1. CARRERA DE MEDICINA HUMANA MDULO: VIII PARALELO: B3 SALUD Y ENFERMEDADES CRNICO-DEGENERATIVAS EN LA PERSONA ADULTA Y ADULTA MAYOR CIRUGA TEMAS: COLEDOCOLITIASIS, COLANGITIS AGUDA, FSTULAS BILIARES E LEO BILIAR DOCENTE: Dr. Washington Orellana ALUMNOS: Diego Osmany Chamba Pineda. Pedro Alejandro Chumbi Zumba. Janina Margoth Cueva Ludea. LOJA ECUADOR PERODO -LECTIVO Marzo - Julio /2014

2. 6 a 12% 20 a 25%: > 60 aos con clculos biliares sintomticos La mayora de clculos ductales Primarios: pigmento pardo (Estasis biliar e infeccin) Secundarios: colesterol Se clasifican 3. Se explica por la obstruccin de la va biliar Suele ser incompleta en un 90% de los casos, mientras que en el resto de casos existe obstruccin completa. Cuadros clnicos de obstruccin aguda o bien de obstruccin crnica intermitente de la bilis. 4. Sntomas intermitentes Clculo pequeo Impactarse por completo En sujetos con clculos en el coldoco Bilirrubina FA Transaminasas sricas. 1/3 enfermos: pruebas qumicas hepticas son normales 5. Como los clculos en los conductos biliares tienden a desplazarse a parte distal del coldoco, el gas intestinal impide su delineacin 6. Detalles anatmicos excelentes Sensibilidad y especificidad de 95 y 89% Coledocolitiasis >5 mm de dimetro. 7. Ideal para el diagnstico de clculos en el coldoco Proporcionar una opcin teraputica al momento del diagnstico Canulacin de la ampolla de Vater en ms de 90% de los pacientes Ecografa endoscpica es tan buena como la ERCP para detectar clculos en el coldoco. PTC 8. Colangiografa endoscpica preoperatoria o la colangiografa intraoperatoria Colangiografa endoscpica delinea clculos Esfinterotoma con eliminacin ductal de ellos, seguida de una colecistectoma laparoscpica. La colangiografa intraoperatoria durante la colecistectoma demuestra tambin la presencia o ausencia de clculos en el conducto biliar 9. Cuando no se dispone de experiencia, instrumental para exploracin laparoscpica del coldoco Una exploracin abierta del coldoco es una opcin. Cuando se practica una coledocotoma Los clculos impactados en la ampolla dificultan la eliminacin ductal endoscpica y la exploracin del coldoco. Es posible que la mejor opcin en tales circunstancias sea una coledocoduodenostoma o coledocoyeyunostoma en Y de Roux. 10. Si los clculos se dejaron de manera deliberada en su sitio durante la operacin o se diagnosticaron poco despus de la colecistectoma, se clasifican como retenidos Los que se diagnostican meses o aos despus se catalogan como recurrentes Una esfinterotoma endoscpica amplia hace posible extraer los clculos y asimismo el paso espontneo de clculos retenidos o recurrentes En personas mayores de 70 aos deben extraerse por medios endoscpicos los clculos en un conducto biliar. 11. Colangitis Pancreatitis Estenosis de la papila Abscesos hepticos Cirrosis biliar secundaria. 12. COLANGITIS AGUDA 13. DEFINICION Asociacin de la presencia de bacterias en la bilis y un aumento de la presin intrabiliar obstruccin 14. Se distinguen cuatro tipos Colangitis ascendente o no supurativa Obstruccin parcial del rbol biliar Contenido no esta bajo presin Manipulacion examenes colangiograficos Colangitis supurativa aguda (CSA) Fulminante y severa complicacin de la coledocolitiasis Rara antes de los 60 aos Drenaje biliar es mandatorio Colangitis pigena recurrente Episodios repetidos de infeccin bacteriana del rbol biliar Ocurre en vas biliares con formacin de clculos de pigmentos biliares Colangitis esclerosante primaria (CEP) Enfermedad hepatica colestatica Etiologia no determinada Fenmenos inflamatorios y fibroticos del sistema biliar Obliteracion biliar Cirrosis biliar Insuficiencia heptica 15. CAUSAS DE COLANGITIS Obstruccin sistema de conductos biliares Tumor Obstruccin por procedimiento quirurgico Inflamacin del pncreasBacteriemia 16. MICROORGANISMOS EN COLANGITIS rbol biliar se coloniza en presencia de litiasis, obstruccin o una anastomosis bilioenterica Factores que predisponen Edad avanzada Colecistitis aguda Estenosis biliar Obstruccin de causa maligna Manipulacin de la va biliar Ciruga biliar previa Aerobios (80-90%) Anaerobios (15-20%) E. Coli Bacteroides Klebsiella Cocos anaerobios Enterobacter Clostridium sp. Proteus Pseudomonas Enterococos 17. Fisiopatologa de la Colangitis (Obstruccion) Presin normal del rbol biliar 10- 14cm de agua Excede los 15 cm de agua flujo disminuye 30 cm de agua se detiene extasis Aumentando la presin intraductal Reflujo colagiovenoso Liberacin de bacterias de la bilis hacia el sistema linftico y venosos Sepsis Fimbrias 18. CUADRO CLINICO Manifestaciones escasas Escalofrio Coluria Dolor abdominal 19. DIAGNSTICO LABORATO RIO CULTIVO Los grmenes ms frecuentemente encontrados en cultivos son: Echerichia coli (25-50%), Klebsiella pneumoniae (15-20%), Enterobacter (5-10%) y Enterococcus (10-20%). Tambin es frecuente encontrar grmenes anaerobios en bilicultivos, del gnero Bacteroides y Clostridium, que habitualmente se presentan en infecciones polimicrobianas. 20. IMAGEN Es til si no se reconocen de forma previa clculos biliares Revela la presencia de clculos en la vescula biliar y conductos dilatados seala el sitio de obstruccin Rara vez dilucida la causa. 21. ERC PTC Nivel y el origen de la obstruccin Cultivo de bilis Con posible extraccin de los clculosDrenan los conductos biliares con catteres o prtesis para drenaje COLANGEOGRAFA ENDOSCPICA RETRGRADA (ERC) 22. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA COLANGITIS AGUDA. A. La inflamacin sistmica A-1. Fiebre y / o escalofros A-2. Datos de laboratorio: pruebas de la respuesta inflamatoria B. La colestasis B-1. Ictericia B-2. Datos de laboratorio: pruebas de funcin heptica anormales C. Estudios de Imagen C-1. Dilatacin biliar C-2. Evidencia de la etiologa en las imgenes (estenosis, piedra, etc) Diagnstico sospechoso: un elemento en A + un elemento en B o C Diagnstico definitivo: un elemento de A, un elemento de B y un elemento en C 23. TRATAMIENTO MANEJO INICIAL El tratamiento inicial de la colangitis incluye antibiticos intravenosos y reanimacin con lquidos. Alrededor de 15% de los sujetos no responde a los antibiticos y a la reanimacin con lquidos y tal vez sea necesaria la descompresin biliar urgente. Esta ltima puede llevarse a cabo por va endoscpica, a travs de la va transheptica percutnea, o de modo quirrgico. 24. La eleccin del procedimiento se basa en el nivel y naturaleza de la obstruccin biliar. Los pacientes con coledocolitiasis o afecciones malignas periampollares se abordan mejor por va endoscpica, con esfinterotoma y extraccin del clculo o la colocacin de una prtesis biliar endoscpica. En quienes la obstruccin es ms proximal o perihiliar, o cuando la causa es una estrechez en una anastomosis bilioentrica o fracasa la va endoscpica, se utiliza el drenaje transheptico percutneo. Cuando no son posibles ERC o PTC, quiz se necesiten una operacin de urgencia y descompresin del coldoco con una sonda en T que salvan la vida. El tratamiento quirrgico definitivo se pospone en tanto se trata la colangitis y se establece el diagnstico apropiado. 25. DRENAJE BILIAR ENDOSCOPICO Pancreatocolangiografa retrograda endoscpica (PCRE) es el tratamiento de eleccin para descomprimir la VB Efectividad del 90-95% El objetivo del procedimiento es lograr una canulacin adecuada del coldoco que permita la descompresin. Para un mejor acceso al lavado y extraccin de clculos de la VB, se puede realizar la esfinterotoma endoscpica. Superior al drenaje percutneo y quirrgico Complicaciones: Sangrado, perforacin, pancreatitis (5- 10%). 26. DRENAJE BILIAR ENDOSCOPICO 27. DRENAJE BILIAR TRANSHEPTICO PERCUTNEO Efectividad 90% Morbilidad: 30- 80% Mortalidad 5- 15% Mejor que Pancreatocolangiografa retrograda endoscpica (PCRE) en: Hepatolitiasis, Colangitis intrasegmenta l, falla de PCRE. Complicaciones: peritonitis biliar; hemorragia intraperitoneal. 28. DRENAJE BILIAR QUIRRGICO Alta mortalidad. Se recomienda un procedimiento simple que permita la insercin de un Tubo-T para el drenaje de la VB Se debe limitar a: Coledoctoma, descompresin, insercin de tubo en T. 29. FSTULAS BILIARES 30. DEFINICIN Es la comunicacin o pasaje anormal del tracto biliar hacia un rgano, cavidad o la superficie Fstulas biliobiliares F. Biliares internas F. Biliares externas 31. CLASIFICACIN ESPONTNE AS IATROGNIC AS POST- OPERATORI AS POST- TRAUMTIC AS SEGN LA CAUSA 32. SEGN EL SITIO DE SALIDA EXTERNAS INTERNAS Bilioentrica s Biliobiliar Broncobiliar Pleurobiliar biliovascular 33. FSTULAS BILIARES EXTERNAS Colecistectoma laparoscpica Drenaje prolongad o Derrame de bilis por trauma de hgado Desprendimiento de la sonda en T Drenan al exterior como al peritoneo CAUSAS 34. CUADRO CLNICO HD REA PERIUMBILICAL, LUMBAR, GLTEOS DOLOR ABDOMINAL FIEBRE ERITEMA EN LA PIEL ESCALO FRI 35. Fistulografa con contraste hidrosoluble TC ECO abdominal Colangiograf a DIAGNSTICO Presencia de abscesos, neoplasias 36. TRATAMIENTO E. foco inflamatorio Obtencin de va permeable de drenaje de bilis E. cuerpo extrao QUIRRGICO Colecistectom a + fistulectoma Derivacin bilio-digestiva 37. FSTULAS BILIARES INTERNAS 38. FSTULAS BILIARES INTERNAS EPIDEMIOLOGA Baja incidencia, aunque incierta. Debido al tratamiento oportuno de la litiasis biliar, ira en franca disminucin. Mujer/Varn: 3 a 1.o 7 dcada de la vida. Al momento del diagnstico, 2/3 de los pacientes tiene sntomas de dos o mas aos de evolucin. 90% de los pacientes tiene antecedentes de enfermedad biliar de 12 aos de evolucin en promedio 39. FSTULAS BILIARES INTERNAS Obstruccin del C. cstico o VB Distencin, aumento de presin intraluminal Compromiso del aporte vascular Inflamacin y reas de necrosis Formacin de absceso vesicular Drenaje hacia el duodeno, colon o pared abdominal FISIOPATOLOGA 40. CAUSAS. Litiasis 90% CA vescula Traumatis mos 10% Ulceras gastrodu odenale s 41. CLASIFICACIN BILIOENTRICA BILIOBILIAR PLEUROBILIAR BILIOVASCULAR BRONCOBILIAR 42. BILIOENTRICA 0,22- 0,9% - Carcinoma del aparato biliar - Episodios repetidos de inflamacin, gangrena, erosin. - Presin directa sobre la pared - Diarrea verdinica Clasificacion segn su trayecto: Colecistoduodenales 72- 80% Colecistoclicas 8-12% Colecistogstricas 3-5% Coledocoduodenales 3-5% Otras 2-3% 43. BRONCOBILIAR - Proceso inflamatorio del pulmn 80% - Bilioptisis, disnea, bronquiectasia, neumonia. PLEUROBILIAR - Absceso subfrnico, absceso intrahepatico con o sin el. - Restauracion del drenaje biliar 44. BILIOVASCULAR - Ramas arteriales hepticas, ramas portales - Traumtica la mas comn - Absceso pigeno o parasitario - Dolor en HD, ictericia, hemorragia digestiva. - Drenaje del absceso, Qx 45. BILIOBILIAR Se presenta en un 3% y encontramos el Sndrome de Mirizzi y fistula colecistobiliar: Attila Csendes realizo la siguiente clasificacin: para el manejo adecuado. 46. CLASIFICACIN I - Compresin externa del hepatocoledoco por un calculo, enclavado en el cstico o en la bolsa de arma, el tratamiento es de colecistectomia, con o sin exploracin del coldoco dependiendo del caso. II - Fistula colecistobiliar con erosin de menos de un tercio de la circunferencia de la va biliar principal. Se puede realizar sutura de la fistula o coledocoplastia con parte de la vescula III Fistula compromete hasta dos tercios de la circunferencia de la va biliar principal. Se trata con coledocoplastia con la va biliar. IV Hay completa destruccin de la va biliar, esta indicada la anastomosis bilioentrica (coledocoyeyunoanastomosis) 47. CLNICA Ictericia 50% Sensacin de plenitud Dolor en HD Nauseas vmito Fiebre escalofro Intolerancia a alimentos grasos Diarrea intensa Distensin abdominal 48. DIAGNSTI CO43-53% Antes de operacin Rx ECO CPRE 49. TRATAMIENTO Enterotoma duodenostoma Colecistectoma + reparacin de fstula Colecistectoma + Tubo de kehr + reparacin de fstula Colecistectoma + hepatoyeyunostoma 50. ILEO BILIAR 51. ILEO BILIAR Obstruccin intestinal mecnica De origen vesicular o de la va biliar Secundaria al impacto intraluminal de un clculo 75% 2,5cm 52. ILEO BILIAR CLNICA Nausea, vomito, dolor abdominal Dolor episdico y recurrente 53. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO ILEO BILIAR Rx abdomen Enterotom a proximal Revisin del intestino Signos de obstruccin intestinal Neumobilia clculo Suprimir la fistula 54. BIBLIOGRAFA SCHWARTZ. 2010. Principios de Ciruga. 9na Edicin. Captulo 32: Vescula Biliar y Sistema Extraheptico: Colangitis. Pag: 1149-1151. Bases anatomopatolgicas de la enfermedad quirrgica, Eduardo Vazquez Valds, tomo II. http://www.slideshare.net/lasaludquequeremos/fistulas-biliares http://www.slideshare.net/NinoskMendozaSolis/fistula-biliar- 29829620. http://www.slideshare.net/KattyOviedo/fstulas-biliares-31206261