tecnica de cesarea

CESAREACESAREA Bermúdez HBermúdez H

Internado G y OInternado G y O

CESAREA CESAREA

OPERACIÓN CESAREA. OPERACIÓN CESAREA.

se define como la intervención quirúrgica se define como la intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el producto de que tiene por objeto extraer el producto de la concepción (vivo o muerto) a través de la concepción (vivo o muerto) a través de una laparotomía e incisión en la pared una laparotomía e incisión en la pared uterina, después de que el embarazo ha uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas. llegado a las 27 semanas.

CESAREACESAREA

La definición no incluye la extracción del La definición no incluye la extracción del feto cuando el producto o parte de el se feto cuando el producto o parte de el se encuentran en el abdomen por la encuentran en el abdomen por la existencia de una ruptura uterina.existencia de una ruptura uterina.

HISTEROTOMIA.HISTEROTOMIA. Es cuando se efectúa la extracción del Es cuando se efectúa la extracción del

feto antes de las 27 semanas.feto antes de las 27 semanas.

CESAREACESAREA

INDICACIONES.INDICACIONES.

1.- absolutas.1.- absolutas. Son todas aquellas indicaciones donde no Son todas aquellas indicaciones donde no

existe controversia para su realización.existe controversia para su realización. 2.- relativas2.- relativas Son todas aquellas indicaciones en donde Son todas aquellas indicaciones en donde

puede existir discusión para su realización puede existir discusión para su realización y el motivo de la misma. y el motivo de la misma.

INDICACIONES ABSOLUTASINDICACIONES ABSOLUTAS IterativaIterativa Situación fetal anormalSituación fetal anormal SFASFA DPPNIDPPNI RCIURCIU Inserción baja de placentaInserción baja de placenta PretérminoPretérmino Antecedentes de corporal previaAntecedentes de corporal previa VPH activoVPH activo Prolapso de cordónProlapso de cordón HidrocefaliaHidrocefalia Presentación cefálica variedad de caraPresentación cefálica variedad de cara Embarazo de alto orden fetal.Embarazo de alto orden fetal.

INDICACIONES RELATIVASINDICACIONES RELATIVAS DCPDCP EHIEEHIE RPMRPM Baja reserva fetalBaja reserva fetal Embarazo gemelar (doble)Embarazo gemelar (doble) Distocia dinámicaDistocia dinámica PostérminoPostérmino Nulípara añosaNulípara añosa IsoinmunizaciónIsoinmunización DMDM Compromiso de histerrorafiaCompromiso de histerrorafia Antecedente de deciduo-miometritis y miomectomíaAntecedente de deciduo-miometritis y miomectomía OligohidramniosOligohidramnios Miomatosis uterinaMiomatosis uterina Cirugía vaginal previaCirugía vaginal previa MetroplastíaMetroplastía

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Según Hellman y Pritchard (l973) en la práctica Según Hellman y Pritchard (l973) en la práctica de la obstetricia moderna no hay virtualmente de la obstetricia moderna no hay virtualmente ninguna contraindicación absoluta para realizar ninguna contraindicación absoluta para realizar la cesárea, su uso tampoco debe ser la cesárea, su uso tampoco debe ser indiscriminado.indiscriminado.

Debe evitarse en los fetos muertos intrautero, y Debe evitarse en los fetos muertos intrautero, y en los muy pequeños o inmaduros para en los muy pequeños o inmaduros para sobrevivir, salvo que existan complicaciones sobrevivir, salvo que existan complicaciones adicionales que la hagan obligada (placenta adicionales que la hagan obligada (placenta previa o gran estrechez pélvica). previa o gran estrechez pélvica).

CESAREA SEGMENTARIA CESAREA SEGMENTARIA INTRAPERITONEALINTRAPERITONEAL

Es esta la técnica de uso más común. Es esta la técnica de uso más común. Se le denomina también:Se le denomina también: Cesárea transperitoneal.-Cesárea transperitoneal.- Por atravesar las dos hojas peritoneales Por atravesar las dos hojas peritoneales

para poder llegar al segmento inferiorpara poder llegar al segmento inferior

LAPAROTOMIALAPAROTOMIA

TECNICAS DE ABERTURA PARIETALTECNICAS DE ABERTURA PARIETAL

1.- INICISIONES TRANSVERSALES1.- INICISIONES TRANSVERSALES Incisión de pfannenstielIncisión de pfannenstiel Incisión de MouchelIncisión de Mouchel Incisión de BastienIncisión de Bastien Incisión de Rapin KüstnerIncisión de Rapin Küstner

2.- INCISIONES VERTICALES2.- INCISIONES VERTICALES Incisión mediaIncisión media Incisión paramédica.Incisión paramédica.

INSICIONES TRANSVERSALES.INSICIONES TRANSVERSALES. Son más estéticasSon más estéticas Es 30 veces más resistente que la incisión Es 30 veces más resistente que la incisión

media, lo que comporta un riesgo de media, lo que comporta un riesgo de eventración postoperatoria menos importante.eventración postoperatoria menos importante.

INCONVENIENTES:INCONVENIENTES: Abertura de múltiples capas de fascia y de Abertura de múltiples capas de fascia y de

aponeurosis.aponeurosis. Formación de espacios virtualesFormación de espacios virtuales Incisión de músculos y nervios Incisión de músculos y nervios El tiempo operatorio puede alargarse con El tiempo operatorio puede alargarse con

algunos cirujanos inexpertos. algunos cirujanos inexpertos.

INCISION DE PFANNENSTIEL.INCISION DE PFANNENSTIEL.

La incisión suprapubica de Pfannentiel es el La incisión suprapubica de Pfannentiel es el método tradicional de abertura parietal cuando método tradicional de abertura parietal cuando se realiza una cesárea segmentaría.se realiza una cesárea segmentaría.

La longitud total de la incisión cutánea debe ser La longitud total de la incisión cutánea debe ser de 12 a 15 cm. aproximadamente.de 12 a 15 cm. aproximadamente.

Se sitúa alrededor de 3 cm. por encima del Se sitúa alrededor de 3 cm. por encima del reborde superior del pubis, por debajo del limite reborde superior del pubis, por debajo del limite superior de la vellosidad.superior de la vellosidad.

La incisión se trazara horizontalmente o bien de La incisión se trazara horizontalmente o bien de modo arciforme con una ligera concavidad modo arciforme con una ligera concavidad superior.superior.

INCISION DE PFANNENSTIELINCISION DE PFANNENSTIEL

La incisión cutánea se realiza de I-D La incisión cutánea se realiza de I-D cuando el operador esta situado a la cuando el operador esta situado a la derecha de la paciente o viceversa derecha de la paciente o viceversa

El TCS.- se incide oblicuamente hacia El TCS.- se incide oblicuamente hacia arriba con el bisturí.arriba con el bisturí.

Parece inútil realizar una sección Parece inútil realizar una sección completa de todos los elementos completa de todos los elementos subcutáneos y especialmente a nivel de subcutáneos y especialmente a nivel de los ángulos por donde circulan las venas los ángulos por donde circulan las venas subcutáneas abdominales.subcutáneas abdominales.

INSICION DE PFANNENSTIEL.INSICION DE PFANNENSTIEL.

TCS.TCS. En cambio es fácil hacer sujetar por el En cambio es fácil hacer sujetar por el

ayudante, mediante dos separadores de ayudante, mediante dos separadores de Farabeuf la masa de tejido subcutáneo abierto Farabeuf la masa de tejido subcutáneo abierto hasta la aponeurosis en la línea media.hasta la aponeurosis en la línea media.

Por tracciones divergentes esta se aparta sin Por tracciones divergentes esta se aparta sin que sea necesario seccionar los vasos visibles y que sea necesario seccionar los vasos visibles y eventualmente los nervios menos visibles.eventualmente los nervios menos visibles.


Se practica una abertura central en la Se practica una abertura central en la aponeurosis subyacente con bisturí eléctrico o aponeurosis subyacente con bisturí eléctrico o de hoja a unos 4 ó 5 cm. por encima del borde de hoja a unos 4 ó 5 cm. por encima del borde superior del pubis, y 2 cm. por encía del nivel de superior del pubis, y 2 cm. por encía del nivel de la incisión cutánea.la incisión cutánea.

Obteniendo un campo de 3 cm. Obteniendo un campo de 3 cm. aproximadamente por cada lado lo que permite aproximadamente por cada lado lo que permite acceder a los músculos rectos.acceder a los músculos rectos.

La sección de la aponeurosis prosigue La sección de la aponeurosis prosigue lateralmente tras desprenderse siguiendo un lateralmente tras desprenderse siguiendo un trayecto oblicuo hacia arriba y hacia fuera con trayecto oblicuo hacia arriba y hacia fuera con una incisión más arciforme que la de la piel.una incisión más arciforme que la de la piel.


APONEUROSIS.APONEUROSIS. Su longitud total es casi de 16 cm. Para Su longitud total es casi de 16 cm. Para

realizarla hace falta que el ayudante realizarla hace falta que el ayudante separe los tejidos subcutáneos y levante separe los tejidos subcutáneos y levante los planos subyacentes por encima de la los planos subyacentes por encima de la aponeurosis mediante los separadores de aponeurosis mediante los separadores de Farabeuf, con el fin de que el cirujano Farabeuf, con el fin de que el cirujano pueda practicar la incisión aponeurótica pueda practicar la incisión aponeurótica hasta el punto deseado.hasta el punto deseado.


Esta sección aponeurótica se realiza con tijeras Esta sección aponeurótica se realiza con tijeras de mayo y en algunos casos con bisturí de mayo y en algunos casos con bisturí eléctrico. Hay que practicar la hemostasia de los eléctrico. Hay que practicar la hemostasia de los vasos laterales.vasos laterales.

Tras la abertura de la aponeurosis esta se Tras la abertura de la aponeurosis esta se desprende hacia arriba: la vaina aponeurótica desprende hacia arriba: la vaina aponeurótica no se adhiere a los músculos rectos y es fácil no se adhiere a los músculos rectos y es fácil liberar a continuación estos músculos en toda la liberar a continuación estos músculos en toda la altura necesaria unos 5 a 6 cm., colocando dos altura necesaria unos 5 a 6 cm., colocando dos pinzas a uno y a otro lado de la línea media pinzas a uno y a otro lado de la línea media tiradas verticalmente por el ayudante.tiradas verticalmente por el ayudante.


La separación es digital en ambas partes de la La separación es digital en ambas partes de la línea blanca que une la aponeurosis sobre la línea línea blanca que une la aponeurosis sobre la línea media con el espacio fibroso entre los músculos media con el espacio fibroso entre los músculos rectos.rectos.

Se seccionan estas uniones progresivamente hacia Se seccionan estas uniones progresivamente hacia arriba, ya sea con tijeras o con bisturí eléctrico.arriba, ya sea con tijeras o con bisturí eléctrico.

Es inútil realiza un desprendimiento demasiado Es inútil realiza un desprendimiento demasiado externo por los dos lados que comportaría el riesgo externo por los dos lados que comportaría el riesgo de seccionar algunos vasos perforantes y de seccionar algunos vasos perforantes y filamentos nerviosos sin ningún beneficio filamentos nerviosos sin ningún beneficio apreciable para la extracción fetal que podría apreciable para la extracción fetal que podría comprometer a la calidad de los resultados comprometer a la calidad de los resultados operatorios.operatorios.


Hacia abajo el desprendimiento se empezara a Hacia abajo el desprendimiento se empezara a hacer lateralmente mediante tijeras, y esto hacer lateralmente mediante tijeras, y esto permitirá la buena reparación de la inserción de permitirá la buena reparación de la inserción de los piramidales que deben dejarse los piramidales que deben dejarse perfectamente unidos a los músculos rectos.perfectamente unidos a los músculos rectos.

A continuación, los músculos rectos se A continuación, los músculos rectos se separaran totalmente con las tijeras hasta su separaran totalmente con las tijeras hasta su inserción pubica. inserción pubica.

INCISION PFANNESTIEL.INCISION PFANNESTIEL.

La apertura del peritoneo parietal se efectúa lo más La apertura del peritoneo parietal se efectúa lo más arriba posible y no difiere en nada de la apertura arriba posible y no difiere en nada de la apertura habitual que se efectúa en las laparotomías habitual que se efectúa en las laparotomías medias.medias.

Hay que tener presentes algunas precauciones:Hay que tener presentes algunas precauciones: Sujetar el peritoneo mediante elementos de Sujetar el peritoneo mediante elementos de

tracción con el fin de realizar un pliegue transversal tracción con el fin de realizar un pliegue transversal asegurándose por control digital, que no contiene asegurándose por control digital, que no contiene ningún elemento peligroso, e incisión prudente del ningún elemento peligroso, e incisión prudente del peritoneo con la punta de las tijeras que peritoneo con la punta de las tijeras que posteriormente se introducen y se retiran abiertas.posteriormente se introducen y se retiran abiertas.

INCISION DE PFANNENTIEL.INCISION DE PFANNENTIEL.

PERITONEO.PERITONEO. El agrandamiento de la incisión hacia arriba y El agrandamiento de la incisión hacia arriba y

después hacia abajo, se hará con bisturí después hacia abajo, se hará con bisturí electrónico o con tijeras.electrónico o con tijeras.

La incisión hacia abajo debe detenerse a un La incisión hacia abajo debe detenerse a un cm., de la vejiga.cm., de la vejiga.

Tras haber protegido la pared mediante un Tras haber protegido la pared mediante un campo plástico circular o mediante campos de campo plástico circular o mediante campos de borre clásico se coloca el separador, variable borre clásico se coloca el separador, variable según la preferencia del cirujano. según la preferencia del cirujano.

INCISION DE PFANNESTIEL.INCISION DE PFANNESTIEL.

Cuando el campo operatorio esta Cuando el campo operatorio esta despejado, algunos cirujanos prefieren despejado, algunos cirujanos prefieren introducir grandes compresas empapadas introducir grandes compresas empapadas en suero fisiológico, en los canales en suero fisiológico, en los canales parietocolicos, para evitar el paso de una parietocolicos, para evitar el paso de una cantidad importante de liquido amniótico a cantidad importante de liquido amniótico a la cavidad abdominal con motivo de la la cavidad abdominal con motivo de la incisión del útero.incisión del útero.

14-16.- INCISIÓN DE PFANNENSTIEL. SE ESTA TERMINANDO LA SECCION DE LA APONEUROSIS EL MUSCULO ES VISIBLE

14-17.- DESPEGAMIENTO SUPERIOR DE LA APONEUROSIS

14-18.- DESPEGAMIENTO INFERIOR DE LA APONEUROSIS. EL MUSCULO PIRAMIDAL QUEDA ADHERIDO A LA MISMA

14-19.- SEPARACION DE LOS MUSCULOS RECTOS

14-20.- INCISION DEL PERITONEO PARIETAL

14-21.- SECCION DEL PERITONEO Y FASCIA TRANSVERSALIS PREVESICAL

INCISION DE MOUCHEL.INCISION DE MOUCHEL.

Se trata de una incisión totalmente Se trata de una incisión totalmente transversal en todos los planos que transversal en todos los planos que presenta un ventaja sobre la incisión de presenta un ventaja sobre la incisión de Pfannenstiel al ofrecer una abertura más Pfannenstiel al ofrecer una abertura más extensa sobre el útero. extensa sobre el útero.

De tal forma que frecuentemente es De tal forma que frecuentemente es posible prescindir de los separadores posible prescindir de los separadores parietales.parietales.

INSICION DE MOUCHEL.INSICION DE MOUCHEL.

Un estudio aleatorio ha proporcionado la prueba Un estudio aleatorio ha proporcionado la prueba de su eficacia y de su inocuidad en relación a la de su eficacia y de su inocuidad en relación a la incisión de Pfannenstiel.incisión de Pfannenstiel.

Implica una incisión transversal de todos los Implica una incisión transversal de todos los planos comprendiendo, pues, una sección de planos comprendiendo, pues, una sección de los músculos rectos por encima del nacimiento los músculos rectos por encima del nacimiento de los piramidales.de los piramidales.

La electrosección se realiza de adentro hacia La electrosección se realiza de adentro hacia fuera y sólo interesa la mitad interna de los fuera y sólo interesa la mitad interna de los músculos rectos.músculos rectos.

INSICION DE MOUCHEL.INSICION DE MOUCHEL.

Es importante no efectuar ningún Es importante no efectuar ningún desprendimiento músculo-aponeurótico por el desprendimiento músculo-aponeurótico por el peligro de comprometer la cicatrización peligro de comprometer la cicatrización muscular.muscular.

Mouchel a partir de una experiencia llevada a Mouchel a partir de una experiencia llevada a cabo en 191 cesáreas, insiste en la rapidez de cabo en 191 cesáreas, insiste en la rapidez de este tipo de incisión y sobre todo en la este tipo de incisión y sobre todo en la exposición tan grande que se obtiene, la cual exposición tan grande que se obtiene, la cual evita a menudo la utilización de separadoresevita a menudo la utilización de separadores

INCISIÓN DE BASTIEN.INCISIÓN DE BASTIEN.

Implica una abertura transversal de todos Implica una abertura transversal de todos los planos parietales con desinserción los planos parietales con desinserción suprapúbica de los músculos rectos.suprapúbica de los músculos rectos.

No hay ningún punto particular que No hay ningún punto particular que determine la incisión cutánea y determine la incisión cutánea y subcutánea.subcutánea.

La incisión aponeurótica debe realizarse La incisión aponeurótica debe realizarse según las incisiones precedentes. según las incisiones precedentes.

INCISION DE BASTIEN.INCISION DE BASTIEN.

La desinserción de los rectos se verifica La desinserción de los rectos se verifica muy fácilmente:muy fácilmente:

Se hace mediante con sección con tijeras Se hace mediante con sección con tijeras curvas o con bisturí eléctrico y los curvas o con bisturí eléctrico y los músculos se inclinan hacia arriba lo que músculos se inclinan hacia arriba lo que permite acceder fácilmente al peritoneo permite acceder fácilmente al peritoneo sobre el que se realizará una incisión de sobre el que se realizará una incisión de igual modo transversal.igual modo transversal.

INCISION DE BASTIEN.INCISION DE BASTIEN.

La exposición que se obtiene es muy La exposición que se obtiene es muy importante y permite hacer frente a todas importante y permite hacer frente a todas las dificultades de extracción previsibles.las dificultades de extracción previsibles.

Este tipo de incisión se practica raramente Este tipo de incisión se practica raramente y queda como un procedimiento de y queda como un procedimiento de elección cuando se desea realizar una elección cuando se desea realizar una cesárea por vía extraperitoneal.cesárea por vía extraperitoneal.

INCISION DE RAPIN-KÜSTNER.INCISION DE RAPIN-KÜSTNER.

Sólo tiene en común con la Pfannenstiel la Sólo tiene en común con la Pfannenstiel la incisión cutánea.incisión cutánea.

Se trata de una laparotomía media que requiere Se trata de una laparotomía media que requiere un amplio desprendimiento subcutáneo desde la un amplio desprendimiento subcutáneo desde la parte más alta a la más baja posible.parte más alta a la más baja posible.

Son frecuentes los hematomas de la pared a Son frecuentes los hematomas de la pared a pesar del drenaje aspirativo sistemático del pesar del drenaje aspirativo sistemático del espacio subcutáneo, lo que explica que haya espacio subcutáneo, lo que explica que haya caído en desuso.caído en desuso.

INCISIONES VERTICALES.INCISIONES VERTICALES.

Están indicadas cuando se necesita hacer Están indicadas cuando se necesita hacer una exploración de la cavidad abdominal una exploración de la cavidad abdominal debido a una situación patológica debido a una situación patológica asociada al embarazo ó cuando existe un asociada al embarazo ó cuando existe un tumor cuyo diagnóstico etiológico es tumor cuyo diagnóstico etiológico es incierto.incierto.

INCISION MEDIA.INCISION MEDIA.

La laparotomía media subumbilical es La laparotomía media subumbilical es rápida, fácil y poco hemorrágica.rápida, fácil y poco hemorrágica.

Puede utilizarse en los casos de extrema Puede utilizarse en los casos de extrema urgencia, de obesidad materna o de urgencia, de obesidad materna o de dificultades previsibles en el acceso dificultades previsibles en el acceso uterino y en la extracción fetal.uterino y en la extracción fetal.

Sin embargo ofrece a menudo un aspecto Sin embargo ofrece a menudo un aspecto inestético mal aceptado y puede ser inestético mal aceptado y puede ser responsable de eventración responsable de eventración postoperatoria.postoperatoria.

INSICION MEDIAINSICION MEDIA

La incisión cutánea comienza 2 cm. por La incisión cutánea comienza 2 cm. por encima del borde superior del pubis y encima del borde superior del pubis y llega hasta un través de dedo del anillo llega hasta un través de dedo del anillo umbilical. umbilical.

La prolongación de la incisión cutánea en La prolongación de la incisión cutánea en dirección latero umbilical izquierda esta dirección latero umbilical izquierda esta justificada excepcionalmente en el caso justificada excepcionalmente en el caso de brevedad congénita de la distancia de brevedad congénita de la distancia umbilicopubica.umbilicopubica.

INCISION MEDIA.INCISION MEDIA.

La grasa subcutánea es recorrida por algunos La grasa subcutánea es recorrida por algunos vasos transversales, especialmente en la parte vasos transversales, especialmente en la parte superior donde se encuentra a menudo una superior donde se encuentra a menudo una anastomosis venosa suprapubica cuya anastomosis venosa suprapubica cuya hemostasia debe efectuarse por medio de 2 hemostasia debe efectuarse por medio de 2 ligaduras.ligaduras.

La incisión de la aponeurosis se realiza a La incisión de la aponeurosis se realiza a continuación en dirección vertical de abajo hacia continuación en dirección vertical de abajo hacia arriba sobrepasando los limites de la incisión arriba sobrepasando los limites de la incisión cutánea.cutánea.

Llega por arriba, hasta la diastasis de los Llega por arriba, hasta la diastasis de los músculos rectos y se sigue, después, el músculos rectos y se sigue, después, el protocolo de separación de los músculos y de protocolo de separación de los músculos y de abertura del peritoneo ya expuesto abertura del peritoneo ya expuesto anteriormente.anteriormente.

INSICION PARAMEDIA.INSICION PARAMEDIA.

Se practica muy raramente.Se practica muy raramente. Su indicación principal reside en la existencia de Su indicación principal reside en la existencia de

apendicitis o la practica de una cesárea apendicitis o la practica de una cesárea extraperitoneal.extraperitoneal.

Guillon y col. encontraron en un estudió Guillon y col. encontraron en un estudió prospectivo, una diferencia significativa con prospectivo, una diferencia significativa con respecto a las infecciones, complicaciones respecto a las infecciones, complicaciones respiratorias y dehiscencias a favor de la respiratorias y dehiscencias a favor de la incisión paramédicaincisión paramédica

14-6.- INCISION LONGITUDINAL. INCISION DE LA PIEL

14.7.- INCISION DE LA GRASA

14-8.- LIGADURA HEMOSTATICA EN GASA

14-9.- INCISION DE LA APONEUOROSIS CON BISTURI

14-10.- SE ACOMPLETA CON TIJERAS LA SECCION DE LA APONEUROSIS

JJJ

FFFFFFFFFF

14-11.- DESPEGAMIENTO DE LAS ADHERENCIAS ENTRE MUSCULO Y APONEUROSIS.

14-12.- SEPARACION DE LOS DOS MUSCULOS RECTOS

14-13.- APERTURA DEL PERITONEO PARIETAL CON BISTURI

14-14.- PROLONGACION CON TIJERA DE LA INCISION PERITONEAL

14-15.- APERTURA DE LA FASCIA TRANSVERSALIS PREVESICAL

INSICION UTERINA.INSICION UTERINA.

Consta de 2 etapas:Consta de 2 etapas: 1.- incisión de peritoneo visceral uterino1.- incisión de peritoneo visceral uterino 2.- incisión del miometrio (histerotomía)2.- incisión del miometrio (histerotomía)

INCISION DEL PERITONEO VISCERAL.INCISION DEL PERITONEO VISCERAL.

El desprendimiento del peritoneo visceral El desprendimiento del peritoneo visceral empieza mediante una incisión con tijeras sobre empieza mediante una incisión con tijeras sobre la línea media tras haber levantado un pliegue la línea media tras haber levantado un pliegue longitudinal 2 a 3 cm. por encima de la vejiga.longitudinal 2 a 3 cm. por encima de la vejiga.

A través de la abertura así creada se deslizan A través de la abertura así creada se deslizan las tijeras largas cerradas lateralmente en la las tijeras largas cerradas lateralmente en la dirección del borde uterino derecho.dirección del borde uterino derecho.

La separación subperitoneal es muy simple, La separación subperitoneal es muy simple, generalmente se completa retirando las tijeras generalmente se completa retirando las tijeras abiertas. abiertas.

INCISION DEL PERITONEO VISCERAL.INCISION DEL PERITONEO VISCERAL.

Se continua con el desprendimiento del lado Se continua con el desprendimiento del lado opuesto y después se puede abrir la membrana opuesto y después se puede abrir la membrana serosa sin ninguna dificultad procurando no serosa sin ninguna dificultad procurando no realizar una abertura demasiado grande.realizar una abertura demasiado grande.

Después se sigue con el desprendimiento del Después se sigue con el desprendimiento del colgajo superior mediante separación de las colgajo superior mediante separación de las tijeras adheridas hasta las proximidades de la tijeras adheridas hasta las proximidades de la zona de unión sólida del peritoneo.zona de unión sólida del peritoneo.

En la parte inferior la separación En la parte inferior la separación intervesicosegmentaria es muy fácil también se intervesicosegmentaria es muy fácil también se efectúa con la tijera cerrada y con la concavidad efectúa con la tijera cerrada y con la concavidad virada hacia el segmento inferior virada hacia el segmento inferior

14-26.- DISECCION HACIA ABAJO EN CORTA EXTENSION DEL PERITONEO PARA FORMAR EL LABIO INFERIOR DE LA BRECHA SEROSA Y RECHAZAR LA VEJIGA

14-27.- COLOCACION DEL PUNTO FIJADOR

HISTEROTOMIASHISTEROTOMIAS

1.- Incisión transversal baja arciforme ó 1.- Incisión transversal baja arciforme ó curvilínea (Kerr)curvilínea (Kerr)

2.- segmentaría transversal rectilínea2.- segmentaría transversal rectilínea 3.- incisión vertical baja (Krönig-Opitz-3.- incisión vertical baja (Krönig-Opitz-

Beck)Beck) 4.- incisión clásica o corporal4.- incisión clásica o corporal 5.- incisión segmentaría corporal 5.- incisión segmentaría corporal

longitudinallongitudinal

INSICION TRANSVERSAL BAJA (KERR).INSICION TRANSVERSAL BAJA (KERR).

Se practica en el 90% de las cesáreas.Se practica en el 90% de las cesáreas. Esta incisión arciforme de concavidad Esta incisión arciforme de concavidad

superior ofrece diferentes ventajas:superior ofrece diferentes ventajas: Se minimiza el riesgo de rotura uterina o Se minimiza el riesgo de rotura uterina o

de dehiscencia de las cicatrices en de dehiscencia de las cicatrices en embarazos sucesivos.embarazos sucesivos.

La perdida hematica es mínimaLa perdida hematica es mínima Las adherencias postoperatorias son Las adherencias postoperatorias son

excepcionalesexcepcionales La reparación es más fácil de realizar.La reparación es más fácil de realizar.

INCISION TRANSVERSAL BAJA (KERR)INCISION TRANSVERSAL BAJA (KERR)

Cuando el segmento inferior esta mal ampliado Cuando el segmento inferior esta mal ampliado tanto en altura como en sentido transverso: no tanto en altura como en sentido transverso: no son despreciables los riesgos de extensión son despreciables los riesgos de extensión lateral con afección vascular de los vasos lateral con afección vascular de los vasos uterinos lo que aumenta el riesgo de la uterinos lo que aumenta el riesgo de la histerectomía hemostática. En este caso es histerectomía hemostática. En este caso es mejor practicar una incisión vertical baja.mejor practicar una incisión vertical baja.

Tras el desprendimiento vesicosegmentario la Tras el desprendimiento vesicosegmentario la vejiga se retrae espontáneamente hacía el vejiga se retrae espontáneamente hacía el pubis. Algunos autores prefieren inclinar la pubis. Algunos autores prefieren inclinar la vejiga con una valva.vejiga con una valva.

INSICION TRANSVERSAL BAJA (KERR)INSICION TRANSVERSAL BAJA (KERR)

Se pueden comenzar a practicar sin Se pueden comenzar a practicar sin dificultad la incisión uterina siempre que el dificultad la incisión uterina siempre que el segmento inferior este bien ampliado.segmento inferior este bien ampliado.

Se empezara a hacer alrededor de 3 a 4 Se empezara a hacer alrededor de 3 a 4 cm. por debajo de la línea de unión sólida cm. por debajo de la línea de unión sólida del peritoneo.del peritoneo.

La abertura del segmento inferior se La abertura del segmento inferior se realizara mediante una pequeña incisión realizara mediante una pequeña incisión transversal de de 3 a 4 cm. con bisturí de transversal de de 3 a 4 cm. con bisturí de hoja fría, teniendo mucho cuidado de no hoja fría, teniendo mucho cuidado de no dañar una parte fetal subyacente.dañar una parte fetal subyacente.

INCISION TRANSVERSAL BAJA.(KERR)INCISION TRANSVERSAL BAJA.(KERR)

En esta escarificación las membranas sufren a En esta escarificación las membranas sufren a menudo una hernia por lo que la introducción de menudo una hernia por lo que la introducción de un dedo en ella permite, protegiendo al feto un dedo en ella permite, protegiendo al feto subyacente, practicar la incisión con tijeras con subyacente, practicar la incisión con tijeras con una ligera curvatura hacia fuera y hacia arriba.una ligera curvatura hacia fuera y hacia arriba.

La incisión se hará por los 2 lados para efectuar La incisión se hará por los 2 lados para efectuar una abertura de alrededor 15 cm. de anchouna abertura de alrededor 15 cm. de ancho

INCISION TRANSVERSAL BAJA (KERR).INCISION TRANSVERSAL BAJA (KERR).

Durante toda la abertura el ayudante pondrá Durante toda la abertura el ayudante pondrá atención a aspirar la sangre y el liquido atención a aspirar la sangre y el liquido amniótico continuamente siguiendo el trazado amniótico continuamente siguiendo el trazado de la incisión realizada y manteniendo limpio de de la incisión realizada y manteniendo limpio de este modo el campo operatorio, para evitar este modo el campo operatorio, para evitar lesionar al feto.lesionar al feto.

El acceso del segmento inferior varia de un El acceso del segmento inferior varia de un cirujano a otro algunos recomiendan la sección cirujano a otro algunos recomiendan la sección media de 2 a 3cm y de todo el grosor del media de 2 a 3cm y de todo el grosor del segmento inferior continuando después la segmento inferior continuando después la incisión con tijerasincisión con tijeras

INCISION VERTICAL BAJA INCISION VERTICAL BAJA (KRÖNIG-OPITZ-BECK).(KRÖNIG-OPITZ-BECK).

En teoría también es segmentaría En teoría también es segmentaría Posee la mismas ventajas teóricas que la incisión Posee la mismas ventajas teóricas que la incisión

transversal.transversal. Es muy difícil que permanezca siendo estrictamente Es muy difícil que permanezca siendo estrictamente

segmentaría y sobre pasa más o menos la parte inferior del segmentaría y sobre pasa más o menos la parte inferior del cuerpo uterino perdiendo de esta forma la ventaja de una cuerpo uterino perdiendo de esta forma la ventaja de una incisión estrictamente segmentaría.incisión estrictamente segmentaría.

Se baja más la vejiga que en las incisión transversal baja.Se baja más la vejiga que en las incisión transversal baja. Después de la incisión transversal del peritoneo se efectúa Después de la incisión transversal del peritoneo se efectúa

un desprendimiento muy hacia arriba y después un desprendimiento muy hacia arriba y después esencialmente hacia abajo sobre la línea media esencialmente hacia abajo sobre la línea media comprimiendo profundamente la vejiga para obtener la comprimiendo profundamente la vejiga para obtener la liberación casi completa de toda la cara anterior del liberación casi completa de toda la cara anterior del segmento inferior,.segmento inferior,.

INCISION VERTICAL BAJA INCISION VERTICAL BAJA (Krönig-Opitz-Beck).(Krönig-Opitz-Beck).

La incisión se inicia igualmente lo mas abajo La incisión se inicia igualmente lo mas abajo posible donde exista miometrio.posible donde exista miometrio.

La incisión inicial de algunos centímetros permitirá La incisión inicial de algunos centímetros permitirá introducir dos dedos para proteger el feto y se introducir dos dedos para proteger el feto y se continuara la incisión verticalmente con bisturí de continuara la incisión verticalmente con bisturí de hoja parando la incisión antes de la línea de unión hoja parando la incisión antes de la línea de unión sólida del peritoneo a una altura de 10 a 12 cm.sólida del peritoneo a una altura de 10 a 12 cm.

Las dificultades pueden subir de punto cuando nos Las dificultades pueden subir de punto cuando nos encontramos con un segmento inferior poco encontramos con un segmento inferior poco formado (mujer gestante en las primeras etapas del formado (mujer gestante en las primeras etapas del parto, sinequias vesico-segmentarías, fondo vesico-parto, sinequias vesico-segmentarías, fondo vesico-uterino alto.) uterino alto.)

INCISION SEGMENTARIA LONGITUDINAL.INCISION SEGMENTARIA LONGITUDINAL.

Algunos inconvenientes son:Algunos inconvenientes son:

Se cortan las fibras musculares en sentido Se cortan las fibras musculares en sentido opuesto a su dirección.opuesto a su dirección.

Es necesario despegar más extensamente la Es necesario despegar más extensamente la vejiga y por tanto existe peligro de lesión vesical vejiga y por tanto existe peligro de lesión vesical

La sutura tanto del miometrio como del La sutura tanto del miometrio como del peritoneo es más dificilperitoneo es más dificil

Dejan una cicatriz peor que se presta a la Dejan una cicatriz peor que se presta a la dehiscencia dehiscencia

Las cifras de mortalidad y morbilidad materna Las cifras de mortalidad y morbilidad materna son mayores.son mayores.

VIA DE ACCESO EN LA CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL.

INCISION CLASICA O CORPOREA.INCISION CLASICA O CORPOREA.

La incisión cutánea tiene que ser media y La incisión cutánea tiene que ser media y contornear el ombligo por la izquierda.contornear el ombligo por la izquierda.

Lo sobrepasa mas o menos según la distancia Lo sobrepasa mas o menos según la distancia umbilicopubica, que puede ser corta.umbilicopubica, que puede ser corta.

Se exteriorice o no el útero, la cavidad Se exteriorice o no el útero, la cavidad peritoneal deberá protegerse mediante una peritoneal deberá protegerse mediante una serie de paños humidificados dispuestos entre serie de paños humidificados dispuestos entre el útero y la pared que evitaran el derrame de el útero y la pared que evitaran el derrame de líquidos procedentes de la incisión uterina y en líquidos procedentes de la incisión uterina y en particular de sangre.particular de sangre.

INCISION CLASICA O CORPOREA.INCISION CLASICA O CORPOREA.

Se practica la incisión en la cara anterior Se practica la incisión en la cara anterior del cuerpo uterino a través de un del cuerpo uterino a través de un miometrio siempre engrosado y muy miometrio siempre engrosado y muy hemorrágico.hemorrágico.

Es vertical de aproximadamente unos Es vertical de aproximadamente unos 15cm de longitud empezando por la parte 15cm de longitud empezando por la parte superior de la vejiga la cual no se habrá superior de la vejiga la cual no se habrá desprendido y subiendo verticalmente desprendido y subiendo verticalmente hasta aproximarse al fondo uterino hasta aproximarse al fondo uterino

INCISION CLASICA (CORPOREA) INCISION CLASICA (CORPOREA)

Casi no se utiliza en la actualidad, Casi no se utiliza en la actualidad,

Solo se practica cuando:Solo se practica cuando: El segmento inferior no esta expuesto del todo o El segmento inferior no esta expuesto del todo o

no lo esta en absoluto, cuando la cesárea es no lo esta en absoluto, cuando la cesárea es seguida de una histerectomía programada, o de seguida de una histerectomía programada, o de esterilización tubaria.esterilización tubaria.

Feto transverso con espalda hacia abajo, y no Feto transverso con espalda hacia abajo, y no puede ser cambiada a posición de nalgas o puede ser cambiada a posición de nalgas o cefálica.cefálica.

INCISION CORPORAL O CLASICA.INCISION CORPORAL O CLASICA.

También se utiliza en casos de placenta previa También se utiliza en casos de placenta previa anterior lo suficientemente alta como para que anterior lo suficientemente alta como para que sea preciso desprender y contornear en lugar de sea preciso desprender y contornear en lugar de atravesar.atravesar.

Inconvenientes:Inconvenientes: Dificultad de reparaciónDificultad de reparación Frecuente formación de adherencias Frecuente formación de adherencias Tasa de infección mas importanteTasa de infección mas importante Riesgo de rotura uterina claramente mas alto Riesgo de rotura uterina claramente mas alto

con ocasión de embarazos posteriores.con ocasión de embarazos posteriores.

VIA DE ACCESO AL UTERO EN LA CESAREA CORPORAL TRANSPERITONEAL.

INCISION SEGMENTARIA-CORPORAL INCISION SEGMENTARIA-CORPORAL LONGITUDINAL.LONGITUDINAL.

Es defendida aun en la actualidad para los Es defendida aun en la actualidad para los casos de placenta baja, cuando la incisión casos de placenta baja, cuando la incisión segmentaría recae muchas veces sobre la segmentaría recae muchas veces sobre la masa placentaria (esta conducta no esta masa placentaria (esta conducta no esta justificada).justificada).

Buscando el acceso a la cavidad uterina Buscando el acceso a la cavidad uterina se cae sobre la placenta una vez se cae sobre la placenta una vez seccionado el segmento inferior el seccionado el segmento inferior el tocólogo puede seguir dos caminos:tocólogo puede seguir dos caminos:

INCISION SEGMENTARIA-CORPORAL INCISION SEGMENTARIA-CORPORAL LONGITUDINAL.LONGITUDINAL.

Otra indicación puede ser la situación Otra indicación puede ser la situación transversal complicada.transversal complicada.

INCISION SEGMENTARIA TRANSVERSAL INCISION SEGMENTARIA TRANSVERSAL RECTILINEA.RECTILINEA.

Después de haber practicado un pequeño ojal, se Después de haber practicado un pequeño ojal, se agranda la incisión con la introducción de los dedos y agranda la incisión con la introducción de los dedos y se separan los bordes hasta obtener el espacio se separan los bordes hasta obtener el espacio necesario para obtener la extracción fetal.necesario para obtener la extracción fetal.

Esta manera de proceder ofrece la ventaja de la Esta manera de proceder ofrece la ventaja de la pequeña hemorragia.pequeña hemorragia.

Pero adolece del defecto de que en los casos de Pero adolece del defecto de que en los casos de escasa formación segmentaría el paquete vascular escasa formación segmentaría el paquete vascular está todavía poco apartado hacia atrás y con está todavía poco apartado hacia atrás y con aberturas insuficientes para el paso fetal pueden aberturas insuficientes para el paso fetal pueden producirse laceraciones con hemorragias por lesión producirse laceraciones con hemorragias por lesión de alguna colateral de la uterinade alguna colateral de la uterina

INCISION SEGMENTARIA INCISION SEGMENTARIA TRANSVERSAL RECTILINEA.TRANSVERSAL RECTILINEA.

Preferimos la incisión curvilínea (Fush), Preferimos la incisión curvilínea (Fush), que proporciona un aumento de espacio que proporciona un aumento de espacio bastante apreciable que facilita la bastante apreciable que facilita la extracción, alejándose al mismo tiempo extracción, alejándose al mismo tiempo del paquete vascular. del paquete vascular.

Sangra más que la rectilínea transversal; Sangra más que la rectilínea transversal; pero como la hemorragia depende de las pero como la hemorragia depende de las superficie de sección, la hemostasia superficie de sección, la hemostasia resulta más fácil. resulta más fácil.

EXTRACCION DEL FETOEXTRACCION DEL FETO

Se trata del momento más delicado de la Se trata del momento más delicado de la intervención.intervención.

No existe ninguna razón (salvo excepciones) No existe ninguna razón (salvo excepciones) para que la extracción fetal sea una carrera para que la extracción fetal sea una carrera contra reloj y debe hacerse con la misma contra reloj y debe hacerse con la misma lentitud meditada que se adopta lentitud meditada que se adopta espontáneamente para la extracción por la vía espontáneamente para la extracción por la vía baja.baja.

El principio general es practicar la incisión El principio general es practicar la incisión uterina a nivel del polo fetal que se presenta.uterina a nivel del polo fetal que se presenta.

EXTRACCION FETAL.EXTRACCION FETAL.

En caso de que este polo este en situación baja En caso de que este polo este en situación baja con respecto a la incisión, será preciso utilizar con respecto a la incisión, será preciso utilizar maniobras de compresión que a veces maniobras de compresión que a veces requieren una ayuda por vía vaginal.requieren una ayuda por vía vaginal.

Cuando el polo esta por encima de la incisión no Cuando el polo esta por encima de la incisión no suele haber ninguna dificultad para extraer el suele haber ninguna dificultad para extraer el feto, pero a veces es necesario retirar el feto, pero a veces es necesario retirar el separador, antes de la extracción del polo.separador, antes de la extracción del polo.

Es importante asegurarse de que las incisiones Es importante asegurarse de que las incisiones uterina y abdominales sea suficientes.uterina y abdominales sea suficientes.


Sea cual sea el modo elegido la Sea cual sea el modo elegido la maniobras deben comportar 3 fases.maniobras deben comportar 3 fases.

1.- subir la presentación a nivel de la 1.- subir la presentación a nivel de la incisión.incisión.

2.- orientar la cabeza en dirección 2.- orientar la cabeza en dirección occipito-pubica.occipito-pubica.

3.- extraer o más bien guiar la salida de la 3.- extraer o más bien guiar la salida de la cabeza.cabeza.


A).-A).- Si se trata de una presentación cefálica en Si se trata de una presentación cefálica en la que es fácil acceder al occipucio la incisión se la que es fácil acceder al occipucio la incisión se encuentra a nivel de la cabeza fetal.encuentra a nivel de la cabeza fetal.

Después de haber retirado la valva la mano Después de haber retirado la valva la mano izquierda del cirujano se coloca en el interior de izquierda del cirujano se coloca en el interior de la cavidad uterina por debajo de la cabeza fetal, la cavidad uterina por debajo de la cabeza fetal, lo que permite tomarla y conducirla suavemente lo que permite tomarla y conducirla suavemente a través de la incisión uterina.a través de la incisión uterina.

Al mismo tiempo el cirujano ejerce un Al mismo tiempo el cirujano ejerce un movimiento de expresión fundica transparietalmovimiento de expresión fundica transparietal


B).-B).- en el caso en el que el feto parezca en el caso en el que el feto parezca voluminoso, se recomienda obtener una voluminoso, se recomienda obtener una presentación de cara en relación a la presentación de cara en relación a la abertura uterina, por su puesto. abertura uterina, por su puesto.

Los dedos segundo u tercero de la mano Los dedos segundo u tercero de la mano derecha del cirujano Irán a buscar la boca derecha del cirujano Irán a buscar la boca y efectuaran una rotación de la cabeza y efectuaran una rotación de la cabeza fetal para que puede controlarse con la fetal para que puede controlarse con la vistavista

EXTRACCION DEL FETO.EXTRACCION DEL FETO.

En esta maniobra es importante apoyarse en la En esta maniobra es importante apoyarse en la base de la lengua y no directamente sobre el suelo base de la lengua y no directamente sobre el suelo de la boca, lo que comportaría el riesgo de crear de la boca, lo que comportaría el riesgo de crear un traumatismo en esta región.un traumatismo en esta región.

La aspiración puede limpiar con facilidad la La aspiración puede limpiar con facilidad la secreciones buco-faringeas.secreciones buco-faringeas.

La tracción sobre el maxilar inferior se mantiene La tracción sobre el maxilar inferior se mantiene mientras el ayudante efectúa una expresión mientras el ayudante efectúa una expresión fundica como fue anteriormente descrito, lo que a fundica como fue anteriormente descrito, lo que a veces es suficiente para asistir a la salida veces es suficiente para asistir a la salida progresiva de la cabeza.progresiva de la cabeza.


Si las dificultades parecen insuperables el Si las dificultades parecen insuperables el intento de enucleación manual de la cabeza con intento de enucleación manual de la cabeza con una mano que se desliza por debajo del una mano que se desliza por debajo del occipucio corre el riesgo de hacer perder todo el occipucio corre el riesgo de hacer perder todo el beneficio de la maniobra al agrandar la incisión beneficio de la maniobra al agrandar la incisión uterina sin posibilidad de control real.uterina sin posibilidad de control real.

La única salida es realizar una aplicación de La única salida es realizar una aplicación de Fórceps de Pajot, que permitirá flexionar la Fórceps de Pajot, que permitirá flexionar la cabeza y sacarla simplemente sin riesgo de cabeza y sacarla simplemente sin riesgo de agrandamiento.agrandamiento.

EXTRACCION DEL FETOEXTRACCION DEL FETO

C).-C).-Extracción de nalgas.Extracción de nalgas. Se efectúa según el manual operatorio clásico.Se efectúa según el manual operatorio clásico. Se sujeta el pie anterior y se baja después en Se sujeta el pie anterior y se baja después en

caso de necesidad ejerciendo tracción sobre el caso de necesidad ejerciendo tracción sobre el miembro inferior liberado.miembro inferior liberado.

Los brazos a veces están levantados, lo que Los brazos a veces están levantados, lo que precisa un descanso progresivo y la salida de la precisa un descanso progresivo y la salida de la cabeza puede requerir una maniobra de Bracht.cabeza puede requerir una maniobra de Bracht.

Parece pues, útil conocer las diversas Parece pues, útil conocer las diversas maniobras obstétricas puesto que a veces maniobras obstétricas puesto que a veces serán indispensables para permitir la extracción serán indispensables para permitir la extracción de un feto incluso mediante cesárea.de un feto incluso mediante cesárea.


AYUDA INTRUMENTALAYUDA INTRUMENTAL 1.- Aplicación de Fórceps1.- Aplicación de Fórceps 2.- Ventosa2.- Ventosa APLICACIÓN DE FORCEPS.APLICACIÓN DE FORCEPS. Es suficiente disponer de una pequeño Fórceps Es suficiente disponer de una pequeño Fórceps

de hojas cruzadas tipo Pajot o Smellie o de de hojas cruzadas tipo Pajot o Smellie o de hojas convergentes “Suzor”.hojas convergentes “Suzor”.

Es conveniente tener un Forcep de estos en una Es conveniente tener un Forcep de estos en una equipo de Cesáreas y exigir que este disponible equipo de Cesáreas y exigir que este disponible desde el inicio de la intervención.desde el inicio de la intervención.

EXTRACCION FETALEXTRACCION FETAL

Aplicación de Fórceps.Aplicación de Fórceps.

Eventualmente se puede utilizar una sola hoja Eventualmente se puede utilizar una sola hoja del fórceps en el lugar y en puesto de la mano del fórceps en el lugar y en puesto de la mano deslizada por delante de la presentación y deslizada por delante de la presentación y mediante un movimiento de palanca mediante un movimiento de palanca apoyándose en la sínfisis pubica, favorecer la apoyándose en la sínfisis pubica, favorecer la salida de la cabeza fetal.salida de la cabeza fetal.

Esta maniobra presenta los mismos peligros que Esta maniobra presenta los mismos peligros que los de la extracción manual.los de la extracción manual.


Ayuda Instrumental.Ayuda Instrumental.

Extracción con Fórceps.Extracción con Fórceps. La tracción es siempre fácil y permite, La tracción es siempre fácil y permite,

combinada con movimientos de combinada con movimientos de asinclitismo a la derecha y a la izquierda asinclitismo a la derecha y a la izquierda alternativamente llegar a extraer la cabeza alternativamente llegar a extraer la cabeza fetal sin perjuicio uterino.fetal sin perjuicio uterino.

AYUDA INSTRUMENTAL.AYUDA INSTRUMENTAL. VENTOSA.VENTOSA. Esta técnica recomendada por Evelbauer, Esta técnica recomendada por Evelbauer,

reaparece en el manual de obstetricia reaparece en el manual de obstetricia operatoria de Martius se aplica con operatoria de Martius se aplica con idéntico criterio que en el protocolo idéntico criterio que en el protocolo utilizado para la asistencia de un parto.utilizado para la asistencia de un parto.

Esta indicada si la cabeza es demasiado Esta indicada si la cabeza es demasiado alta en relación hacia la incisión.alta en relación hacia la incisión.

La aplicación de ventosa puede hacer La aplicación de ventosa puede hacer descender esta cabeza y ayudar a la descender esta cabeza y ayudar a la expulsión expulsión

EXTRACCION FETALEXTRACCION FETAL

C).- caso en que el polo no es accesible C).- caso en que el polo no es accesible directamente.directamente.

La cabeza o las nalgas pueden estar a punto de La cabeza o las nalgas pueden estar a punto de salir.salir.

Teniendo en cuanta las precauciones de Teniendo en cuanta las precauciones de asepsia, es posible pedir a un ayudante que asepsia, es posible pedir a un ayudante que aparte manualmente la presentación para aparte manualmente la presentación para permitir las diferentes técnicas citadas.permitir las diferentes técnicas citadas.

Cuando la incisión se encuentra a nivel del Cuando la incisión se encuentra a nivel del plano de los hombros, parece mucho más fácil y plano de los hombros, parece mucho más fácil y menos arriesgado extraer el feto mediante menos arriesgado extraer el feto mediante versiónversión

EXTRACCION FETAL.EXTRACCION FETAL. C).- Caso en que el polo no es accesible C).- Caso en que el polo no es accesible

directamente.directamente. La búsqueda de los dos pies es fácil La búsqueda de los dos pies es fácil

generalmente y la extracción de las nalgas generalmente y la extracción de las nalgas es seguida de la salida de la cabeza sin es seguida de la salida de la cabeza sin dificultad. dificultad.

EXTRACCION FETAL.EXTRACCION FETAL. Por otra parte y de modo general la Por otra parte y de modo general la

mayoría de las dificultades de extracción mayoría de las dificultades de extracción fetal se resolverán mediante la versión fetal se resolverán mediante la versión podálica: en la eventualidad de un podálica: en la eventualidad de un oligoamnios o de una ruptura prolongada oligoamnios o de una ruptura prolongada de las membranas con el útero ceñido al de las membranas con el útero ceñido al feto hay que solicitar al anestesista una feto hay que solicitar al anestesista una útero relajación eficaz que se obtiene útero relajación eficaz que se obtiene mediante la administración de halotano. mediante la administración de halotano.

EXTRACCION FETAL.EXTRACCION FETAL. Por último hay que saber que en caso de Por último hay que saber que en caso de

dificultad en la extracción fetal, se puede dificultad en la extracción fetal, se puede convertir la incisión en una J o T convertir la incisión en una J o T agrandándola hacia arriba por los bordes agrandándola hacia arriba por los bordes laterales o bien por la línea media, pero en laterales o bien por la línea media, pero en este caso la extensión de la incisión este caso la extensión de la incisión transforma a menudo la cesárea transforma a menudo la cesárea segmentaría en segmento corpórea lo segmentaría en segmento corpórea lo cual constituye un riesgo de ruptura con cual constituye un riesgo de ruptura con ocasión de embarazos posteriores. ocasión de embarazos posteriores.

EXTRACCION FETAL.EXTRACCION FETAL. Un vez extraído el feto se le coloca en el Un vez extraído el feto se le coloca en el

campo operatorio con la cabeza en campo operatorio con la cabeza en posición declive.posición declive.

En la inmensa mayoría de los casos En la inmensa mayoría de los casos conviene dejar al niño así durante algunos conviene dejar al niño así durante algunos segundos antes de tocarlo para evitar las segundos antes de tocarlo para evitar las apneas secundarias.apneas secundarias.

En caso de sufrimiento indiscutible el En caso de sufrimiento indiscutible el camplaje debe ser precoz. camplaje debe ser precoz.

EXTRACCION FETAL.EXTRACCION FETAL. El interrogante sobre el momento de El interrogante sobre el momento de

camplaje del cordón es aún controvertido camplaje del cordón es aún controvertido puesto que algunos preconizan esperar el puesto que algunos preconizan esperar el cese de los latidos cardiacos vasculares cese de los latidos cardiacos vasculares antes de practicar esta sección.antes de practicar esta sección.

Es en este momento cuando en general Es en este momento cuando en general interviene la profilaxis antibiótica cuya interviene la profilaxis antibiótica cuya eficacia preventiva sobre la infección eficacia preventiva sobre la infección postoperatoria está perfectamente postoperatoria está perfectamente demostrada hoy en día demostrada hoy en día

EXTRACCION FETAL.EXTRACCION FETAL. Puede acelerarse o instaurarse la perfusión Puede acelerarse o instaurarse la perfusión

oxitócica para estimular la contracción uterina y oxitócica para estimular la contracción uterina y reducir la pérdida sanguínea.reducir la pérdida sanguínea.

Posteriormente se entrega al RN a una Posteriormente se entrega al RN a una enfermera vestida con ropa estéril la cual tendrá enfermera vestida con ropa estéril la cual tendrá un clamp estéril suficientemente amplio.un clamp estéril suficientemente amplio.

Algunos autores utilizan una pera de aspiración Algunos autores utilizan una pera de aspiración para la desobstrucción nasofaringea inmediata para la desobstrucción nasofaringea inmediata

El lugar para la reanimación neonatal tiene que El lugar para la reanimación neonatal tiene que estar cerca o incluso en la misma sala de estar cerca o incluso en la misma sala de operaciones.operaciones.

ALUMBRAMIENTOALUMBRAMIENTO

Es preferible asegurar el desprendimiento Es preferible asegurar el desprendimiento rápido de la placenta aplicando la técnica del rápido de la placenta aplicando la técnica del alumbramiento asistido que consiste en una alumbramiento asistido que consiste en una inyección iv por el anestesista de una ampolla inyección iv por el anestesista de una ampolla de metilergometrina cando el niño sale.de metilergometrina cando el niño sale.

La cara fetal de la placenta aparece muy La cara fetal de la placenta aparece muy deprisa en la incisión uterina.deprisa en la incisión uterina.

La mano libre ejercerá una tracción suave sobre La mano libre ejercerá una tracción suave sobre el cordón para exteriorizar la masa placentaria.el cordón para exteriorizar la masa placentaria.

En general las membranas siguen sin gran En general las membranas siguen sin gran dificultad ayudadas por la colocación de pinzas dificultad ayudadas por la colocación de pinzas en corazón para evitar su desgarroen corazón para evitar su desgarro

ALUMBRAMIENTO.ALUMBRAMIENTO. Cabe recordar que una tracción forzada Cabe recordar que una tracción forzada

sobre el cordón puede originar una sobre el cordón puede originar una inversión uterina si el útero es muy inversión uterina si el útero es muy hipotónico y se asocia a fuertes hipotónico y se asocia a fuertes adherencias de la placenta al endometrio.adherencias de la placenta al endometrio.

Es más prudente proceder sin prisa, pero Es más prudente proceder sin prisa, pero así mismo sin contemporización, al así mismo sin contemporización, al desprendimiento de la placenta que se desprendimiento de la placenta que se facilitará, eventualmente, por un facilitará, eventualmente, por un alumbramiento artificial, siempre muy fácil.alumbramiento artificial, siempre muy fácil.

ALUMBRAMIENTO.ALUMBRAMIENTO. En casos de fragmentos de membrana En casos de fragmentos de membrana

adheridos, se aconseja practicar la adheridos, se aconseja practicar la revisión uterina con la mano izquierda y la revisión uterina con la mano izquierda y la mano derecha sujetando fuertemente el mano derecha sujetando fuertemente el fondo uterino.fondo uterino.

Algunos autores recomiendan la Algunos autores recomiendan la utilización de una gran compresa en el utilización de una gran compresa en el momento de la revisión uterina para momento de la revisión uterina para eliminar con más seguridad los elementos eliminar con más seguridad los elementos ovulares. Otros la contraindican por el ovulares. Otros la contraindican por el riesgo de sinequia postoperatoria.riesgo de sinequia postoperatoria.

ALUMBRAMIENTO.ALUMBRAMIENTO. Una vez vaciado el útero totalmente, hay que realizar Una vez vaciado el útero totalmente, hay que realizar

rápidamente la sutura uterina que asegurara rápidamente la sutura uterina que asegurara definitivamente el cese del sangrado.definitivamente el cese del sangrado.

La perforación digital del cuello es una maniobra inútil La perforación digital del cuello es una maniobra inútil y séptica que se debe abolir.y séptica que se debe abolir.

Si el cuello es largo y cerrado se puede realizar la Si el cuello es largo y cerrado se puede realizar la abertura por cateterismo con una sonda dilatadora de abertura por cateterismo con una sonda dilatadora de Hegar o con una pinza larga tipo Faure, que se Hegar o con una pinza larga tipo Faure, que se atraviesa a través de toda la longitud del canal atraviesa a través de toda la longitud del canal cervical y se abre en diferentes diámetros cervical y se abre en diferentes diámetros sucesivamente para practicar una dilatación de este sucesivamente para practicar una dilatación de este canalcanal

ALUMBRAMIENTO.ALUMBRAMIENTO. En el caso en que la dilatación se En el caso en que la dilatación se

considere irrealizable y de un modo considere irrealizable y de un modo excepcional, puede colocarse una sonda excepcional, puede colocarse una sonda de Foley, por vía alta, cuyo balón se de Foley, por vía alta, cuyo balón se inflara, lo cual asegurará la evacuación de inflara, lo cual asegurará la evacuación de los loquios durante los 2 a 3 primeros días los loquios durante los 2 a 3 primeros días del posparto.del posparto.

ALUMBRAMIENTO.ALUMBRAMIENTO. No es conveniente demorar No es conveniente demorar

excesivamente la extracción de la excesivamente la extracción de la placenta.placenta.

Si pasados 2 a 3 minutos, una ligera Si pasados 2 a 3 minutos, una ligera tracción del cordón, unida a una suave tracción del cordón, unida a una suave expresión sobre el fondo uterino, no son expresión sobre el fondo uterino, no son suficientes para lograr la expulsión del suficientes para lograr la expulsión del anexo se procederá a la extracción anexo se procederá a la extracción manual de este.manual de este.

ALUMBRAMIENTO.ALUMBRAMIENTO. Esta decisión se tomara en seguida después de Esta decisión se tomara en seguida después de

la extracción fetal si se comprueba que el la extracción fetal si se comprueba que el sangrado de la brecha es importante y urge sangrado de la brecha es importante y urge efectuar su hemostasia.efectuar su hemostasia.

Para la extracción de las membranas que en Para la extracción de las membranas que en parte suelen quedar retenidas se procederá con parte suelen quedar retenidas se procederá con meticulosidad.meticulosidad.

Los dedos del operador envueltos en una gasa Los dedos del operador envueltos en una gasa suelen ser el mejor sistema para dejar suelen ser el mejor sistema para dejar totalmente vacuo el útero.totalmente vacuo el útero.

ALUMBRAMIENTO POR SIMPLE EXPRESION DEL FONDO UTERINO

ALUMBRAMIENTO MANUAL

ALUMBRAMIENTO MANUAL

REVISION UTERINA CON LA MANO ENVUELTA EN GASA

REVISION DEL CANAL CERVICOSEGMENTARIO

HISTERORRAFIAHISTERORRAFIA

CIERRE DE LA BRECHA UTERINA.CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. SUTURA DEL UTERO.SUTURA DEL UTERO. Se trata del momento, si no el más difícil, Se trata del momento, si no el más difícil,

al menos el más importante de la técnica al menos el más importante de la técnica de la cesárea.de la cesárea.

Las dificultades son diferentes según si la Las dificultades son diferentes según si la abertura es transversal o longitudinal.abertura es transversal o longitudinal.

SUTURA DEL UTERO.SUTURA DEL UTERO. A).- En el caso en el que la histerotomía A).- En el caso en el que la histerotomía

sea transversal.sea transversal. para poner correctamente el primer punto, para poner correctamente el primer punto,

hay que apartar la vejiga por medio de hay que apartar la vejiga por medio de una valva (de Leriche) y debe sustituirse una valva (de Leriche) y debe sustituirse la aguja de Reverdin por una aguja la aguja de Reverdin por una aguja engastada menos traumatizante.engastada menos traumatizante.

Prácticamente solo se utilizan los hilos Prácticamente solo se utilizan los hilos poliglicolicos de reabsorción lenta.poliglicolicos de reabsorción lenta.

SUTURA DEL UTERO (Histerotomía SUTURA DEL UTERO (Histerotomía transversal)transversal)

Al igual que en cirugía digestiva, la Al igual que en cirugía digestiva, la simplificación de la técnica de sutura ha simplificación de la técnica de sutura ha conducido a la generalización del conducido a la generalización del monoplano.monoplano.

A partir de los trabajos experimentados de A partir de los trabajos experimentados de Poidevin y de Waniorek y de los estudios Poidevin y de Waniorek y de los estudios histerograficos en Francia por parte de histerograficos en Francia por parte de Thoulon, Benbassa y Racinet parece Thoulon, Benbassa y Racinet parece definitivamente demostrado que la técnica definitivamente demostrado que la técnica de sutura en un plano extramucoso ofrece de sutura en un plano extramucoso ofrece una cicatriz de mejor calidad que en la una cicatriz de mejor calidad que en la sutura de 2 planos.sutura de 2 planos.

SUTURA UTERINA. (Histerotomía transversal).SUTURA UTERINA. (Histerotomía transversal). Lo mismo ocurre en cuanto a la superioridad de Lo mismo ocurre en cuanto a la superioridad de

los puntos simples sobre los puntos en X o las los puntos simples sobre los puntos en X o las suturas continuas considerados más suturas continuas considerados más isquemiantes.isquemiantes.

Se colocaran primero los puntos de ángulo: se Se colocaran primero los puntos de ángulo: se guardaran los cabos largos para hacer una guardaran los cabos largos para hacer una tracción sobre estos y tener así los labios tracción sobre estos y tener así los labios uterinos perfectamente enfrentadosuterinos perfectamente enfrentados

SUTURA UTERINA (Histerotomía SUTURA UTERINA (Histerotomía transversal).transversal).

Se procurara que cada punto coja Se procurara que cada punto coja sucesivamente la fascia presegmentaria y sucesivamente la fascia presegmentaria y el miometrio y se evitara cuidadosamente el miometrio y se evitara cuidadosamente la inclusión de la decidua uterina dentro la inclusión de la decidua uterina dentro de la sutura.de la sutura.

Una eventualidad semejante comportaría Una eventualidad semejante comportaría un riesgo de endometriosis, luego el un riesgo de endometriosis, luego el debilitamieto de la cicatriz y algias debilitamieto de la cicatriz y algias secundarias.secundarias.

SUTURA UTERINA (histerotomía SUTURA UTERINA (histerotomía transversal).transversal).

La sutura de la incisión se realizara con La sutura de la incisión se realizara con puntos separados alrededor de un puntos separados alrededor de un centímetro, empezando por los ángulos de centímetro, empezando por los ángulos de la incisión uterina: después de anudarse, la incisión uterina: después de anudarse, las ligaduras se conservaran largas, las ligaduras se conservaran largas, cogidas por una pinza y sirven de cogidas por una pinza y sirven de tractores que permitirán exponer tractores que permitirán exponer perfectamente la incisión en toda su perfectamente la incisión en toda su longitud.longitud.

SUTURA UTERINA. (histerotomía transversal)SUTURA UTERINA. (histerotomía transversal) Si el corte uterino sangra es preferible practicar la Si el corte uterino sangra es preferible practicar la

hemostasia con pinza o mediante ligadura.hemostasia con pinza o mediante ligadura. Es posible realizar una sutura en dos planos sin Es posible realizar una sutura en dos planos sin

doblar hacia dentro; el primer plano abarca doblar hacia dentro; el primer plano abarca únicamente el miometrio y el segundo comprende únicamente el miometrio y el segundo comprende la fascia presegmentaria sujetándola al plano la fascia presegmentaria sujetándola al plano subyacente.subyacente.

En caso de que los dos bordes no correspondan, En caso de que los dos bordes no correspondan, es sencillo utilizar el procedimiento esquematizado es sencillo utilizar el procedimiento esquematizado en la figura siguiente:en la figura siguiente:

SUTURA UTERINA.SUTURA UTERINA. Histerotomía transversal.Histerotomía transversal. Los bordes seccionados de la pared Los bordes seccionados de la pared

uterina se sujetan con pinzas de Allis u uterina se sujetan con pinzas de Allis u otras no aplastantes, con fines de ejercer otras no aplastantes, con fines de ejercer tracción y compresión de los senos tracción y compresión de los senos venosos hemorrágicos.venosos hemorrágicos.

Deben evitarse las pinzas aplastantes ya Deben evitarse las pinzas aplastantes ya que producen la desvitalización del tejido que producen la desvitalización del tejido en la incisión uterina.en la incisión uterina.

SUTURA UTERINA.SUTURA UTERINA. Histerotomía transversal.Histerotomía transversal. Es preferible no elevar el útero fuera de la Es preferible no elevar el útero fuera de la

cavidad abdominal y así reparar la cavidad abdominal y así reparar la incisión, ya que ocurre traumatismo incisión, ya que ocurre traumatismo innecesario de los oviductos.innecesario de los oviductos.

PRIMER PLANO DEL CIERRE.PRIMER PLANO DEL CIERRE. Debe ser una sutura de material Debe ser una sutura de material

absorbible con una puntada continua y absorbible con una puntada continua y cerrada, anclada de forma segura en el cerrada, anclada de forma segura en el ángulo de la incisión.ángulo de la incisión.

Algunos utilizan una sutura continua sin Algunos utilizan una sutura continua sin cierre, que consideran del todo cierre, que consideran del todo satisfactoria.satisfactoria.

Sea cual fuere el caso, hay que mantener Sea cual fuere el caso, hay que mantener el material a tensión firme durante el el material a tensión firme durante el cierre. cierre.

PRIMER PLANO DEL CIERRE.PRIMER PLANO DEL CIERRE. Aunque debe evitarse la inclusión de Aunque debe evitarse la inclusión de

grandes segmentos de endometrio en el grandes segmentos de endometrio en el cierre, se logran buenos resultados con cierre, se logran buenos resultados con una banda angosta y se elimina el riesgo una banda angosta y se elimina el riesgo de senos venosos abiertos que produzcan de senos venosos abiertos que produzcan hemorragia postoperatoria.hemorragia postoperatoria.

SEGUNDO PLANO DEL CIERRE.SEGUNDO PLANO DEL CIERRE. Se sobrepone en parte al primero, con uso de Se sobrepone en parte al primero, con uso de

material absorbible con puntos separados en material absorbible con puntos separados en ocho, puntos de Lembert o una sutura continua ocho, puntos de Lembert o una sutura continua colocada de manera que cubra por completo el colocada de manera que cubra por completo el primer plano del cierre.primer plano del cierre.

Después se reaproxima el peritoneo con una Después se reaproxima el peritoneo con una sutura continua de material absorbible.sutura continua de material absorbible.

En caso de identificar áreas hemorrágicas en la En caso de identificar áreas hemorrágicas en la línea de incisión durante el cierre, deben línea de incisión durante el cierre, deben aplicarse en ellas puntos separados con aplicarse en ellas puntos separados con material absorbible en 8 para lograr la material absorbible en 8 para lograr la hemostasia.hemostasia.

SUTURA UTERINA.SUTURA UTERINA. B).- en caso de histerotomía vertical B).- en caso de histerotomía vertical

segmentaría.segmentaría. La dificultad reside a veces en evidenciar el La dificultad reside a veces en evidenciar el

ángulo inferior de la incisión que puede haberse ángulo inferior de la incisión que puede haberse deslizado muy abajo hasta el cuello deslizado muy abajo hasta el cuello encontrándose escondido por la vejiga.encontrándose escondido por la vejiga.

Para poner correctamente el primer punto hay Para poner correctamente el primer punto hay que separar la vejiga mediante una valva (de que separar la vejiga mediante una valva (de Leriche) y ayudarse de un hilo tractor colocado Leriche) y ayudarse de un hilo tractor colocado mediante control visual, lo más abajo posible mediante control visual, lo más abajo posible sobre los dos bordes, cuya tracción permita sobre los dos bordes, cuya tracción permita atraer hacia arriba el ángulo inferior de la atraer hacia arriba el ángulo inferior de la incisión.incisión.

SUTURA UTERINA (Histerotomía v.s.)SUTURA UTERINA (Histerotomía v.s.) Se procederá a la sutura de la incisión Se procederá a la sutura de la incisión

según la misma técnica ya descrita.según la misma técnica ya descrita. C).- Cuando se trata de una incisión C).- Cuando se trata de una incisión

clásica corpórea.clásica corpórea. La sutura del útero puede realizarse en La sutura del útero puede realizarse en

uno o dos planos, mediante puntos uno o dos planos, mediante puntos separados apretados moderadamente, separados apretados moderadamente, Ver figura.Ver figura.

SUTURA DEL UTERO. (h.c.c.)SUTURA DEL UTERO. (h.c.c.) Puede realizarse en uno o dos planos, mediante Puede realizarse en uno o dos planos, mediante

puntos separados apretadamente puntos separados apretadamente moderadamente.moderadamente.

Pero no hay que creer que la sutura en dos Pero no hay que creer que la sutura en dos planos sea comparable al cubrimiento peritoneal planos sea comparable al cubrimiento peritoneal de las suturas segmentarías: el revestimiento de las suturas segmentarías: el revestimiento peritoneal es inseparable del músculo uterino y peritoneal es inseparable del músculo uterino y no asegura ninguna protección contra la no asegura ninguna protección contra la transmisión de la infección a la gran cavidad. transmisión de la infección a la gran cavidad.

INCISION CLASICA.INCISION CLASICA. El grosor de la pared uterina puede El grosor de la pared uterina puede

requerir un cierre en 3 planos, con requerir un cierre en 3 planos, con inclusión de la serosa.inclusión de la serosa.

Aunque es factible utilizar surgete Aunque es factible utilizar surgete continuo suele lograrse mayor precisión continuo suele lograrse mayor precisión con puntos separados.con puntos separados.

INCISION CLASICA.INCISION CLASICA. PRIMER PLANO.PRIMER PLANO. Abarca casi la mitad del grosor de la pared, con Abarca casi la mitad del grosor de la pared, con

puntos espaciados a intervalos muy breves y puntos espaciados a intervalos muy breves y que pueden ser sencillos o en 8.que pueden ser sencillos o en 8.

SEGUNDO PLANO.SEGUNDO PLANO. Se colocan a manera de no dejar espacios entre Se colocan a manera de no dejar espacios entre

los planos de sutura y de que lleguen hasta la los planos de sutura y de que lleguen hasta la serosa sin penetrarla.serosa sin penetrarla.

TERCER PLANO.TERCER PLANO. Se cierra la sutura a modo de reducir al mínimo Se cierra la sutura a modo de reducir al mínimo

la superficie cruenta a que esta expuesta la la superficie cruenta a que esta expuesta la cavidad abdominal, el cierre debe ser continuo, cavidad abdominal, el cierre debe ser continuo, no anclado con material absorbible.no anclado con material absorbible.

Cada penetración de la aguja comienza Cada penetración de la aguja comienza en la superficie cruenta de la incisión y en la superficie cruenta de la incisión y sale de la serosa a unos cuantos sale de la serosa a unos cuantos milímetros del borde seccionado.milímetros del borde seccionado.

Esta técnica que sirve para plegar dicho Esta técnica que sirve para plegar dicho borde hacia adentro y cubrirlo con la borde hacia adentro y cubrirlo con la superficie de serosa, en ocasiones se superficie de serosa, en ocasiones se denomina “punto en costura de pelota de denomina “punto en costura de pelota de béisbol”.béisbol”.

CIERRE DE LA BRECHA UTERINA.CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. PERITONIZACION.PERITONIZACION. Se practicara después de haber comprobado Se practicara después de haber comprobado

cuidadosamente la hemostasia uterina.cuidadosamente la hemostasia uterina. Se localiza la abertura peritoneal y se sutura Se localiza la abertura peritoneal y se sutura

muy fácilmente de derecha a izquierda con muy fácilmente de derecha a izquierda con material fino mediante una sutura continua no material fino mediante una sutura continua no pasando por el bucle del punto anterior.pasando por el bucle del punto anterior.

Al apretarse arruga la membrana serosa pues la Al apretarse arruga la membrana serosa pues la encoge y la línea de cierre sobrepasara apenas encoge y la línea de cierre sobrepasara apenas algunos cm.algunos cm.

(peritonización)(peritonización)

PERITONIZACION.PERITONIZACION. En la mayoría de los En la mayoría de los

casos se colocan casos se colocan fácilmente cara a cara fácilmente cara a cara los dos borde de la los dos borde de la incisión o mejor incisión o mejor enfrentando sus caras enfrentando sus caras serosas según serosas según Cushing.Cushing.

CIERRE DE LA BRECHA UTERINA.CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. Se inicia la sutura uterina colocando un punto Se inicia la sutura uterina colocando un punto

suelto en cada ángulo lateral de la incisión.suelto en cada ángulo lateral de la incisión. Se efectúa una primera línea de sutura de Se efectúa una primera línea de sutura de

puntos sueltos procurando no englobar la puntos sueltos procurando no englobar la mucosa. mucosa.

La sutura continua tenia a su favor el La sutura continua tenia a su favor el proporcionar rápidamente una hemostasia proporcionar rápidamente una hemostasia perfecta pero según han demostrado perfecta pero según han demostrado numerosos estudios histerograficos (lönnberg y numerosos estudios histerograficos (lönnberg y cols., l962) ofrece el inconveniente de alterar la cols., l962) ofrece el inconveniente de alterar la circulación local y proporcionar cicatrices menos circulación local y proporcionar cicatrices menos perfectas.perfectas.

CIERRE DE LA BRECHA UTERINA.CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. Los puntos separados con catgut crómico del Los puntos separados con catgut crómico del

número 0 deben cerrar totalmente la brecha y número 0 deben cerrar totalmente la brecha y lograr además una buen hemostasia. La aguja lograr además una buen hemostasia. La aguja debe introducirse aproximadamente a 1 cm de debe introducirse aproximadamente a 1 cm de la sección uterina.la sección uterina.

Al efectuar la segunda línea de sutura músculo-Al efectuar la segunda línea de sutura músculo-muscular con puntos sueltos invaginantes es muscular con puntos sueltos invaginantes es conveniente ir en busca de los tejidos a cierta conveniente ir en busca de los tejidos a cierta distancia de la primera sutura aproximadamente distancia de la primera sutura aproximadamente a 1.5 cm.a 1.5 cm.

CIERRE DE LA BRECHA UTERINA.CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. De 5 a 6 puntos son casi siempre suficientes.De 5 a 6 puntos son casi siempre suficientes. Es mejor evitar los puntos en X o en Z salvo que Es mejor evitar los puntos en X o en Z salvo que

se considere imprescindible para efectuar la se considere imprescindible para efectuar la hemostasia.hemostasia.

Poidevin (l965) fundándose en minuciosos Poidevin (l965) fundándose en minuciosos estudios histerograficos e histológicos llega a la estudios histerograficos e histológicos llega a la conclusión de que los mejores resultados se conclusión de que los mejores resultados se obtienen:obtienen:

1.- evitando interesar la decidua en la sutura.1.- evitando interesar la decidua en la sutura. 2.- usando puntos sueltos y no excesivos.2.- usando puntos sueltos y no excesivos. 3.- empleado catgut del 0 ó del 1. 3.- empleado catgut del 0 ó del 1.

CIERRE DE LA BRECHA UTERINA.CIERRE DE LA BRECHA UTERINA. Para el cierre de la serosa basta por lo Para el cierre de la serosa basta por lo

común una sutura continua con catgut del común una sutura continua con catgut del 0 o 00.0 o 00.

HISTERORRAFIAHISTERORRAFIA

CIERRE PARIETALCIERRE PARIETAL

Después de retirar los paños intraabdominales y Después de retirar los paños intraabdominales y de verificar el recuento de las compresas, es de verificar el recuento de las compresas, es preciso efectuar un cuidadoso lavado preciso efectuar un cuidadoso lavado peritoneal.peritoneal.

Para esto se aspira la sangre y el líquido Para esto se aspira la sangre y el líquido amniótico restante del fondo de saco amniótico restante del fondo de saco laterouterino y eventualmente puede colocarse laterouterino y eventualmente puede colocarse a la mujer en posición horizontal, incluso a la mujer en posición horizontal, incluso bascularla en la posición inversa de bascularla en la posición inversa de Trendelenburg para que la sangre Trendelenburg para que la sangre intraperitoneal drene hacia abajointraperitoneal drene hacia abajo

CIERRE PARIETAL.CIERRE PARIETAL. A continuación se revisan los anexos.A continuación se revisan los anexos. Seguidamente se cierra el peritoneo Seguidamente se cierra el peritoneo

mediante una sutura continua de cat gut mediante una sutura continua de cat gut fino 2x0 y antes de estrechar el ultimo fino 2x0 y antes de estrechar el ultimo punto se expulsará el aire existente en la punto se expulsará el aire existente en la cavidad peritoneal apretando el abdomen.cavidad peritoneal apretando el abdomen.

CIERRE PARIETAL.CIERRE PARIETAL. Se unirán los músculos rectos mediante 2 Se unirán los músculos rectos mediante 2

a 3 puntos flojos en X colocados en la a 3 puntos flojos en X colocados en la parte posterior.parte posterior.

A continuación se cierra la aponeurosis A continuación se cierra la aponeurosis con puntos separados o mediante una con puntos separados o mediante una sutura continua con hilo reabsorbible.sutura continua con hilo reabsorbible.

Cuando la incisión es media es mejor Cuando la incisión es media es mejor recurrir a la utilización de puntos recurrir a la utilización de puntos separados.separados.

CIERRE PARIETAL.CIERRE PARIETAL. No parece justificado utilizar de forma No parece justificado utilizar de forma

sistemática el drenaje mediante una sistemática el drenaje mediante una sonda aspirativa de Redon.sonda aspirativa de Redon.

No obstante si el desprendimiento No obstante si el desprendimiento muscular ha sido bastante hemorrágico se muscular ha sido bastante hemorrágico se puede dejar un drenaje subaponeurotico y puede dejar un drenaje subaponeurotico y a veces un drenaje subcutáneo que se a veces un drenaje subcutáneo que se retirara al 2 o 3 er día postoperatorio. retirara al 2 o 3 er día postoperatorio.

CIERRE PARIETAL.CIERRE PARIETAL. El tejido subcutáneo se aproxima El tejido subcutáneo se aproxima

mediante puntos separados de cat-gut fino mediante puntos separados de cat-gut fino colocados a nivel de la fascia superficial, colocados a nivel de la fascia superficial, se evitan así depresiones inestéticas de la se evitan así depresiones inestéticas de la cicatriz cutánea y/o la desagradable cicatriz cutánea y/o la desagradable percepción de los granulomas que rodean percepción de los granulomas que rodean el material de sutura subyacente.el material de sutura subyacente.

CIERRE PARIETAL.CIERRE PARIETAL. La piel se cierra con grapas o mediante La piel se cierra con grapas o mediante

una sutura intradérmica la cual no parece una sutura intradérmica la cual no parece tener ninguna ventaja decisiva a nivel tener ninguna ventaja decisiva a nivel estético sobre la primera técnica.estético sobre la primera técnica.

tecnica de cesarea

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