fÍstulas traumÁticas
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FÍSTULAS FÍSTULAS TRAUMÁTICAS TRAUMÁTICAS
BILIO-TORÁCICASBILIO-TORÁCICAS
Dra. Karen GonzálezDra. Karen González Dr. Francisco Ayes Dr. Francisco Ayes
Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales
Las fístula bilio-torácicas Las fístula bilio-torácicas
(pleuro-biliares y bronco-biliares) son (pleuro-biliares y bronco-biliares) son complicaciones infrecuentes pero complicaciones infrecuentes pero potencialmente letales de trauma potencialmente letales de trauma hepático.hepático.
La correcta clasificación y adecuado La correcta clasificación y adecuado manejo de las lesiones hepáticas, frénicas manejo de las lesiones hepáticas, frénicas y del espacio pleural minimiza las y del espacio pleural minimiza las posibilidades de su aparición.posibilidades de su aparición.
Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales
La acumulación de sangre y bilis en La acumulación de sangre y bilis en el espacio sub-frénico y la presión el espacio sub-frénico y la presión negativa del tórax garantizan el paso negativa del tórax garantizan el paso de los mismos a través de una de los mismos a través de una disrupción del diafragma.disrupción del diafragma.
Consideraciones GeneralesConsideraciones Generales
Se asocian comúnmente a heridas Se asocian comúnmente a heridas penetrantes tóraco-abdominales penetrantes tóraco-abdominales derechas.derechas.
El reporte de fístulas tóraco-biliares El reporte de fístulas tóraco-biliares asociadas a traumatismos cerrados asociadas a traumatismos cerrados es extremadamente raro.es extremadamente raro.
DiagnósticoDiagnóstico
Se basa por mucho, en el índice de Se basa por mucho, en el índice de sospecha.sospecha.
Hay diferencias clínicas en las Hay diferencias clínicas en las fístulas bronco-biliares y pleuro-fístulas bronco-biliares y pleuro-biliares.biliares.
Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico
FÍSTULAS BRONCO-FÍSTULAS BRONCO-BILIARES:BILIARES:
BilioptisisBilioptisis FiebreFiebre Tos persistenteTos persistente Dolor torácico Dolor torácico
pleurítico y en HCDpleurítico y en HCD
FÍSTULAS PLEURO-FÍSTULAS PLEURO-BILIARES:BILIARES:
Biliotórax Biliotórax persistentepersistente
Dolor en HCDDolor en HCD Fiebre (empiema o Fiebre (empiema o
absceso subfrénico absceso subfrénico ó hepático)ó hepático)
DiagnósticoDiagnóstico
Los hallazgos radiológicos iniciales son Los hallazgos radiológicos iniciales son inespecíficos:inespecíficos:
Derrame pleuralDerrame pleural Elevación del hemidiafragma Elevación del hemidiafragma
derecho.derecho.
DiagnósticoDiagnóstico
La detección de bilis a través del La detección de bilis a través del tubo de tórax puede retrasarse tubo de tórax puede retrasarse varios días por la presencia adicional varios días por la presencia adicional de sangre.de sangre.
Muy ocasionalmente la salida por los Muy ocasionalmente la salida por los drenajes hepáticos es > 50 cc/díadrenajes hepáticos es > 50 cc/día
(más si hay succión a -20 cm de H(más si hay succión a -20 cm de H22O O o más por el tubo de tórax).o más por el tubo de tórax).
DiagnósticoDiagnóstico
Las imágenes médicas pueden ser de Las imágenes médicas pueden ser de ayuda diagnóstica (TC).ayuda diagnóstica (TC).
El Scan con ácido imidoacético El Scan con ácido imidoacético hepatobiliar (HIDA) hepatobiliar (HIDA) 99m 99m TC TC ha sido ha sido utilizando tradicionalmente.utilizando tradicionalmente.
La CPRE es actualmente el medio La CPRE es actualmente el medio idóneo de confirmación diagnóstica.idóneo de confirmación diagnóstica.
Complicaciones Complicaciones
Hasta 2/3 de los pacientes Hasta 2/3 de los pacientes desarrollan empiema.desarrollan empiema.
Absceso hepático y el bilioma son Absceso hepático y el bilioma son complicaciones frecuentes.complicaciones frecuentes.
Tratamiento Tratamiento
Antibióticos.Antibióticos.
Somatostatina.Somatostatina.
Succión del espacio pleural.Succión del espacio pleural.
Drenaje adecuado de las lesiones Drenaje adecuado de las lesiones hepáticas.hepáticas.
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
FÍSTULAS BRONCO-FÍSTULAS BRONCO-BILIARES:BILIARES:
CPRE más CPRE más esfinterotomía.esfinterotomía.
(Tratamiento (Tratamiento provisional)provisional)
Segmentectomía ó Segmentectomía ó lobectomía lobectomía pulmonar.pulmonar.
FÍSTULAS PLEURO-FÍSTULAS PLEURO-BILIARES:BILIARES:
Decorticación y Decorticación y drenaje.drenaje.
Reparación de las Reparación de las lesiones frénicas y lesiones frénicas y hepáticas y drenaje hepáticas y drenaje subfrénico subfrénico adecuadoadecuado
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
En las primeras dos semanas y sin En las primeras dos semanas y sin evidencia de atrapamiento pulmonar evidencia de atrapamiento pulmonar o empiema se sugiere el abordaje o empiema se sugiere el abordaje abdominal.abdominal.
Se realiza reparación hepática de Se realiza reparación hepática de acuerdo a la clasificación de la SACTacuerdo a la clasificación de la SACT
Grado Descripción de la lesión
I Hematoma Sub-capsular, <10% área de superficie
Laceración Desgarro capsular, <1cm profundidad
II Hematoma Sub-capsular, 10-50% área de superficie
Intraparenquimatoso <10cm diámetro
Laceración 1-3cm profundidad, <10cm de longitud
III Hematoma Sub-capsular, >50% de superficie o expandiendo. hematoma sub-capsular roto o hematoma parenquimatoso
hematoma parenquimatoso >10cm o expandiendo
Laceración >3cm profundidad
IV Laceración lesión parenquimatosa comprometiendo 25-75% de un lóbulo hepático o 1-3 segmentos de Coinaud de un lóbulo
V Laceración lesión parenquimatosa comprometiendo >75% de un lóbulo hepático o >3 segmentos de Coinaud de un lóbulo
Vascular Lesión venosa juxtahepática por ej. vena cava retrohepática o venas hepáticas centrales
VI Vascular Avulsión Hepática
Avance un grado por lesiones múltiples del mismo órgano hasta Grado III.
Escala de Lesión Visceral de la Sociedad Americana para la Cirugía de TraumaTrauma hepático
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
La toracotomía esta indicada en las La toracotomía esta indicada en las fístulas crónicas y complicadas, no fístulas crónicas y complicadas, no debe retrasarse por mas de tres debe retrasarse por mas de tres semanas.semanas.
El cierre seguro de las perforaciones El cierre seguro de las perforaciones diafragmáticas es esencial para el diafragmáticas es esencial para el manejo exitosos de todas las fístulas.manejo exitosos de todas las fístulas.
OBJETIVOOBJETIVO
Determinar la incidencia, evolución y Determinar la incidencia, evolución y manejo de las fístulas pleuro-biliares manejo de las fístulas pleuro-biliares en los pacientes con heridas tóraco-en los pacientes con heridas tóraco-abdominales en el servicio de abdominales en el servicio de Urgencias Quirúrgicas del Hospital Urgencias Quirúrgicas del Hospital Escuela.Escuela.
MATERIAL Y MÉTODOSMATERIAL Y MÉTODOS
El Estudio descriptivo. Comprende a El Estudio descriptivo. Comprende a
12 pacientes que ingresaron al 12 pacientes que ingresaron al
Hospital Escuela con heridas Hospital Escuela con heridas
penetrantes tóraco-abdominales que penetrantes tóraco-abdominales que
desarrollaron fístulas pleuro-biliar o desarrollaron fístulas pleuro-biliar o
bronco-biliar entre septiembre de bronco-biliar entre septiembre de
2000 a Septiembre de 2004.2000 a Septiembre de 2004.
RESULTADOSRESULTADOS
Reportamos 12 casos con fístulas tóraco-Reportamos 12 casos con fístulas tóraco-biliares. 10 son pleuro-biliares y dos biliares. 10 son pleuro-biliares y dos bronco biliares. bronco biliares.
Cinco pacientes (41.7%) presentaban Cinco pacientes (41.7%) presentaban drenaje <= 250 CC de bilis en 24 horas y drenaje <= 250 CC de bilis en 24 horas y se manejaron conservadoramente 7 casos se manejaron conservadoramente 7 casos (58.3%) requirieron cirugía y en este (58.3%) requirieron cirugía y en este grupo fallecieron 2 pacientes por grupo fallecieron 2 pacientes por complicaciones sépticas.complicaciones sépticas.
RESULTADOSRESULTADOS
En los pacientes con fístula bronco -En los pacientes con fístula bronco -
biliar se realizó bilobectomía en 1 y biliar se realizó bilobectomía en 1 y
resección atípica en otro.resección atípica en otro.
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN
Las fístulas tóraco-biliares son Las fístulas tóraco-biliares son
complicaciones poco frecuentes, complicaciones poco frecuentes,
potencialmente mortales y potencialmente mortales y
prevenibles del trauma tóraco-prevenibles del trauma tóraco-
abdominal. abdominal.