Fístulascomocomplicaciónde lostraumatismosdel aparatourinario inferior

A. ALLONA y L. CLEMENTE

ServiciodeUrologíaHospitalRamón y Cajal.Madrid

INTRODUCCIÓN

La aparición de unafístulacomo complicaciónde un accidentetraumáti-codelaparatourinarioinferior (vejigay uretra)esun hechosumamenteinfre-cuenteen la literatura12’3.De apareceresunacomplicaciónde cursoinsidio-so y que puedeser fuente a su vez, de mayormorbilidad.Si nosreferimosconcretamentealostraumatismosabiertos,hayquereseñarquela lesióndeltractourinarioeslamásfrecuentementeasociadaalas lesionesrectalespene-trantes.En estecontextohay que añadirque,si bien el tratamientode unalesión determinadadel tracto urinario estámáso menosconsensuado,noocurrelo mismo en el casode que seasocieauna lesiónrectal.Estalesióncombinadarecibepocaatenciónen la literaturay es la quemayor riesgoposeeen cuantoa la formacióndefistulasqueafectenaltractogenitourmano.

Paraunamejorestructuracióndelcontenido,procederemosa exponerun breveresumendelo referentea las lesionestraumáticasdeestasloca-lizacionesparadespuéscentrarnosenlosproblemasfistulososdeesteori-gen.Un adecuadomanejoconstituyela medidamásimportanteparaevi-tarestacomplicacion.

1. TRAUMATISMOS VESICALES

La vejigaesun órganoextraperitoneal(localizadoenelespaciode Ret-zius) queen el adulto,cuandoestávacía,no superael rebordesuperiordela sínfisisdel pubisy quedaprotegidaporel anillo queconformalapelvisósea(flgs. 1 y2). En el niñose extiendehaciaelhipogastrio,siendoprác-ticamenteun órgano abdominal,y alcanzala localizaciónadulta a los 6añosde edad.Lateralmenteseencuentraunida a los músculosobturado-

Clínicas Urológicasde la Complutense,6, 421-439,Servicio dePublicaciones.UCM, Madrid 1997

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¡

Figuras 1y2 La vejigacuandoestávacía,no superala sínfisispúbicay quedaprotegidaporel anillo óseo.Cuandoestárepleccionada,adquieresituaciónintraabdominaly estole

confieremayorpredisposiciónparasufrirunalesión.

res internosy al ligamento lateral umbilical. Su baseestápegadaal dia-fragmaurogenital,y la fasciade Denonvilliersla rodeaporlaparteposte-non Con la excepcióndel sueloy trígono vesical,queconstituyenlapor-ciónfija de lavejiga,el restodel órganoesmóvil y cubiertoporperitoneoen suporción superior(cúpula).

Los traumatismosvesicales raramente ocurren de forma aislada,encontrándoselesionesasociadasen el 85% de los pacientes,siendo lasfracturaspélvicaslas másfrecuentes(70-90%).A la inversa,encontramosroturasvesicalesen el 8-10%de las fracturaspélvicas,siendo más proba-ble el dañovesicalamayor severidaddela lesionosea.

El principalfactorpredisponenteparala lesiónvesicalesla replecciónde lamisma,quesuponeun aumentode lapresiónen elinterior del órga-no y le confiereunasituaciónintraabdominal4.

ETIOLOGIA

Los traumatismosno penetrantessuponenla mayoría(85%) delas lesio-nesvesicales,debiéndosecasi en sutotalidad a accidentesde tráfico. Los

Fistulascomocomplicaciónde los traumatismosdelaparatourinario inferior 423

traumatismospenetrantespuedenser producidostanto por agentesexternos(armablancao de fuego) o yatrogenia,sobretodo asociadaala prácticaurológica. La rotura espontáneaes poco frecuente,produ-ciéndosegeneralmenteenunavejigadistendida,conpatologíaprevia.

TIPOSDE LESIÓN

— Contusión.No seproducedislaceracióndela mucosani extravasa-ción de orina,existiendohabitualmenteun hematomasubmucoso.

— Rotura. No existerelación entreel tipo de fracturapélvicay el deroturavesical.Se distinguentrestipos:

• Extraperitoneal(55-85%).Las roturas vesicalesextraperitonealesseven,con casi totalexclusividad,antefracturaspélvicas.Generalmen-te la lesión se sitúa en la pared lateral, cerca de la basede la misma,debidoala tracciónqueejerceel anillo pélvico alteradoen su continui-dad. Ocasionalmentela vejiga puedeser laceradapor una esquirlaósea2.

• Intraperitoneal(15-45%).Esel tipo másfrecuenteen la infancia. Seproducetrasun traumatismoen la región abdominalinferior cuandolavejiga estárepleccionada,generándoseun aumentode presiónbruscoque produce perforaciónde la vejiga en su parte másdébil, esto es, lacúpulavesical.

• Mixtas (12%).

SIGNOSY SÍNTOMAS

La presenciadehematuriaescasiconstante(87-100%),y suintensidadno se correlacionacon laseveridadde la lesión,y suausencia(5-10%) esmásfrecuente en las rupturasintraperitoneales.Si el pacienteestácons-ciente, referirá dolorimiento hipogástrico,pudiendofaltar los signosdeirritación peritonealinicialmente.La diuresispuedeestardisminuidaporhipovolemiay shock.Sepuedeencontarun hematomasuprapúbicoy enlos casosde rotura vesical, el tacto rectal puedeevidenciar un saco deDouglasocupadoy doloroso.

DIAGNOSTICO

Prescindiendodelescasovalorde la analíticaen estoscasos,hayquesignificarquela radiografíade abdomenpuedeinformar de laexistenciade unafracturade pelvisy disyuncióndelasínfisispúbica,e inclusodeun

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neumoperitoneoen casosde rotura intraperitonealcon colocacióndesondavesicalprevia.

La cistografía esla exploración fundamental para el diagnósticoy clasi-ficación de la lesión. Debe realizarseante fracturaspélvicas múltiples,hematuriamacroscópicao sospechaclínica de lesión. No pareceindicadasi la hematuriaesmicroscópicay no hayfracturapélvicaasociada(sólo el2%tendránlesiónsignificativa).No hayqueolvidarqueun cistogramanor-mal no essuficienteparadescartarunalesiónvesical.Con frecuencia,uncoágulodesangreo unaporciónde epiplonpuedesellarde forma tempo-ral un pequeñoescape,y lavejigaapareceentoncesintacta. La estructuraelásticadela paredvesicaly el entrecruzamientode lasfibras del detrusortambiénpuedenevitar la extravasaciónen algunasheridaspor armadefuego. Debidoa estefenómeno,la presenciade extravasadova a favor dela existenciade un grandefectode la paredvesical,con posibleslesionescombinadasde tipo extrae intraperitoneal.Pequeñaslesionesintraperito-nealespuedenserpasadaspor alto, dandolugara un manejoincorrecto<p.ej.,un tratamientoconservadordeunalesiónintraperitoneal).Solamen-te el cistogramaconunadistensiónvesicalcompletay unaproyeccióntraselvaciamiento,puedeverificar la ausenciade unaroturavesical2’4.

TRATAMIENTO

Varía segúnel tipo de lesión:

— Contusión.Basta el simple mantenimientodel cateterismovesical(3-lO días) y la vigilancia hastala desapariciónde la hematuria.No obs-tante, si existe un gran hematomapélvico o unamarcadadistorsióndelcuello vesical,el pacientepuedesufrir dificultadesal orinar. Estospacien-tes puedenrequerirun cateterismoprolongado.

— Rotura extraperitoneal.Si es pequeñay el pacientemantieneunaestabilidadhemodinámica,sin existir afectacióndel cuello vesical y enausenciade un fragmentoóseocomo causantede la lesión,se adoptaunmanejoconservador,estoes,sueroterapia,administracióndeantibióticosy sondavesical (o cistostomiasi existelesiónuretralasociada),quesereti-ra7-10 díasdespuéstras la verificaciónde la estanqueidadcon un controlradiológico.

Estemanejono invasivopuedeutilizarsecon éxito en los casosderup-tura extraperitoneala no serqueexistanfragmentosde huesoatravésdelaruptura,o si existeun riesgoexcesivode infeccióncomopuedeserelcasode una fractura pélvica abierta o una perforación intestinal3. Si laorinano estáinfectada,y se lleva a caboun cuidadoapropiadodel catéter,laorinase absorberárápidamentey la lesiónvesicalsecurarásin mayor

Fístulascomocomplicaciónde los traumatismosdel aparatourinario inferior 425

problema.Se puedeplantearla reparaciónsi la rotura es grandeo elpacienteestáinestable,o si va a serobjetode unalaparotomíadebidoaotras lesionesasociadasy no se encuentrainestable.En estoscasos,espreferibleno manipularelhematomapélvico,y realizarelcierredeldefec-to vesicalextraperitonealenunasolacapadesdeel interior delavejiga.Lamovilizaciónextensade lavejigaparaasegurarun buencierreo el situarlos puntosen el exterior de la vejiga, habitualmenteincrementaráel san-grado.Si resultaimposibleel cerrarlos defectosextraperitoneales,éstosdebendejarse.Sedebeinsertarun tubo suprapúbico(paraevitar compli-cacionesuretralessi setratade un varón) atravésde la cúpula paranomanipularel hematomapélvico. El catéterno debeexteriorizarseatravésde laheridavesical,ya quela extraccióndel mismopodríainterrumpirlalínea de sutura,ni tampocopor la incisión abdominal,ya queello incre-mentaríalas posibilidadesde infecciónde laherida.Másde un 85% de laslesionesvesicalesestaráncuradaspara el décimo día, y prácticamentetodas en menosde tres semanas.En el extraño caso del pacientequetengaunaextravasaciónpersistente,un tubo suprapúbicodeberámante-nersealgún tiempo.

— Roturaintraperitoneal.Existenenlaliteraturaalgunosarticulosqueaseguran que las lesionesvesicales intraperitonealespueden tratarsemedianteun simpledrenajecon uncatéterde Foley.Culvery l3aker(1940)describieronel manejono intervencionistade treslesionesvesicales.Unode los pacientesconrupturaintraperitonealfalleció porperitonitisgenera-lizada5. Richardsony Leadbetter (1975) utilizaron drenajemedianteuncatéteruretral permanentedurantediez a docedíasen doscasosde rup-tura extraperitonealy otro de localización intraperitoneal.Estosautoresproponenestemanejoconservadorsi sedanestascondiciones:1) quenoexistaotralesiónquerequieramanejoquirúrgico;2) diagnósticotempranode la lesión (no másdedocehoras);3) no presenciade sepsisurinaria;4)facilidad parapasarun catéter; 5) ingreso hospitalariodel pacienteparaasegurarel drenajeurinario y un adecuadocontrol de la hemorragiay laextravasación6.Si el pacientesufrieseun deterioroclínico,habríaquerecu-rrir a la exploraciónquirúrgicay drenajeabierto del hematoma.La mayo-ría deestosautoresrevisanperforacionesvesicalestransuretraleslafrogé-nicas,y no heridascausadaspor agentesexternos.La mayorpartede lospacientescon roturasintraperitonealespor un impactoabdominalo porfracturapélvica, muestranhendidurasvesicalesmuy ampliasy uroascitiscuandosonvistospor primeravez. Las complicacionesdelpseudodivertí-culoy de lafístula urinaria tuvieronlugarporla indicacióninadecuadadelmanejoconservadort

Todaslas roturasintraperitonealescausadaspor un traumaabdomi-nal directodeberíansermanejadasmedianteunareparaciónquirúrgicaregladaanteel alto riesgode complicaciones.Seextirparáel tejido des-

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vitalizadoy, despuésdehabercolocadoun tubo suprapúbico,la heridadela cúpula vesicalse cerrarácon unasuturade material reabsorbible.Eltubosuprapúbicoseexteriorizaatravésde unaincisióndiferente,tantoanivel vesical como abdominal,manteniéndolohastaqueel control radio-lógico lo aconseje(generalmente10-14 díasdespués).En mujerestantoel catéteruretral como la derivación suprapúbicaconstituyen opcionesválidas2’47.

Si seretrasael reconocimientode unalesiónintraperitoneal,sepuededesarrollarunauroascitis,causandounadistensiónabdominalmanifiestao incluso la apariciónde abscesosmultiloculados.Apareceránlos signostípicosde peritonismo,y si laorinaestárealmenteinfectada,puedefinal-menteobservarseunaperitonitisfranca.Debesuturarseel desgarrovesi-cal y realizaruna derivaciónurinaria,ademásde drenarsetodaslas colec-ciones purulentas, todo ello bajo cobertura antibiótica adecuada.Noobstante,la sutura primaria no constituye ninguna garantia contra lainfecciónpélvicasevera24.

— Lesionesmixtas. Se debeseguirel mismo criterio queen las lesio-nesintraperitoneales.

— Lesionespenetrantes.Mientrasqueel manejode unalesiónvesicalpor traumatismocerrado dependedel tipo de lesión, todas las lesionespenetrantesdebenserreparadasquirúrgicamenteporel riesgode lesio-nesasociadas8.

La perforación de la vejiga duranteun procedimiento quirúrgicoendoscópico(cistoscoópico,resectoscópicoo laparoscopico)realizadobajo anestesiaepidural, se asociade forma habitual con sintomatologíaagudaen el mismo quirófano.Laslesionesextraperitonealespuedencau-sardolor en el hemiabdomeninferior, y la presiónarterial puedecomen-zara elevarse.Las intraperitonealesdebido a la extravasaciónde grandescantidadesdelíquido,producenunadistensiónabdominale inclusodolorreferidoalapuntadel hombropor irritación diafragmática.Si la lesiónesextraperitonealy sereconoceduranteo inmediatamentedespuésde fina-lizar el procedimientocausante,y la fuga es pequeña,puedemanejarsepormediodel drenajemedianteun catéteruretralde buencalibrey tera-pia expectante.Estospacientesdebenmantenerseen observación,y almenor signode deterioro, deberealizarseunaexploraciónabdominal yprocedera la reparaciónde la vejiga. Si existealgunaevidenciade uroas-citis o de infección de la orina, es mandatoriala realizaciónde unarepa-raciónformal.

Laslesionesen el cuello vesical,la uretra,o la vagina, si no sondiag-nosticadasy tratadascuandoseproducen,puedendarlugara incontinen-cia, fístulaso estenosis.En estoscasos,se tendráqueretrasarla repara-ción durantealgunosmesesparapermitir la desaparicióndel edema,lainfeccióno la induración2.

Fistulascomocomplicaciónde los traumatismosdelaparato urinario inferior 427

SEGUIMIENTOY COMPLICACIONES

El cistogramapuederealizarsedossemanasdespuésde la lesión. Sino seobservaextravasación, el tubo suprapúbicopuedeclamparsey ani-maral pacientea orinan Si el vaciamientoescompleto,sin orinaresidual,el drenajesuprapúbicopuederetirarseinmediatamente,esperandoel cie-rre del trayectosuprapúbicoenunas24 horas.La fístulase cerraráanoser que la misma estécompletamenteepitelizada,contengacarcinoma,tuberculosisu otra infección granulomatosa,o poseaun cuerpoextraño.El drenajesuprapúbicopersistentedespuésde la retiradadel tubo cuandoya se habíademostradopreviamentela ausenciade orina residualobligaa descartarlas condicionesanteriormentemencionadas.El drenajeper-sistenteen presenciade orina residualsugeriríaunadisfunciónvesicalenel vaciado o unaobstrucciónvesicalquerequeriríaposterioresinvestiga-ciones7.

Las complicacionessuelenser las de las heridasasociadas.No sehandescritocomplicacionesaisladasdel drenajesuprapúbicoaislado.Losabs-cesospélvicos (localizadosentre rectoy próstata)y la fistulo urinaria sehanobservadoen ocasionescuandoel drenajeno ha sido adecuado.Si seaseguraéste con un catéterde al menos20-Fr colocadocorrectamente,puedeanticiparseun buen resultadoen estesentido.No obstante,cabereseñarun casocomunicadopor Cass(1989)~ acercade un varón quesufrió un accidentepor aplastamientocon unafracturaabiertadela pelvis,acompañadade unafracturafemoral.Ante estaslesionesy lapresenciadehematuriamacroscópica,serealizóun cistogramaquerevelólapresenciade un rotura extraperitonealde la vejiga, que fue manejadaúnicamenteconunaderivaciónsuprapúbica.Tuvo lugarentoncesunafístulaurinariaatravésde la heridaquepersistióa pesarde la exploracióncon cierre dela misma a los trece días. Una segundare-exploracióna los treinta díasmostróunanecrosisde un áreavesicalquefue extirpada,reparándoseeldefecto,sin máscomplicaciones.

2. TRAUMATISMOS URETRALES

Afectan casi exclusivamenteal varón, dadala corta longitud de lauretra femenina.Convienedistinguir dosporcionesen la uretramascu-lina en cuanto a localización anatómica,tipo de dañoy actitud terapeú-tica:

— Uretraposterior:desdeel cuellovesicalhastael esfínterexterno,ysubdivididaen porcionesprostáticay membranosa.

— Uretraanterior: desdeel esfínterexternoal meatouretral.

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TRAUMATISMOS DE URETRA POSTERIOR

Seasocianenel 90%deloscasosa lesionespélvicas(sobretodo de sín-fisis y de ramaspúbicas), aunquela lesión uretral sólo seproduceen el10% de los casosenque éstasocurren.Casitodaslas lesionesde la uretraen elvarón ocurrenen conjunciónconunafracturadel huesopélvico.

La fisiopatologíade estaslesionesestáfrecuentementeoriginadaporel cizallamientoejercido por el anillo óseofracturado,de maneraque lapróstata,por medio de los ligamentospuboprostáticos,esempujadaenunadirecciónopuestaalauretramembranosa,ligadaal diafragmauroge-nital2. Lasheridaspenetrantesdela uretraposteriorprocedentesde lesio-nesdeviolencia externa,no sonmuy comunes(hg 3). Las lesionesporperforaciónde lauretraprostáticaporel usode instrumentaciónsonbas-tantemásfrecuentes.

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Figura .8. Efectodela caídaahorcajadas.La flechaindicael lugar del impacto,dondeseproduceel extravasadodesangre,onnao ambos.

Signosysíntomas

La clínica puede quedar enmascaradapor la gravedad de las lesionesacompañantes.Sepuedenobjetivaruretrorragia(98% de los casos),cuyacuantíano esproporcionalalgrado de la lesión,hematomaperineoescro-tal (en «alasdemariposa»),micción dificultosao imposible (espasmodel

¡Y

Fístulascomocomplicacióndelos traumatismosdelaparatourinario inferior 429

esfínteruretral), próstatano palpableo tacto rectal doloroso (presentesante lesióndel diafragmaurogenital).

Diagnóstico

En primer lugarse deberealizarunaradiografíasimple de abdomenparaponerde manifiestolasposibleslesionesóseasasociadas.La uretro-grafía es el método ideal paravalorar localización y tipo de lesión ure-tral(consiguiendosi esposibleproyeccionesoblicuas),y sedebecomple-tarconunacistografíaunavez secompruebenormalidaduretral4.

Tratamiento

Ante el hallazgo de una rotura de uretra, la cateterizaciónuretralpuedeestarcontraindicaday deberealizarseunacistotostomíasuprapú-bica. Existe ciertacontroversiaen cuantoasumanejo,perodadoquelasfracturaspélvicasse suelenacompañarde lesionesde alto riesgovital, laactitud más aconsejadapareceser el realizar una derivación urinariamedianteuncatétersuprapúbicoy unareparacióndiferida (quizásno dife-rida tanto tiempocomo antessepreconizaba,queerageneralmentealostres meses),máxime cuandoeste abordajeofrece tasasde curaciónentornoal 85-95%de los casos9’10’11’12.Si se colocaun tubo percutáneo,debeaúnrealizarseun cistogramaparadescartarunalesión vesicalconcomi-tante. Si se colocaquirúrgicamente,lavejiga puedeentoncesserexami-nadaduranteel acto quirúrgico2. El realineamientoprimario como unaopciónterapéuticainicial no ofreceun beneficiosustancialamedioplazosobrela cistostomíasuprapúbica.Se hanreseñadotres indicacioneshin-damentalesparael realineamientoprimario:vejigay próstataen«pasteldecielo», desgarrorectal concomitante,y disrupcióndel cuello vesical.Elrealineamientotempranopuedereducirde formasignificativala duracióndelarigidez posterior,y facilitar portanto lareparación.Estaabordaje,sinembargo,correel riesgodeempeorasmásqueevitar,la pérdidade san-gre,ademásde suponerunadificultad quirúrgicaquepuededar lugaraun daño de estructurasnerviosaso de los tejidosdel esfínter,originandoimpotenciae incontinencia,respectivamente.

Aún reinalacontroversiaentrelos queaboganpor la reparacióntem-pranaconrealineamientoy drenajedelhematomapélvicoy los quesugie-renporelcontrariolacistostomíasuprapúbicainicial aisladaconposteriorreparaciónde larigidez resultante.Con casi total seguridad,la magnituddel traumainicial y lanaturalezade lafracturapélvicasonresponsablesengranmedidade las posiblescomplicacionesde disfuncióneréctil eincon-

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tinencia.Sin embargomuyrarasveceslascondicionessonidealesparauncirugíasegurainmediatamentedespuésdel trauma,y laexploracióntem-pranadel abdomenconel drenajedelhematomaamenudodesembocanenun nuevoy catastróficosangradode lazona.Las indicacionesprimariaspara una intervenciónquirúrgica tempranason: a) lesión concomitantedel recto o el cuello vesical; b) sangradomasivo pélvico que distanciemucholos extremosde la uretra.

Los desgarrosrectalesasociadosson fácilmente identificables en laexploraciónfísica,y lacontaminaciónresultantedel hematomaabdominalexigecierta urgenciaen su reparación.Deberíaserdrenado,establecerirrigación enel suelopélvico,y dejarla uretrarealineadausandoun caté-ter fenestradocon suturasde tracciónperinealparareducirla tensiónquesoportadala anastomosisuretral.Tambiénse deberealizarunacolosto-mía de descarga’3.

Lascomplicacioneshabitualespostraumáticassonla estenosisdeure-tra,la impotenciao la incontinencia,y puedenserresultadodel manejoini-cial o del desarrollode un procesoinflamatoriolocal. Excepcionalmentese hacomunicadoen la literaturaque lafístula urinariafueraunacompli-caciónde estaslesiones8.

El hematomapélvico secundarioa unafracturapélvicay queacompa-ñe aunalesión uretral puedelicuarsey evacuarsea travésla misma,conlo cual puederesultarenunacavidadenel suelopélvico queseepitelicey comuniquede forma permanentecon la uretra originando unafístula.Estascavidadesse identifican medianteuna uretrografíaretrógradapreo-

peratoriao unacistografia,demandandoun abordajeabdominal,de mane-ra que la cavidadpuedaserexpuestay obliteradacon epiplon unavezcompletadala anastomosisuretral’3. La evacuaciónde este hematomaofibrosis asociadaa la lesiónuretral, a no serque aquelfuerade pequeñí-simaextensión,dejaunacavidado «espaciomuerto» rodeandola zonadela anastomosisbulboprostática.Al serrígidaslasparedesde estacavidad,no puedencolapsarse.Consecuentemente,seacumulanexudados,lo cualconstituyeun factor favorecedorpara la formación defistulas, complica-cionesde la sutura,y eventualreestenosissecundariaa la organizaciónyala fibrosis”.

Paraello, la solidez de la reparaciónde una fracturauretralcomplejapor fracturapélvicapuedeverseapoyadamediantela obliteraciónsistemá-tica de cualquierespaciomuertoen la zonaperianastomóticamedianteuninjerto con epiplon.Esteúltimo resultaidealparala resolucióndeprocesosinflamatorioslocales,no sólo por suaportesanguíneo,sinotambiénporsurico aportelinfático, que absorbetanto restoscelularescomo exudadosdemacromoléculasproteicasquede otraforma produciríanun acúmulopuru-lento. Es más,unavezresueltala situaciónde inflamación,el epiplon recu-perasu independenciaasegurandoasi la libertad de movimientosfundo-

Fistulascomocomplicacióndelos traumatismosdelaparatourinario inferior 431

nalesde aquellaspartesdel tractourinario querecubrasin serimpedidoséstospor la fibrosis secundariaque tienelugar en lagrasaretropúbicayperiuretral.Por todo ello, el recubrimientocon epiplon es fundamentalparaevitarlaaparicióndeunafístula traslareparaciónquirúrgicay recons-trucción del tracto urinario y se consideratan seguroquesu fallo sólopuededebersea tressituacionesde error quirúrgico: 1) fallo enel desa-rrollo de unainterposiciónabdominoperinealde unasdimensionesade-cuadasy suficientes;2) movilización de unacantidadinadecuadade epi-plonpararellenarelespacio;3) alteraciónenlavascularizacióndelmismo,fruto de unatécnicaquirúrgicadescuidadaen sumovilización”.

Lasfistulassonpococomunesy puedenprovenirde la cavitacióny lainfección, o de unainstrumentaciónuretral pocohabilidosa.Lasfistulasentrelabasevesicaly la uretranecesitanun cuidadosodiagnósticoradio-lógico, y sureparaciónun abordajeabdóminoperineal.Lasfistulasrectalesnecesitanunacolostomíadeproteccióny, de nuevo,tanto la anastomosiscomoel áreaescindidadeberánserreforzadasconepiplon’3.

TRAUMATISMOS DE URETRA ANTERIOR

Se debengeneralmenteacaídasa horcajadas,heridaspenetrantesoagentesexternos (endoscopia,cuerpoextraño,cateterismo),resultandoafectadalaporciónbulbaren la mayorpartede las ocasiones.

Se puedenmanifestarcomo uretrorragia,dificultad miccionalo hema-tomapenoescrotal,etc.,siendolauretrografíael mediode diagnóstico.

Si la roturaesparcial, seprocedea la colocaciónde un catétersupra-púbico,y si es completa,se debeintentar reparaciónquirúrgicalo antesposible. Como excepción,si se trata de lesionesexternaspor armadefuego, seprefierelareparacióndiferida.

No hayqueolvidar queencasodeasociarsearoturadecuerposcaver-nosos,debenrepararseambaslesionesde forma inmediata.Asimismo,debemostenerpresentequeno es admisiblela cateterizacióndiagnósticaen lesionesuretrales,puespuedeconvertir unalesión parcial en total ocontaminarun hematomaestéril, asícomo aumentarel riesgode hemo-rragia.

HERIDAS URETRALESPENETRANTES

Laslesionespenetrantesde la uretraposteriorsonmenosfrecuentesquelas vesicalespero se asociana unamayormorbilidad. No se debeintentarel cateterismoparaevitar convertiruna lesión parcial en total ointroducirinfección, sino quesedebecolocarun tubosuprapúbico8.

432 A Allonay!. Clemente

Lasheridaspenetrantesmáscomunesde lauretraanteriorsonsecun-daríasala instrumentaciónuretral. La mayorpartedeéstasson de pocaimportanciay al pacientese le permiteorinar o se lecolocaun catéterdeFoleyen lavejigadurantealgunosdías.Ocasionalmentese introduceunasondaenel rectoatravésde lapareduretral.Estospacientesnecesitanuntubo suprapúbicocolocadoen la vejiga duranteunassemanas,pero susheridascuraránnormalmentesin secuelas.Debellevarseacabounaure-trografíaretrógraday/o unacistouretrografíaparacerciorarsedeque laheridaseha curadoantesdepermitir al pacientequeonne.

8-IC cro,

fo,do do o oco recOo~ooico

veo~cu lo ,omínol orósrota

testiculo. epidídimo

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Figura 4. Potencialdistribucióndel extravasadourinario trasla rupturade lauretrabulbary dela fasciadeBuck.

Fistulascomocomplicaciónde los traumatismosdel aparatourinario inferior 433

Duranteladilatacióndelcuerpocavernosoparalacolocaciónde unapró-tesispeneanatambienpuedeproducirseuna lesiónuretraluretra.Si no secolocala prótesis,y se insertaun catéterde Foley en la vejiga, la heridapuedecurarseenpocosdías.En rarasocasiones,unaprótesispeneanaero-sionaráespontáneamentela uretra,especialmenteen pacientesconsensibi-lidad diminuidapor enfermedadneurológicao si sedejadurantelargotiem-po unasondade Foleyen pacientescondichasprótesis.La simpleextraciónde la prótesispermitirála curaciónde las laceracionesen la uretra.Puedecolocarseunasondaparafacilitar elprocesoduranteunospocosdías2’4.

Lasheridassuciascondestruccióntisularextensay materialsucioenlaherida(balas,grasade aceite,pelos,ropa,heridasporastade toro,etc.)necesitanserlimpiadascuidadosamenteconsolucionesantisépicase irri-gacionescopiosas.Aunqueeldesbridamientode lostejidosdesvitalizadoses muy importante,se debehacerénfasisen que el tejido del cuerpoesponjoso,trasunacontusión(flg. 4), tiene aspectohemorrágicoy porello puedeaparecererróneamentenecrótico.Si se llevaacaboun desbri-damientodemasiadovigoroso, puedeextirparsemáscantidaddeuretradelanecesaria,haciendoquela reparaciónposteriorseaunaempresadifí-cil. Si sepierde una gran longitud de la uretra, los extremosde la mismarestantesdeberánsuturarsealapiel comosi setratasede delprimerpasode unauretroplastia.Deberárealizarseunaderivaciónsuprapúbicahastaqueel perinésehayarecuperado.Estopuedellevar semanaso meses.Losestudiosradiológicosmostraránestenosisresiduales,quepuedenmane-jarsemediantetécnicasde uretroplastia2.

Figura 5. Relacionesanatómicasdela uretrafemenina.

434 A. Albonay!. Clemente

En la literaturaexistenpocosartículosacercade roturasdeuretraenmujeres<fig. 5). La mayorparte se danen niñas,y casi todasafectanalcuellovesicaly lavagina.Estaslesionesrequierenun abordajeinmediatoconreconstruccióndel cuelloy reparaciónde todaslas laceracionesvagi-nalesparaasegurarel funcionamientoy la integridaddelos mecanismosde continenciatrasla lesión,asícomoparaprevenirla formacióndefístu-las vésicovaginales.La reparaciónmedianteel accesoretropúbicosobreun catéteruretraly unaderivaciónurinariamedianteun tubosuprapúbicodaránhabitualmentebuenosresultados.Ocasionalmentese desarrollaráunafístula uretrovaginalrequiriendoun segundotiempoquirúrgico2.

T2XWA 1. Clasificaciónde las lesionesvesicales

TRAUMATISMOS DEL TRACTO GENITOURINARIO INFERIORCON LESION RECTAL ASOCIADA

Debidoaquelaslesionesrectalesconstituyenunasituaciónpocohabi-tual,y a quelapresenciade lamismarequiereunaactitudurgente,supo-ne un reto parael equipo quirúrgico que la atiende.Aunquela introduc-ción de la prácticade unacolostomíade descargafue la responsableencuantoa la reduccióndela mortalidaddel 50%al 30% durantela SegundaGuerraMundial en estapatologíaU mejoradelos cuidadospostoperato-rios, asícomolautilización de antibióticosy lapuestaenprácticade medi-dastalescomoel drenajepresacroy el lavadodel recteredujeronlamor-talidadhastael14% enel conflicto deVietnam.Mientrasqueelmanejodelas lesionesproducidasporproyectilesdealtavelocidad(generalmenteencontiendasbélicas)requiereunaactitud agresiva,muchosautoresopinanque las lesionestraumáticasrectalesde tipo penetrantepor agentesdebajavelocidad(típico de la vida civil) requierenúnicamentela realizacióndeunacolostomíacomo derivaciónúnicamente’

5.El manejoordinariode lostraumatismosrectalespenetrantesconsiste

en la realizacióndeunacolostomíade descarga,la colocaciónde un dre-naje presacroy antibioterapia.Mientras que esta actitud proporciona

TraumadirectoContusiónRoturaintersticialRoturaintraperitonealRoturaextraperitonealRoturaintra y extraperitonealHerida penetrante

Fístulascomocomplicacióndelos traumatismosdel aparatourinario inferior 435

óptimos resultadosen lesionesrectalesaisladas,esteesquematerapeúti-co no pareceadecuadoantelesionesasociadasdel tractourinario8.

Aunquebuenapartede las lesionesurológicasaisladasse resuelvende forma completay la tasade mortalidades mínima (salvo anteafecta-ción severadeórganosintraabdominales),lapresenciadeunalesiónrec-tal concomitantepuedeproducirunamorbilidadimportantee, incluso,lamuerte.

Porello esmandatoriosospechareldañopotenciala estosórganosenheridasporarmadefuegoenlaregiónglútea,hemiabdomeninferior, áreasuprapúbicay retroperitoneo,aun en ausenciade hematuriay hemato-quecia’6”7.

Los signosfísicos quesugeriríanunavaloraciónmásprecisadel rectoy/o delaparatogénitourinarioseríanlapresenciade equimosisen el flan-co, dolor enelángulo costovertebral,hematuria,uretrorragia,unasitua-ción elevadade lapróstataal tacto rectal,hinchazóny/o equimosisperi-neal asociadas,así como rectorragia. No obstante,la ausenciadehematuriano excluyeunalesión urinaria ni el grado de éstase correla-cionaconla severidaddelproceso.

Con respectoalaslesionesrectales,simplementeindicaremosquelaexploraciónfísicay larectoscopiaconfirmangeneralmentelasospechaclí-nica. Un testde sangreocultaenhecesnegativono debehacernosobviarlanecesidaddelaendoscopia.Sin embargo,antelaposibilidadde obtenerresultadosfalsosnegativostrasestasexploraciones,es preferibleasumirdirectamentequeunalesiónrectalha ocurridocuandoaparecerectorra-gia francao el test de hemorragiaoculta en heceses positivo, inclusocuandoel sitiode la lesiónno hapodidoservisualizado8”6’17’18’19.

En elcasodelesionescombinadasde vejigay recto,la derivaciónuri-nariaes obligadaenel casode unaheridarectalabiertapor el riesgodeformaciónde un abscesoenla pelvis profunda.

TurnerWarwick indica que lafístula uretro-rectal no esun hallazgoinfrecuenteenlas lesionespor fracturasuretralescomplejas(cercade 30casosenunaseriede 400 (7,5%) lesionesuretrales)”.Si unafístulano seencuentraprotegida por una colostomía defuncionante,se requeriránentoncesunapreparaciónintestinalpreoperatoriaadecuaday unaileosto-mía temporalde asa.En la mayorpartede los casos,el trayectofistulosoen el rectoes bastantepequeño,así que tras la resecciónadecuadadelhematoma-fibrosis resultantede la soluciónde continuidadde lauretrayla reparacióndeestaúltima, la simpleobturacióndel espaciomuertoconel injerto de epiplonsuelesersuficientepararesolverla fístulasin necesi-daddeunasuturaformal dela misma.

En unarevisión de másde 200 casosdelesionesrectalespenetrantresrealizadapor Franko et al. (1993)~, se identificaron 17 lesionesconcomi-tantes del tracto urinario. Catorce pacientespresentaronhematuria

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macroscópicay tresteníanorina claray la tira reactivafue negativaparahematíes.

Nueve pacientes( 55%) desarrollaroncomplicaciones:dos de ellospadecieronunaestenosisdeuretraresidual,tressufrieroninfeccionesuri-nariasderepetición(acompañadaso no de la formaciónde litiasis) y cua-tro pacientes(22 96) desarrollaroncomplicacionesfistulosas.

En dos casosse apreciaronfistulas rectovesicales.Uno de ellos habíasido objeto de unaagresiónconproyectil; elorificio de entradade labalaselocalizóenlaparedlateralderechade lavejigay el de salidaen la regiónsupratrigonal.En el postoperatorio,la fístulapersistióa pesardel desbri-damiento,de la realizaciónde unacolostomíade descargaacompañadadela colocaciónde un drenajepresacroy del lavadorectal,todoello unido alcierrede lavejigapor planosjunto conunaderivaciónsuprapúbica.Final-mente,seprodujo elcierrediferido tras10 mesesde derivaciónunnana.

El segundopacientehabíasido sometidoa una reparaciónde unalesiónde la paredposteriorvesicalsin evidenciade extravasaciónintrao-peratoria.El cistogramapostoperatorioevidencióunaampliafístula recto-vesical,lo cualsugeríaunadehiscenciade la reparaciónrealizada.La deri-vaciónsuprapúbicasemantuvohastaqueelcistogramaconfirmóel cierrecuatromesesmástarde.

Las fístulas rectovesicalesson másprobablesen presenciade unalesiónvesicallocalizadaen la paredposterior,porpuraproximidadanató-mica. Los dospacientesde estaserieconestetipo de lesionesdesarrolla-ronunafístula rectovesicalapesarde unaexploraciónquirúrgicacondes-bridamiento,acompañadade la derivación urinaria y fecal. Por ello,podríamospensarqueel manejo habitualde unaperforaciónvesicalenestaslesionescombinadasno ofreceunagarantiaen cuantoa la formacióndefístulas. De cualquiermodo, las heridasrectalestampocofueronsutu-radasen estaserie8.

Los doscasosdefístulasrectouretralesseasociarona la formación deabscesospélvicosprofundos.Estospacientesrequirieron4 y 10 meses,respectivamente,de drenajesuprapúbicoantesde cerrarsin un abordajequirúrgico adicional.Aunqueunade ellas seresolviósin secuelas,el otrocaso,trasresolversedelmismomodo,secomplicóconla formacióndeunaestenosisquemotivó la realizaciónde unauretroplastiaabierta.La fístulase evidencióya en las uretrografíaspreoperatoriasy estopodría sugerirque laderivaciónsuprapúbicaúnicamentepuedeno sersuficienteparaeltratamientode lesionescombinadasrecto-uretrales,especialmentesi 1aM-tula sediagnosticapreoperatoriamente.Un abordajemásagresivopodríarequerirseen estoscasosporla extensadestruccióntisularexistente.

Aunquelamayoríade losestudiosaboganporunareparacióndiferidade estasfístulas,con cistostomiay cierreuretralconinterposiciónde epi-plon, la reparaciónuretral precozpodríafavorecerla cicatrizaciónal dis-

Fístulascomocomplicaciónde los traumatismosdelaparato urinario inferior 437

minuir el riesgode infecciónlocal. Por el contrario,no pareceprudentemanipularel hematomapélvico y favorecercon ello su infección. En unpacienteinestable,la opciónmássegurapareceelcolocarunaderivaciónsuprapúbicay permitir el cierreespontáneode lafístula o, si éstapersiste3-6 meses,procederal cierrede la mismamediantecirugía.

De lo dicho, se deducequela continuapresenciade un extravasadourinarioy de restosfecales(de una lesión rectal no reparada)en estaslesionescombinadasaumentael riesgode sepsislocal. Esto puededarlugara la dehiscenciade lasuturay ala formacióndeunafístula. La altaincidenciareflejadaen esteestudiomotiva que los autoresrecomiendenparael tratamientode estaslesionesademásdel manejoindependienteconvencionalde cadaunade ellas, la reparaciónde la heridarectal y lainterposiciónde un colgajo de epiplon bien vascularizadoentre ambasheridasparaaumentarlaposibilidad de unacicatrizaciónnormal sin for-macióndefístula~.

CONCLUSIONES

El desarrollodefístulas como consecuenciade agentestraumáticosexternosqueafectenúnicamenteal aparatogenitourinarioinferiorno esunacomplicaciónfrecuente,y la resoluciónde lamismano requierehabi-tualmenteplanteamientosmuyagresivos.Adquieremayorimportanciaenel caso de lesionespenetrantes,sobretodo si se afectade forma conco-mitante el tracto digestivo (recto). Un abordajequirúrgicoprecozcontri-buiríaaevitar la incidenciade estacomplicación,queconlíevaunamorbi-lidad significativa y un importantedeterioro de la calidad de vida delpaciente.

La resoluciónde unafístula vesical (de localización extraperitoneal,puescomo ya se ha comentado,todas las intraperitonealesdebenserabordadasquirúrgicamente)requiere,en primer lugar, de la comproba-ción de la correctacolocacióndela derivaciónurinaria.Unavezrealizadoesto,debevalorarseel tiempotranscurridodesdeel traumatismo(habien-do adoptadounaactitud conservadora)y la magnituddeldefectoparalatoma de unadecisiónapropiada(mantenerel tratamientoconservadorola resoluciónquirúrgica).Excepcionalmente,se ha documentadola per-sistenciade la fístulaapesarde unareparaciónquirúrgica.Estopuedeserdebidoaladehiscenciadelasuturao alanecrosisde laparedvesicalcom-prometida.En estoscasos,se precisaunareparaciónquirúrgicaprecoz.Lasfístulasvésicovaginalessuelentenerun origenyatrogénico,y hansidocomentadasenotrocapítulo.

Lasfístulasde origenuretral sonpoco comunessi se realizaunaade-cuadaderivaciónurinaria,y puedenprovenirde la cavitacióndel hemato-

438 A. Allona y!. Clemente

may de laposterior infeccióndel mismo,producidotrasun traumatismoexternoo unainstrumentaciónuretral. Lasfístulasentrela basevesicalyla uretra requierenunaevaluaciónradiológicaprecisa,y su reparacióndeberealizarsemedianteun abordajeabdóminoperineal.En el caso deencontrarnoscon unafístula uretrovaginal, tambiéndebeplantearseunabordajeabdóminoperinealcuidadoso(el riesgode incontinenciaes muyalto), realizandola reparaciónsobreun tutor uretral,queno deberetirar-sehastaverificar radiológicamentela ausenciade fístula. Lasfístulasvési-co-rectaleso uretro-rectalesprecisanuna colostomíade proteccióny lareparacióndeberásercubiertaconepiplonparaminimizar las posibilida-desdefracaso.

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