arte de la cesarea
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ARTE DE LA CESAREADe la técnica a la humanización
Dr. Nestor Aramayo Eguivar
TIPOS DE CESÁREA
1. Cesárea electiva: Intervención programada con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal.
2. Cesárea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporción pélvico fetal, inducción del parto fallida, distocia de dilatación o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni para el feto.
3. Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del embarazo rápidamente.
SABER INDICAR Indicaciones más frecuentes de la operación cesárea: desproporción
cefalopélvica, cesárea previa, ruptura prematura de membranas, presentación pélvica
En la hora de pensar en una vía alta, tener los diagnósticos correctos
Los criterios en la toma de decisión deben estar escritos y comunicados
Varios factores deciden una indicación entre ellos infraestructura hospitalar, hospitales escuela ayudan a un mejor acompañamiento
No esperar un trabajo de parto expulsivo arriesgado
Cuando no exista urgencia debemos elegir el mejor horario
SABER COMUNICAR
Mantener siempre una comunicación fluente con la paciente
Ella no entiende la situación, explicar detenidamente
Ser sincero con lo que se habla y llegar a un acuerdo
Entrar en contacto con los otros colegas de equipo para comunicar la decisión, y pasar el caso con detalles haciendo hincapié en lo que interesa a ellos
Cuando va realizar la CMI avisar al pediatra que para esto es imprescindible el uso de una cuchara como guía y tracción
mismo en quirófano mantener una comunicación descontraida con la paciente
ESPIRITUALIDAD Y HUMANISMO
Sentirse inspirado y seguro trabajando con el fin de lograr una verdadera obra de bien.
Hay momentos en la carrera que nos sentimos inseguros, pedir ayuda es humano.
Transmitir seguridad y competencia a los familiares y al equipo
Incorporar por que no el contacto piel a piel, el RN deberá ir casi de inmediato a la madre y estimular la amamentación
Soltar la voz y cantar si es necesario trae energía buena, debemos dejar buenos recuerdos.
No olvidar que después de terminar la césarea dar un tiempo para el convivio y sacarse fotos con el bebé que llego al mundo.
Si habríamos hecho esto seriamos los hombres mas famosos
Tener en cuenta que cesáreas de alto riesgo con placenta previa, acretismo etc. necesita mayor planeamiento y depende su éxito de los recursos disponibles y las técnicas son diferentes y serán realizados con obstetras de experiencia.
HUMANIZAR LA CESAREA
HUMANIZAR LA CESAREA
Cuando no hay otra alternativa convertir a la cesárea en una experiencia apacible
El RN debe ser sacado sin prisa asemejando su salida a un parto normal, esto se logra con la CMI, agarrarlo con suavidad y ternura
El corte del cordon umbilical debe ser oportuno por lo menos después de un llanto vigoroso
El RN debe ser llevado de inmediato donde la madre iniciando un contacto de piel a piel efectivo
El contacto oportuno de la madre con su hijo favorecen a la lactancia en la sala de operaciones, inclusive antes de terminar la cirugía
HUMANIZAR LA CESAREA
El baño de agua caliente junto a la madre, tranquiliza al bebé recordando al vientre materno
El padre debe ser preferido a dar cariño antes del examen pediátrico
La madre es conducida a su habitación junto a su bebé incentivando la lactancia materna
En pocas horas se debe colocar a la madre en posición semi sentada para favorecer la lactancia
La estancia en el hospital no debe ser muy larga volviendo con su familia a su casa lo mas pronto posible
Es preferible siempre un parto natural mas si no hay otro camino que la cesárea la humanicemos
Medidas pre-operatorias:La paciente deberá permanecer durante la preparación-intervención quirúrgica en decúbitosupino, con una inclinación lateral de 15 °, parareducir la compresión de la vena cava y, de estamanera, reducir la hipotensión materna
Apertura de la paredIncisión de Pfannenstiel
APRENDER LA MEJOR TECNICA
Buscar una técnica nueva y no quedarse con el pasado
Nunca es tarde para aprender lo que hay de nuevo
Me refiero a la mejor técnica a la cesarea minimamente invasiva esto por que particularmente me ha dado resultados muy satisfactorios
En resumen los principios son preferir la divulsión digital y el uso de bisturí eléctrico en los cortes
La histerosentesis es controlada según la presentación fetal y evitar laceraciones con extracción con cuchara de fórceps que tiene menor volumen que la mano
Las suturas son continuas y se simplifican los planos de sintesis
LA CESAREA IDEAL
Cesárea minimamente invasiva o Misgav Ladach y modificadas
Ejecución fácil y rápida mediante divulsión manual, evitando el corte de la fascia de rectos hacia el ombligo
Poca perdida de sangre, llegando a lo mínimo alrededor de 500 ml
Sutura continua es mas rápida, no suturar peritoneo, cerrar los cuatro planos mas importantes
No introduce compresas, el único momento es al limpiar la cavidad endometrial, de esta forma no precisa contar compresas
CESAREA MINIMAMENTE INVASIVA
Consiste en evitar el mínimo trauma quirúrgico y sangramiento
Se usa mas la divulsión de los tejidos y el uso de bisturí eléctrico
No se aplica el corte y divulsión de los rectos para arriba, y se divulsíona manualmente en forma transversal toda la pared con ambas manos
El segmento uterino también es ahorrado en el corte y la divulsión, usando también cuchara de fórceps que evitara prolongar la incisión
En la hora de suturar existe menos espacio en los tejidos, y también se lo hace por puntos continuos
Las ventajas son el tiempo quirúrgico y el menor sangrado, por consecuencia menor morvidad
PROFILAXIS ATONIA
De elección, se realizará alumbramiento dirigido con un bolus de 3 a 5 U de oxitocina endovenosa para facilitar la contracción uterina y disminuir la pérdida hemática.
No se ha de esperar a la salida de la placenta para administrar la oxitocina.
En pacientes hemodinámicamente inestables y cardiópatas de manera electiva se administrará cabetocina 100 mcg ev dosis única.
BimanualManiobra
MEDICACIÓN POSTOPERATORIA:
DIETA: De preferencia, liberar líquidos después de las cuatro horas, a medida que tolere entrar con dieta alimentar
SUEROTERAPIA: Las primeras 3 a 4 horas entrar con 1000 a 1500 ml de suero ringer después con Suero glicosado al 5 o 10 % 1000-1500 ml en 24 horas. Depende mucho de las perdidas de sangre intra operatorio.
UTEROTÓNICOS: Las primeras 4 horas entrar con mas dosis 15 a 20 unidades de Oxitocina en 1000 ml de Ringer lactato, después 10 a 15 UI de 6 en 6 horas en suero glicosado.
ANALGESICOS: Depende del tipo de anestesia, si es general dar un analgésico mas fuerte tipo tramal, ya en la Raqui e peri cuando se usa fentanil esta tiene un efecto prolongado de 20 h, entonces se usa dipirona a cada 4 horas y cetoprofeno 100 mg a cada 6 horas
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA:
La cesárea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboembólica. Por lo tanto, se aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las gestantes sometidas a una cesárea que presenten algún otro factor de riesgo trombótico.
Se administrará heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas subcutanea), a las 6 horas post-retirada del cateter o de IQ (si anestesia general) y se mantendrá hasta la movilización de la gestante, si coexiste algún otro factor de riesgo como:
Edad materna > 35 años
Obesidad (IMC>25 antes de la gestación)
Insuficiencia venosa severa
Infección con repercusión sistémica
Preeclampsia
Patología materna asociada con riesgo trombótico: cardiopatía, patología pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico o neoplasia
CUIDADOS NEONATALES EN EL POSTOPERATORIO:
Se deberá avisar al neonatólogo de guardia antes de una cesárea en las
siguientes situaciones:
Antes de la extracción fetal si:
hijo de madre diabética insulinodependiente (gestacional o pregestacional)
hijo de madre con PE grave
riesgo de infección (RPM>18h, fiebre materna intraparto de >38ºC, infección materna la última semana previa al parto, líquido amniótico maloliente o purulento)
hijo de madre VIH+
prematuridad <37 semanas
malformaciones fetales
Después de la extracción fetal si:
pHAU<7.15, EB<-8
Apgar 1’<4, 5’<7 o necesidad de reanimación enérgica
meconio en pasta
extracción fetal dificultosa
peso neonatal < 2300g, o > 4300g
distrés respiratorio
Asegurar el correcto calor corporal en el postparto inmediato
LA CESAREA ITERATIVA
Lo mejor es operar después de las 39 semanas de gestación
Saber que la formación de segmento es importante para un menor sangrado y la técnica mas fácil
Para evitar plano de fibrosis se debe ir subiendo la divulsión y el corte de la aponeurosis
Hacer un corte en T para abajo de la aponeurosis, incluyendo línea alba de Rectos con el detalle de introducir los dedos en la cavidad, esto para controlar el no atingir vejiga
Hisrerorrafia siempre con corte con tijera escapando de áreas vasculares
Proceder con el mismo método de una cesárea minimamente invasiva
Nuestro trabajo no termina en el quirófano
Por mas perfecta que salga nuestra cesárea debemos estar atentos a las complicaciones inmediatas, mas frecuente la hipotonía y la atonía uterina.
Tener en mente que las gestaciones con macrosomia fetal, corioamnionitis, anemia, pueden cursar con hipotonía, para evitar esto hacer masaje uterino bimanual preventivo.
La perdida no siempre puede ser por la vía vaginal, puede estar oculta en casos de rotura uterina o cuando hay acumulo de sangre intrauterina
La taquicardia es un signo precoz de perdidas moderadas a graves
La visita en el puerperio inmediato es necesaria y humana.
AVISAR AL ANESTESIOLOGO
ante signos o síntomas de alarma:
cefalea, dolor lumbar intenso
déficit neurológico (motor o sensitivo), depresión respiratoria (<12x minuto)
En casos que requiera un acompañamiento en conjunto ( Shock hipovolémico, hemorragias por hipotonía uterina, convulsiones)
