Fracturas de Pelvis

FRACTURAS DE PELVIS

Viernes 30 de julio de 2010

Dr. Tomas Ramos Morales

Dr. Arnoldo Abrego

Dr. Carlos González R3

INTRODUCCION

Evolución no predecible

La restauración anatómica no garantiza una evolución favorable

Alta y baja energía

Choques: 57%

Atropellamiento: 18%

Motocicletas: 9%

Caídas: 9%

Aplastamiento 4%

INTRODUCCION

Estructuras anteriores: 40% de rigidez de la pelvis

Estructuras posteriores: 60% de estabilidad de la pelvis

Complejo sacroilíacocomo estructura principal

Manejo del paciente Tasa de mortalidad: 10-

20% 50% de mortalidad en

lesiones abiertas

ANATOMIA

ANATOMIA

DISTRIBUCION DE CARGAS

ANATOMIA

No estabilidad inherente

Estabilidad dependiente de tejidos blandos

Sínfisis del pubis, complejo sacroilíacoy piso pélvico

Complejo sacroilíaco

Piso pélvico

ORGANOS PELVICOS

VASCULATURA

DIAGNOSTICO

Mecanismo del trauma

Tipo de accidente

Dirección

Magnitud de la fuera

EXAMEN FISICO

ABC

Exploración de la pelvis

Exploración en una sola ocasión

Exploración de la superficie

Tacto rectal

Exploración del periné

RADIOLOGIA. AP de pelvis

Inlet, superior o de entrada

Outlet, inferior o de salida

Proyecciones básicas

TAC

Mejor estudio para la parte posterior

Información indirecta de lesiones ligamentosas

Posibilidad de reconstrucción tridimensional

Reconstruccion tridimensional

DIRECCION DE LA FUERZA

Anteroposterior

Lateral

Cizallamiento vertical

TIPOS DE LESIONES ANATOMICAS

Fractura anterior = posterior

Ambas lesiones coexisten en caso de un trauma pélvico mayor

LESIONES ANTERIORES

Disrupciones de la sínfisis del pubis

Sobreposición y/o enganche

Fracturas unilaterales de ambas ramas

Fracturas bilaterales de las 4 ramas

Combinación de fracturas de ramas

LESIONES POSTERIORES

Ilioin

Articulación sacroilíaca

Sacro

40 a 50% de lesión neurológica en mediales o a través de los foramenes.

BIOMECANICA

Lesión anatómica importante

Mayor importancia según la estabilidad

Tipo A: estables

Tipo B: parcialmente inestables

Tipo C: inestables

ESTABILIDAD PARCIAL (Fuerzas rotación externa)

Apertura de la pelvis como libro abierto

Diástasis de sínfisis del pubis o fractura de ramas

Ruptura del piso pélvico

No hay traslación vertical o posterior

Complejo sacroiliacoligamentario posterior íntegro

Estabilidad parcial (Fuerza de compresión lateral)

Fractura de ramas, rotación interna de la pelvis

Compresión del sacro si ligamentos sacroilíacosíntegros

Ruptura de ligamentos sacroilíacos

Piso pélvico permanece intaco

No hay traslación vertical o posterior

Posibles lesión de vísceras y compresión neurológica

Inestablidad (cizallamiento)

Ruptura de sacroilíacos y piso pélvico

Hemipelvis inestable

Rotación externa, cizallamiento vertical o posterior

Lesión a víscerasyvasos

CLASIFICACION (Tile)

Conceptos de estabilidad

Dirección de la fuerza

Patoanatomía

Gruía de tratamiento

Arco posterior

Arco anterior

Integridad del arco pélvico posterior

TIPO A

No hay fractura del anillo pelvico

Avulsión de ciertas porciones A1

Fractura de ala del ilíaco o lesión de arco anterior A2

Fractura transversa de sacro o coxis A3

Anillo pélvico estable

Tipo B

Parcialmente estable

Rotación interna o externa

Inestabilidad rotacional

Arco posterior retiene inestabilidad

El desplazamiento posterior o vertical no es posible

Tipo B1 (Libro abierto)

TIPO B2 (compresión lateral) rotaciòn interna

Disrupción parcial del arco posterior

Lesiones ipsilaterales(B2-1)

Lesiones contralaterales (B2-2), asa de balde

Estabilidad por piso pelvico intacto

Complejo posterior intacto

Fractura impactada

Tipo B2-2

Rotación interna y desplazamiento superior

Elevación de cadera ipsilateral

Pueden involucrarse todas las ramas

Lesión posterior contralateral

Se mantiene estabilidad vertical por piso pelvicointacto (relativo)

TIPO B3

Lesión bilateral

Estabilidad parcial

Libro abierto bilateral

Compresión lateral bilateral

TIPO C

Disrupción posterior completa

Lesión completa del piso pélvico

Desplazamiento posterior y vertical

Pelvis completamente inestable

Trauma de alta energía Gap posterior >1 cm Disrupción anterior

marcada Puede considerarse una

hemipelvectomía interna

TIPO C1

Lesión unilateral

A través del ilion (C1-1)

Complejo sacroilíaco(C1-2)

A través del sacro (C1-3)

TIPO C2

Fractura inestable en un lado

Fractura tipo B en el otro

TIPO C3

Inestabilidad bilateral

CLASIFICACION (Young)

COMPRESION LATERAL

Acorta ligamentos

Fractura transversa de una o todas las ramas

Al menos una fractura transversa

CL I Compresión sacra

No desplazada

Estable

Rotación interna a la EF

CL 2

Mayor intensidad

Fractura vertical del ilíaco

Movilidad en rotación interna

Estable en rotación externa y vertical

Puede haber sepración sacroilíaca

CL 3 Aplastamiento

Lesión bilateral

Rotación interna en afección principal

Rotación externa en lado contralateral

CAP I

Fuerzas leves a moderadas

Estiramiento de ligamentos

Diastasis <2.5 cm

Apertura imperceptible de sacroilíacas

CAP II

Libro abierto

Ruptura ligamentos del piso pelvico y SI anteriores

Diastasis de la sinfisis del pubis

Mayor probabilidad de hemorragia

CAP III

Mayor intensidad

Ruptura de ligamentos SI posteriores

Se desconecta la hemipelvis del sacro

Lesiones neurovasculares y hemorragia

CIZALLAMIENTO VERTICAL

Fuerza vertical o longitudinal

Caída de altura

Desplazamiento posterior

MECANISMO COMBINADO

Cizallamiento vertical y compresión lateral

HEMORRAGIA

CONTROL DE HEMORRAGIA

CONTROL DE HEMORRAGIA

FIJACION EXTERNA

Limita desplazamiento

Limita la disrupción de coágulos

Aumenta presión retroperitoneal

FIJACION EXTERNA

EMPAQUETAMIENTO PELVICO

Tendencia europea

Pacientes in extremis

Angiografía y embolización

LESIONES ASOCIADAS

Uretra

Vejiga

Colon

Organos pélvicos en la mujer

FRACTURAS EXPUESTAS

Comunicación con rupturas viscerales

Alto riesgo de infección

4% frecuencia

Alta mortalidad

MANEJO DEFINITIVO

PLANEACION DE RECONSTRUCCION

Alta probabilidad de consolidación en cualquier posición

En disrupción posterior es necesaria una reducción anatómica

Reduccón definitiva

Estabilización esquelética

Protección de órganos internos

JUSTIFICACION

Desplazamiento residula

Prominencia posterior en tipos B y C

Pinzamiento de cadera en tipo B

Pérdida de rotación externa en tipo B

Discrepancia de longitud de extremidades en cizallamiento vertical

Problemas con balance en sedestación

Problemas viscerales en desplazamientos anteriores

JUSTIFICACION

Dolor por disrupción posterior

Fracturas sacras

Asociación con lesión neurológica

Hernias viscerales en diástasis púbicas

Asimetría de pelvis

ABORDAJES QUIRURGICOSAbordaje anterior al pubis

Abordaje anterolateral al ala del ilíaco (Olerud-Letorunel)

Fracturas del ala del ilíaco

Fracturas transiliosacras

Disrupción de la articulación sacroilíaca

ABORDAJE POSTERIOR AL SACRO Y ARTICULACION SI

RAFI de fracturas de sacro

Región posterior del ala del iliaco

Ruptura de a. SI

Fijación de fracturas transiliosacras

OTROS ABORDAJES

Fijación percutánea

Abordaje transperitoneal a la articulación sacroilíaca

Combinación de técnicas

TECNICAS DE FIIJACIONArticulación sacroilíaca

Fracturas del ala del ilíaco

Fracturas de sacro

FRACTURA TRANSILIOSACRA

Fracturas de ramas

Fractura de ramas