13-11 fracturas de la pelvis ii

Signos radiográficos de Signos radiográficos de inestabilidadinestabilidad

Desplazamiento posterior de hemipelvis mayor de 1 cm

Avulsión de la apófisis transversa de L5Desinserción con fragmento óseo del

ligamento sacroespinoso del sacro o de la espina iliaca

Clasificación anatómica de Clasificación anatómica de las fracturas pélvicas las fracturas pélvicas

(Letournel)(Letournel)A. Fractura ala iliacaB. Fractura del iliaco+articulación sacro-ilíacaC. Fractura trans-sacraD. Fracturas sacras unilateralesE. Fract-lux. articulación sacro-ilíacaF. Fracturas acetabularesG. Fracturas de ramas púbicasH. Fracturas isquiáticasI. Diástasis púbica

Una lesión del arco anterior se asocia siempre: con lesión del arco posterior, ipsi o contralateral con otra lesión contralateral del arco anterior

Posterior

Anterior

Asociación de lesiones en el anillo pélvico

Tile:Tile: Clasificación de las Clasificación de las disrupciones pélvicasdisrupciones pélvicas

A. EstablesB. Inestable rotacionalmente (estable

verticalmente) 1. Compresión anteroposterior: Rotación

externa 2.Compresión lateral: Rotación interna 2.1. Ipsilateral 2.2 Contralateral 3. Lesiones bilaterales C. Inestable rotacional y verticalmente 1. Unilateral 2. Bilateral 3. Asociadas a fracturas del acetábulo

A1 A2 A3

A.ESTABLE A1. Avulsiones de espinas o de la tuberosidad

isquiática A2. Fractura de ala iliaca o compromiso del anillo pelviano sin desplazamiento A3. Fracturas transversales del sacrocoxis

Fracturas de ramas ilio e isquio-pubianas

Fracturas por avulsión

Tipo B: Inestables rotacionalmenteTipo B: Inestables rotacionalmente B 1. Mecanismo: Compresión anterolateral Desplazamiento: “Libro abierto” en rotación externa Radiología: Diástasis púbica

B1. “Libro abierto” en rotación externa

Compresión anteroposterior

1. Diastasis <2,5 cm: Sin lesión posterior

del anillo

2. >2,5 cm: Lesión posterior unilateral

3. >2,5 cm: Lesión posterior bilateral

B. Fracturas inestablesrotacionalmente

Tipo B: Fracturas inestables rotacionalmente Tipo B: Fracturas inestables rotacionalmente B.2: Mecanismo: Compresión lateralB.2: Mecanismo: Compresión lateral Desplazamiento: Rotación internaDesplazamiento: Rotación interna B2.1: Ipsilateral

“en lanza” sínfisis bloqueada

Tipo B: Fracturas inestables rotacionalmente Tipo B: Fracturas inestables rotacionalmente B.2: Mecanismo: Compresión lateralB.2: Mecanismo: Compresión lateral Desplazamiento: Rotación internaDesplazamiento: Rotación interna B2.2: Localización: Lesión contralateral en “asa de cubo”B2.2: Localización: Lesión contralateral en “asa de cubo”

C1. Unilateral

C1.1 Fractura de íleon

C1.2 Disyunción (fract/lux) sacroiliaca

C1.3 Fractura de sacro

C2. Bilateral (B o C)

C3. Asociada a fractura del acetábulo

“Fractura de Malgaigne”

C. Fracturas inestablesC. Fracturas inestablesrotacional y verticalmenterotacional y verticalmente

CLASIFICACIONES.CLASIFICACIONES.Tipo C: Fx inestables.Tipo C: Fx inestables.

C1.2 Lesión ipsilateral del anillo anterior y post. con

luxación sacroiliaca. Fx Malgaine.

Tipo CTipo C

++

fract.acetabulofract.acetabulo

Valoración terapéutica de las fracturas de pelvis

I.- ESTABILIDADCuadro clínicoRadiografíasT.A.C.

II.-DESPLAZAMIENTORotacionalVertical

III.-PACIENTE

TRATAMIENTO.

TRATAMIENTO DE URGENCIAS1. Lesiones asociadas2. Lesiones óseas

TRATAMIENTO DIFERIDO O DEFINITIVO1. TTº ortopédico y quirúrgico de las

diferentes lesiones óseas1. Técnica quirúrgica

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO DE URGENCIASLESIONES ASOCIADAS Hemorragias: Inestabilidad hemodinámica. Lesiones urológicas. 16% asociadas siendo más frecuentes en hombres.

Uretra posterior es la lesionada con mayor frecuencia. Lesiones genitales y gonadales. Lesiones intestinales. Lesiones neurológicas. En el 5% de los casos, el nervio ciático es el más frecuentemente lesionado sobre todo si se asocia fx de cotilo. Lesiones pelvianas abiertas. 5 veces mayor mortalidad. Desbridamiento y fijación externa.

Inestabilidad hemodinámica

Hemorragia del foco de fractura y vasos: 80% origen venoso, ramas de la vena

hipogástrica. rara de arteria/vena iliacas Investigar causas del shock: Paracentesis y lavado peritoneal Mini-laparotomía supra-umbilical Estabilización de la pelvis con fijador externo Aplicación de MAST o vestido de compresión

externa Si continua el shock, realizar arteriografía El el 10% de los casos, embolización de

grandes vasos

• Tipo B y C de la clasificación de TileTipo B y C de la clasificación de Tile, con , con inestabilidad mecánica ROTACIONAL inestabilidad mecánica ROTACIONAL Y VERTICAL:Y VERTICAL:– la hemoglobina puede descender de 8 gr.%la hemoglobina puede descender de 8 gr.%– existe una inestabilidad hemodinamica con existe una inestabilidad hemodinamica con

riesgo vital para el paciente. riesgo vital para el paciente.

FIJACIÓN EXTERNA EN PELVIS

• En estos casos las primeras actuaciones deben En estos casos las primeras actuaciones deben ir dirigidas ir dirigidas a la estabilización ósea a la estabilización ósea cerrando la pelvis para disminuir el cerrando la pelvis para disminuir el espacio intrapélvico y por tanto su espacio intrapélvico y por tanto su contenido. contenido.

– Si consideramos el interior de la pelvis como una esfera está claro el efecto de reducción sobre el

volumen, al reducirse el radio de la esfera (4/3(4/3rr33). ). • Así se conseguirá Así se conseguirá la autolimitación del la autolimitación del

sangrado y la estabilización hemodinamica. sangrado y la estabilización hemodinamica.

• Si no hay estabilidad mecánica no Si no hay estabilidad mecánica no hay compartimento (continente) y no hay compartimento (continente) y no puede haber autotaponamiento.puede haber autotaponamiento.• Aparecería el “efecto chimenea” Aparecería el “efecto chimenea”

descrito por Trentz en 1987.descrito por Trentz en 1987.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO DE URGENCIASLESIONES OSEAS

Fijación externaEstabiliza las dimensiones de la pelvisDisminuye la hemorragia del hueso

esponjoso Permite la movilización precoz

Fijación interna precoz. Cuando se realice una laparotomía.Lesión vascular de la arteria femoralFracturas abiertas posteriores

Estabilización pélvica

Fijación externa o interna/ostesíntesisI.- ANILLO ANTERIOR 1. Diástasis púbica 2. Fracturas ramas iliopubiana o ilioisquiática II.- COMPLEJO POSTERIOR 1. Vía anterior: Complejo sacroíliaco 2. Vía posterior 2.1 Fracturas ala ilíaca 2.2 Fracturas-luxaciónes sacroiliacas. 2.3 Fracturas del sacro. 2.4Lesiones sacroiliacas bilaterales

No desplazada

Tratamiento sintomático

Excepciones

Atletas jóvenes con fractura por avulsión (A1) de la cresta iliaca cuando está muy desplazada.

Fractura de ala iliaca muy desplazada.

Fracturas transversales de sacro (A3) se realiza fijación con descompresión o sin ella.

Tipo A: PELVIS ESTABLE

Rotacionalmente desplazada o “libro

abierto”

Diástasis púbica < 2,5 cm: ortopédico. Diástasis púbica > 2,5 cm:

. Fijación externa: 6-8 semanas

. Fijación interna: colocación de 1 o 2 placas.

. Espica o hamaca en desuso

Tipo B1: PELVIS PARCIALMENTE ESTABLE

Compresión lateral Ortopédico

Excepciones: Fractura de ramas asociadas a lesión de la

arteria/vena femoral. Sínfisis bloqueada. Fractura “en lanza” con una de las ramas

protruyendo en una víscera. Individuos jóvenes con discrepancia en la longitud de

miembros inferiores de >2.5 cm o con marcada rotación interna de las caderas.

Tipo B2: PELVIS ROTACIONALMENTE INESTABLE

Técnicas quirúrgicas

Fijación externa: sostener en rotación externa la hemipelvis.

Fijación interna: sólo cuando hay protrusión ósea dentro del periné. Fijación con tornillos y/o placas. Hamacas: contraindicadas porque aumentan la

inestabilidad.

Tipo B2: PELVIS ROTACIONALMENTE INESTABLE

Tipo C: Pelvis rotacional y verticalmente inestable

RReducción a cielo abierto y fijación educción a cielo abierto y fijación interna. interna.

Fijacióna anterior simple y hamaca Fijacióna anterior simple y hamaca aumentan la inestabilidad.aumentan la inestabilidad.

Fijación externa combinada con marco Fijación externa combinada con marco posterior posterior

Fijación externa combinada con tracción Fijación externa combinada con tracción supracondílea. supracondílea.

Fijador externo en fracturas de pelvis

1. Estabiliza las dimensiones de la pelvis

2. Disminuye la hemorragia del hueso esponjoso

3. Permite la movilización precoz.

TRATAMIENTO.

Fijación externa.

TRATAMIENTO.Fijación externa.

Diastasis púbica: tratamientos con placa atornillada y con reposo en

hamaca

Luxación sacroiliaca y diástasis púbica > de 2,5 cm:

Fijador externo y ostesíntesis con placa

TRATAMIENTO DEFINITIVO

Reducción a cielo abierto y fijación interna. Ventajas:1. Reducción anatómica y fijación estable, facilitando el

trabajo de enfermería.2. Evita las consolidaciones viciosas y pseudoartrosis.

Desventajas:1. Impide el taponamiento y por tanto posibilidad de

hemorragia masiva.2. Posibilidad de infección.3. Elevado índice de necrosis cutánea (se desgarra la

aponeurosis del glúteo mayor que nutre la piel).4. Daño neurológico ( tanto por la vía de abordaje como

por el material).

TRATAMIENTO DEFINITIVO

Reducción a cielo abierto y fijación interna Indicación significativa:1. Complejo posterior no reducido con desplazamiento

mayor 1 cm, sobre todo articulación sacroiliaca.2. Fx expuesta con herida posterior (no perineal).3. Complejo posterior inestable asociado a Fx

acetabular.4. TTº del politraumatizado cuando requiere una

posición erecta para mantener la vía aérea permeable (relativa).

Técnicas de fijación internaTécnicas de fijación interna

Atornillado posterior de fracturas sacras y luxaciones sacroiliacas

Reducción posterior abierta y fijación interna

de las fracturas de trazo verticalAbordaje anterior y estabilización de la

articulación sacroilaca Placa atornillada o cerclajes alámbricos en las

diástasis púbicaTallo transilíaco de las fracturas sacras

Indicación de reducción a cielo abierto y fijación interna

FIJACIÓN ANTERIOR1. Disrupción de la sínfisis del pubis:

Rotura pelviana inestable (tipo C).Sínfisis abierta >2,5 cm.Sínfisis bloqueada

2. Fracturas de las ramas:Asociación con lesión de la art/vena femoral.Fx en lanza.Gran desplazamiento (fractura tipo C).

Indicación de reducción a cielo abierto y fijación interna.

FIJACIÓN POSTERIOR Complejo posterior no reducido con desplazamiento

mayor 1 cm, sobre todo articulación sacroiliaca. Fx expuesta con herida posterior (no perineal). Complejo posterior inestable asociado a fractura

acetabular. TTº del politraumatizado cuando requiere una

posición erecta para mantener abierta la via aérea permeable (relativa).

COMPLICACIONES. Tempranas:Son el resultado del patrón lesional, de una

intervención quirúrgica o de ambos.1. Hemorragias.2. Sepsis.3. Necrosis cutánea.4. Trombosis venosa pélvica (60%): por ello muy

importante la terapia antitrombótica.

5. Lesiones nerviosas: 40-50% en las Fx inestables,fundamentalmente el n. ciático.

Tardías:1. Falta de unión y consolidación viciosa. 3 % casos.

Complicaciones

HEMORRAGIAS ROTURAS DE URETRA

Y VEJIGA EMBOLIA GRASA Lesiones intestinales Rotura de diafragma Ileo paralítico

Dificultades obstétricas Dolor crónico sacroiliaco Inestabilidad sínfisis Artrosis de cadera Miositis osificante Lesiones neurológicas Dismetría de los miembros

CONCLUSIONES.

Grave lesión con elevada mortalidad.

El manejo temprano está dirigido fundamentalmente al cuidado de un paciente politraumatizado.

Esencial el conocimiento del tipo de fractura, así como su grado de inestabilidad.

La fijación externa puede salvar la vida de un paciente al estabilizar la fractura de manera rápida y sencilla.

El papel de la fijación interna no está del todo claro, ya que la mayoría de los casos evolucionan bien con método ortopédicos, aunque ésta debe considerarse para algunos tipos de lesiones.

En las fijaciones pelvianas posteriores se debe optar:

Abordaje anterior en caso de Fx de Ileon y en las luxaciones de la articulación sacroiliaca.

Vía posterior para Fx de sacro y Fx-luxaciones sacroiliacas.

TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación anterior. Sínfisis:1. Vías de abordaje:

Paramediana medial. Pfannestiel o transversa.

1. Reducción : Inserción de clamps a través del agujero obturador.

2. Método: Placa LCDCP o reconstrucción( 1 placa en Fx estables y dos en las inestables).

TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación anterior.

Sínfisis. Ramas:1. Vías de abordaje:

Ilioinguinal de Letournel.Pfannestiel o transversa

(ramo pubiano por dentro de la eminencia iliopeptínea) .

2. Método: Placa LCDCP.Técnicas retrógardas: tornillos percutáneos

ntroducidos a través del tubérculo púbico.Peligros: penetrar la articulación de la cadera.

dañar la art. Femoral.

Fijación del complejo sacroiliaco posterior.1. Gran controversia.

El abordaje anterior, que se recomienda en::Luxación sacroiliaca.Fx de Ileon.

Algunos casos de Fx-luxación sacroiliaca El abordaje posterior se recomienda:

Algunas fx del iliaco.Fx-Luxación sacroiliaca.

Aplastamiento sacro.

Pautas generales: Índice de complicaciones vía posterior en el periodo postraumático es mayor

(sufrimiento de la piel por avulsión de la fascia de m. glúteo mayor). .

TECNICA QUIRÚRGICA.

Fijación posterior vía anterior. Abordaje: Ilioinguinal.

Cresta iliaca hasta EIAS.Disección subperióstica m. Iliaco

hasta llegar a la artic. y ala del sacro.Peligros: raíz L5 y S1.

Método:Colocación de dos placas sostenidas con tornillo de esponjosa.


Fijación vía posterior.1. Fx ileon posterior. Abordaje: incisiones longitudinales EIPS sobre el vientre del músculo

glúteo mayor, disecando éste hasta la escotadura ciática mayor.

Proteger el n. ciático.

Explorar la cara anterior de la articulación.


Fijación vía posterior.1. Fx ileon posterior. Abordaje. Método: colocación de tornillos interfragmentarios y de dos placas

para evitar desplazamientos posteriores.

TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación posterior.

1. Fx-luxaciones sacroiliacas. Abordaje. Método:Método:

De Tile:De Tile:Colocación de 2 tornillos con arandela o tornillos canulados. Colocación de 2 tornillos con arandela o tornillos canulados.

Tornillo superiorTornillo superior: a través de la cresta iliaca atravesamos el ala del : a través de la cresta iliaca atravesamos el ala del sacro hacia S1 con aguja de K y ayudados por Rx. A continuación sacro hacia S1 con aguja de K y ayudados por Rx. A continuación

colocamos el tornillo. colocamos el tornillo. Long: 40mm en luxaciones.Long: 40mm en luxaciones.

60-70 mm en Fx de sacro60-70 mm en Fx de sacro..Tornillo inferior: Tornillo inferior: debe ponerse caudal al orificio de S1.debe ponerse caudal al orificio de S1.

TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación posterior. Método de Tile.


1. Fx-luxación sacroiliacas.Método de Hears y Rubash:Colocación de 2 tornillos a través de una placa a modo de

arandela.Primer Tornillo: 2,5 cm. porximal y posterior al techo de la

escotadura sacrociática mayor.Segundo tornillo 2,5 cm. proximal y posterior al anterior a lo largo

de una línea imaginaria trazada desde espina iliaca posterosuperior a la espina iliaca posteroinferior.


Fijación posterior.1. Fx-luxación sacroiliacas.

Método de Matta y Saucedo:Colocación de 2-3 tornillos de esponjosa con arandela.


Fijación posterior.1. Fx sacro:

Barra transilíaca: sobre todo en los aplastamientos agudos de sacro.

Baja posibilidad de lesionar elementos neurológicos ya que no penetra en sacro.

Contraindicada en Fx de la región EIPS.

TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación posterior. Fx sacro.


Fijación posterior.Fx sacro:

Barra transiliaca. Tornillos iliosacros: tamaño 60-70mm.

Placas sacras: se aplican en fracturas de la zona II

y fracturas más mediales de la zona I.

Tornillos y placas iliosacros percutáneos: En experimentación.


Lesiones sacroiliacas bilaterales:Barra transilíaca: no indicadas salvo que se suplemente con tornillos iliosacros para evitar el posterior desplazamiento del complejo.

TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación anterior. Sínfisis.

Fijación con 2 placas.

Fijación con 1 placa.

TRATAMIENTO.TECNICA QUIRÚRGICA.Fijación anterior. Ramas.

Tornillos percutáneos.

Placa LCDCP.

MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNPOR SU ATENCIÓN

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