º Sí

OIA Izquierda Oblicua izquierda

Ideal 45º No

ODA Derecha Oblicua derecha Ideal Descruzamiento 45º No

ODT Derecha Oblicua derecha Fronto mastoidea

Deacruzamiento 45º+45º Sí

OIP Derecha Oblicua derecha Invertida Descruzamiento 135º Sí

Complicaciones

Lesiones, que pueden ser maternas o fetales.

Lesiones maternas: Desgarros de partes blandas.

Lesiones fetales: Traumatismos de piel y cuero cabelludo.

Céfalohematomas.

Parálisis facial.

Fracturas y hundimiento de cráneo.

Hemorragias intracraneanas.

Hematomas esternocleidomastoideo.

CESAREA

Definición

Intervención quirúrgica abdominal practicada para la extracción del feto (vivo o muerto) y los anejos ovulares mediante otra incisión en el útero.

Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 semanas o más.

Clasificación

Tiempo:ElectivaUrgente

Indicación:

AbsolutasRelativas

Origen:Materno

FetalMixtas

Tipo apertura uterina:Segmenta

ria transvers

a / longitudin

al

Antecedentes

obstétricos:

RepetidaIterativaElectiva

Indicaciones para cesárea

Indicada cuando el parto vaginal implica riesgos para la madre o el feto.

Indicaciones frecuentes para

cesáreaCesárea previa

Placenta de implantación baja

Leiomiomas uterinos/ tumores ováricos, neoplasias.

Distocia

Desproporción fetopélvica

Pelvis

Complicaciones fetales que indican cesárea

Macrosomía

Presentación y posición anómalas

Presentación de nalgas desfavorable para parto vaginal

Cabeza en deflexión

Posición oblicua o transversa

Posición mental posterior

Presentaciones de hombro

Prolapso de cordón

En fetos anormales:

Mielomeningocele

Hidrocefalia

Teratoma sacrococcígeo

Anomalías fetales diversas.

Anormalidades en el trabajo de parto

Inercia uterina primaria

Fase latente prolongada

Trastornos por prolongación

Descenso prolongado

Trastornos por detención

Inercia uterina por DCP

Inducción fallida

Compromiso fetal

Insuficiencia uteroplacentaria

Accidentes de cordón

Acidosis metabólica

Hemorragia obstétrica

Embarazo múltiple

Infecciones

Preeclampsia – eclampsia

Cardiopatía materna

Incisión uterina previa

Isoinmunización materno fetal

Las principales indicaciones de la operación cesárea son:

1. Desproporción cefalopélvica

2. Cesárea previa

3. Sufrimiento fetal

4. Ruptura prematura de membranas

5. Presentación pélvica

TIPOS DE CESAREA

INCISIONES EN PIEL

Incisiones abdominales

• Vertical o transversal

• Incisiones mas comunes:

• Laparotomía Mediana Infra umbilical

• Incisiones transversas supra púbicas

• A -Maylard

• B -Pfannenstiel

• C -Incisión de Cherney

• D -Joel Cohen

Permite un acceso mas rápido al utero,hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisión al ombligoEn el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominalesIndicaciones:•Urgencia materno fetal•Incisión previa en la línea media•Prolapso de cordon•Síndrome de Hellp•Hipovolemia y shock•Trauma y obesidad

Incisión de Maylard• Consiste en una incisión transversa supra púbica alta a mas o menos 5

cms por encima del pubis

• amplia generalmente de 18-19cms,extendiendose entre las espinas iliacas antero superiores

• se realiza una incisión cortante de los planos, y se ligan los vasos epigástricos inferiores, los músculos rectos abdominales son seccionados.

• Tiene aplicación en la mujer de talla baja y obesa.

• Ofrece un mayor campo quirúrgico y es muy útil cuando existe cicatriz transversal previa.

• DESVENTAJAS: mayor dolor postquirúrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para la cavidad abdominal superior

Incisión Pfannenstiel

• Incisión transversa en pliegue de la piel a 2 o 3 cm de la sínfisis púbica,

• Extensión promedio de 15cms,

• Disección de los planos, la disección de la fascia es transversal y se extiende en sentido cefálico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta borde de la sínfisis.

• La divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial

Incisión PfannenstielVENTAJAS:

• Es mas estética

• Menor tensión en la línea de incisión

• Rara deshiscencia,evisceracion o hernia incisional

• Menor dolor

• Menor inhibición de movimientos respiratorios

• Deambulacion mas temprana

DESVENTAJAS

• Hematomas

• Parestesias a nivel genitocrural por lesión de nervios periféricos

• Infección

• No se puede extender

• Dificulta exposición de anexos

Incisión Cherney

Consiste en una incisión transversa encima de la sínfisis púbica, en la cual además de ligar los vasos epigástricos inferiores, se realiza sección y doble ligadura de los músculos rectos abdominales

Incisión de Joel Cohen

• Incisión de alrededor de 10 cms

• 2 o 3 cm de la sínfisis púbica

• los planos solo son incididos a nivel medial mediante una pequeña incisión alrededor de 3cms,la cual posteriormente es prolongada y ampliada mediante disección roma por divulsión digital.

VENTAJAS: •Disección roma•Menor lesión vascular•Menor sangrado operatorio•Menor incidencia de hematomas•Indicada en mujeres delgadas•Campo quirúrgico limitado

Elección de las incisiones uterinas:

Segmento uterino sup.

Segmento uterino inf.

•Incisión clásica

• Incisión de Kerr

•Transversa de Kerr

• Incisión de Sellheim

Según técnica quirúrgica

• Corporal o clásica.

• Segmento corporal (Tipo Beck).

• Segmento arciforme (Tipo Kerr)

Histerotomia

Corporal o clásica

Segmentaria transversal tipo Kerr

Segmento corporal vertical tipo Beck

Corporal o clásica:

• Sus indicaciones más frecuentes son:

• cáncer cérvico-uterino invasor

• embarazo pretérmino

• procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior,placenta previa en cara anterior

• cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía.

Sus desventajas son:

Apertura y cierre más difícil,

Mayor hemorragia,

Adherencias más frecuentes,

Histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo

Segmento corporal: (Beck)• La incisión es vertical y se

realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.

• Sus principales indicaciones son:

• embarazo pretérmino,

• placenta previa en la cara anterior del útero,

• anillo de retracción e histerorrafias corporales previas.

• Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior

Segmento arciforme o transversal: (Kerr)

• Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.

• Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior

• Ventajas de producir menos hemorragia,

• permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina,

• Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias.

Extracción en presentación cefálica