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Opta para PREMIO DE LA ACADEMIA ARGENTINA DE CIRUGÍA
AÑO 2009
“FÍSTULAS EXTERNAS COMPLEJAS DE INTESTINO DELGADO. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO”
Del Servicio de Cirugía General del Hospital General de Agudos “E. Tornú” del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y del Servicio de Cirugía General del Sanatorio “Güemes” de Buenos Aires. Wainstein, Daniel E. Médico de Planta de la División Cirugía General del Hospital “E. Tornú” Manolizi, Juan M. Médico de Planta del Servicio de Cirugía General del Sanatorio Güemes. Delgado Marin, Daniel. Ex Jefe de Residentes de la División Cirugía General del Hospital “E. Tornú”. Zurlo, Lucas. Residente del Servicio de Cirugía General del Sanatorio Güemes. Garde, Guillermo. Ex Residente de la División Cirugía General del Hospital. “E. Tornú”. Khoury, Marina Docente de Epidemiología del Sanatorio Güemes. Serafini, Víctor. Jefe del Servicio de Cirugía General del Sanatorio Güemes. Correspondencia a: Dr. Daniel E. Wainstein. Miraflores CC. R. Panam. Km 37,5.Garín. (1619) Buenos Aires Argentina. Tel. 15-41973086. Fax 03327454427. E mail: [email protected].
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ÍNDICE: 1- Resumen………………………………………………………….. 3
2- Introducción……………………………………………………… 5
3- Material y método………………………………………………... 7
4- Resultados…………………………………………………………14
5- Discusión………………………………………………………..... 22
6- Conclusiones………………………………………………………34
6- Referencias bibliográficas..……………………………………......35
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RESUMEN
Antecedentes: Pese a los avances en el tratamiento conservador de las fístulas intestinales,
la cirugía reconstructiva es necesaria en más del 50% de los casos y se caracteriza por su
complejidad y elevada morbilidad y mortalidad.
Objetivos: Presentar la experiencia en la reparación quirúrgica. Determinar la oportunidad
de la indicación, evaluar los recursos tácticos y reconocer factores agravantes.
Lugar de aplicación: Hospital público y sanatorios privados.
Diseño: Retrospectivo observacional descriptivo.
Método: Se analizaron 45 pacientes consecutivos sometidos a cirugía reparadora de fístula
intestinal externa entre octubre de 1998 y marzo de 2009. Fueron registradas:
características demográficas, modalidad del tratamiento conservador, oportunidad
quirúrgica, táctica y evolución posoperatoria.
Resultados: La operación se realizó en una mediana de 16 semanas (7 a 156) desde el
diagnóstico. El abordaje fue intraperitoneal en 44 pacientes. En 43(95.5%) se realizó
enterolisis amplia, resección de la fístula y enteroanastomosis. El cierre de la pared fue
primario en 24 casos (53,3%), con malla o procedimientos combinados en 19 (42,2%) y
con colgajo de fascia lata en 2 (4,4%). Se constataron 29 complicaciones posoperatorias
tempranas en 25 pacientes (55,5%), entre ellas 7 recurrencias (15,5%), todas en pacientes
con gran defecto de pared abdominal. Fallecieron 4 pacientes (8,9%): 2 por sepsis, 1 por
TEP y otro por CID. Los 4 requirieron prótesis representando una mortalidad del 21%
(4/19) lo cual fue estadísticamente significativo.
Conclusiones: La reparación quirúrgica deberá realizarse con el paciente nutricionalmente
recuperado, libre de sepsis y, en casos complejos, no antes de transcurridos 4 a 6 meses
desde el diagnóstico. El cierre primario es la técnica de elección reservando la utilización
de mallas protésicas y colgajos miocutáneos para el gran defecto parietal.
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SUMMARY
Background: Despite improvements in non-surgical managements, intestinal fistulas deserve surgical treatment in more than 50% of cases and it is usually complex with high morbidity and mortality. Objectives: To report the experience in reconstructive surgery. To determine the opportunity of the surgery, to evaluate tactics tools and to recognize prognosis factors. Setting: Public and Private Hospital. Design: Retrospective. Observational. Descriptive. Method: Between October 1998 and March 2009 were analyzed 45 consecutives patients that underwent surgical reconstruction because external intestinal fistula. Were recorded demographic characteristics, type of non-surgical treatment, timing and approach of the surgical procedure and post operatives evolutions. Results: The surgical procedure was made in a median of 16 weeks (7 to 156) since diagnosis. Intra-abdominal approach was used in 44 patients. In 43 (95,5%) was made a complete intestinal adhesiolysis, fistula resection and bowel anastomosis. Abdominal wall closure was direct in 24 patients (53,3%), with a mesh alone or whit combined procedures in 19 (42,2%) and with fascia lata flap in 2 (4,4%). Were reported 29 early postoperatives complications in 25 patients (55,5%) seven of them shown recurrent fistula (15,5%). All recurrence were in patients with large abdominal wall defect. There were 4 death (8,9%) dues to sepsis (2), pulmonary embolism (1) and DIC (1); prosthetic mesh was used in all of them representing 21% of mortality (4/19) and was statistically relevant. Conclusions: Reconstructive surgery should be made with patients nutricionally normals and without sepsis. In complex cases, no surgical approach should be made before 4 to 6 months since diagnosis. Single-stage closure is preferred reserving the use of mesh or miocutaneal flaps for cases with large wall defect.
Palabras clave: Intestino delgado – fístulas intestinales
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INTRODUCCIÓN
Las fístulas externas de intestino delgado representan una patología grave cuyo
tratamiento suele ser complejo y siempre requiere de una intervención multidisciplinaria. El
75 al 90% se presentan como complicación posoperatoria, con una incidencia de 0,5 al
1,5% de las operaciones abdominales 3,43. Con el aumento de la expectativa de vida y el
avance de la cirugía sobre patologías más complejas, cabe esperar un incremento en su
incidencia.
En los últimos años se han logrado adelantos trascendentes en la cirugía abdominal
tales como los procedimientos mínimamente invasivos, los transplantes, las grandes
resecciones gastrointestinales y biliopancreáticas, con morbilidad y mortalidad en constante
descenso. Sin embargo, en el caso de las fístulas intestinales, todavía existen muchas
incógnitas. En un trabajo clásico de 1960, Edmunds y col. informaron una mortalidad
global de 43% sobre 157 pacientes fistulizados 19. En la actualidad la mayoría de las
publicaciones muestran cifras menores, entre un 5 a 20% 4,9. El perfeccionamiento en el
control de la sepsis 39, el desarrollo de los medios de nutrición enteral y parenteral 18,33, y la
aparición de métodos más eficaces para el control del flujo fueron factores fundamentales
en este logro 2,22. Sin embargo, y a pesar de este evidente progreso, no se ha demostrado un
aumento significativo del denominado “cierre espontáneo” de la lesión. La cirugía sigue
siendo entonces necesaria para restablecer la continuidad del tracto digestivo en no menos
de la mitad de los casos 17,41. Dicho procedimiento quirúrgico, aplicado a pacientes
complejos tanto por la propia patología como por haber recibido múltiples operaciones
anteriores se caracteriza por la dificultad técnica y la elevada morbilidad y mortalidad 7,24 .
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Ante este panorama resulta llamativa la escasa referencia existente sobre el tema tanto en la
literatura nacional como internacional.
El objetivo del estudio fue analizar los resultados de nuestra experiencia en el
manejo de las fístulas externas posoperatorias de intestino delgado, con especial énfasis en
los aspectos que hacen a la cirugía reconstructiva del tracto intestinal.
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MATERIAL Y MÉTODOS
El siguiente es un estudio de diseño observacional descriptivo consistente en un
análisis retrospectivo de datos de los pacientes fistulizados que requirieron cirugía
reconstructiva del tracto intestinal durante el período comprendido entre octubre de 1998 y
el 30 de marzo de 2009. Fueron incluidos aquellos enfermos con fístulas externas
posoperatorias de intestino delgado que recibieron tratamiento conservador durante al
menos cuatro semanas a partir de su diagnóstico y debieron, por persistencia de la lesión,
ser sometidos a cirugía reconstructiva del tracto digestivo. Fueron excluidos los portadores
de fístulas intestinales coexistentes con fístulas biliares o pancreáticas.
Se consignaron los datos demográficos de la serie, procedencia, etiología primaria,
tipo de operación inicial, número de operaciones previas a la complicación, causas y
características de la lesión. De estas últimas se definieron los términos:
• Lesión múltiple: dos o más fístulas.
• Lesión superficial: fístula con mucosa visiblemente expuesta.
• Lesión con gran defecto de pared: fístula emplazada en una laparostomía tal
que imposibilita el cierre primario completo o requiere incisiones de
descarga para lograr el mismo.
• Alto flujo: exteriorización de material entérico superior a 500ml/d luego de
24 hs de ayuno.
• Sepsis: respuesta sistémica a la infección manifestada por dos o más de los
siguientes criterios 36.
� Temperatura mayor de 38o C o menor de 36 o C � Frecuencia cardíaca mayor de 90/min � Frecuencia respiratoria mayor de 20/min � Leucocitos mayor de 12.000/mm3 o menor 4.000/mm3
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Se determinó el estado clínico y nutricional de la población al momento del
diagnóstico o de la admisión considerándose como desnutrición cuando la albuminemia fue
inferior a 3 g/dl y la pérdida de peso, mayor al 10% del teórico.
En el manejo, inicialmente conservador, se procedió según un protocolo propio 48,50
basado en el tratamiento por etapas descripto por Chapman y col. 10 (Cuadro 1):
Cuadro 1. Manejo de las fístulas digestivas externas aplicado en la presente serie. El modelo se basa en una modificación del tratamiento descripto por Chapman.
La ETAPA 0 fue la correspondiente al momento de Decisión, inmediatamente
posterior al descubrimiento de la fístula (Cuadro 2). El diagnóstico fue esencialmente
clínico y se indicó la cirugía ante cuadros de abdomen agudo (peritonitis u oclusión
intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal, coexistencia con otra patología de
indicación quirúrgica urgente o bien, en forma electiva en pacientes con buen estado clínico
y nutricional.
El tratamiento médico se limitó, en esta etapa, a la reanimación del paciente para
ponerlo en condiciones de soportar una nueva cirugía. Las intervenciones quirúrgicas
tuvieron por objeto temporizar (dirigir fístulas, drenar colecciones, ostomizar, etc.) para
poder afrontar en mejores condiciones las etapas posteriores del tratamiento o resolver el
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
MÉDICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ETAPA 0: DECISION
Descartar indicación quirúrgica.
Reanimación preoperatoria
Definitivo Temporizador
ETAPA 1: ESTABILIZACION
Cuantificar flujo Descartar focos sépticos
Reposición HE ATB. Control del flujo
Temporizador
ETAPA 2: RECUPERACIÓN
Anatomía de la fístula
Nutrición
ETAPA 3: RESOLUCION
Cierre “espontáneo”
Definitivo
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proceso intestinal en forma definitiva. Los pacientes inicialmente operados en forma
definitiva fueron excluidos de esta serie.
Cuadro 2. Indicaciones de tratamiento quirúrgico y conservador a partir de la Etapa 0.
TRAT. CONSERVADOR
ETAPA 0: DECISIÓN
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
ETAPAS I, II, III
TRAT. DEFINITIVO TRAT. TEMPORIZADOR
RESECCION DE LA FÍSTULA+
RECONSTRUCCIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL
-DRENAJE DE COLECCIONES-DIRIGIR FÍSTULAS-OSTOMÍAS-OTROS
PERITONITIS
OCLUSIÓN INTESTINAL
DIVORCIO DE CABOS
INTESTINALES
COEXISTENCIA DE OTRA
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
ELECTIVA
En la ETAPA I, todas las medidas estuvieron orientadas a la Estabilización del
enfermo. Para ello, se midió el flujo intestinal de la fístula y se investigó la existencia de
colecciones con ecografía y/o TAC. El tratamiento, esencialmente médico, estuvo
destinado a restablecer el equilibrio hidroelectrolítico, combatir la sepsis y reducir el flujo
de la fístula. En los casos que así lo requirieron, se drenaron abscesos, ya sea con técnica
mínimamente invasiva o por laparotomía dirigida. Una vez alcanzados estos objetivos el
paciente ingresó a la ETAPA II, cuyo propósito primordial fue mejorar su estado
nutricional. También se completó, en este tiempo, el diagnóstico anatómico mediante
estudios con contraste, endoscópicos y otros. Se consideró Recuperado, al paciente que
alcanzó valores de albúmina > 3g/dl y peso > 90% del peso teórico
Finalmente, la ETAPA III fue el tiempo de la Resolución, cuando se optó por
aguardar el denominado “cierre espontáneo” o bien se encaró el tratamiento quirúrgico
definitivo de las lesiones persistentes.
Las características del tratamiento nutricional fueron clasificadas según los
requerimientos de nutrición parenteral (NP), enteral o ambas.
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La contención del flujo intestinal se efectuó con bolsas colectoras para las fístulas
de bajo flujo y para las de alto flujo se utilizó un sistema de vacío basado en el Sivaco
desarrollado por Fernandez y col. 22,48, el cual se describe a continuación:
Componentes: una fuente de vacío y una cámara de compactación (Figura 1).
Fuente de vacío. Conformada por una bomba extractora de ½ HP, capaz de generar una
depresión de hasta 600 mm Hg y una cámara de vacío de acero inoxidable. La cámara tiene
adosados un vacuómetro y un vacuostato. El primero mide continuamente la depresión
dentro de la cámara la que, según se ha demostrado, no difiere significativamente de la
existente en la cámara de compactación 8. El vacuostato mantiene los niveles de presión
subatmosférica en el rango deseado (entre 350 y 550 mm Hg) accionando y cortando
coordinadamente el funcionamiento de la bomba. Ambos dispositivos están montados sobre
un carro que permite el transporte del sistema.
Figura 1. Esquema del sistema de compactación por vacío.
Cámara de compactación. Requiere pasta protectora tipo Karaya, un manto de fibras de
polyester no tejidas compresibles y una lámina de polietileno (18 a 21 µm). Ambos
componentes son interconectados a través de cánulas flexibles de 5 a 6 mm de diámetro
interno con una longitud apropiada para permitir la movilización del paciente. Un
recipiente colector permite medir el volumen del líquido efluente.
CCÁÁMMAARRAA DDEE CCOOMMPPAACCTTAACCIIOONN
CCÁÁMMAARRAA IINNTTEERRMMEEDDIIAA
BBOOMMBBAA DDEE VVAACCÍÍOO
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La cámara se dispone de acuerdo a las características anatómicas de la lesión
comenzando con una profunda limpieza de la herida y protección de la piel con pasta
protectora (Figura 2A). Luego se coloca el manto de fibras poliméricas y, en su espesor, se
introduce la tubuladura conectada al sistema aspirativo. Por último, se adhiere una lámina
de polietileno cubriendo todos los elementos antes descriptos (Figura 2B). Al activar la
aspiración, se genera un sistema de baja presión que, al compactar el polímero sobre el
mismo, ocluye el orificio fistuloso reduciendo el volumen y aumentando la consistencia e
impermeabilidad del manto (Figura 2C). La obturación del orificio de la fístula dificulta la
extravasación del contenido entérico, y la depresión generada dentro de la cámara de
compactación se transmite al trayecto favoreciendo la reducción de su calibre 8,22.
Figura 2. Conformación de la cámara de compactación:
2A. Protección de la piel dañada con pasta de Karaya
2B. Se coloca el manto de fibras poliméricas , en su espesor un tubo de 7mm de diámetro
conectado con el sistema aspirativo y por último, se cubre todo el campo con una lámina
de polietileno.
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2C. Al activar la aspiración se genera un sistema de muy baja presión que ocluye el
orificio de la fístula al compactar las fibras sobre el mismo.
Seguidamente se señaló el tiempo transcurrido, en semanas, desde el diagnóstico
de la fístula hasta el momento de la cirugía reconstructiva y la condición clínica de los
pacientes al momento de afrontar dicha operación.
Las tácticas y técnicas quirúrgicas implementadas fueron descriptas separando tres
tiempos quirúrgicos: abordaje, tratamiento del intestino y cierre de la pared abdominal. En
este último se discriminaron los siguientes tipos de plásticas: cierre primario o borde a
borde, cierre con descarga musculoaponeurótica, reemplazo de pared con malla protésica,
procedimientos combinados (cierre primario + malla) y plástica con deslizamiento de
colgajo miocutáneo.
El seguimiento se realizó mediante controles periódicos en consultorio o por
consultas telefónicas cuando no se logró concretar la visita.
Se consideraron como complicaciones posoperatorias tempranas a aquellas que se
presentaron hasta el primer mes del acto quirúrgico y tardías las ocurridas luego de ese
período. Finalmente se registraron las muertes y se identificaron sus causas.
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Se realizó estadísticas con fines exploratorios utilizando el programa SPSS versión
15.0 para Windows. Las variables categóricas fueron analizadas utilizando la prueba del
chi2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher según correspondiera.
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RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS Y ANTECEDENTES DE LA POBLACIÓN.
Entre octubre de 1998 y marzo de 2009 fueron tratados en el Hospital. E. Tornú,
Sanatorio Güemes y en la práctica privada 96 pacientes por fístulas externas de intestino
delgado, de los cuales 45 de ellos cumplían con los criterios de inclusión previamente
establecidos.
La mediana de edad fue de 53 años (rango: 21 a 84) y 30 (66,7%) pertenecían al
sexo masculino. Del los 45 pacientes, 36 (80%) fueron derivados desde otros centros
asistenciales. Las patologías primarias y las operaciones luego de las cuales sobrevinieron
las fístulas se detallan en las tablas 1 y 2.
Tabla 1. Patología primaria según frecuencia.
Evento N Porcentaje Neoplasia colorrectal
Diverticulitis
Trauma abdominal
Apendicitis
Eventración
Pancreatitis Aguda
Cáncer ginecológico
Isquemia intestinal
Litiasis Vesicular
Oclusión por bridas
Úlcera GD perforada
Pelviperitonitis
Embarazo
9
8
6
5
4
2
2
2
2
2
1
1
1
20
17,8
13,3
11,1
8,9
4,4
4,4
4,4
4,4
4,4
2,2
2,2
2,2
Total 45 100%
15
Tabla 2. Operación inicial según frecuencia.
Operación N Porcentaje Colorrectal
Intestino Delgado
Apendicectomía
Eventroplastia
Ginecológica
Gastroduodenal
Pancreática
Biliar
Laparotomía exploradora
Cesárea
18
6
4
4
3
3
3
2
1
1
40
13,3
8,9
8,9
6,7
6,7
6,7
4,4
2,2
2,2
Total 45 100%
En 14 casos (31,1%), las lesiones fueron ocasionadas por dehiscencias de suturas o
anastomosis intestinales, en 12 (26,7%) se debieron a injurias no advertidas durante el acto
quirúrgico, en 14 (31,1%) el intestino afectado estaba en contacto con mallas protésicas, 3
(6,7%) sucedieron luego de una evisceración y, en 2 casos (4,4%) no fue posible determinar
fehacientemente la causa.
Los 45 pacientes tenían en total 66 fístulas, 23 de ellos (51,1%) poseían más de una
(rango entre 1 y 4). En 3 casos (6,7%) coexistían otras fístulas enterocutáneas: 2 con una
lesión colónica y el tercero, con una fístula colónica y otra gastroyeyunal. La lesión estaba
emplazada en un gran defecto de la pared abdominal en 31 enfermos (68,9%). En todos los
casos las fístulas fueron superficiales y, en 33 (73,3%) el flujo inicial superaba los 500ml/d.
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Tabla 3 .Características de las lesiones según la incidencia de factores desfavorables.
Con respecto al estado clínico, 30 pacientes (66,7%) tenían signos de desnutrición
y 31 (68,9%) presentaban sepsis. Habían sido sometidos previamente a una o más
reoperaciones, ya sea por complicaciones de la cirugía primaria o por intentos de reparación
quirúrgica de la lesión, 37 pacientes (82,2%) con una mediana de 2 operaciones por caso
(rango 1 a 10 operaciones).
TRATAMIENTO PREOPERATORIO Y OPORTUNIDAD QUIRÚRGICA
De los 45 pacientes, 2 (4,4%) recibieron sólo NP, 25 (55,5%) NP y enteral, y 18
(40%) únicamente alimentación enteral. Para controlar el flujo se utilizó Sivaco en 39
pacientes (90%), en 3 de ellos se indicó también octreotide. En 5 enfermos (11,1%),
portadores de fístulas de bajo flujo, se manejó localmente la lesión con bolsas de ostomía y
pastas protectoras de la piel, mientras que en el restante, además del cuidado con bolsa
colectora, se administró también octreotide.
En 7 de los 39 pacientes tratados con Sivaco se implementó, una vez alcanzada la
estabilización clínica, la continuidad del tratamiento en forma domiciliaria, incluso con NP
en 3 de ellos.
Características N %
Múltiples 23/45 51,1
Defecto de pared 31/45 68,9
Superficiales 45/45 100
Alto flujo 33/45 73,3
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En 39 casos (86,7%) se obtuvo una satisfactoria condición clínica y nutricional con
recuperación ponderal mayor al 90% del peso teórico y una albúmina superior a 3gr/dl.
Dicha recuperación se logró en una mediana de 8 semanas (rango 1 a 27 semanas).
En los 6 restantes (13,3%), pese a que tenían el flujo de la fístula controlado por el Sivaco,
no se alcanzó la estabilización ideal por múltiples complicaciones infecciosas, entre las que
se destacaron por su alta frecuencia, la sepsis por catéter y la infección respiratoria. Estos
pacientes, a los que se los consideró no recuperados, fueron operados con valores entre a 2
a 2,8 g/dl de albúmina luego de 7 a 14 semanas de tratamiento.
Ningún paciente presentaba signos de sepsis al momento de la operación
reconstructiva, la que se llevó a cabo en una mediana de 18 semanas (rango 7 a 156
semanas).
TÁCTICA Y TÉCNICA QUIRÚRGICA:
La mediana del tiempo quirúrgico fue de 252 minutos (rango 88 – 390 minutos).
Abordaje.
Fue intraperitoneal en todos los casos excepto en 1 donde se practicó un cierre
extraperitoneal. Se comenzó disecando la lesión fistulosa, ampliando verticalmente la
herida o preferentemente, incidiendo el margen aponeurótico de la misma para luego liberar
en bloque, el intestino fistulizado y el tejido de granulación que lo rodeaba (Figura 3).
18
Figura 3. A- Paciente con 3 fístulas emplazadas en un gran defecto de pared
abdominal. B-C- Abordaje de la cavidad incidiendo sobre el margen de la herida.
D-Disección en bloque del segmento intestinal fistulizado con el tejido de
granulación que lo rodea.
A B
C D
Tratamiento del intestino.
En 43 de los 44 casos (97,7%) tratados intraperitonealmente se realizó enterolisis
amplia y resección de los segmentos afectados. Sólo en un caso se procedió con cierre
simple de la lesión y no se ejecutaron otras técnicas alternativas como la derivación interna
con exclusión de la fístula.
Se efectuaron en total 54 anastomosis enteroentéricas, 4 ileotransversas y dos
gastroyeyunales, con una mediana de 1 (rango 1-3). En un paciente se realizó con sutura
mecánica, una anastomosis entero-entérica láterolateral y otra gastroyeyunal. Las
anastomosis restantes fueron manuales, término-terminales, en dos planos con puntos
separados o con sutura continua según preferencia del cirujano. Las fístulas colónicas
19
fueron convertidas en colostomías en 2 casos y fue resecada con posterior anastomosis en el
tercero.
Cierre de la pared abdominal.
En 14 enfermos (31,1%) se concretó el cierre primario de la cavidad abdominal
mientras que los restantes 31 (68,9%), pertenecientes al grupo de pacientes con gran
defecto parietal, demandaron para lograr una plástica adecuada de la pared: incisiones de
descarga en 10 casos (22,2%), reemplazo con malla protésica en 11(24,4%),
procedimientos combinados en 8(17,8%) o colgajos miocutáneos en 2 (4,4%).
Las prótesis empleadas fueron de material reabsorbible en 18 casos y en 1, en el que
fue posible interponer epiplón entre las vísceras y la prótesis, se utilizó malla irreabsorbible
de polipropileno.
El paciente cuya lesión fue tratada en forma extraperitoneal poseía, luego de 5
laparotomías anteriores, solamente 50 cm de intestino delgado en ausencia de colon
derecho y transverso, y el colon izquierdo remanente estaba desfuncionalizado por una
ileostomía. Presentaba además, una deficiencia de un área de 300 cm2 de pared abdominal.
Se realizó un cierre borde a borde de la lesión tutorizando internamente con un film tubular
de polietileno y se cubrió el defecto de pared con un colgajo rotatorio de fascia lata. La
recuperación intestinal se completó 6 meses después con íleodescendoanastomosis.
(Figura 4)
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Figura 4: A- Fistula evertida en gran defecto de pared. B- Colocación de film de
polietileno para dirigir hacia la ostomía el contenido intestinal previo a la
enterorrafia extraperitoneal. C- Enterorrafia realizada. D- Colgajo rotatorio
de fascia lata cubriendo el defecto de pared y la enterorrafia.
A B
C D
EVOLUCIÓN
Se constataron 29 complicaciones posoperatorias tempranas en 25 pacientes
(55,5%) cuyas causas fueron: recidiva de la fístula en 7 (15,5%) infección del sitio
quirúrgico en 6 (13,3%), infección respiratoria en 5 (11,1%), infección urinaria en 4
(8,9%), sepsis por catéter en 3 (6,7%), evisceración en 2 (4,4%). Se registraron además:
ACV, insuficiencia suprarrenal aguda e íleo prolongado en 1 caso.
Las diferencias fueron estadísticamente no significativas en morbilidad y mortalidad
al comparar las variables procedencia y número de cirugías previas al evento.
21
Tanto los 14 pacientes que no poseían gran defecto parietal como los 31 que si
tenían dicha alteración presentaron porcentajes similares de complicaciones posoperatorias
inmediatas: 54,8 y 57,1% respectivamente. Los 7 pacientes que presentaron recidiva de la
fístula eran todos portadores de un gran defecto de pared abdominal mientras que ninguno
de los pacientes que tenían defectos de pared menores presentaron fístulas (p=0,053). Dos
(28,6%) de los 7 refistulizados fallecieron por sepsis durante el tratamiento conservador.
Un enfermo desarrolló una fístula cecal profunda la cual cerró al cabo de 5 semanas con
tratamiento conservador. Otro paciente debió ser sometido a una relaparotomía y divorcio
de cabos intestinales dehiscentes, los cuales fueron reanastomosados 6 meses después. Los
dos pacientes a los que se les realizó cierre con colgajo rotador de fascia lata presentaron
fístulas posoperatorias que cerraron espontáneamente a los 5 y 25 días. El caso restante
quedó con una fístula superficial de bajo flujo.
El seguimiento fue de una mediana de 28 meses (rango 2 a 71 meses). Durante el
mismo se detectaron las siguientes complicaciones tardías: eventración en 20 (44,4%),
recidiva de la fístula en 1 (2,2%) y oclusión intestinal por bridas en 1 (2,2%).
Nueve (45%) de los 20 eventrados habían sido sometidos a cierre primario de la
pared o mediante descargas y 11 (55%) a reemplazo con prótesis reabsorbible ya sea en
forma total o mediante procedimientos combinados.
Fallecieron 4 (8,8 %) pacientes: 2 por sepsis, 1 por TEP y el restante por CID. Los
4 enfermos, todos portadores de gran defecto parietal, requirieron el uso de malla protésica
para la plástica de la pared abdominal, es decir que la mortalidad del 21% (4/19) asociada a
este grupo fue estadísticamente significativa (p = 0,014) comparada con los 26 casos donde
la plástica se realizó completamente con tejido autólogo sin registrar mortalidad.
22
En 2 de los fallecidos (50%) no se logró una recuperación nutricional adecuada y
fueron operados ambos con una albuminemia < 2,6g/dl y peso < al 80% teórico. Por lo
tanto, la relación no recuperación y muerte fue estadísticamente significativa (p = 0,024)
23
DISCUSIÓN:
Dentro de las características anatómicas y fisiológicas de las fístulas que han
requerido la cirugía reconstructiva del tracto intestinal se observó que todos los pacientes
tuvieron más de uno de los factores que obstaculizan el denominado cierre espontáneo:
lesiones múltiples (51,1%), superficiales (100%), de alto flujo (73,3%) y asociadas a
grandes defectos de la pared abdominal (68,9%). Los resultados en este aspecto, similares a
los de otras series 1,6,42,49 confirman que, pese a los avances en el tratamiento de esta
complicación, la presencia de los factores mencionados sigue siendo determinante en la
evolución hacia la necesidad de la cirugía para su resolución definitiva. Tal indicación
quirúrgica tiene lugar cuando no se logra la curación luego de un período adecuado de
tratamiento conservador, lo que ocurre en un 25% a 80 % de los casos 17,25,47.Ante esta
circunstancia se plantean los interrogantes acerca de cuando es el momento adecuado para
operar y cual es la mejor táctica quirúrgica.
Oportunidad de la indicación quirúrgica
Durante muchos años ha prevalecido el concepto según el cual una fístula que no
cierra en 4 a 6 semanas de tratamiento conservador difícilmente lo haga posteriormente, lo
que motivaba la indicación quirúrgica 5,10,27,29. Es posible que este concepto deba ser
revisado:
En primer término es necesario señalar que, si bien es cierto que la mayoría de las
fístulas que cierran lo hacen en un período no mayor a 6 semanas, con el advenimiento de
nuevos métodos de tratamiento local como el Sivaco y el avance en el tratamiento
nutricional se ha logrado, en algunos casos, el cierre de las mismas con posterioridad a los
límites anteriormente establecidos 13,22,48,54.
24
Por otra parte, es sabido que el paciente fistulizado no debe ser sometido a una
cirugía reparadora si no se encuentra libre de sepsis y nutricionalmente recuperado 1,6,38.
Algunas veces no es suficiente el mencionado plazo de 4 a 6 semanas para lograr dicho
estado clínico y nutricional para afrontar una compleja operación como lo es en esta
circunstancia, la reconstrucción del tracto intestinal. Distintas intercurrencias entre las que
se destacan por su frecuencia la sepsis por catéter central y la infección respiratoria, pueden
retrasar la recuperación y con ello, la indicación quirúrgica 11. En la presente serie, con
elevada incidencia de factores agravantes, 18 pacientes (40%) demandaron más de 8
semanas para alcanzar la recuperación y 6 de ellos (13,3%) lo hicieron en un período
superior a 12 semanas, evidenciando claramente este concepto.
Otro aspecto a considerar es el tiempo en que el abdomen se torna técnicamente más
accesible para su abordaje y para una enterolisis menos riesgosa. En un estudio de la
Cleveland Clinic 32, sobre 203 pacientes fistulizados que fueron sometidos a cirugía
reconstructiva, se observó que los operados antes de pasadas las 12 semanas tuvieron una
recurrencia del 28% contra 15% de los operados posteriormente. Atribuyeron dicho
resultado a que la inflamación peritoneal es máxima durante el primer período lo que
provoca gran dificultad técnica en la disección. Prolongar el período de espera para la
decisión de operar mas allá de 6 semanas, tal como lo propusiera inicialmente Conter y col.
en 1988 12, es una premisa que, aunque con amplia variabilidad tal como se observa en la
tabla 4, tiende a consolidarse.
25
Tabla 4. Oportunidad para la indicación de la cirugía reconstructiva y sus resultados.
Autores (año) N
Tiempo previo a la Cirugía. Mediana en meses (rango)
Curación Mortalidad
Scripcariu (1994) 15 6 (2-13) 13 87,7% 2 13,3%
Hollington (2004) 167 8 (1-180) 107 64% 5 3 %
Lynch (2004) 203 6 (<1-22) 161 79% 6 3,5%
Draus (2006) 77 3 (1-9) 69 89% 3 3,8%
Dionigi (2007) 19 6 (1-73) 13 69% 4 21%
Visschers (2008) 107 2 (<1- 9) 117 87% 13 9,6%
Conolly (2008) 61 11 (6- 34) 51 84% 3 4,8%
Este estudio (2009) 45 4 (1-36) 39 87% 4 8,8%
No cabe duda de que la oportunidad de la indicación quirúrgica debe ser
personalizada según las características de cada paciente, su lesión y el criterio del equipo
tratante, por lo que se comprende la amplia diversidad en los tiempos de espera observada
en las diferentes series (Tabla 4). Sin embargo hay consenso que, en determinados casos
como el de los pacientes con múltiples operaciones anteriores y gran defecto de la pared
abdominal, el período para encarar la cirugía reconstructiva no debería ser menor a 6
meses. Scripcariu y col. justificaron semejante espera ya que, según concluyeron, es este el
tiempo en que luego de una laparostomía, se consolida una neocavidad peritoneal, la que
se identificaría por el prolapso del intestino fistulizado 45. Sería entonces, el momento
oportuno para un abordaje y una disección más segura. Otros como Conolly y col. y
Hollington y col. 11,26 prefieren esperar entre 8 y 11 meses retrasando aún más la indicación
quirúrgica.
26
Por último, no es menos importante tener en cuenta los aspectos psicológicos ya que
se trata de pacientes que han sufrido el fracaso de una o varias operaciones anteriores por lo
que se hallan temerosos ante la posibilidad de una nueva frustración. Vischers señala que el
paciente debe poder movilizarse, sentirse bien, mostrar interés en su entorno e impaciente
para la cirugía reconstructiva. Alcanzar este estado puede también prolongar el lapso para
proceder a la resolución quirúrgica 47.
Nuestro criterio, coincidente con el de los estudios mencionados previamente, es
que prolongando el tratamiento conservador, especialmente en los casos complejos, se
logran las mejores condiciones para llevar a cabo la cirugía reconstructiva. Los resultados
de este estudio así lo reflejan aunque, al igual que las otras series citadas, también presenta
amplia variabilidad debida, en gran parte a los antecedentes, características del paciente y
también los recursos institucionales. En relación a este último aspecto, hay que reconocer
que es sumamente difícil sostener un largo período de espera, sobre todo en pacientes
clínicamente estabilizados, si no se puede implementar la continuidad del tratamiento en
forma ambulatoria, o bajo régimen de internación domiciliaria para los casos más
complejos. Dicha modalidad se logró llevar a cabo, a partir del año 2005, en 15 pacientes
de los cuales 7 están incluidos en este estudio. En ellos se lograron períodos de espera
prolongados con una excelente recuperación, incluso en aquellos que mantuvieron el
requerimiento de NP, y una significativa reducción de costos (Figura 5).
27
Figura 5. El tratamiento domiciliario permitió alargar los períodos de espera para la
resolución quirúrgica, con una excelente recuperación y significativa reducción de costos.
Táctica y técnica quirúrgica:
Se pueden reconocer 3 tiempos en el tratamiento quirúrgico de esta complicación:
Abordaje, tratamiento del intestino y cierre de la pared 16,53.
Abordaje.
Es el momento en que suelen acontecer la mayor cantidad de lesiones viscerales por
lo que deben extremarse los cuidados en la disección 53. Para reducir el riesgo de
enterotomía en intestino indemne el abdomen puede ser abordado disecando inicialmente la
lesión, en la línea media sobre tejido sano próximo a la herida o sobre el borde
aponeurótico. Mediante esta última es posible rodear la fístula como paso previo a la
resección en bloque de la misma junto al tejido de granulación que la rodea, técnica que
utilizamos preferentemente y que, al igual que Dionigi y col. 16, creemos que debe ser
considerada de elección. No estamos de acuerdo en cambio, con aquellos que proponen el
abordaje por incisiones diferentes 15,44 ya que, tal como lo afirman Gomez Portilla y col. 23,
solo añaden una nueva lesión a la ya dañada pared abdominal, interfieren la irrigación
28
sanguínea a nivel de los bordes de la herida original y obstaculizan la eventual
exteriorización de ostomías. Teniendo en cuenta que la tasa de recurrencias es de entre el
11 y el 37% 28,32,46 es preciso el máximo esfuerzo para preservar la pared abdominal.
Tratamiento del intestino
La enterolisis debe ser amplia, en lo posible desde el ángulo duodenoyeyunal hasta
la válvula ileocecal con el propósito de obtener una clara visión de la anatomía, minimizar
la posibilidad de obstrucción en el posoperatorio inmediato, liberar el intestino de la pared
abdominal lo que facilitará posteriormente el cierre de esta última, y finalmente detectar y
drenar pequeños abscesos que pudieran haber pasado inadvertidos anteriormente 16,21.
Lynch A. y col. hallaron abscesos intrabdominales no diagnosticados por TAC en un 50%
de 204 pacientes operados por fístulas enterocutáneas. Estos pueden ser múltiples, de
pequeño tamaño y estar ubicados en un abdomen con gran alteración anatómica producto
de una o más operaciones anteriores. Ante esta situación la efectividad de las imágenes para
el diagnóstico disminuye sensiblemente 36.
El siguiente paso es el de la resección del segmento intestinal fistulizado, la que
debe reducirse a la mínima longitud que permita la aposición de cabos íntegros y
adecuadamente vascularizados. Ante la existencia de lesiones múltiples es necesario
realizar el menor número de anastomosis posible pero teniendo en cuenta la longitud del
intestino remanente ya que, en pacientes con resecciones previas, el riesgo de intestino
corto como secuela es una posibilidad, sobre todo ante la ausencia de válvula ileocecal 47.
Con respecto al tipo de anastomosis no hay evidencia acerca de la superioridad de una
técnica en particular, incluyendo la sutura mecánica 28,32. Por tal motivo, se ha dejado la
elección de la misma al criterio de cada cirujano, habiendo sido la enteroanastomosis
29
término-terminal en dos planos con puntos separados la más utilizada. Las técnicas
alternativas como el cierre simple y la derivación interna con exclusión de la fístula
implican una enterolisis incompleta y proveen de resultados subóptimos, por lo que no
deberían ser utilizadas salvo en situación de extrema necesidad 11,29. Este fue el caso tratado
en forma extraperitoneal en el cual se realizó un cierre borde a borde con el objeto de evitar
el riesgo de más resecciones en un paciente que, luego de 5 operaciones anteriores, tenía
solo 50 cm de intestino remanente en ausencia de válvula ileocecal. Cabe destacar que esta
estrategia requiere complementariamente la cobertura de la enterorrafia con tejido
músculoaponeurótico como lo fue el colgajo rotatorio de fascia lata utilizado en el
mencionado caso. El paciente requirió NP durante los seis meses siguientes a la operación
luego de los cuales, a partir de la restauración de la continuidad ileocólica, recuperó la
suficiencia intestinal logrando mantener el estado nutricional solo con alimentación oral.
El tiempo abdominal finaliza con una pormenorizada y completa inspección del
intestino buscando despulimientos de la serosa o enterotomías inadvertidas, y realizando
una prolija hemostasia. Debe invertirse todo el tiempo necesario ya que en esta instancia es
posible minimizar la posibilidad de las complicaciones más temidas, como lo son la
hemorragia y la recurrencia. 21,29,32,47,53 .
Cierre de la pared abdominal.
Es frecuente encontrar en el enfermo fistulizado un serio defecto parietal, ya sea por
varias intervenciones quirúrgicas previas, por abdomen abierto y contenido, o por la
evolución prolongada con derrame permanente del material entérico sobre la herida
provocando gran pérdida de sustancia. Una estrategia inadecuada en este tiempo quirúrgico
puede aumentar el riesgo de dehiscencias de suturas y recurrencia de la fístula. Evitar esta
30
complicación, que debe ser el objetivo prioritario, y además asegurar un cierre parietal
definitivo puede resultar en ocasiones, excesivamente ambicioso 14,53. Las posibles
alternativas y las variables individuales hacen que la decisión definitiva sobre el tratamiento
de la pared se realice frecuentemente en el mismo acto operatorio. Entre las variables se
destacan la superficie del defecto luego de resecado el bloque fistuloso, el grado de
distensibilidad de la pared remanente y la presencia o ausencia de epiplón. El cierre con
tejido autólogo, si bien es más eventrógeno que la reparación con malla irreabsorbible, ha
sido señalado como la mejor opción en función de minimizar el riesgo de recurrencia de la
fístula 14,45,47, motivo por el cual fue la técnica de elección en esta serie. Cuando no fue
posible la reparación primaria se optó por cubrir el defecto de la pared con malla protésica.
En la mayoría de los casos, debido al antecedente de múltiples operaciones anteriores, no
existía epiplón suficiente para interponer entre la malla y las vísceras, por tal motivo se
recurrió al uso de prótesis reabsorbibles. En 2 enfermos con gran defecto parietal y
retracción miocutánea, se realizó el cierre mediante colgajos rotatorios de fascia lata. Esta
técnica descripta inicialmente por Wangensteen en 1934 51, provee un buen soporte parietal
e irrigación para hacer frente a eventuales complicaciones infecciosas o reapertura de la
fístula 37,40,52. Si bien en ambos casos hubo recurrencia de la fístula, se trató en los dos de
lesiones profundas y de bajo flujo, las cuales cerraron con tratamiento conservador en corto
plazo.
No se han utilizado prótesis biológicas en esta serie, ya que sus beneficios en estas
circunstancias no han sido debidamente aclarados, además son altamente costosas y de
dificultosa disponibilidad en nuestro medio 11,14,46,53.
EVOLUCIÓN
31
La reparación quirúrgica de una fístula intestinal conlleva elevada morbilidad, que oscila
entre el 30 y el 83%. 32,42,52 .Se destacan por su frecuencia la infección del sitio quirúrgico,
las complicaciones respiratorias, y la recurrencia 16,42. A esta última, con una incidencia de
entre el 13 y el 33% y una mortalidad de entre el 9 y el 30 % 26,32,47, se la relaciona con la
enterorrafia sin resección intestinal, y con la imposibilidad de efectuar un cierre primario la
pared abdominal, especialmente si resulta imposible cubrir las vísceras con epiplón 26,47 . En
nuestra serie, dicha asociación fue cercana a la significación estadística (p = 0,053) ya que
todos los pacientes que sufrieron recidiva de la fístula requirieron malla protésica o colgajo
miocutáneo para reparar la pared abdominal. (Tabla 5).
Tabla 5. Recidiva de la fístula según el tipo de reparación de la pared abdominal.
Tipo de cierre Recidiva de la FEC
Cierre primario 0 0%
Procedimiento combinado 1 2,2%
Reemplazo con malla 4 8,8%
Cierre con colgajo FL 2 4,4%
TOTAL 7 15,5%
Tabla 6. Tasa de mortalidad reportada en pacientes con fístula gastrointestinal emplazada
en abdomen con defecto parietal.
32
Autores año Población (n) Mortalidad (%)
Levy (1989) 165 44
Schein (1990) 43 60
Hollington (2004) 32 19
Vischer (2008) 53 15
Conolly (2008) 29 10
Este estudio (2009) 31 12,9
A su vez, tanto la recidiva temprana como el defecto parietal están
significativamente relacionados con la mortalidad 11.42 lo cual se observó claramente en
esta serie, donde 2 de los 4 pacientes fallecidos sufrieron recurrencia de la lesión y todos
ellos presentaron un gran defecto de la pared abdominal. Tal como también lo han señalado
varios trabajos sobre el tema (Tabla 6) el defecto de la pared abdominal, sobre todo cuando
no es posible la plástica con tejido autólogo, se ha constituido en un factor pronóstico
desfavorable de gran importancia en el resultado de este tipo de operaciones.
Finalmente, es necesario mencionar porqué 6 pacientes fueron operados, luego de
un período prudencial de tratamiento conservador, en condiciones subóptimas de
recuperación nutricional. Se decidió la cirugía cuando se consideró improbable alcanzar
una mayor recuperación debido a las características propias del paciente, comorbilidades, o
por múltiples y reiteradas complicaciones infecciosas. En este grupo, en el que fallecieron
2 de los 6 enfermos operados, se constató tal como en otras series 1,6,33,47 una relación
estadísticamente significativa entre la falta de recuperación nutricional y muerte (p= 0,024).
33
CONCLUSIONES
1. Las fístulas múltiples, superficiales, de alto flujo y asociadas a gran defecto de pared
abdominal son factores fuertemente determinantes de la necesidad de reparación
quirúrgica.
2. La insuficiente recuperación nutricional es un factor predictivo de mortalidad en la
evolución posoperatoria. La cirugía reconstructiva deberá llevarse a cabo siempre y
cuando el paciente se encuentre nutricionalmente recuperado, libre de sepsis y, en casos
complejos, no antes de transcurridos 4 a 6 meses desde el diagnóstico de la lesión.
3. El requerimiento inevitable de malla protésica para la solución de los grandes defectos
parietales es un factor desfavorable en la evolución posoperatoria. El cierre primario es
la técnica de elección reservando la utilización de mallas protésicas y colgajos
miocutáneos para el gran defecto parietal que no pueda ser resuelto con incisiones de
descarga.
4. La recurrencia temprana es un factor predictivo de mortalidad.
Agradecimiento
Dr. Vicente P. Gutierrez por su colaboración en la preparación del manuscrito.
34
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