fracturas de pelvis. presentacion
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FRACTURA DE PELVIS
María Fernanda Robles Celis.Hospital “San Pablo” de Coquimbo.
Interna de kinesiología , 2012.
Fractura de pelvis…
Llamamos fracturas de pelvis a aquellas lesiones en las que se interrumpe la continuidad del tejido óseo correspondiente al anillo pélvico.
El anillo pélvico está formado por la unión de los 6 huesos pélvicos y el sacro.
Éstos huesos pélvicos son el Isquion, Ilion e Iliaco. A cada lado la unión de estos tres hueso forma un hueso plano llamado coxal. El anillo pélvico esta formado entonces por los tres hueso pélvicos de la derecha, los tres de la izquierda y el sacro.
isquion
iliaco
ilion
Generalidades… Suelen provocarse por
traumatismos de alta energía.
Principal causa: accidentes de trafico con un 90% de incidencia y accidentes laborales (caídas desde altura) con un 70% de incidencia.
En el caso de los pacientes adultos mayores, estas fracturas pueden ser provocadas incluso por una simple caída desde su propia altura al estar de pie.
Presenta un índice de mortalidad del 25% asociado.
El 95% son de tipo estables y fácilmente tratadas con reposo y analgésicos.
Clasificación…
Según Marvin Tile
Estables A .
Inestables B y C .
TILE A:ESTABLES
(Parcelares)
A1: S/ compromiso
del anillo pélvico (Avulsiones).
A2: Fc. del ala iliaca o compromiso
del anillo pélvico s/
desplazamiento. A3: Fc. Transversa
del sacro o coxis s/compromiso
del anillo pélvico.
TILE A1 (avulsiones)
TILE A3 (fc. transversa del sacro o el coxis)
TILE A2 (fc. Aislada del ala iliaca)
INESTABLES (Fc. del anillo
pélvico).
TILE B:Inestabilidad rotacional /
estabilidad vertical.
B1: En “libro abierto”, rotación
externa.
B2: Compresión lateral ipsilateral.
B3: Bilateral.
TILE C:Inestabilidad
rotacional y vertical.
C1: Unilateral.
C2: Bilateral.
C3: Asociado a fc. de cótilo.
Tile B: Inestabilidad rotacional, estabilidad vertical
TILE B1 (libro abierto)TILE B2 (compresión
lateral)
TILE B3 (bilateral).
Tile C: Inestabilidad rotacional y vertical
TILE C1 (unilateral)
TILE C2 (bilateral tipo B a un lado y tipo C al otro)
TILE C3 (bilateral tipo C).
Cizallamiento verticalCaída de altura. Recepción sobre un pie
Disyunción sacro-iliaca Fractura de Voillemier Fractura de Malgaigne
Manifestaciones clinicas…
Dolor, hematoma e hinchazón en la zona afectada.
Si el desplazamiento es importante, deformidad o acortamiento de extremidad.
Si se pueden movilizar las cresta iliacas a la exploración, es signo claro de inestabilidad.
Complicaciones…
TEMPRANAS TARDIAS
Hemorragia masiva. (shock hipovolemico).
Enfermedad trombo embolica.
Secuelas neurológicas.
Lesiones genitourinarias.Dolor sacroiliaco
crónico.
Dolor pélvico posterior y
lumbar.Infección y
sepsis.Diferencia en las extremidades.
Evaluación clínica…
•Tipo de accidente.
•Intensidad del trauma.
•Condiciones del paciente.
ANAMNESIS
•Heridas, contusiones, erosiones, abrasiones, equimosis o hematomas en la región pélvica.
•Deformidades pélvicas o diferencia en longitud de extremidades.
INSPECCIÓN
•Sínfisis y ramas pubianas.
•Crestas iliacas, articulaciones sacro iliacas, tuberosidades, y regiones trocántereas buscando dolor, deformidad y crepitación.
•Examen neurológico periférico.
PALPACIÓN
Evaluación imagenológica…
RAYOS X
Antero posterior y lateral con una certeza del 90%.
TAC
Mas sensible en
diagnostico de lesiones posteriores,
especialmente en
fracturas sacras.
ANGIOGRAFIA
Lesiones vasculares arteriales (plexos
venosos y presacros).
Tratamiento de fractura de pelvis.
GENERALIDADES:
Fracturas inestables de la pelvis se asocian con un alto índice de mortalidad.
Conducta será la común a todos los pacientes politraumatizados.
Meta fundamental del tratamiento inicial es la prevención de la muerte precoz producida por hemorragia y lesiones asociadas.
Objetivos del tratamiento definitivo no sólo deben ser la sobrevida del paciente y la consolidación de la fractura, sino también la preservación de la función.
Tratamiento según principios de Böhler
Primer principio:
•Estabilización del paciente post trauma.
Tratamiento según principios de Böhler
Segundo y tercer principio:Reducción exacta e inmovilización ininterrumpida.
• FRACTURAS ESTABLES: A1, A2, A3 y B1 (con separación sínfisis menor de 2,5 cm) : no desplazadas.
• métodos conservadores • reposo en cama por tres a cuatro semanas • deambulación con descarga parcial. • analgésicos.
• Consolidación de fractura: 2 meses, permite deambulación de pie.
FRACTURAS ESTABLES: A1, A2, A3 y B1 (con separación sínfisis menor de 2,5 cm) : con desplazamiento:
Pueden tratarse con suspensión en hamaca pélvica, pero para evitar el encamamiento y la hospitalización prolongada, se prefiere la síntesis de la sínfisis púbica con placa atornillada anterior.
Tratamiento según principios de Böhler
FRACTURAS INESTABLES: Tipo B1 ( con separación sínfisis mayor de 2,5 cm), B2, B3, C1, C2, C3.
• Fijación externa: Fracturas expuestas y en inestabilidad hemodinámica.
• Objetivos:• Comprimir la articulación sacroilíaca y focos óseos para
disminuir el sangrado.• Restaurar la estabilidad del arco anterior. • Eliminar el dolor. • Facilitar el tratamiento de las lesiones asociadas. • Facilitar la movilización del paciente.
FIJACIÓN EXTERNA:
Fracturas inestables: Tipo B1 ( con separación sínfisis mayor de 2,5 cm ), B2, B3, C1, C2, C3
• Fijación interna: se usa cuando hay :
• Fracturas tipo B y tipo C • Inestabilidad posterior de la pelvis • Fractura de ilion• Fracturas del complejo posterior
Esta dirigida a corregir el desplazamiento, prevenir la pseudoartrosis y lograr una función satisfactoria indolora.
Fijación interna:
En fracturas con inestabilidad rotatoria, también pueden ser tratadas con sistema de suspensión en hamaca y traccion esquelética, pero la tendencia actual es tratarla con fijadores externos en la cara anterior.
Tratamiento según principios de Böhler
Cuarto principio: tratamiento funcional.• En periodo de inmovilización total:• No realizar ninguna movilización de la pelvis ni de la cintura
pelviana. • Masaje drenaje miembros inferiores. • KNT respiratoria con movilización de miembros superiores. • Movilizaciones activas de las articulaciones del pie y de la rodilla.
• En período de inmovilización relativa: bajo la supervisión estricta del kinesiólogo:
• Movilizaciones asistidas de la articulación coxofemoral en todos los planos.
• Hidroterapia.• Ejercicios isométricos. • Verticalización progresiva sin apoyo. • Continuar con masajes de drenaje. • Movilizaciones activas del tobillo y de la rodilla.
Tratamiento según principios de Böhler
Quinto principio: rehabilitación intensiva.
• Masaje de drenaje miembros inferiores.• Ejercicios de movilización activa. • Musculación progresiva: miembros inferiores
abdomen y tronco. • Verticalización con apoyo.• Hidroterapia. • Ejercicios de marcha con barras paralelas,
escaleras, obstáculos .• Readaptación al esfuerzo.
Fracturas de cótilo.
El cótilo constituye la porción articular de la pelvis en la articulación de la cadera, formado por las tres porciones óseas, ilion, isquion y pubis.
Considerando el cótilo integrado biomecánicamente en la pelvis de consideran dos columnas. La anterior formada por la parte anterior del iliaco, el pubis el hemicotilo anterior, y la columna posterior formada por el isquion, una pequeña porción posterior del iliaco y la mitad posterior del cótilo.
Clasificación…
Desde el punto de vista del esquema terapéutico general se pueden considerar tres grupos de fracturas:
- Fracturas que afectan al techo acetabular, (zona de carga).
- Fractura que afectan a la pared posterior, (zona de carga en flexión y de estabilización posterior).
- Fracturas que afectan al trasfondo acetabular.
Clasificación según :
Judet y Letournel modificada :
• Tipo A: Una pared o columna.• Tipo B: Dos columnas o fractura en T.• Tipo C: Frac. Compleja de ambas
columnas.
Mecanismo de producción:
Mecanismos violentos. Principalmente se produce por un fuerte impacto de la
cabeza femoral contra el cótilo por una fuerza transmitida desde la diáfisis femoral.
Mayormente por un impacto lateral desde el trocánter mayor.
La zona del cótilo que se daña, dependerá de la posición en la que se encuentre la cadera en el momento del impacto:
• Un impacto con la cadera en extensión, provocara la fractura en el techo del cótilo, si esta en flexión, en la pared posterior. Y si esta en abducción en e trasfondo del cótilo.
Manifestaciones clínicas: Desde un simple dolor a la marcha y
movilidad de cadera en fracturas no desplazadas.
Cuadro de dolor intenso espontaneo, impotencia funcional para efectuar la marcha.
Cuando se acompaña de luxación existirá deformidad del miembro en rotación y acortamiento, según la dirección de la luxación.
Diagnostico: La radiografía antero-posterior de
la cadera da buena información de la fractura, pero debe completarse con las dos proyecciones oblicuas, (alar y obturatriz) para valorar mejor el estado de las dos columnas, anterior y posterior.
En fractura desplazadas la TAC es prácticamente obligada para detectar pequeños fragmentos, valorar mejor la superficies articulares y la congruencia articular, y planificar la intervención quirúrgica.
Tratamiento:
Igual en niños que en adultos. Objetivo: Restablecer la congruencia articular y la
estabilidad.
En las fracturas no desplazadas es suficiente el reposo en cama con tracción durante 3 semanas seguido de un periodo de rehabilitación y marcha en descarga de tres meses.
En las fracturas desplazadas lo ideal es un tratamiento quirúrgico que consiga la reducción anatómica y la fijación interna pero ello requiere un abordaje quirúrgico muy agresivo con alta incidencia de tromboembolismo.
Secuelas… La necrosis de cabeza femoral
tiene una incidencia importante por el daño vascular que sufre durante el traumatismo.
La osificación heterotrófica, con o sin alteración de la movilidad articular es otra secuela frecuente en relación con la conminación de la fractura y la cirugía.
La artrosis postraumática es la secuela mas frecuente aun con reducciones buenas de la fractura.
FIN