cesarea e histerectomia

CESAREA E HISTERECTOMIA

VICTOR H. CEPEDA T:.

CESAREA

• DEFINICION• HISTORIA • TIPOS DE CESAREA • INDICACIONES DE CESAREA • PREPARACION PREOPERATORIA• TECNICA QUIRURGICA• COMPLICACIONES• PARTO VAGINAL

DEFINICION

• La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto por vía abdominal, dejando a un lado la vía natural del parto.

• su mortalidad era tan alta que apenas se hacía.

• intervención de alto riesgo para la mujer en una intervención segura con muy bajos índices de morbimortalidad

TABLA DE CONTENIDO


HISTORIA

• Los Romanos dictaron un decreto “Lex Cesare” [Ley del César]

• la “Lex Regia”, promulgada por Numa Pompilio, rey de Roma, en el año 715 antes de Cristo.

• Lex Cesareae• La primera cesárea fué practicada por

Jeremias Trautmann en el año 1610.

• En 1870, Eduardo Porro propugno la histerectomía subtotal postcesarea y la sutura del muñón a la herida laparotómica, disminuyendo con ello la mortalidad materna por hemorragia e infección.

• Max Sanger perfeccionó la técnica de sutura del miometrio.

• Frank, en 1907, ideó la cesárea extraperitoneal para intentar reducir la mortalidad materna por sepsis.

• 1912, Kroning, propuso realizar la incisión uterina en sentido longitudinal a nivel del segmento.

• Por último, Kerr en 1933, ideó la histerotomía segmentaria transversa baja, universalmente aceptada hasta nuestros días.

TIPOS DE CESAREA• La SEGO, en el Consenso sobre Cesárea publicado en

2007 divide la cesárea en 4 categorías:

• Categoría 1. Cesárea urgente de realización inmediata. Ej: prolapso de cordón.

• Categoría 2. Cesárea urgente de realización no inmediata. Ej: no progresión del parto.

• Categoría 3. Cesárea no urgente (programada) que se pone de parto antes de la fecha prevista para su realización.

• Categoría 4. Cesárea programada.

INDICACION DE CESAREA• Resulta de importancia ver cuales son las 4 indicaciones

mas comunes:

• 1. Fracaso en el proceso del parto, tanto por fracaso de inducción como por parto estacionado.

• 2. Patrón fetal no tranquilizador

• 3. Cicatriz uterina previa.

• 4. Presentación fetal anormal, principalmente por nalgas en primípara.

PREPARACION PREOPERATORIA• Maduración fetal completada.• Preparación materna y anestesia:

1. se recomienda que no se ingieran alimentos sólidos un mínimo de 6 horas antes de la intervención o de 2 horas en el caso de líquidos.

2. Se recomienda administrar un antiácido 30 min antes de la cirugía.

3. Se inclina la mesa 15° hacia la izquierda para evitar la compresión aortocava.

4. Toda cesarea debera tener un hemograma y unas pruebas de coagulacion.

• Profilaxis antibiotica: la ampicilina (2 g IV), como las cefalosporinas de primera generación (cefazolin 1g IV).

TECNICA QUIRURJICA• Las tecnicas extraperitoneales fueron

abandonadas con la llegada de los antibioticos. El abordaje era paravesical o supravesical en el segmento uterino. Tenian riesgo de hemorragia, lesion de vejiga y fistulas vesico-vaginales.

• Las técnicas intraperitoneales se clasifican en función de la incisión uterina, en: segmentaria (transversa o longitudinal) y corporal.

• Se coloca una sonda vesical permanente, re rasura el area quirujica y se realiza la antisepsia adecuada sin soluciones yodadas.

CESÁREA INTRAPERITONEALSEGMENTARIA TRANSVERSA

• INCISION CUTANEA: Puede ser vertical o transversal.

• Vertical: permite extenderse, se usa en cirugias de alto riesgo, mayor dehiscencias.

• Transversa: menos dehiscencias, no permite extenderse, mayor dolor posoperatorio, mas estetica, mayor riesgo de hematoma suprapneurotico y desensibilizacion del area quirurjica.

• La incisión de Pfannenstiel es la más. Si se hace muy abajo o se extiende mucho puede lesionar el nervio crural o producir hernia inguinal.

• la piel y el tejido subcutáneo se abren con una incisión transversal baja apenas curvilínea. Ésta se ejecuta a nivel de la línea media de implantación del vello púbico y se extiende un poco más allá de los bordes laterales de los músculos rectos

• incisión de Joel-Cohen

• La incisión de Maylard

• La incisión de Cherney

APERTURA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

1. una vez separado el tejido subcutáneo de la fascia subyacente a una distancia de aproximada de 1 cm a cada lado, se abre la fascia en sentido transversal a toda la longitud de la incisión.

2. Se sujetan los bordes superior e inferior de la fascia con pinzas adecuadas y, a continuación, un ayudante los eleva conforme el cirujano separa la vaina facial desde la superficie posterior de los rectos mediante disección roma con el mango del bisturí.

3. Se pinzan, cortan y ligan los vasos sanguíneos que corren entre los músculos y la fascia. Es importante una hemostasia meticulosa.

4. La separación fascial se lleva a cabo hasta cerca del ombligo, lo suficiente para permitir una incisión longitudinal adecuada en la línea media para exponer al peritoneo subyacente

5. El peritoneo parietal se eleva y se abre comprobando no lesionar asas intestinales, eplipon o vejiga.

Incisión uterina y extensión de lahisterotomía transversal

• La incisión uterina puede ser vertical o transversal, en función de numerosos factores como la posición del feto y de la placenta.

• La incisión más frecuentemente hecha, es la incisión transversa segmentaria baja (incisión de Monroe-Ker o incisión de Kerr), que incide sobre el segmento uterino inferior.

• Se deberá hacer una incisión transversal del peritoneo que recubre el segmento inferior a 1,5-2 cm del borde vesical superior, hasta cerca de ambos ligamentos redondos.

• El borde inferior se toma con una pinza y se identifica el tejido que une la cara posterior de la vejiga a la cara anterior del segmento inferior. Se separan cuidadosamente a punta de tijera, pudiendo también realizarlo mediante disección digital.

• La incisión del miometrio deberá hacerse en el segmento uterino inferior, de unos 2 cm en dirección transversal con el bisturí

• 1. Incisión transversal rectilínea. Que se realiza con ayuda de los dedos, introduciendo los mismos en la incisión y separándolos transversalmente. Tiene como ventajas una mayor rapidez de ejecución y una menor pérdida hemática.

• 2. Incisión transversal curvilínea. Prolongación de la incisión en sentido transversal, que puede hacerse con tijeras curvas de punta roma, arqueando la incisión en los extremos para evitar los pedículos vasculares y proporcionar mejor campo. Sus principales ventajas son las de alejarse del paquete vascular y la de conseguir un mayor espacio para la extracción fetal.

EXTRACCION FETAL

• El tiempo entre la incisión uterina y la extracción fetal >3 minutos, se ha asociado con un mayor índice de puntuaciones de Apgar bajas al nacimiento, así como de acidosis neonatal al nacimiento.

• Después de un trabajo de parto prolongado con desproporción cefalopélvica, la cabeza puede estar encajada con bastante firmeza en el conducto del nacimiento, con lo que la extracción fetal se puede facilitar, si un ayudante ejerce presión a través de la vagina para permitir que salga por arriba de la sínfisis.

• Se pueden aspiran las fosas nasales y la boca una vez sale la cabeza.

• Tras salir los hombros se inicia la administración intravenosa de unas 20 unidades de oxitocina por litro que fluyan con rapidez (cerca de 10 ml/min.) hasta que el útero se contraiga de manera satisfactoria, momento en el que puede reducirse el ritmo de administración. Deben evitarse las dosis rápidas de 5-10 unidades por la hipotensión que generan.

Extracción placentaria

• Las últimas revisiones y metaanálisis de la Cochrane confirman que la extracción espontánea de la placenta es preferible a la extracción manual, ya que produce menor pérdida sanguínea y menor tasa de endometritis postparto.

• La revisión de la cavidad con gasa montada se trata de una costumbre obstétrica que se cree aminora la tasa de infección al disminuir la tasa de retención de productos de la concepción, membranas arrancadas, vérmix, coágulos y otros deshechos.

Reparación de la Histerotomía• La última revisión Cochrane concluye que con la

reparación extra-abdominal de la incisión uterina, la morbilidad febril fue inferior, pero que la estancia hospitalaria fue más prolongada.

• Bujold y colaboradores publicaron el más grande y mejor estudio realizado hasta la fecha y encontraron un riesgo de rotura uterina cuatro veces superior en pacientes con cierre previo en un plano, en comparación con las de cierre en dos planos (3.1%> versus 0.5%, p <0.001).

Peritoneo visceral y parietal• estudios realizados se ha encontrado una mayor

incidencia de cistitis, mayor uso de antibióticos terapéuticos y de la necesidad de analgésicos postoperatorios en el grupo en el que se hizo cierre, independiente del tipo de anestesia.

• En la base de datos de la Cochrane, se concluye que no cerrar el peritoneo parietal reduce el tiempo y costo quirúrgico, sin aumentar las complicaciones infecciosas, y puede dar lugar a un menor requerimiento de analgésicos en el postoperatorio inmediato.

Fascia y tejido subcutáneo

• El cierre de la fascia se hace típicamente con una sutura continua.

• El cierre del tejido subcutaneo debe realizarse si la profundidad de este es mayor de 2 cm.

• No hay necesidad de dejar drenajes

• Sutura la piel

Complicaciones

• INTRAOPERATORIAS: • Lesiones aparato urinario (Cistotomía, Lesión

ureteral)• Lesiones intestinales• Lesión de los vasos uterinos• Atonía uterina

• COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.• Endometritis• Fiebre postparto-cesárea• Infecciones urinarias• Infecciones de la pared abdominal• Tromboflebitis• Embolismo• Dehiscencia de la cicatriz abdominal• Ileo postcesárea• Placentación anormal

• COMPLICACIONES FETALES:• Síndrome de distrés respiratorio del recién

nacido• Depresión del recién nacido• Traumatismo obstétrico

Parto vaginal post-cesarea

• 1. Si tiene una cesárea segmentaria transversa previa.

• 2. No deben existir anomalías pélvicas.

• 3. No antecedentes de otras cicatrices uterinas previas, anomalías uterinas o rupturas uterinas previas.

• 4. Consentimiento de la paciente.

• 5. Medios para la realización de una cesárea urgente.

HISTERECTOMIA OBSTETRICA

• la exéresis del útero en una mujer gestante, que se puede llevar a cabo junto con una cesárea (cesárea-histerectomía), después de una cesárea, tras parto vaginal o tras un aborto.

• la placentación anormal ha pasado a ser la indicación más frecuente debido a la alta tasa de mujeres con cesárea anterior.

CLASIFICACION

• HISTERECTOMIA DE URGENCIA • HISTERECTOMIA ELECTIVA

HISTERECTOMIA DE URGENCIA

• Ultimo recurso de hemostasia o de necesidad.• Se realiza en las siguientes situaciones:1.Hemorragia postparto(Placenta previa)2. Lesión traumática(Rotura uterina)3.Etiología médica(HELLP, preeclampsia grave)4.Infección(Endometritis + Pelviperitonitis)5. Inversión uterina (irreductibles)

HISTERECTOMIA ELECTIVA

• 1. Causa oncológica: Neoplasia cervical u ovárica

• 2. Causa benigna: miomas complicados

TECNICA QUIRURJICA• aumento del útero y de la vascularización de

los órganos genitales.• Los ligamentos redondos son alargados e

hipertróficos.• los ligamentos uterosacros son verticales.• la vejiga tiende a ascender al término del

embarazo• el uréter está pegado a la cara lateral sobre la

cúpula vaginal.• el cuello uterino es maduro y blando

• Los vasos sanguíneos pélvicos están muy dilatados

• hay varices en el mesosalpinx• los tejidos pueden estar friables

• Incisión: La incisión longitudinal media es la de elección.• Intervencion: • 1-La histerectomía total se inicia mediante la sección de

los ligamentos redondos y los anejos respetando ambos ovarios.

• 2-Se exponen los vasos uterinos abriendo el ligamento ancho y separando la vejiga

• 3-Entonces se pinzan los vasos uterinos cerca de la pared del útero, se seccionan y el pedículo vascular se liga mediante doble sutura

• 4-separar la vejiga del segmento uterino inferior, usando tijeras romas o el dedo cubierto por una gasa.

• 5- se sujetan y se ligan lo ligamentos cardinales a un nivel inferior al cuello.

• 6-utilizando las pinzas curvas, se secciona la vagina sucesivamente en dirección anteroposterior, se extrae la pieza y se sutura cada segmento.

• 7-Después de hacer hemostasia y eliminar cualquier hematoma, se cierra peritoneo visceral con una sutura continua.

• 8-Si el campo no está totalmente seco, se deja un drenaje en T atravesando la abertura vaginal en caso de histerectomía total o a través del muñón cervical si la histerectomía ha sido subtotal o un drenaje a través de la pared abdominal.

COMPLICACIONES

•GRACIAS:.

cesarea e histerectomia

Documents