carcinoma epidermoide como complicación de las fístulas ......todo en el caso de las osteomielitis...
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Rev. Esp. de Cir. Ost., 11, 445--449 (1976)
CIUDAD SANITARIA LA FE. VALENCIADepartalnento de Traunlatología y Ortopedia. Jef.e : J. lYIAESTRE HERRERO
Servicio de Traul11atología. Jefe: F. BAIXAULI CASTELLÁ
UNIDAD DE SÉPTICOS DE APARATO LOCOMOTOR
Carcinoma epidermoide como complicación de
las fístulas persistentes en la osteomielitis crónica
S. CERVELLO LóPEZ, C. ESPINOSA LLEDó Y Á. FEIlIlEIl FEIlIlEIl
RESUMEN
Se presenta un caso de carcinoma epidermoide en miembro superior a partirde una osteítis crónica por herida de guerra, a los tres años y medio de sutratamiento.
Se hace, una descripción del caso comentando la clínica y tratamiento deesta poco frecuente localización.
SUMlVIARY
An epidennoid carcinoma localized in an upper limb in the course of achronic osteomyelitis caused by a war wound is reported. This carcinoma appeared after three and a falt years.
These clinica! and management aspects will be commented on.
La formación de neoplasias de estirpeepitelial a partir de los trayectos fistulososen las supuraciones mantenidas durantelargos años, constituye un hecho bien conocido y que debe considerarse como unacomplieación local de estos procesos, sobretodo en el caso de las osteomielitis cró-nlcas.
Aún cuando se sigue dando por muchosautores, como cifra de frecuencia del 0'25al 0'5 por 100 de todas las osteomielitiscrónicas, consideramos con SEDLIN que estas cifras no son exactas pues en el estudiode la frecuencia del carcinoma epidermoidede las extremidades como degeneraciónmaligna, no se suelen incluir los casos deosteornielitis que ,aún están en evolución.
Si así se hiciera el porcentaje de" roalignización daría cifras de hasta un 10por 100.
En los tres años que lleva en funcionamiento nuestra Unidad: de Sépticos hemosconstatado dos carcinomas epidermoidesentre 122 casos de osteomielitis tratadas.
Descartamos uno de ellos, que se ajusta a las hiperplasias seudocarcinomatosasdescritas por }HONSON.
El motivo de este traha j o es presentarun caso de carcinoma epidermoide demiembro superior en una osteomielitis porherida de guerra.
El interés radica en lo poco frecuentede la localización (de 102 casos revisadospor SEDLIN sólo 3 corresponden a miem-
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bro superior) y en las imágenes linfográficas que mantienen siempre la disputa entre el concepto radiológico de metástasiso inflamación ganglionar seudotumoral.
Descripción del caso
Historia 30.317, M. C. 1., varón de 65 años,ingresa en Qa Unidad de Sépticos el 8-1-73procedente de otro Servicio.
Sufrió durante la guerra civil una heridapor arma de fuego en el primer dedo de lamano izquierda, con amputación traumáticadel extremo distal del mismo.
Ha presentado durante cuarenta atios unasupuración mantenida, habiéndosele practicado según refiere dos limpiezas en el hueso, sinresultado.
A ;su ingreso presenta sobre muñón del primer meta, una tumoración dura, adherida aplanos profundos, del tamaño de un huevo depaloma, con varios orificios fistulosos.
Hay signos inflamatorios locales y en elexudado se cultivan Proteus y Estafilococodorado.
Observamos gruesas adenopatías regiona-
les en axila izquierda, algunas de ellas deltamaño de una almendra y adenopatías demenor tamaño en axila derecha.
La exploración radiográfica (fig. l) muestraimágenes de zonas destructivas radiolúcidasy periostio reforzado, dándole el diagnósticode osteítis crónica.
La analítica presentaba una leucocitosismoderada y velocidad de sedimentación globular de 60 a la primera hora.
El 15-1-73, se practica una biopsia, recibiendo el siguiente informe del Departamentode Anatomía Patológica:
Todos los fragmentos remitidos están constituidos por gran cantidad de queratina paraqueratósica que se dispone en bandas o láminas. La base de esta queratina muestra estructuras papiJomatosas con núcleo hipercromático dispuestas en la periferia y producción dequeratina y globos córneos.
Diagnóstico inicial: Carcinoma epiderl1l0ide bien diferenciado.
Se practican linfografías (fig. 2) Y los controles radiológicos muestran:
l. Hipertrofia ganglionar.2. Persistencia de contraste en los cana
lículos.
FIG. 1. - Imágenes de la lesión inicia!.
S. CERVELLÓ y OTROS. - CARCINoMA Ep!DERMÚIDE 447
FIG. 2. - Linfografía mostrando imágenes ganglionares seudotumorales.
FIG. 3. __ Corte anatol11opatológico donde se aprecian los conlones de tejiJo epitelialinvadiendo zonas de hueso.
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3. Relleno de la trama a grumos gruesoscon micro y macrolagunas.
4. Defecto de replación y corticales interrumpidas.
Todo ello hace suponer una invasión de lascadenas ganglionares por neoplasia por contigüidad.
Debido a que el grupo supraclavicular izquierdo tiene relaciones con el grupo ganglionar preaórtico a nivel de L-2, L-3 practicamoslinfografía de las extremidades inferioresviendo (fig. 2) a este nivel una asimetría delas cadenas preaórticas con predominio de laizquierda, en sentido hipertrófico e hiperpláSlCO.
Algunos de estos ganglios presentan interrupciones de la cortical y microlagunas.
Recogidos todos estos datos el 29-1-73 seprocede a la desarticulación del primer radiode la mano izquierda y se realiza una toiletteganglionar del grupo axilar izquierdo.
Mandada la pieza al Departamento de Ana-
tomía Patológica se nos remite el siguienteinforme definitivo:
Los cortes estudiados muestran la tumoración blanquecina, que corresponde a una neoformación epitelial cordonal constituida porcélulas grandes de núcleos hipercromáticos ycon escasos números de figuras de mitosis.Esta neoformación se ve que infiltra el hueso(fig. 3) Y se observa en el hueso junto concordones similares a los descritos anteriormente, infiltrado inflamatorio linfoplasJllocitariocoincidente con áreas de necrosis y secuelasde espículas óseas.
Los bordes q u i r ú r g i c o s están libres detumor.
Diagnóstico anatomopatológico : Carcinomaepidermoide que confirma la biopsia y fragmentos de hueso con osteomielitis crónica.
Los ganglios axilares una vez examinados,no presentan características tumorales.
El postoperatorio del enfermo es correctoy es dado de alta hospitalaria a las tres semanas de la intervención.
Frc. 4. - Clínica y radiología a los tres años v medio de la desarticulación.
s. C:ERVELLÓ y OTROS. - CARCINOMA :EPID:ERMúIDE 449
El enfernlo en la actualidad a los tres añosy tnedio de la intervención se ha reintegradoa su trabajo en ,el catupo y en las r,evisionesno presenta ninguna anornlalidad clínicorratliológica.
Discusión
A) En cuanto a la recogida de datosclínicos y exploración.
Algunos comentarios deberemos hacera la presentación de este caso; en primerlugar, llamar la atención a todos aquellosque no frecuenten las lesiones sépticas deaparato locomotor, de la presentación deestos carcinomas epidermoides por metaplasia a partir de fístulas inveteradas enlas osteomielitis y osteítis crónicas, y quelo prinlero que deberán diferenciar es lahiperplasia seudocarcinomatosa del verdadero carcinoma.
Las biopsias, como aconsej a IZAGUIRRE,deberán tomarse siempre en profundidad,pues de lo contrario el anatomopatólogosólo encontrará lesiones de hiperqueratosisy de inflamación crónica.
No estarán indicadas en los carcinomas de esta estirpe, para su estudio, lasbiopsias de medula ósea, si no existen signos objetivos del tipo de la hipercalcemia,aumento de las fosfatasas alcalinas o unareacción leucoeritroblástica en sangre periférica.
La ,exploración linfográfica será pruebaobligada en estos casos.
La presencia de estos ganglios hipertróficos y signos de malignidad como esla rotura de la cortical o las micro y macrolagunas, aun cuando alcancen cadenasalej adas de la región, no serán contraindicación operatoria en estos casos, pues
coincidiendo con otros muchos a u t o re s(JAFFE, SEDLIN, JHONSON, JHOSTON... ),pensamos que el ,aumento de volumen ylas imágenes seudotumorales ganglionares,son la regla en estos casos. Sin duda estoes debido al largo proceso de supuracióncrónica y por tanto estas imágenes no sonmás que la expresión de una linfadenitiscrónica.
Lógicamente el pronóstico es mej or SI
no hay metástasis ganglionares.B) En cuanto al tratamiento.En todos los casos el tratamiento será
la amputación y el vaciamiento ganglionar.Si se comprueban histológicamente las
metástasis ganglionares se combinará contelecobaltoterapia.
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