FRACTURAS DE LA PELVIS

FRACTURAS DE LA PELVISDR. FERNANDO QUINALUISAH E E

ANATOMA FUNCIONAL

El cinturn o anillo pelviano est constituido por los siguientes elementos seos: leon, isquion y pubis, delimitando dos columnas, la anterior y la posterior.

Arco anterior se encuentra formada por la snfisis pubiana, el pubis, las ramas leo e isquiopubianas y los ctilos.

Esta columna se relaciona con la uretra membranosa, la vejiga y la vagina; a nivel del agujero obturador tiene una relacin importante con el paquete vasculonervioso obturatriz, en el reborde de la rama ileopubiana pasa el paquete vasculonervioso del crural que se convertir en femoral.Arco posterior la forman los huesos sacro y coxis. El sacro se encuentra articulado con el iliaco mediante las articulaciones sacroilacas ,se unen por: ligamentos interseos sacroilacos ligamento sacroilacos anterior y posterior ligamentos sacrotuberosos ligamentos sacroespinosos ligamentos asociados iliolumbares

Se relacionan por delante con el recto y el ano, ramas de las arteria iliaca primitiva en su origen.Imagen 12-6

Funciones de la pelvisConecta la columna a las extremidades inferiores

- Soporta el tronco

- Transmite las fuerzas aplicadas al tronco o extremidades

- Proteccin de rganos

- Lecho de paso para vasos, nervios y msculos

Estabilidad de la pelvis La estabilidad de la pelvis se define como la capacidad de la pelvis para soportar fuerzas fisiolgicas sin un desplazamiento significativo

La estabilidad en los diferentes planos depende de los diferentes ligamentos: ligamentos sacroespinosos -Resiste la rotacin externa ligamento sacrotuberoso -Resiste fuerzas de cizallamiento vertical El ligamento sacroespinoso y sacrotuberoso -Resiste la rotacin externa y cizallamiento vertical Ligamentos sacroilacos anteriores -Resisten la rotacin externa y cizallamiento verticalMecanismo de lesinFracturas estables resulta de un traumatismo de baja energa , tales como cadas en pacientes mayores. Requieren un tratamiento sintomtico

Fracturas por traumatismos de alta energa que tienen alta morbimortalidad. Requieren tratamiento quirrgico.

Es necesaria una alta energa para producir tales lesiones

A.- Rotacin externaCompresin anteroposterior Golpe directo al raquis posterosuperior Rotacin externa forzada a travs de la cadera uni o bilateral. Produce lesin en libro abierto, rompe la snfisis pubiana

Trauma posterosuperior

Rotacin externa forzada

B Rotacin interna (compresin lateral)-Por un golpe directo a la cresta iliaca-Golpe en la parte lateral del trocnter mayor. las ramas se rompen y la hemipelvis rota hacia adentro (fractura en asa de balde) Fractura en asa de balde

C.- Cizallamiento vertical Provoca desplazamiento del hueso y ruptura de las estructuras de tejidos blandos , inclusive del piso de la pelvis, la hemipelvis puede avulsionarse.

Clasificacion : (M. Tile)

Fracturas Tipo A: Lesin anillo pelviano estable, mnimo desplazamiento A1 Fracturas parcelares de E.I.A.S, E.I.A.I, tuberosidad isquitica A2 fractura del ala del iliaco A3 fractura transversa del sacro y del cccix Tipo B Fracturas parcialmente estables Rotacionalmente inestable, verticalmente estables B1 Fracturas en libro abierto (openbook) por rotacin externa B2 Fracturas por compresin lateral, rotacin interna B2.1 Fracturas ipsilaterales B2.2 Fracturas contralaterales (en asa de balde) B3 Fracturas bilaterales

Tipo B 1 Libro abierto

Tipo B2Asa baldeTIPO C Fracturas inestables Rotacional y verticalmente inestables (fracturas por cizallamiento vertical C1 unilateral C1.1 Arco anterior + fractura del iliaco (Fractura de Malgaigne) C1.2 Arco anterior + luxacin sacro iliaca C1.3 Arco anterior + Fractura sacro (Fractura de Volleimer) C2 bilateral C3 Asociada a fracturas del cotilo

Tipo C27DiagnosticoEl correcto tratamiento depender del conocimiento De tipo de accidente, la direccin y magnitud de traumatismo.La evaluacin diagnostica comienza con el esquema ABC (va area, respiracin, circulacin)Identificar e iniciar el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vidaExploracin de la pelvis, deformacinBsqueda de grandes hematomas o equimosis a nivel pubiano, inguinocrural, perin, regin gltea

Determinar la inestabilidad pelviana Por palpacin a nivel de EIAS para determinar inestabilidad en rotacin externa. Presin concntrica sobre la cresta iliaca provocara dolor (maniobra de Verneuil) Dolor al abducir el muslo opuesto al lesionado (Signo de Gosselin) Palpacin de la snfisis del pubis

Determinacin de la estabilidadmtodos clnicos

Inestabilidad pelviana

Sangrado meato uretralSigno de Morel-lavalle (a separacin o avulsin abrupta de la piel y tejido celular subcutneo respecto a la fascia muscular, crendose un espacio que se llena de lquido por la ruptura de arterias perforantes y del plexo linftico, as como de grasa licuada. n fracturas acetabulares y plvicas o secundarias a un traumatismo de alta energa con mecanismo tangencial en la regin trocantrea)Tacto rectal y vaginal Su realizacin es fundamental para identificar fracturas de pelvis e imperativo cuando existe sangrado Si se palpan lesiones esta indicado realizacin de examen cuidadoso mediante un especulo vaginal o si esta estable el paciente una sigmoidoscopia EVALUACION RADIOGRAFICARx ANTEROPOSTERIOR Visualizar lesiones articulares anteriores Diastasis del pubis Fracturas un o bilaterales del arco anterior Luxo fracturas sacro ilacas Fracturas del sacro

RX OBLICUA DESCENDENTEDE ENTRADA O INLET VIEW Toma con el rayo dirigido a 60 grados desde la cabeza hacia la pelvis Indica: Desplazamiento anterior o posterior del anillo pelviano Fracturas acetabulares Arrancamiento de la espina citica

Rx OBLICUA ASCENDENTE DE SALIDA O OULET VIEW Toma con el rayo desde los pies hacia la snfisis pubiana en un ngulo de 45 grados Indica: Desplazamiento superior o inferior de la hemipelvis

43TCPermite una mejor definicin de la inestabilidad pelvianaPermite una mejor visualizacin de: -rea sacro ilaca -Fracturas impactadas del sacro TAC: la mayora de los autores recomiendan uso sistemtico de la TAC (con cortes menores de 5 mm) para definir el patrn de fractura (principalmente a nivel posterior), si bien no es una prueba imprescindible para el manejo en urgencias. Asimismo pueden resultar tiles las imgenes de reconstruccin de TAC en 3D. La TAC con contraste puede ayudar a evaluar el sangrado activo en un paciente inestable.

ComplicacionesHemorragia por un sangrado de las superficies de las fracturas o lesiones arteriales o venosas.Lesiones genitourinarias Traumatismo vesical 20% Traumatismo uretral 6% Traumatismo vesical y uretral 2.5% El traumatismo uretral es mas frecuente en el hombre Lesiones a nivel de recto y ano

Complicaciones

TRATAMIENTOFase reanimacin Fijacin externa en fracturas inestables que presenta inestabilidad hemodinmicaFase reconstructiva Fracturas tipo A no requieren una estabilidad quirrgica Fracturas tipo B y C requieren tratamiento quirrgico.

FIJACION EXTERNA

Fracturas del sacroSe producen en lesiones del anillo plvico , pueden producirse en forma aislada. Los patrones de fractura que mas frecuentemente se identifican son el transverso, longitudinal y disociativo en H. Las lesiones transversas se producen por una fuerza axial, rara vez requieren resolucin quirrgica solo si hay compromiso neurolgico.Las fracturas sacras longitudinales y disociativas forman parte de lesin del anillo plvico.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURASDennis clasifico segn su relacin con los agujeros sacros Tipo I fracturas laterales a los agujeros sacros lesin de la raz L5 en un 24% Tipo II fractura a travs de los agujeros sacros lesin de las races sacras en un 50% Tipo III Fractura medial a los agujeros sacros Lesin neurolgica con afectacin intestinal o vesical en el 70%