curso infectologia 5 infecciones bacterias a

7/25/2019 Curso Infectologia 5 Infecciones Bacterias A

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TEMA 3 INFECCIONES

POR BACTERIAS

3.1.- Cocos Grampositivos


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Infecciones estafiloccicas

Staphylococcus aureus

Epidemiologa Forma parte de la flora normal (narinas, piel, vagina, orofaringe).

Es una de las principales causas de infeccin nosocomial (heridaquirrgica, bacteriemia, neumona).

Grupos de riesgo son los diabticos, alteracion numrica o funcional de losneutrfilos (neutropnicos, en tratamiento quimioterpico, enfermedadgranulomatosa crnica, sndrome de Job), eccema y portadores deprtesis.

La mayora de las infecciones son endgenas (de flora normal) ytransmisin de otras personas o medio ambiente.

ESTAFILOCOCOS

ESPECIE

S. aureus

S. epidermidis

S. saprophyticus

S. haemolyticus

S. lugdunensis

S. schleiferi

S. saccharolyticus

S. warneri

S. hominis

S. auricularis

S. xylosus

S. simulans S. capitis

S. cohnii

CAUSA DE ENFERMEDAD

Comn

Comn

Comn

Infrecuente

Infrecuente

Infrecuente

Rara

Rara

Rara

Rara

Rara

RaraRara

Rara


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Gnero EstafilococoGnero Estafilococo

30 especies30 especies

Patologa humanaPatologa humana

S. Aureus S. epidermidis S.saprophyticusS. Aureus S. epidermidis S.saprophyticus

CoagulasaCoagulasa--positivopositivo CoagulasaCoagulasa--negativonegativo

CARACTERISTICAS DE LOS ESTAFILOCOCOS

ESPECIESCOAGULAS

A HABITATCATETERE

SFURNCUL

OSEXOTOXIN

A

AUREUS POSITIVO

FOSASNASALES-PERINEO POSITIVO POSITIVO POSITIVO

EPIDERMIDIS NEGATIVO

FOSASNASALES-

PIEL POSITIVO NEGATIVO NEGATIVO

SAPROPHIYTICUS NEGATIVO

VASURINARIA

S POSITIVO NEGATIVO NEGATIVO


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40 50% de humanos albergan S. aureus en la nariz,

vestimenta, ropa de cama.

Capacidad patgena de una cepa determinada es un efecto

combinado de factores extracelulares y toxinas aunado a las

propiedades invasoras de las cepas.

Sndromes clnicos

Infecciones de piel y tejidos blandos

Foliculitis, fornculo, celulitis, imptigo, mastitis, infeccin de

herida quirrgica, hidradenitis supurativa.

Infecciones del sistema musculoesqueltico

- Osteomielitis .

- Artritis sptica: S. aureus causa ms frecuente nios y adultos de

edad media-avanzada, ADVPs En adultos jvenes segunda causa trasNeisseria gonorrhoeae.

- Otras: piomiositis, absceso del psoas.


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Infecciones respiratorias

- Causa frecuente de severidad en recin nacidos y lactantes. La RX de

trax neumatoceles.

- En adultos, lHH en pacientes intubados, UCI.

- Las NAC por S. aureus ms frecuentemente tras infeccin vrica

(especialmente gripe), o por mbolos pulmonares spticos en ADVP.

- Bacteriemia, sepsis y endocarditis infecciosa

- Segunda causa de infeccin de dispositivos protsicos,catteres. traslos Staf. coagulasa-negativos.

Enfermedades mediadas por toxinas

Sndrome del shock txico estafiloccico (SSTE) 1980 por tampones contaminados.

La causa es la toxina TSST-1 en la mayora de casos asociados amenstruacin, otros por enterotoxina.

En ambos casos se relaciona con la capacidad de TSST-1 yenterotoxinas estafiloccicas para actuar como superantgenos.

Tratamiento del SSTE se basa en las medidas de soporte, revertir lahipotensin.

ATB no es claro pero se da combinacin de clindamicina ycloxacilina.

Clindamicina, al ser un inhibidor de la sntesis proteica bacteriana,disminuira la sntesis de toxina in vivo,

Cloxacilina eliminara la infeccin o colonizacin estafiloccica.


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Definicin de caso de sndrome de shock txico estafiloccico

1. Fiebre 38.9C

2. Hipotensin

3. Rash difuso macular con descamacin posterior en 1-2 semanas

(incluyendo palmas y plantas)

4. Afectacin multisistmica

- Heptica (transaminasas 2x)

- Hematolgica (trombopenia 100.000/L)

- Renal (BUN o creatinina 2x)

- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofarngea o conjuntival)

- Gastrointestinal (vmitos o diarrea al inicio)

- Muscular (mialgias severas o CK 2x)

- SNC: desorientacin o alteracin nivel conciencia, sin focalidad, fiebre o

hipotensin

5. Negatividad de pruebas serolgicas o de otro tipo para sarampin,

leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR negativos para

microorganismos diferentes a S. aureus

No se requiere evidencia clnica ni microbiolgica de una infeccin estafiloccica previa o

concomitante para el diagnstico de SSTE

Intoxicacin alimentaria

S. aureus es una de las causas ms frecuentes de brotes epidmicos de

gastroenteritis aguda de origen alimentario.

El alimento responsable se contamina con S. aureus productor de

enterotoxina (a partir de un manipulador de alimentos

colonizado),

la bacteria se multiplica en el alimento y produce enterotoxina,

que se acumula.

La enterotoxina es termoestable y puede resistir la coccin del

alimento.

Perodo de incubacin muy corto (1-6 h).

La duracin de la enfermedad es tambin corta (8-10 h) y no

precisa tratamiento.

Sndrome de la piel escaldada estafiloccico

Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta recin nacidos y nios. Es raro en

adultos.


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Estafilococos coagulasa-negativos

Son la causa ms frecuente de infeccin de dispositivos protsicos,

incluyendo catteres intravasculares.

La especie ms frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la flora

normal cutnea (bacteria ms abundante en la piel), orofarngea y vaginal

Son menos virulentos que S. aureus.

S. saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres jvenes.

Diagnstico

Se basa en la tincin de Gram y el cultivo de las muestras clnicas.

Solo10-25% de los hemocultivos positivos para Staf. coagulasa-negativos

reflejan bacteriemia verdadera.

La serologa no es til.

SINTOMAS

Las manifestaciones clnicas de las infecciones causadas por

S. epidermidis difieren marcadamente de aquellas causadas

por el S. aureus.

Los sntomas suelen ser sutiles e inespecficos; y el curso

clnico es mas subagudo e incluso crnico, sin signos

fulminantes de infeccin , ya que el paciente siempre

presenta buen estado general, no luciendo txico.

sepsis severa franca, especialmente en pacientes

inmunosuprimidos


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Tratamiento

Tx de eleccin de las cepas meticilina-sensibles es la cloxacilina. Tambin

son eficaces las cefalosporinas y el imipenem.

Tx. de eleccin para las cepas resistentes a meticilina MRSA. Vancomicina.

El problema de las resistencias:

En los ltimos 15 aos aumento de los aislamientos slo susceptibles a

vancomicina. mayor para Staf. coagulasa-negativos: 80% de los

aislamientos nosocomiales son resistentes a meticilina.

S. aureus, 40-50%.

Muchas cepas resistentes a meticilina tambin a otro ATB

(aminoglucsidos, fluorquinolonas, macrlidos).

En 1997 se comenz a informar (VISA).2002, primer aislamientoclnico de S. aureus totalmente resistente a vancomicina. Por

presencia del gen vanA, supuestamente procedente de una cepa de

Enterococcus faecalis resistente a vancomicina.

Alternativas a la vancomicina son

Quinolonas (resistencia creciente, en cepas meticilina resistentes),

Minociclina,

Cotrimoxazol,

quinupristina/dalfopristina (parenteral, bactericida, excepto frente a

resistentes a clindamicina o eritromicina, en que es bacteriosttico),

Linezolid (bacteriosttico, posibilidad de administracin oral) ,

Daptomicina y oritavancina


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Infecciones por estreptococos y enterococos

Estreptococos del grupo A (S. pyogenes)

Sndromes clnicos

Faringoamigdalitis

S. pyogenes es la causa bacteriana ms frecuente de faringitis.

Afecta habitualmente a nios, generalmente mayores de 3 aos.

El diagnstico se basa en el cultivo del frotis farngeo.

Tests rpidos de deteccin de antgenos (aglutinacin de ltex, ELISA),pero son menos sensibles.

Complicaciones no supurativas: el tratamiento con penicilina de lasfaringitis estreptoccicas ha demostrado reducir la frecuencia de fiebrereumtica, pero no la de glomerulonefritis postestreptoccica


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Escarlatina

Infeccin estreptoccica, habitualmente farngea, acompaada de una erupcin

cutnea caracterstica, por toxinas pirgenas estreptoccicas A, B y C (antes:toxinas eritrognicas o toxinas de la escarlatina).

Escarlatina ha disminuido su frecuencia, pero cepas productoras de exotoxinas

pirgenas son prevalentes.

Infecciones de piel y tejidos blandos

Imptigo

Es una infeccin superficial de la piel, con clnica muy caracterstica. Tambin

puede deberse a S. aureus, en variante ampollosa.

Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante

La celulitis estreptoccica tiende a producirse en zonas anatmicas donde se ha

interrumpido el drenaje linftico normal ( miembro superior tras un vaciamientoganglionar axilar .

Strep. de grupo A producen signos de infeccin de herida quirrgica y celulitis

circundante en las primeras 24 h tras la ciruga.

Strep. de grupo A implicados en 60% de fascitis necrotizante.


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Sndrome del shock txico

estreptoccico Infeccin a

tejidos blandos

(celulitis,

fascitis

necrotizante)

asociadas

toxicidad

sistmica.

La especie causantese diferencia de lasdel E. de la faringitispor los serotipos M1,M3, M18 y cpsulasprominentes de acidohialirnico.

Produccin deexotoxina A, queimplicara gravetoxicidad sistmica.

Necrotising fasciitis


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Eripisela

Es una celulitis

superficial aguda de la

piel con afectacin

linftica prominente, se

acompaa de

escalofros, fiebre, y

toxicidad sistmica .

Piodermia Son infecciones cutneas estreptoccicas que

pueden introducirse en tejido subcutneo porfisuras en la piel.

Pueden llegar a la faringe y establecer enestado en el husped de portador resistente.

Se da en climas clidos y hmedos ne mese deverano sobre todo en nios (2-5 aos) conmala higiene personal.


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Neumona y empiema Strep. de grupo A son causa ocasional de neumona, generalmente en

individuos previamente sanos.

Se complica con empiema en la mitad de los casos (proporcin muchomayor que en la neumona neumoccica).

Bacteriemia En contexto de infeccin estreptoccica localizada identificable,

especialmente en la fascitis necrotizante.

Ocasionalmente causa de sepsis puerperal (lms frecuente Strep. delgrupo B).

Sndrome del shock txico estreptoccico

A diferencia de los pacientes con sndrome de shock txicoestafiloccico, la mayora con sndrome de shock txicoestreptoccico tienen bacteriemia.

La infeccin asociada ms frecuente es la infeccin de tejidos blandos(fascitis necrotizante,miositis o celulitis).


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Diagnstico

Se basa en el cultivo de las muestras clnicas.

La elevacin de los ttulos de ASLO y otros anticuerpos

anti-estreptoccicos es inespecfica, y slo indica infeccin

estreptoccica reciente .

Tratamiento

El tratamiento de eleccin es la penicilina.


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Estreptococos del grupo B (S. agalactiae)

Causa ms frecuente de sepsis y meningitis en recin nacidos, y una causaimportante de endometritis y fiebre en purperas.

La prevencin se basa en identificar a las gestantes colonizadas tomandomuestras de vagina y recto en la semana 35-37.

Administracin profilctica de penicilina durante el parto reduce el riesgode infeccin en el recin nacido.

Indicada tambin, independientemente del resultado del cultivo, en: Historia de parto previo de un beb que sufri infeccin por estreptococo B,

Bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo,

Trabajo de parto prematuro (18 h de evolucin,

Fiebre durante el parto.

Vacuna multivalente conjugada de polisacrido capsular de S. agalactiaesugieren que es segura y altamente inmunognica. Se administrara a lasmujeres durante el embarazo o antes.

Estreptococos viridans

Forman parte de la flora normal de la boca.

Causa ms frecuente de endocarditis bacteriana (superados por S.aureus?).

En pacientes neutropnicos es relativamente frecuente labacteriemia por estreptococos viridans.

El tratamiento de eleccin es la penicilina,

excepto en los pacientes neutropnicos, en que se utilizainicialmente la vancomicina por la posibilidad de resistencias.


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Estreptococos del grupo D

En este grupo se incluan los enterococos, que ahora se

clasifican en un gnero separado.

La nica especie (no-enterococo) del grupo con relativa

importancia es S. bovis, que produce endocarditis en

pacientes con carcinoma de colon

El tratamiento de eleccin es la penicilina.

Enterococos

Epidemiologa y clnica

Forman parte de la flora digestiva.

Producen con frecuencia infecciones urinarias en pacientesdebilitados y con instrumentacin previa.

Son una causa frecuente de bacteriemia nosocomial en pacientescon catteres intravasculares.

Son una de las principales causas de endocarditis (10-20% de todoslos casos de endocarditis tanto sobre vlvula nativa como protsica)


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Tratamiento

Frecuentes resistencias.

En general, se utiliza un betalactmico (penicilina, ampicilina) en

combinacin con un aminoglucsido.

Si hay resistencia a penicilina,se usa vancomicina.

Para resistentes a betalactmicos y a vancomicina no existe terapia

bactericida.

Quinupristina/dalfopristina bacteriosttico frente a E. faecium, pero

ineficaz frente a E. faecalis.

Linezolid es bacteriosttico frente a prcticamente todos los enterococos.

Resistencias

Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas, no debeutilizarse en el tratamiento.

La mayora de enterococos son resistentes a eritromicina.

La resistencia de alto nivel a gentamicina es menos frecuente.

Enterococos pueden ser resistentes a la penicilina por dos mecanismos: Produccin de -lactamasas

Alteracin de las PBPs.

Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE), descritos a finales de los1980, son ahora frecuentes

Se han descrito tres fenotipos principales de resistencia: VanA (resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina),

VanB y VanC (resistencia solo a vancomicina)


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S. pneumoniae

Epidemiologa

puede colonizar la nasofaringe del 5-10% de

adultos y 20-40% de nios sanos.

Sndromes clnicos

.

Neumona

Causa ms frecuente de NAC.

La gran mayora de adultos con neumona neumoccica tiene algnfactor o enfermedad predisponente

( infeccin virica, alcoholismo, malnutricin, EPOC, tabaquismo, VIH,diabetes mellitus, cirrosis heptica, anemia, hospitalizacin previa,insuficiencia renal y cardiopata isqumica)

La clnica es la de una neumona tpica, Presentacin abrupta con fiebre alta,

tos productiva y Infiltrado lobar en la RX de trax (el tpico broncograma areo slo se

observa en menos de la mitad de casos).


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Neumona 2

El herpes labial, considerado un signo clsicamente asociado a la

neumona neumoccica, aparece en un porcentaje bajo.

El empiema es la complicacin ms frecuente de la neumonaneumoccica : 2% de los casos

Cuando lquido francamente purulento, o es positiva la tincin de

Gram, o el pH es 7.1 est indicado el drenaje.

El diagnstico se basa en

Examen microscpico del esputo (abundantes leucocitos PMN y cocosgrampositivos en pares y

cadenas) y

Cultivo.

El hemocultivo es positivo en alrededor del 25% de casos.

Meningitis

S. pneumoniae frecuente meningitis en adultos (desde vacuna conjugadapara Haemophilus influenzae b), tambin en nios de menos de 2 aos(excepto en recin nacidos)

Otitis media y sinusitis Primera o segunda, tras H. influenzae

Otros (poco frecuentes) Endocarditis,

pericarditis,

artritis sptica,

osteomielitis,

peritonitis, celulitis,

conjuntivitis.


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Tratamiento

Resistencias del neumococo:

20% en US presentan susceptibilidad intermedia a penicilina (CMI 0.1-1.0 g/mL), 15% son resistentes (CMI 2.0 g/mL).

El mecanismo no es la produccin de -lactamasas, sino la alteracin de la

estructura de las protenas fijadoras de penicilina (PBPs) afecta tambin a

otros -lactmicos.

Las cepas de susceptibilidad intermedia a PNC suelen ser resistentes a la mayora

de cefalosporinas de 1 y 2 generacin, pero sensibles a las de 3.

La mitad de las cepas con resistencia de alto nivel a PNC tambin resistentes a las

cefalosporinas de 3.

Las definiciones de sensibilidad intermedia o resistencia es por concentraciones

alcanzables en LCR, es diferente Tx de neumona de una meningitis, mas

vancomicina hasta antibiograma

Cuarta parte resistentes a la eritromicina y nuevos macrolidos y doxiciclina. en US. Un tercio tienen susceptibilidad reducida a cotrimoxazol.

Las nuevas fluorquinolonas son eficaces .

Los ketlidos (telitromicina) y la vancomicina son uniformemente eficaces.

Pautas de tratamiento

La amoxicilina (1 g/8 h) ambulatorios de neumona neumoccica.

La eritromicina desaconseja su uso rutinario.

En los pacientes hospitalizados con neumona neumoccica ceftriaxona ocefotaxima, ampicilina, quinolonas y vancomicina

La meningitis neumoccica debe tratarse con ceftriaxona (1-2 g/12 h) +vancomicina (500 mg/6 h o 1 g/12 h)

Profilaxis

Vacuna neumoccica polivalente (23 serotipos, no conjugada): indicada a partir delos 2 aos de edad, en pacientes de riesgo, esplenectomizados, mayores de 65aos, pacientes enfermedades crnicas debilitantes (diabetes, alcoholismo,

insufienciencia renal) inmunocomprometidos, VIH .

Las vacunas neumoccicas conjugadas (7 serotipos) en nios


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3.2.- Bacilos Grampositivos

Listeria monocytogenes

Epidemiologa

La transmisin por alimentos contaminados

largo perodo de incubacin (2-6 semanas) limitadeteccion de alimentos implicados.

Puede formar parte de la flora gastrointestinal

Listeriosis neonatal de inicio tardo ,transmisinnosocomial


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Manifestaciones clnicas

Listeriosis en embarazada y neonato Listeriosis en la embarazada

Suele diagnosticarse en el 3er trimestre. Es una enfermedad leve, con fiebre, mialgias y

astenia.

El problema principal es la transmisin transplacentaria que puede resultar en aborto o

enfermedad neonatal.

Listeriosis neonatal

Inicio temprano: sepsis , casos ms severos granulomatosis infantisptica (abscesos

viscerales diseminados)

Los casos de inicio tardo :meningitis.

Listeriosis no asociada con embarazo y perodo neonatal

Adultos (salvo embarazadas con listeriosis) en tratamiento crnico con glucocorticoides,

neoplasias hematolgicas o tumores slidos ( Tx fludarabina), DBM, hepatopata,

nefropata y SIDA.

Sepsis

Bacterimica sin foco evidente en inmunodeprimidos.

Infeccin del SNC

Es la segunda manifestacin ms frecuente, tras la sepsis sin foco

aparente. Cada vez ms frecuente de meningitis en >60 aos e

inmunocomprometidos de todas las edades.

La meningitis de forma aguda o (menos frecuentemente) de forma subaguda.

LCR , pleocitosis, aumento de protenas y glucosa normal.

La tincin de Gram es positiva 25%,cultivo suele ser positivo.

Rara vez produce monocitosis, en sangre o LCR .

Meningoencefalitis y abscesos. Cuadro raro es la rombencefalitis, parlisis asimtricas de nervios craneales, alteracin

de la conciencia, signos cerebelosos y dficits sensitivomotores.

Otras (poco frecuentes)

Endocarditis, infecciones focales de diversa localizacin, gastroenteritis.


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Diagnstico

En listeriosis invasiva : cultivo del microorganismo a partir de una muestra

que es normalmente estril (LCR, sangre, lquido amnitico)

Tratamiento

De eleccin ampicilina. Intravenosa

No es sensible a las cefalosporinas.

Adicin de un aminoglucsido (gentamicina) en la infeccin neonatal.

Cotrimoxazol es una alternativa en alrgicos a penicilina.

Infecciones por Bacillus Junto con Clostridium, son los nicos dos gneros de bacterias de inters mdico

productoras de esporas.

Bacillus tiene metabolismo aerobio,

Clostridium es anaerobio estricto.

Otras especies de Bacillus

La nica especie de importancia clnica, exceptuando B. anthracis,es B. cereus.

Esta bacteria es una causa relativamente frecuente degastroenteritis mediada por enterotoxinas

Sndrome emtico, muy similar al causado por S. aureus, ysndrome diarreico)


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Bacillus anthracis (Carbunco)

Zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno, cabras y ovejas. Se

adquiere por contacto con animales infectados o a partir de esporas que

pueden sobrevivir durante dcadas en el suelo.

La dispersin de esporas por va area puede causar infeccin de forma

natural (cardadores de la lana, manipulacin de heno, bioterrorista).

Tres formas clnicas,

Forma cutnea, ms frecuente (pstula maligna), mortalidad sin Tx hasta

20%, con Tx 0.

Forma gastrointestinal es rara.

Forma inhalatoria es la ms grave.

Engrosamiento mediastnico, derrame pleural, tos, disnea, infiltrados

pulmonares y diseminacin hematgena.

La mortalidad es alta.


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Diagnstico

Examen microscpico y cultivo de las muestras clnicas.

Tratamiento

Penicilina ( cepas utilizadas en bioterror resistentes?)

Ciprofloxacina

Doxiciclina.

Vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis de cultivos

bacterianos, eficacia y seguridad no ha sido biencaracterizada.

Infecciones por Clostridium

Ttanos

Patogenia

Contaminacin de heridas por esporas de C. tetani , frecuente,

Slo se produce germinacin y produccin de toxina en las heridas con bajopotencial redox, (tejido desvitalizado, cuerpos extraos o infeccin activa).

La toxina tetanica (ltetanospasmina) penetra en el sistema nervioso a travs de lasterminales presinpticas de las sinapsis neuromusculares.

En el ttanos local, slo se afectan los nervios que inervan los msculos de la zona de laherida.

El ttanos generalizado (forma ms frecuente) toxina liberada en la herida entra en loslinfticos y vasos sanguneos y es transportada a distancia hacia las terminales nerviosas.

La barrera hematoenceflica impide entrada directa al SNC. llega al soma de laneurona motora por transporte axnico y pasa a travs de las sinapsis parabloquear la liberacin de neurotransmisores inhibidores a nivel de las terminalespresinpticas que conectan con las neuronas motoras.


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Caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos generalizados.

Perodo de incubacin medio es de 1 semana.

El signo ms precoz es el trismus (hipertona de los msculos maseteros).

Contraccin mantenida de los msculos faciales, risa sardnica.

La contractura de los msculos de la espalda produce opisttonos.

En algunos casos convulsiones generalizadas que pueden causar compromiso

respiratorio.

El estado mental y la conciencia no se alteran.

En casos severos hay disfuncin autonmica, ( hipertensin, taquicardia, disritmia,

hiperpirexia, sudoracin profusa, vasoconstriccin perifrica, y aumento de niveles

de catecolaminas).

El ttanos neonatal ocurre en recin nacidos de madres no inmunizadas, en

relacin con infeccin del mun del cordn umbilical.

Se manifiesta en las 2 primeras semanas de vida y es fatal sin tratamiento.

Diagnstico

El diagnstico de ttanos se basa totalmente en los hallazgos clnicos.

C. tetani puede aislarse a partir de heridas de pacientes sin ttanos, y con frecuencia no se

consigue aislar de pacientes con enfermedad.


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Tratamiento

Antibiticos Se prefiere el metronidazol a la penicilina (muestra actividad antagonista del

GABA y, tericamente, podra empeorar las contracturas y convulsiones).

Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetnica) Aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las terminales

nerviosas, ha demostrado disminuir la mortalidad.

Administrarse lo antes posible.

Medidas de soporte Para el control de los espasmos musculares diazepam.

En casos severos uso de bloqueantes neuromusculares y ventilacin mecnica.

Pronstico La duracin del ttanos es 4-6 semanas.

La mortalidad con manejo adecuado es de alrededor del 10%.

Los pacientes deben vacunarse tras su recuperacin, la infeccin natural nogenera inmunidad.

BotulismoPatogenia

Por accin de la toxina botulnica ( 8 tipos diferentes, las msfrecuentes A, B y E) sobre las terminaciones nerviosas colinrgicas (llega por va sangunea) bloqueando la liberacin de acetilcolina

Incluye las sinapsis neuromusculares y sinapsis colinrgicas del SNvegetativo.

La toxina alcanza el torrente circulatorio por ingestin (botulismo clsico),

por produccin en el tubo digestivo (botulismo infantil) o herida colonizada por la bacteria (botulismo de heridas).

La inhalacin es otra va potencial ( bioterrorismo).


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Botulismo alimentario (clsico)

Relacionado con conservas vegetales de preparacin casera que

contienen toxina botulnica preformada (la toxina es termolbil, pero

las esporas son muy resistentes al calor, germinan durante el perodo

de almacenamiento y acumulan toxina en el alimento).

El perodo de incubacin es habitualmente de 18-36 h.

Los sntomas iniciales diplopia, disartria, disfona y/o disfagia, seguido

de parlisis simtrica descendente compromiso respiratorio. que

puede producir

Puede acompaarse de nusas,vmitos y dolor abdominal.

Hay tambin signos de bloqueo colinrgico vegetativo (visin borrosa,mareos, sequedad de mucosas, pupilas dilatadas, estreimiento e

incluso leo paraltico y retencin urinaria).

No hay alteraciones sensitivas, ni fiebre, ni alteracin del nivel de

conciencia.

Botulismo de heridas

Semeja clnicamente al clsico,

Perodo de incubacin es ms largo (media de 10 das)

Ausentes sntomas gastrointestinales.

Herida puede ser leve.

Botulismo infantil

Tambin denominado botulismo intestinal.

Se produce por ingestin de esporas (p. ej. en la miel) que germinan en el

tubo digestivo del lactante y proliferan (facilitado por la inmadurez de la

flora intestinal) produciendo toxina in situ. La gravedad es variable.

Puede ser causa de algunos casos de muerte sbita del lactante.

El botulismo intestinal en adultos es muy raro.


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Diagnstico

La confirmacin definitiva se obtiene demostrando la toxina en lasangre del paciente por inoculacin en ratones.

La demostracin de toxina en vmito, fluido gstrico o heces es

altamente sugestiva, bacteria no suele estar en la flora normal.

Tratamiento

Medidas de soporte vital, incuyendo intubacin y ventilacin mecnica

en casos de fracaso respiratorio.

Antitoxina (origen equino) para neutralizar la toxina circulante.

Emticos, laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda quedar en el

tubo digestivo).

Antibiticos PNC, slo se recomienda en el botulismo de heridas, aunque su

utilidad no ha sido demostrada.

Gangrena gaseosa y otras infecciones por

Clostridium

Ms de 30 especies del gnero Clostridium colonizan

habitualmente la mucosa del colon, de ellas la ms abundante

es C. ramosum, seguida por C. perfringens.

Las especies ms frecuentemente aisladas en infecciones

humanas son C. perfringens, C. novy y C. septicum.


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Cuadros clnicos

Infecciones de la piel y tejidos blandos

En muchos casos las heridas pueden contaminarse con esporas deClostridium, sin signos de infeccin.

O infeccin localizada (celulitis anaerbica) sin signos sistmicos.

En casos ms severos la celulitis progresa y se produce fascitis necrotizante,cuando se afecta el tejido muscular cuadro completo de gangrena gaseosa.

La afectacin sistmica en estos casos es severa y alta mortalidad.

Infecciones intestinales

Toxiinfeccin alimentaria: Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A.

Causa frecuente de gastroenteritis aguda ( junto con Salmonella,Campylobacter, S. aureus).

Enteritis necrotizante: Causada por la toxina de C. perfringens tipo C.

Se caracteriza por dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vmitos,shock y peritonitis,

Mortalidad es del 40%.

Pronstico

La mortalidad con un Tx se ha reducido al 7,5%.

En algunos casos, persiste debilidad muscular y disfuncin del SN

autnomo desde varios meses a 1 ao.

Profilaxis

Destruccin de las esporas durante el procesamiento de los alimentos

para conservas.

En el caso de las conservas caseras, hervirlas antes de consumirlas (10

min a 100C) destruye toxina.

En lactantes se desaconseja la ingesta de miel.

Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza habitualmente.


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Infecciones profundas supurativas

Con frecuencia se aislan , junto con otros anaerobios y aerobios

facultativos en abscesos intraabdominales y de otras localizaciones,empiemas y otras infecciones.

Se han relacionado las infecciones por C. septicum con algunas neoplasias

malignas, especialmente de colon.

Bacteriemia y sepsis

Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relacin con infecciones

en tracto digestivo, va biliar o tero.

En raras ocasiones se desarrolla sepsis con muerte,

Ms frecuentemente como complicacin de infeccin uterina tras aborto

sptico.

Tratamiento

Penicilina + clindamicina.

En la gangrena gaseosa es fundamental el desbridamiento quirrgico y la

excisin de tejido necrtico.

Se discute la utilidad real del oxgeno hiperbrico.


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Colitis por Clostridium difficile

Causa ms frecuente de diarrea infecciosa asociada a antibiticos

Habitualmente en hospital o en pacientes insitucionalizados

Adopta en su forma ms severa el aspecto macroscpico de colitis con

pseudomembranas sobre la mucosa colnica. no es patognomnica pero

s altamente sugestiva .

El antibitico con mayor potencial para inducirlo es la clindamicina .

Cefalosporinas y betalactmicos son los responsables del mayor nmero de

casos por uso masivo.

C.difficile coloniza la mucosa colnica y, en el paso de esporas a estado

vegetativo, produce las toxinas A y B ( no invade la mucosa). El espectro clnico formas leves de diarrea acuosa autolimitada hasta

megacolon txico, leo, sepsis e incluso perforacin de vscera hueca con

alta mortalidad,

No es habitual la presencia de hematoquecia.

El diagnstico se basa en la deteccin de las toxinas en heces

Los factores de mal pronstico son:

Edad avanzada (>65),

Hipoalbuminemia,

Leucocitosis

Incremento de la creatinina srica.

Tratamiento

Tradicionalmente Metronidazol por va oral como frmaco de primera

eleccin y ventajas en cuanto a la seleccin de enterococos resistentes a

vancomicina.

Hoy:

- La vancomicina por va oral ha demostrado ser superior (en cuanto amorbimortalidad) al metronidazol en los casos graves,

- No est claro que el uso de metronidazol frente a vancomicina suponga una

ventaja en cuanto a la seleccin de enterococos resistentes a vancomicina.

- La tasa de recidivas es similar con ambos.

En casos leves, podra no ser necesario el uso de antibioterapia.

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