02 infectologia

Contenido4 DE MARZO DEL 2013

• DIARREA AGUDA Y CRÓNICA• HEPATITIS VIRAL AGUDA• ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANO• MENINGITIS• ENCEFALITIS VIRAL• ABSCESO CEREBRAL

Caso Clínico• Femenina de 19 años de edad que acude a

valoración por cuadro de 48 hrs de evolución caracterizado por evacuaciones diarreicas 5 por día acuosas asociadas a vómito, sin fiebre, moco ni sangre visibles. Niega viajes recientes. Refiere su hermana presentó el mismo cuadro hace 1 semana.

1. Cuál es la etiología más probable?

• A. Norovirus• B. Retrovirus• C. Salmonella• D. Giardia• E. Entamoeba

2. EL tratamiento de elección es:

• A. Hidratación y reposo• B. Ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs x 5 días• C. Entecavir 200 mg c/24 hrs• D. Metronidazol 500 mg c/8 hrs• E. Tinidazol 2 g dosis única

3. El pronóstico de esta enfermedad es:

• A. Autolimitado duración 3-5 días• B. Progresivo con megacolon tóxico y muerte• C. Choque séptico sin tratamiento• D. Con antibiótico apropiado remisión del 90%• E. Autolimitado duración de 2 semanas

Caso Clínico

• Masculino de 65 años hipertenso que acude por , fiebre y dolor abdominal de 48 hrs de evolución. Como antecedente de importancia recibió tratamiento con clindamicina hace 3 semanas debido a infección de tejidos blandos.

1. Cuál es el diagnóstico más probable?

• A. Entamoeba histolytica• B. Giardia lamblia• C. Clostridium difficile• D. Intoxicación alimenticia• E. Campilobacter

2. Como confirmarías el diagnóstico?

• A. Medición de toxina A• B. Medición de toxina B• C. Tinción azul de metileno en heces• D. Amiba en fresco• E. Coproparasitoscópico

3. Cuál es el tratamiento de elección?

• A. Trimetroprim/sulfametoxazol• B. Metronidazol• C. Hidratación• D. Ciprofloxacino• E. Lactobacilos

4. El factor de riesgo para complicaciones que presente nuestro paciente es:

• A. Uso previo de antibióticos• B. Edad• C. Acudir a valoración después de las 24 hrs• D. Género masculino• E. Presencia de fiebre

5. La recurrencia de esta enfermedad es del:

• A. 1%• B. 5%• C. 20%• D. 50%• E. 75%

DIARREA AGUDA y CRÓNICA• DIARREA: >3 evacuaciones por <14 días• Norovirus (virus Norwalk) 66% de los casos de

diarrea aguda• Cuadro clínico: inicio rápido de náusea, vómito,

fiebre de bajo grado y diarrea que dura 3-5 días• Transmisión por alimentos contaminados, agua o

manos en hogar o ambiente intrahospitalario• Hidratación y prevención piedras angulares del Tx

DIARREA TOXIGÉNICA vs INVASIVA• Características que favorecen la probabilidad de

diarrea toxigénica:• Inicio en horas• Síntomas del tracto gastrointestinal superior y

posteriormente diarrea acuosa• Ausencia de leucocitos en heces• Agentes: Vibrio cholera, E Coli enterotoxígena,

bacillus cereus, estafilococo aureus, clostridium perfringens

DIARREA TOXIGÉNICA vs INVASIVA

• Características que favorecen la probabilidad de diarrea inflamatoria:

• Inicio días 1-3• Dolor abdominal, fiebre y diarrea inflamatoria• Leucocitos en heces• Agentes: Shigella, campilobacter, E Coli

enteroinvasiva/enterohemorrágica, yersinia enterocolítica

PERLAS DIAGNÓSTICAS

• Campilobacter jejuni: dolor abdominal prominente

• Clostridium difficile: Historia de uso de antibióticos

• E Coli enterohemorágica (0157-H7), toxina shiga: Síndrome urémico-hemolítico

• Yersinia enterocolítica: Cuadro de pseudoapendicitis

• Giardia lamblia: Deficiencia de IgA

Indicaciones de Tx antibiótico

• Diarrea del viajero severa• Más de 8 evacuaciones al día• Duración >1 semana• Pacientes inmunosuprimidos• Fiebre, dolor abdominal y disentería

Tratamiento específico

• Salmonella: ciprofloxacino/ceftriaxona• Shigella: ciprofloxacino/levofloxacino• Diarrea del viajero: Ciprofloxacino• Campilobacter: Azitromicina/ciprofloxacino• E Coli enterohemorrágica: No tx• Clostridium difficile:

metronidazol/vancomicina oral• Yersinia: ciprofloxacino

MICROBIOLOGÍA

• Bacilo Gram +/Anaerobio/formador de esporas

• Forma vegetativa/forma de espora

• Descrito en 1935

• Rol patogénico hasta los 70´s

Hall, IC, O´Toole, E. Intestinal flora in newborn infants with a description of a new pathogenic anaerobe Bacillus difficilis. Am J Dis Child 1935;49:390.

ENFERMEDAD INFECCIOSA REEMERGENTE

• C. Difficile es la causa más común de diarrea en el paciente hospitalizado.

• En los hospitales de EUA 13 de cada 1000 pacientes tuvieron infección por C. Difficile en el 2008.

• 8 a 12 casos por 100,000 en pacientes ambulatorios.

• 20-50% de los adultos hospitalizados y residentes de acilo de ancianos son portadores (sujetos sanos 3% portadores).

• Estudios de mortalidad han reportado un incremento del 35% de 1999 al 2004 (5.7 por millón a 23.7 por millón en EU).

• Tasas de mortalidad similares en el Reino Unido.

Redelings MD, Sorvillo F, Mascola L. Increase in Clostridium difficile-related mortality rates, United States, 1999-2004. Emerg Infect Dis.2007;13(9):1417-1419.Wysowski DK. Increase in deaths related to enterocolitis due to Clostridium difficile in th United States, 1999-2002. Public Health Rep. 2006;121 (4):361-362.Jarvis WR, Schlosser J, Jarvis AA, Chinn RY. National point prevalence of Clostridium difficile in US health care facility inpatients, 2008. Am J Infect Control. 2009;37(4):263-270.

PATOGENICIDAD

• Toxina A (tcdA, 308kD)• Toxina B (TcdB, 270 kD)

TRATAMIENTO

• La interrupción del antibiótico es suficiente?

• Sólo el 15% responden a esa medida única.

Olson MM, Shanholtzer CJ, Lee JT Jr, et al. Ten years of prospective Clostridium difficile-associated disease surveillance and treatment at the Minneapolis VA Medical Center, 1982-1991. Infect Control Hosp Epidemiol.1994;15:371-81.

GUÍAS IDSA 2010

• Inicio del Tx empírico tan pronto como se sospeche el Dx. (C-III).• Evitar el uso de agentes antiperistaltismo (C-III).• Metronidazol Tx de elección p/enfermedad leve a moderada. (AI).• Vancomicina Tx de elección para enfermedad severa. (BI).• Vancomicina oral (administrada por recto si hay íleo) con/sin metronidazol IV para

el Tx de infección severa x C. Difficile. (C-III).• Dosis de vancomicina intrarectal: 500 mg en 100 ml de sol salina por recto c/6 hrs

como enema de retención.• Considerar colectomía en pacientes críticamente enfermos (B-II). Lactato >5

mmol/l y leucocitos >50,000 son factores asociado con mayor mortalidad perioperatoria.

• 1ra recurrencia mismo regimen que el episodio inicial (A-II).• 2da recurrencia o recurrencias posteriores Tx con vancomicina en dosis reducción

(B-III).Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults:2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America and the Infectious Disease Society of America. INFECTION CONTROL AND HOSPITAL EPIDEMIOLOGY MAY 2010, Vol.31, No. 5.

METRONIDAZOL VS VANCOMICINA

• 150 pacientes infección por C. Difficile fueron estratificados acorde a criterios clínicos en enfermedad leve/moderada y severa a recibir de forma aleatoria metronidazol (250 mg c/6 hrs) vs vancomicina oral (125 mg c/6 hrs) por 10 días.

• Pacientes con enfermedad leve resultaron curados en 90% con metronidazol y 98% con vancomicina (p=.36)

• Pacientes con enfermedad severa resultaron curados en 76% con metronidazol oral y en 97% en los tratados con vancomicina (p=.02).

VANCOMICINA vs FIDAXOMICINA

Resultados

• No inferioridad en curación.• Fidaxomicina se asocia con menor recurrencia y

mayor índice de resolución.

9.9 puntos IC 95% -16.6 a -2.9

10.7 puntos IC 95% -17.9 a -3.3

10.5 puntos IC 95% 3.1 a 7.7 10.6 puntos IC 95%

3.1 a 17.9

265 PACIENTES VANCO253 FIDAXOMICINA

TRATAMIENTO

Diarrea crónica• Agente comúnmente asociado Giardia Lamblia• Su presencia en el contexto de infecciones recurrentes

debe sospechar la deficiencia de IgA• Dx:1. Inmunoensayo enzimático/fluorescencia directa 2. visualización de trofozoito flagelado binucleado• Inmunocompetentes: Infección autolimitada• Inmunosuprimidos: Diarrea

crónica/malabsorción/pérdida de peso• Tx de elección metronidazol

Caso Clínico

• Acude a valoración masculino de 18 años de edad con historia de infecciones sinopulmonares recurrentes que presenta diarrea de 3 meses de evolución. No ha iniciado vida sexual. Le realizaron una colonoscopía que mostró mucosa edematosa sin lesiones ulcerosas y se tomaron coprocultivos y coproparasitoscópicos.

1. Cuál es la etiología más probable de su diarrea?

• A. Campilobacter• B. Giardia lamblia• C. Criptosporidium parvum• D. Shigella• E. Calicivirus

2. En el coproparasitoscópico la morfología más probable que observes es:

• A. Trofozoito flagelado binucleado• B. Tripomastigote• C. Bacilo gram positivo• D. Quiste de 4 micras• E. Quiste ovoide de 25 micras

3. La condición predisponente que muy probablemente presenta nuestro paciente es:

• A. Infección por VIH• B. Deficiencia del complemento• C. Deficiencia de IgA• D. Displasia tímica• E. Uso crónico de esteroides

4. El tratamiento de elección para la infección diarreica es:

• A. Nitazoxanida• B. Metronidazol• C. TARAA• D. Ciprofloxacino• E. Albendazol

5. La manifestación no infecciosa asociada a esta entidad es:

• A. Hipotiroidismo• B. Enfermedad celiaca• C. Dislipidemia• D. Hipocalcemia• E. Hipomagnesemia

Caso Clínico

• Masculino de 25 años usuario de drogas IV acude a tu consulta con un cuadro de 3 días de naúsea, vómito, anorexia y dolor abdominal. A la EF notas ictericia escleral y dolor en cuadrante superior derecho.

1. Cuál de las siguientes pruebas no te sería útil en este momento?

• A. Anticuerpos vs VHA• B. Anticuerpos vs VHC y CV• C. Antígeno de superficie, antígeno e y

anticuerpo anticore VHB• D. Anticuerpos anti VHD• E. DNA VHB

2. Tipo de hepatitis viral caracterizado por elevada mortalidad en mujeres embarazadas:

• A. Hepatitis A• B. Hepatitis B• C. Hepatitis C• D. Hepatitis D• E. Hepatitis E

3. Tratamiento específico para infección por VHB:

• A. Rivabirina• B. Adefovir• C. Cidofovir• D. Famciclovir• E. Oseltamivir

4. Tratamiento específico para VHC:

• A. Interferon pegilado + ribavirina• B. Interferon alfa• C. Lamivudina• D. Entecavir• E. Boceprevir

5. Genotipo más común asociado a infección por VHC:

• A. Genotipo 1• B. Genotipo 2• C. Genotipo 3• D. Genotipo 4• E. Genotipo 5

VIRUS DE HEPATITIS A• Picornavirus (RNA)• Transmisión fecal-oral• Periodo de incubación: 2-6 semanas• No estado de portador crónico• Cuadro clínico: anorexia, dolor hipocondrio derecho,

ictericia• Rara vez fulminante• Prevención: niños y pacientes con hepatopatías crónicas

VACUNACIÓN (2 dosis a los 0, 6-12 meses)• Profilaxis post exposición: <1 o >40 años o

inmunosuprimidos

VIRUS DE HEPATITIS B• Hepadnavirus (DNA)• Transmisión: sexual, sanguíneal, perinatal• Periodo de incubación: 6 semanas-6 meses• Infección aguda: 70% subclínica, 30% ictericia, <1%

hepatitis fulminante (>60% de mortalidad)• Infección crónica: <5% infección adquirida en la edad

adulta y hasta 90% si adquirida de forma perinatal• Síndromes extrahepáticos: PAN (<1%), GNMP, Artritis

Curso serológico

Diagnóstico serológico del VHB

• INDICACIONES DE TX• Ag e (+): DNA >20,000 c/ml, ALT >2 veces el

valor normal.• Falla hepática aguda, complicaciones clínicas

de cirrosis, reactivación de hepatopatía crónica

• Ag e (-): DNA >2000 c/ml, ALT >2 veces el valor normal.

TRATAMIENTO• Interferon pegilado alfa 2ª: Mayor tasa de

seroconversión al año (27%)• Primera línea: Entecavir/tenofovir/adefovir• Lamivudina: tasas de resistencia de hasta 30% el 1er

año• Metas del tx:-Negativización del Ag e-Ac anti e-Ac anti core

PREVENCIÓN

• Vacunación en pacientes de alto riesgo (3 dosis 0,1 y 6 meses)

• Profilaxis post-exposición (Riesgo de infección hasta 30%)

• Inmunoglobulina en los NO vacunados o NO respondedores (Ac vs Ag de superficie negativo post vacuanción)

VIRUS DE HEPATITIS C• Flavivirus (RNA)• Transmisión: sanguíena, sexual, 20% transmisión no

clara• Infección aguda 80% subclínica; 10-20% sintomática;

hepatitis fulminante muy raro• Cronicidad en >80%• 20-30% desarrorollan cirrosis posterior a 20 años• Síndromes extrahepáticos: crioglobulinemia, porfiria

cutánea tarda, GNMP, linfoma no Hodking, liquen plano

VIRUS DE HEPATITIS C• Indicaciones de tratamiento:

• >18 años• CV detectable• Bx hepática con hepatitis crónica y fibrosis

significativa• Enfermedad hepática compensada• BH, QS, PFH aceptables• NO CONTRAINDICACIONES (Hepatocarcinoma)

TRATAMIENTO• Tx estandar: INF pegilado + ribavirina• Boceprevir/telaprevir promisorios• Meta: Respuesta virológica sostenida= ausencia de

viremia 24 semanas post a completar el tx• Genotipos 1 o 4: Tx durante 48 semanas; tasa de RVS

de 50-60%• Genotipos 2 o 3: Tx por 24 semanas; tasa de RVS de

80%• No hay vacuna ni tx postexposición

PERLAS CLÍNICAS

• REGLA DE 3

• Riesgo de seroconversión post a pinchazo en un paciente con infección por:

• VHB 30%• VHC 3%• VIH 0.3%

Perlas clínicas

• VHE alta mortalidad en embarazadas

• VHB único virus de DNA de las hepatitis virales

• Escrutinio de hepatocarcinoma para los pacientes cirróticos por VHC

• Escrutinio de hepatocarcinoma para los pacientes con infección crónica por VHB con o sin cirrosis

Etiologías de hepatitis viral aguda

• Hepatitis A 30-45% de las hepatitis viral aguda

• Hepatitis B (45% de las causas de hepatitis viral)

• Hepatitis C (10-30% de las causas de hepatitis viral)

Caso Clínico• Hombre de 72 años, dedicado al campo. Historia de

consumo profuso de alcohol (pulque y aguardiente), habita en vivienda sin drenaje. Acude a valoración por cuadro de fiebre de 4 semanas de evolución y dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro ipsilateral.

1. Para confirmar el diagnóstico solicitas:

• A. Coprocultivo• B. Tomografía de abdomen• C. Serología• D. Hemocultivo• E. Ecocardiograma

2. Para apoyar el diagnóstico solicitas:

• A. Serología para VIH• B. Serología para entamoeba• C. Niveles séricos de inmunoglobulinas• D. Carga viral para VIH• E. Serología para hepatitis viral

3. La etiología más común asociada a este cuadro es:

• A. Piógeno• B. Amebiano• C. Tuberculosis• D. Fasciolosis• E. Gonococo

4. Tratamiento de elección recomendado para la etiología más probable?

• A. Metronidazol IV• B. Piperacilina/tazobactam• C. Metronidazol IV + iodoquinol• D. DOTBAL• E. ceftriaxona

5. Indicaciones de intervención quirúrgica/invasiva son:

• A. Toxicidad sistémica• B. Falta de respuesta al tx, absceso >5 cm• C. Confirmar diagnóstico• D. Multilocular, etiología no bacteriana• E. Edad>65 años, falla renal, alergia a

fármacos

Absceso hepático amebiano• Entamoeba histolítica• Entamoeba dispar (no patógena)• Cuadro clínico: INTESTINAL vs EXTRAINTESTINAL• Manifestación extraintestinal + común: absceso

hepático• Predominantemente hombres• Diarrea concurrente <33%• 70-80% de las veces se localiza en el lóbulo hepático

derecho

Absceso hepático amebiano• Diagnóstico: detección antígeno (heces)/serología

• Tx: metronidazol (agente tisular) seguido de paromomicina, furoato de diloxanida, iodoquinol (agentes intraluminales)

• Indicaciones de aspiración: Riesgo de ruptura inminente (localización lóbulo hepático izquierdo), falta de respuesta al tratamiento, tamaño mayor a 5 cm

Caso clínico • Femenina de 35 años con diagnóstico de LEG, historia

de actividad cutánea, hematológica y renal. Tratada desde hace 4 semanas con prednisona a dosis de 60 mg/día. Acude a valoración por fiebre de 48 hrs de evolución, alteración del estado de alerta y rigidez de nuca. Los exámenes de laboratorio muestran leucocitosis de 23,000. TC de cráneo sin lesiones. Le realizan PL con pleocitosis, leucocitos de 350, proteínas de 55 mg/dl, glucosa de 28 mg/dl (central de 120 mg/dl). Reportan un bacilo gram positivo en LCR.

1. Cuál es la etiología más probable?

• A. Neumococo• B. Listeria monocitógenes• C. Meningococo• D. E Coli• E. Bacillus anthracis

2. Tx empírico de elección:

• A. Ceftriaxona + vancomicina• B. Cefotaxima + gentamicina• C. Ceftriaxona + vancomicina + ampicilina• D. Ceftriaxona + vancomicina + metronidazol• E. Ceftazidima + teicoplanina + dexametasona

3. Una vez identificado el bacilo gram positivo el tratamiento específico es:

• A. Ceftriaxona• B. Vancomicina• C. Ampicilina• D. Metronidazol• E. Ciprofloxacino

4. Agente etiológico más común de meningitis:

• A. Listeria monocitógenes• B. Streptococo pneumoniae• C. Haemophilus influenzae• D. Neisseria meningitidis• E. E Coli

5. Si la etiología hubiese sido meningococo que profilaxis administrarías a los contactos

cercanos?

• A. Rifampicina 600 mg c/12 hrs por 2 días• B. Ácido nalidíxico 500 mg DU• C. Penicilina benzatínica 2.4 millones de U DU• D. Aciclovir 400 mg VO c/8 hrs durante 3 días• E. Vancomicina IV 500 mg DU

Caso Clínico• Mujer de 48 años admitida al servicio de urgencias por

una historia de 4 semanas de cefalea, fiebre y dolor de cuello. Refiere fiebre de hasta 39 grados. Está somnolienta. Notas imposibilidad a la abducción de ambos ojos. El resto de la EF normal. Le realizan PL y obtienes 125 leucos (85% linfocitos), 300 mg de proteínas, 20 mg de glucosa (central de 100 mg/dl), tinción de gram negativa, ZN negativo y ag criptococo negativo. Se inició tx con ceftriaxona + vancomicina. A las 48 hrs continúa febril y con empeoramiento del estado de alerta.

1. Cuál es el diagnóstico más probable?

• A. Histoplasma capsulatum• B. Amibas de vida libre• C. Micobacterium tuberculosis• D. Streptococo pneumoniae• E. Coccidiodes immitis

Caso Clínico• Mujer de 48 años admitida al servicio de urgencias por

una historia de 4 semanas de cefalea, fiebre y dolor de cuello. Visitó a su hermana en Sonora hace 3 meses con una estancia de 1 mes. Refiere fiebre de hasta 39 grados. Está somnolienta. Notas imposibilidad a la abducción de ambos ojos. El resto de la EF normal. Le realizan PL y obtienes 125 leucos (85% linfocitos), 300 mg de proteínas, 20 mg de glucosa (central de 100 mg/dl), tinción de gram negativa, ZN negativo y ag criptococo negativo. Se inició tx con ceftriaxona + vancomicina. A las 48 hrs continúa febril y con empeoramiento del estado de alerta.

1. Cuál es el diagnóstico más probable?

• A. Criptococosis meníngea• B. Amibas de vida libre• C. Micobacterium tuberculosis• D. Streptococo penumoniae• E. Coccidiodes immitis

Caso Clínico • Masculino de 28 años médico interno de pregrado.

Acude al servicio de urgencias por cuadro de 5 días de evolución con cefalea severa, progresiva y fiebre intermitente. No tiene historia de viajes o contacto con personas enfermas. No tiene factores de riesgo para infección por VIH. A la EF sin rigidez de nuca, sólo notas un discreto rash papular en cuello y antebrazos. La PL muestra 72 leucocitos (87% linfocitos), proteínas de 40 mg y glucosa de 58 mg (central de 95 mg/dl).

1. Cuál es el diagnóstico más probable?

• A. Meningitis por rubeola• B. Infección por herpes simple tipo 2• C. Leptospirosis• D. Infección por enterovirus• E. Erlichiosis

2. Patrón imagenológico clásico de encefalitis por herpes virus:

• A. Reforzamiento en anillo en ganglios basales• B. Necrosis hemorrágica de lóbulos

temporales• C. Lesión hipointensa en lóbulo frontal

izquierdo• D. Calcificación intraparenquimatosa• E. Aracnoiditis basal

3. Condición predisponente para infección crónica por enterovirus

• A. Ataxia-telangiectasia• B. Enfermedad granulomatosa crónica• C. Hipogamaglobulinemia• D. Infección avanzada por VIH• E. Deficiencia de complemento

4. Época del año donde se observan las infecciones por enterovirus

• A. Primavera-Invierno• B. Verano-otoño• C. Otoño-Invierno• D. Invierno únicamente• E. Todas las épocas indistintamente