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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE ING. QUÍMICA,

INDUSTRIAL, DE ALIMENTOS, BIOMOLECULAR,

BIOCOMBUSTIBLES Y BIOFARMACIA

MONOGRAFÍA PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE QUÍMICO FARMACEUTA

TEMA: ANEMIAS HEMOLÍTICAS

DIRECTOR: Q.F. XAVIER SANTAMARÍA.

INVESTIGADOR: JAIME SEBASTIÁN PEÑA PEÑA.

CUENCA – ECUADOR

2011

Dedicatoria

II

DEDICATORIA Este trabajo de investigación, previo a la

obtención del título de Químico Farmaceuta lo dedico a mis padres, que han sido uno de los pilares fundamentales y además mi inspiración, por su apoyo moral e incondicional permanente.

Agradecimiento

III

AGRADECIMIENTO

Al haber concluido uno de los períodos más importantes de mi vida, quiero agradecer profundamente a Dios, a mis padres, y a cada unos de los catedráticos quienes siempre supieron brindarme sus sabios y muy valiosos conocimientos, para llegar a la culminación de esta etapa Universitaria, así como también expresar de sobre manera mi gratitud a la prestigiosa Unidad Académica Católica de Cuenca.

Índice

IV

ÍNDICE

PRELIMINARES: Pág.

Carátula I

Dedicatoria II

Agradecimiento III

Índice IV

Objetivos VII

Introducción VIII

CONTENIDO: Pág.

SECCIÓN UNO:

Anemias hemolíticas producidas por alteraciones intrínsecas de los eritrocitos 1

CAPÍTULO I Alteraciones de la membrana eritrocitaria 1

1.1. Esferocitosis hereditaria 1

- Etiología y patogenia 1

- Cuadro clínico 3

- Diagnóstico 4

- Tratamiento 6

1.2. Eliptocitosis hereditaria 6


- Cuadro clínico 7

- Diagnóstico 7

- Tratamiento 8

1.3. Estomatocitosis hereditaria 9


- Síndrome de Rh nulo 9

- Hidrocitosis congénita 10

- Xerocitosis congénita 10

- Seudohiperpotasemia hereditaria 10

- Ovaloestomatocitosis hereditaria 10

1.4. Hemoglobinuria paroxística nocturna adquirida 11


- Cuadro clínico 11

- Datos de laboratorio 12

- Diagnóstico 12

- Pronóstico 13

- Tratamiento 13

Índice

V

CONTENIDO: Pág.

CAPÍTULO II Trastornos metabólicos del eritrocito 14

2.1. Defectos de la vía glucolítica 14

2.1.1. Déficit de piruvato cinasa 14



- Diagnóstico 15

- Tratamiento 16

2.2. Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa 16

- Etiología 16

- Patogenia 16


- Diagnóstico 19

- Tratamiento 19

2.3. Anormalidades del metabolismo de los nucleótidos 20

CAPITULO III Defectos en la síntesis de la hemoglobina 21

3.1. Anemia de células falciformes 21

- Etiología 21

- Patogenia 21


- Diagnóstico 24

- Tratamiento 24

3.2. Talasemias 25

3.2.1. Alfatalasemia 25

- Patología y cuadro clínico 25

- Diagnóstico 27

3.2.2. Betatalasemias 28

- Patogenia 28

3.2.2.1. Betatalasemia menor 29

- Concepto y diagnóstico 29


3.2.2.2. Betatalasemia menor 30

- Concepto 30


- Diagnóstico 31

- Tratamiento 32

3.2.2.3. Betatalasemia intermedia 32

3.2.2.4. Deltabetatalasemia 32

Índice

VI

CONTENIDO Pág.

SECCIÓN DOS:

Anemias hemolíticas producidas por alteraciones extrínsecas de los eritrocitos 33

CAPITULO IV Anemias hemolíticas isoinmunes 33

4.1. Enfermedad hemolítica del recién nacido 33

- Etiología 34


- Diagnóstico 35

- Prevención y tratamiento 35

4.2. Transfusiones de sangre incompatible 35

CAPITULO V Anemias hemolíticas autoinmunes 37

5.1. Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes 37



- Diagnóstico 37

- Pronóstico y tratamiento 38

5.2. Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos 39

- Etiología 39


- Datos de laboratorio 40

- Pronóstico 41

- Tratamiento 41

5.3. Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos 41

- Fármacos causantes de anemia hemolítica autoinmune 43

CAPITULO VI Hemólisis por traumatismos mecánicos de los eritrocitos 44

6.1. Anemia hemolítica microangiopática 44

- Diagnóstico 44

- Tratamiento 45

6.2. Anemia hemolítica macroangiopática 45


- Tratamiento 46

6.3. Hemólisis por actividad física 47

CONCLUSIONES 48

BIBLIOGRAFÍA 55

Objetivos

VII

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar las causas de anemia hemolítica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Describir las alteraciones de la membrana eritrocítica.

Explorar los trastornos metabólicos del eritrocito.

Reconocer los defectos en la síntesis de hemoglobina.

Analizar las anemias hemolíticas isoinmunes.

Examinar las anemias hemolíticas autoinmunes.

Identificar las hemólisis producidas por traumatismos mecánicos de los

eritrocitos.

Introducción

VIII

INTRODUCCIÓN

La supervivencia de los hematíes oscila normalmente alrededor de 120 días.

Transcurrido este tiempo, son eliminados de la circulación por los macrófagos del

sistema mononuclear fagocítico (SMF), principalmente de la médula ósea y bazo. Las

anemias asociadas con la disminución de la supervivencia eritrocitaria se las denomina

anemias hemolíticas y sus características más destacadas son el aumento del

catabolismo hemoglobínico con hiperbilirrubinemia e ictericia y el incremento de la

eritropoyesis medular con reticulocitosis. La intensidad de la anemia varía con el grado

de hemólisis y la respuesta eritropoyética, de forma que si ésta es suficiente para

mantener normal la concentración de hemoglobina puede existir un estado de

compensación sin anemia (hemólisis compensada).

La destrucción de los eritrocitos puede tener lugar dentro del compartimiento vascular

(hemólisis intravascular) o en las células del sistema mononuclear fagocítico o

reticuloendotelial (hemólisis extravascular). La hemólisis intravascular se produce

cuando los eritrocitos sufren traumatismos mecánicos o resultan dañados por agentes

bioquímicos o físicos. Mientras la hemólisis extravascular, que es la forma más

frecuente de destrucción de los hematíes, se produce en gran medida en el interior de las

células fagocíticas del bazo y el hígado. El sistema mononuclear fagocítico retira los

eritrocitos de la circulación siempre que estos experimentan alguna lesión o alteración

inmunitaria.

Aunque el estudio etiológico de una anemia hemolítica generalmente se halla

dificultado por el elevado número de causas que pueden producirla, su diagnóstico se

realiza con facilidad por la existencia de cinco signos biológicos característicos: a)

reticulocitosis; b) hiperregeneración eritroblástica; c) hiperbilirrubinemia no conjugada;

d) incremento de la deshidrogenasa láctica (LDH) sérica, y e) descenso de la

haptoglobina. Los dos primeros pueden observarse también en la hemorragia, pero los

tres restantes son indicativos de destrucción eritrocitaria.

La siguiente monografía consta de una investigación detallada de las principales

anemias hemolíticas, abarcando parámetros que describen desde la etiopatogenia y

manifestaciones clínicas hasta el diagnóstico y tratamiento de estas alteraciones

hemolíticas. Considerando que, las causas de anemia hemolítica pueden ser muy

variadas, para su estudio las he clasificado en dos grandes grupos que son, intrínsecas o

Introducción

IX

corpusculares (debidas a un defecto eritrocitario) y extrínsecas o extracorpusculares

(secundarias a alteraciones del medio que rodea a los hematíes). Con excepción de la

hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), todas las hemólisis intrínsecas son de

origen congénito, mientras que las extrínsecas siempre son adquiridas.

El objetivo general de este ensayo es, determinar las causas de anemia hemolítica;

mientras que los objetivos específicos perseguidos son: describir las alteraciones de la

membrana eritrocítica, explorar los trastornos metabólicos del eritrocito, reconocer los

defectos en la síntesis de hemoglobina, analizar las anemias hemolíticas isoinmunes,

examinar las anemias hemolíticas autoinmunes e identificar las hemólisis por

traumatismos mecánicos de los eritrocitos.

La realización de la presente monografía fue basada en una diversidad de recursos

institucionales, humanos, tecnológicos y bibliográficos; que me proporcionaron toda la

información necesaria para alcanzar exitosamente el desarrollo de este proceso

investigativo, previo a la obtención del título de Químico Farmaceuta.

Este trabajo esta destinado para la consulta y guía de los estudiantes y por qué no de los

profesionales de la rama, para orientarlos en un pronto y eficaz diagnóstico; por ende a

contribuir en el tratamiento de los pacientes que sufren de esta patología tan frecuente a

nivel mundial.

Capítulo I Esferocitosis hereditaria

- 1 - Sección uno: Alteraciones intrínsecas

CAPÍTULO I

ALTERACIONES DE LA MEMBRANA

ERITROCÍTICA.

1.1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA.

Etiología y patogenia.

La esferocitosis hereditaria es la anemia hemolítica crónica de origen congénito más

frecuente en los países desarrollados y sus manifestaciones clínicas, que pueden

aparecer a cualquier edad, se inician prácticamente siempre con la clásica tríada de

anemia, ictericia y esplenomegalia.

La alteración básica de la esferocitosis hereditaria radica en las proteínas que forman el

esqueleto de la membrana eritrocítica. Varias de estas proteínas forman una trama en la

porción intracelular de la membrana celular, la proteína más importante de esta trama es

la espectrina, un heterodímero largo y flexible. La red de espectrina se une en dos

SECCIÓN UNO: Anemias hemolíticas producidas por

alteraciones intrínsecas de los eritrocitos.



puntos a la membrana: mediante la ankirina lo hace a la banda 3 de proteína intrínseca

de la membrana y mediante la banda 4.2 a la proteína intrínseca de la membrana

glucoforina. Las interacciones horizontal espectrina/espectrina y vertical

espectrina/proteína intrínseca de la membrana, actúan estabilizando la membrana

eritrocítica y son las responsables de la forma, la fuerza y la flexibilidad normales de los

eritrocitos.

En la esferocitosis hereditaria el componente que muta con mayor frecuencia es la

ankirina, sin embargo todas las mutaciones actúan reduciendo las interacciones

verticales entre la trama de espectrina y una que otra de las proteínas intrínsecas de la

membrana, lo que origina la disminución de la estabilidad de la membrana del

eritrocito.

La consecuencia común de todos los defectos proteínicos es la disminución del

cociente superficie/volumen eritrocitario; es decir las células afectadas tienen un área de

superficie más pequeña para su volumen que la de los glóbulos rojos normales, por lo

que se pueden romper fácilmente. Esta patología se caracteriza por la aparición de una

alteración morfológica, en la que los eritrocitos tienden a adquirir una forma esférica.

“En la actualidad se admiten dos formas de transmisión de la enfermedad: la autosómica

dominante, la más frecuente y de escasa expresividad clínica (forma típica) y donde

predominan los defectos de la banda 3 o la proteína 4,2 (palidina) y la autosómica

recesiva, más rara y acompañada casi siempre de anemia hemolítica intensa (forma

atípica) en la que el defecto predominante es un déficit parcial de espectrina o proteína

2,1 (ankirina).” 1

1 ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma, Barcelona, 1996, pag. 41 , Tomo XIV

Mecanismo molecular de la esferocitosis hereditaria

Esferocitosis hereditaria típica

Déficit de banda 3

Déficit de palidina (proteína 4,2)

Déficit de ankirina (proteína 2,1)

Déficit de espectrina

Esferocitosis hereditaria atípica

Déficit de espectrina

Déficit de ankirina (proteína 2,1)



Cuadro clínico.

En los frotis de sangre, los eritrocitos muestran una pérdida de la zona central pálida

debido a su forma esférica.

Al igual que en otras anemias hemolíticas, la regeneración eritrocítica se traduce en una

reticulocitosis en la sangre periférica. La esplenomegalia es mayor y más frecuente que

en cualquier otra forma de anemia hemolítica y el bazo llega a pesar entre 500 y 1000

gramos o incluso más. Además entre el 40% y el 50 % de los pacientes presentan

colelitiasis.

“Otras manifestaciones pueden ser: bebés con una coloración amarillenta de la piel y de

los ojos (ictericia), al igual que palidez, fatiga, irritabilidad en los niños, dificultad para

respirar y debilidad.” 2

Sin embargo la intensidad de la anemia puede variar, desde un carácter grave de inicio

neonatal con gran esplenomegalia, hasta situaciones prácticamente asintomáticas o

incluso sin expresividad biológica de la enfermedad. En ocasiones, la anemia del tipo

crónico puede agravarse por aparición de una eritroblastopenia aguda secundaria a una

infección por el parvovirus B19. Si no hay complicaciones, ésta se resuelve

espontáneamente en unos 15 días.

Imagen de un esferocito (izquierda) comparado con un Eritrocito (derecha) obtenida mediante microscopio electrónico de barrido.

Imagen obtenida de: Farreras-Rosman. Enciclopedia de Medicina Interna.

2 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000530.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003088.htm



Diagnóstico.

La esferocitosis hereditaria es la anemia hemolítica donde el examen de la morfología

eritrocitaria tiene mayor valor diagnóstico. La disminución de la relación

superficie/volumen, secundaria al defecto proteínico del esqueleto, determina la

formación de esferocitos que, además de su forma característica, poseen una mayor

concentración corpuscular media de Hb (superior a 360 g/L). La observación de

esferocitos no es, sin embargo, constante y en un número no despreciable de casos

resulta difícil detectar su presencia, incluso para los observadores experimentados. Los

esferocitos no son exclusivos de esta enfermedad, ya que pueden observarse también en

otras anemias hemolíticas con intensa destrucción eritrocitaria, como la anemia

hemolítica autoinmune, la hemólisis microangiopática o la hemólisis por septicemia.

Una característica del esferocito es su elevada sensibilidad a la hipotonía del medio,

hemolizándolo, incluso cuando éste tiene una concentración de cloruro sódico (NaCl)

próxima a la fisiológica (90 g/L). Ello obedece a que los esferocitos tienen disminuida

su capacidad para resistir un aumento del agua intracelular, fenómeno que constituye la

base de la prueba diagnóstica conocida como resistencia o fragilidad osmótica. Esta

prueba, de gran simplicidad, consiste en mezclar sangre del paciente con

concentraciones decrecientes de solución salina (1-9 g/dl de NaCl) y medir la hemólisis

que se produce para cada una de ellas. En condiciones normales la hemólisis de los

eritrocitos sin incubar empieza a 5g/dl y termina a los 3,5g/dl, mientras que en los

eritrocitos incubados la hemólisis comienza a los 6 g/dl y termina a los 4 g/dl

respectivamente. Estos valores se expresan en hemólisis al 50% e indican el

comportamiento global de la población frente a la hipotonía y oscilan en la prueba

inmediata entre 3,6 y 4,2 mientras que en la prueba incubada los valores están entre 4,5

y 5,2. Es mas sensible la prueba incubada y es positiva en un 100% de los casos de

Esferocitosis hereditaria. Otra prueba de fragilidad osmótica eritrocitaria, algo más

sensible, es la lisis de los hematíes en glicerol acidificado. La prueba de la

autohemólisis (incubación de sangre desfibrinizada a 37°C durante 48 h y medida del

grado de hemólisis con glucosa y/o ATP) empleada durante muchos años en el

diagnóstico de la esferocitosis hereditaria, no se utiliza prácticamente en la actualidad

debido a su carácter engorroso y a la existencia de frecuentes falsos positivos.

Por último, otras técnicas que también pueden emplearse en el diagnóstico de esta

enfermedad son las que miden la deformabilidad de los hematíes o la permeabilidad

pasiva de la membrana al sodio.



Pruebas diagnósticas en la esferocitosis hereditaria

Morfología eritrocitaria

Índices eritrocitarios (CCMH)

Resistencia o fragilidad osmótica eritrocitaria

Prueba de la lisis en glicerol acidificado

Prueba de la autohemólisis

Otras pruebas (deformabilidad eritrocitaria, permeabilidad pasiva al sodio)

CCMH: concentración corpuscular media de hemoglobina

Esferocitosis. (Abundantes eritrocitos con desaparición de la zona clara central) Imagen obtenida de: Farreras-Rosman. Enciclopedia de Medicina Interna.

Esferocitosis. Esferocitosis.

Imágenes obtenidas de: http://members.tripod.com/sides_escom/Notas/Anemia_img/AneIX.jpg

Capítulo I Eliptocitosis hereditaria


Tratamiento.

El tratamiento del síndrome anémico en la esferocitosis hereditaria es la esplenectomía.

Aunque el momento en que ésta debe llevarse a cabo no siempre es fácil de establecer,

habitualmente se espera a que el paciente tenga más de 6 años, debido al menor riesgo

de septicemia. Sin embargo, en las formas graves y de inicio neonatal o en la primera

infancia, suele recomendarse practicar la esplenectomía cuanto antes. En este caso, el

riesgo de infecciones puede prevenirse mediante antibiótico terapia y la práctica de una

esplenectomía total o parcial con reimplante de un fragmento esplénico. Antes de la

esplenectomía es aconsejable determinar la vida media eritrocitaria y el grado de

captación hepatoesplénica de los hematíes. Asimismo, dada la elevada frecuencia de

litiasis biliar en estos pacientes, conviene descartarla mediante ecografía y proceder a la

colecistectomía aprovechando el mismo acto operatorio.

“La esplenectomía consigue normalizar el cuadro clínico en prácticamente todos los

casos de esferocitosis hereditaria, ya que elimina el órgano principal de destrucción

eritrocitaria, pero en ningún caso cura el defecto intrínseco de membrana, causante de la

enfermedad.”3 Si después de la esplenectomía no se resuelve completamente la

sintomatología, cabe pensar en una esferocitosis hereditaria atípica.

1.2. ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA.


La eliptocitosis congénita es algo menos frecuente que la esferocitosis hereditaria,

afecta aproximadamente a 1 de cada 5000 personas, posee al parecer, un mayor número

de formas asintomáticas. Esta enfermedad

se transmite con carácter autosómico

dominante y en su forma más habitual se

caracteriza por la presencia de una

proporción variable de ovalocitos y

eliptocitos en sangre periférica que se

adquiere cuando los hematíes se deforman

al atravesar la microcirculación y ya no

recuperan su forma bicóncava inicial. 3 ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma, Barcelona, 1996, pag. 41 , Tomo XIV

Imagen obtenida de: http://www.iqb.es/ hematologia/atlas/eliptocito.htm



Al igual que en la esferocitosis hereditaria, su variabilidad génica explica, que en

muchos casos el diagnóstico sea difícil, especialmente cuando el único criterio es el

examen de la morfología eritrocitaria.

Se conocen tres defectos proteicos del esqueleto de membrana que pueden originar la

enfermedad: déficit de espectrina, déficit de proteína 4.1 y déficit de glucoforina C.

Todos producen un efecto común, de impedir que la espectrina se asocie y forme

tetrámeros, con lo que el eritrocito pierde la capacidad de recuperar su forma normal

después de una deformación longitudinal.

El déficit de alfa espectrina afecta al 60% de los pacientes, su forma de transmisión

hereditaria es autosómica dominante y la expresividad clínica puede variar desde el

estado asintomático (eliptocitosis simple) hasta la anemia moderada o muy intensa.

La deficiencia de la proteína 4.1 se observa en un 30-40% de pacientes, su forma de

transmisión hereditaria es autosómica dominante y su presentación se caracteriza por la

marcada elongación de los eritrocitos.

El déficit de la glucoforina C se asocia con una disminución simultánea de la proteína

4.1 debido a que entre las dos se estabilizan. El déficit de glucoforina C asociada a

eliptocitos obedece a una mutación en el codón 45 sin expresividad clínica.

Cuadro clínico.

La eliptocitosis congénita puede clasificarse en tres grupos (común, esferocítica y

estomatocítica) que incluyen diferentes formas clínicas de la enfermedad. La más

frecuente es eliptocitosis común, asintomática (87% de los casos) y la asociada a anemia

hemolítica crónica de escasa intensidad (12% de los casos). El 1% restante comprende

formas clínicas más graves, entre las que destaca la piropoiquilocitosis congénita (PPC)

la cual cursa con anemia hemolítica intensa, los hematíes son microcíticos y de

morfología extraña, cuya característica principal es la inestabilidad de la membrana

eritrocitaria al calor, que se rompe a temperaturas de 44 a 45 ºC (mientras que los

hematíes normales resisten hasta 49 ºC) por lo que prácticamente nunca pasa

inadvertida. Esta se debe a un déficit de espectrina y a una alteración del auto

ensamblaje de la espectrina. También pueden presentarse en la eliptocitosis síntomas

asociados como: Fatiga, dificultad para respirar e ictericia.

Diagnóstico.

El diagnóstico de la eliptocitosis hereditaria se basa, prácticamente siempre, en el

examen de la morfología eritrocitaria y el estudio familiar, ya que existe una mayor

probabilidad de desarrollar esta enfermedad si algún familiar la ha padecido.



En la interpretación del examen morfológico tiene gran valor el número de ovalocitos o

eliptocitos observados, ya que su mera presencia no es exclusiva de esta enfermedad.

Así, esta alteración morfológica puede observarse también en otras anemias de diverso

origen como la ferropénica, megaloblástica, talasemias, entre otras.

Las formas de eliptocitosis hereditarias mas fáciles de detectar son las que cursan con

anemia hemolítica intensa y numerosos eliptocitos circulantes (>60%), pero en

contrapartida son las menos frecuentes.

Además del estudio morfológico, se puede complementar el diagnóstico con los

siguientes exámenes:

El nivel de bilirrubina puede estar alto.

La ecografía de la vesícula biliar puede mostrar cálculos biliares.

El nivel de deshidrogenasa láctica puede estar alto.

Un examen físico por parte del médico puede mostrar esplenomegalia.

Pruebas de biología molecular, para la demostración del defecto a nivel del gen.

Eliptocitos Imagen obtenida de: http://members.tripod.com/ sides_escom/Notas/Anemia_img/AneX.jpg

Tratamiento.

“No existe tratamiento necesario para este trastorno, a menos que se presente anemia

grave o síntomas de anemia. Al igual que en la esferocitosis hereditaria, la

esplenectomía puede disminuir la tasa de daño a los glóbulos rojos.”4


Eliptocito Imagen obtenida de: http://www.telmeds.org/ atlas/hematologia/serie-roja/anomalias-de-contenido/cuerpos-de-howell-jolly/

http://www.telmeds.org/wp-content/uploads/2009/05/cuerpo_howell-jolly1.jpg

Capítulo I Estomatocitosis hereditaria


1.3. ESTOMATOCITOSIS HEREDITARIA.


“La estomatocitosis se caracteriza por eritrocitos en los cuales aparece una zona central

de palidez lineal y en forma de estoma en frotis teñidos y de aspecto de platos hondos

en las preparaciones húmedas, se observan así porque los eritrocitos han perdido una de

sus concavidades (unicóncavos).”5

En este caso la alteración de la membrana se debe a un defecto de permeabilidad a los

cationes monovalentes de sodio y potasio.

En la actualidad se conocen cinco tipos de estomatocitosis de transmisión hereditaria de

carácter autosómico dominante:

1) Síndrome de Rh nulo o Rh0: Es una forma rara de anemia hemolítica asociada a la

ausencia total o parcial del antígeno Rh. La frecuencia es de 1 caso por cada 3 millones

de nacimientos. Clínicamente cursa con anemia hemolítica intensa, acompañada de un

aumento de la fragilidad osmótica, elevado porcentaje de estomatocitos circulantes,

esferocitos y con la prueba serológica se manifiesta la ausencia de aglutinación

eritrocitaria frente a anticuerpos anti- Rh. Estos eritrocitos muestran un aumento de la

difusión pasiva de los cationes monovalentes sodio y potasio a través de la membrana.

Por esta razón el eritrocito se deshidrata, pero como la relación de superficie- volumen

esta también disminuida, la fragilidad osmótica suele hallarse aumentada, lo que puede

llevar a una confusión con la esferocitosis hereditaria.

5 BEESON Paul – McDERMOTT Walsh. Tratado de Medicina Interna. Decimocuarta Edición, Editorial Interamericana, México, 1991, pag 1709, Tomo II

Estomatocitos Imagen obtenida de: http://www.iqb.es/ hematologia/atlas/estomatocito/estomatocito.htm

Estomatocitos Imagen obtenida de: http://members.tripod.com/ sides_escom/Notas/Anemia_img/AneX.jpg

Capítulo I Estomatocitosis hereditaria


2) Hidrocitosis congénita: Es un síndrome hemolítico crónico raro que se da por

alteración de las concentraciones de cationes intraeritrocitarios y modifica el

movimiento de agua entre ambos lados de la membrana. Aunque el agua usa su canal

acuaporina y el eritrocito pone en marcha una intensa activación de la bomba de sodio y

potasio, la membrana no puede contrarrestar la entrada masiva de sodio y el eritrocito se

hidrata, por ello pierde una de sus concavidades y adquiere forma acampanada.

El diagnóstico utilizado es la demostración del aumento de la difusión pasiva del sodio

y el aumento de la concentración intraeritrocitaria de sodio. Aquí no se recomienda la

esplenectomía porque existe complicaciones trombo embolicas, excepto en los casos de

anemia intensa.

Hidrocitosis congénita. Estomatocitos (flechas). Imagen obtenida de: Farreras-Rosman. Enciclopedia de Medicina Interna.

3) Xerocitosis congénita: Se transmite con carácter autosómico dominante, presenta un

aumento de la permeabilidad pasiva de la membrana eritrocitaria al sodio y al potasio.

Es un proceso que transcurre con deshidratación, hemólisis compensada o ligera anemia

hipercroma y gran aumento del número de reticulocitos circulantes.

En la prueba de estabilidad térmica, estos resisten hasta los 50`C.

4) Seudohiperpotasemia hereditaria: Se la identifica por un exceso de potasio en el

plasma (7 a 9 mEq/l) cuando la sangre después de extraída se deja reposar algún tiempo

a temperatura ambiente. Es un defecto congénito de carácter autosómico dominante, en

el que el eritrocito pierde su contenido de potasio una vez fuera del organismo.

5) Ovaloestomatocitosis asiática: Los eritrocitos presentan una membrana rígida no

deformable. Impiden incluso la penetración del plasmodio.

Capítulo I Hemoglobinuria paroxística nocturna


1.4. HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA

ADQUIRIDA. (HPN)


La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno hemolítico adquirido de las

células madres de la hematopoyesis, que origina una clonación de células que son

susceptibles a una lesión de la membrana mediada por el complemento.

La alteración de la HPN se debe a un aumento de la sensibilidad de los hematíes,

granulocitos y plaquetas a la acción lítica de la fracción C3 del complemento. Se han

observado deficiencias de diversas proteínas de membrana como los déficit de

acetilcolinesterasa y de distintos inhibidores del complemento como el decay

accelerating factor o DAF (CD55), el inhibidor de membrana de la lisis reactiva

(CD59), el factor de restricción homólogo (inhibidor de C8) o del antígeno CD14.

La base común de estas deficiencias radica en un déficit del anclaje de estas proteínas a

la membrana a través de grupos glucosil fosfatidil inositol (GPI) por una mutación en el

gen PIG-A que codifica su síntesis. La HPN es el resultado del déficit de grupos GPI

que no permite que la membrana celular contenga inhibidores de las fracciones

activadas del complemento (el déficit más importante es el de CD59).

Imagen obtenida de: http://www.revistacafeneauasufletelor.ro/afectiuni/ hemoglobinuria-paroxistica-nocturna_433.html

Cuadro clínico.

Se presenta en ambos sexos, entre los 30 y los 40 años. El comienzo puede ser muy

variado. Los pacientes presentan anemia de intensidad variable, plaquetopenia

moderada y granulocitopenia. La hemoglobinuria, que da nombre a la enfermedad, se da

por la descomposición temprana de los glóbulos rojos, los cuales liberan hemoglobina

hacia la sangre y posteriormente es eliminada en la orina. Esto ocurre por lo general en

la noche o temprano en la mañana.



En los episodios de hemólisis brusca, el enfermo puede presentar dolor lumbar o

abdominal difuso probablemente debido a la isquemia producida por trombos en los

pequeños vasos. Con relativa frecuencia ocurre trombosis en los territorios

hepatoesplénicos o en las venas cerebrales. La mayor frecuencia de trombosis e

infecciones que acompañan a esta enfermedad, quizá se deban a una modificación

funcional de las plaquetas y de los granulocitos, inducida por el complemento. En

algunos pacientes predomina la trombocitopenia, lo que puede ocasionar una púrpura

petequial.

Datos de laboratorio.

La anemia tiene intensidad variable y puede acompañarse de trombocitopenia y

granulocitopenia.

También es posible hallar microcitosis e hipocromía, que reflejan la existencia de una

ferropenia. La cifra de reticulocitos suele estar ligeramente elevada. La fosfatasa

alcalina granulocitaria es baja, excepto en los casos asociados a anemia aplásica. La

presencia de hemosiderinuria es constante y puede ocasionar un estado de ferropenia.

Hipocromía Microcitosis

Diagnóstico.

La prueba diagnóstica de esta enfermedad es la prueba de Ham, que se realiza poniendo

en contacto hematíes del paciente con el suero propio y con otro suero compatible, en

un medio acidificado. Si la prueba es positiva se produce una hemólisis de los hematíes.

Otro examen es la prueba de la sacarosa, que consiste en facilitar la fijación del

complemento (disminuyendo la fuerza iónica del medio) mediante la adición de la

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sacarosa. Esta prueba es muy sensible pero poco específica. Sin embargo, la de Ham no

es suficientemente sensible para detectar a todos los pacientes con HPN.

“También el color rojo o marrón de la orina indica la descomposición de los glóbulos

rojos y que la hemoglobina está siendo liberada en la circulación corporal y finalmente

en la orina,”6 por lo que es conveniente realizar las siguientes pruebas: hemoglobina en

suero, prueba de hemólisis de la sacarosa, análisis de orina y hemosiderina en orina.

Pronóstico.

Es muy variable. En algunos casos la enfermedad mejora progresivamente. Sin

embargo, la mayoría de los enfermos presentan períodos de remisión con exacerbación

de las crisis hemolíticas inducidas por infecciones, transfusiones e inmunizaciones. Una

de las complicaciones más graves es la trombosis venosa. La supervivencia, en general,

es superior a los 20 años.

Tratamiento.

En algunos pacientes pueden ser útiles las transfusiones. A pesar de la ferropenia, la

administración de hierro puede resultar peligrosa, dado que aumenta la hemólisis y la

hemoglobinuria. Se han empleado también glucocorticoides. La administración de

andrógenos puede ser moderadamente eficaz. En algunos casos se ha ensayado con

éxito el trasplante de médula ósea alogénico.


Capítulo II Defectos de la vía glucolítica


CAPÍTULO II

TRASTORNOS METABÓLICOS DEL ERITROCITO.

2.1. DEFECTOS DE LA VÍA GLUCOLÍTICA.

(Vía Meyorhof – Embden)

El producto primario de la vía glucolítica es el ATP. Teóricamente cualquier defecto de

la vía glucolítica suficientemente grave para limitar la producción de ATP será causa de

anemia hemolítica. Se utiliza frecuentemente el término anemia hemolítica no

esferocítica congénita para referirse a estas enfermedades.

Los tres defectos que ocurren con mayor frecuencia son deficiencias de piruvatocinasa

(PK), glucosa fosfato isomerasa (GPI), y triosa fosfato isomerasa (TPI). De ellos el más

frecuente es la deficiencia de PK, probablemente en un orden de magnitud.

En su mayor parte los defectos de la vía glucolítica sólo causan problema en el

eritrocito, probablemente porque otros tejidos vitales emplean otras isoenzimas. Sin

embargo, la triosa fosfato isomerasa es una excepción notable. La deficiencia de esta

enzima se acompaña no solo de anemia hemolítica sino también de enfermedad

neuromuscular y muerte temprana. El motivo de esta diferencia es que la misma

isoenzima de la triosa fosfato isomerasa la comparten el eritrocito y los tejidos

neuromusculares.

2.1.1. Déficit de piruvatocinasa


Predomina en la raza blanca y afecta por igual a ambos sexos. Su forma de transmisión

hereditaria es autosómica recesiva y la elevada variabilidad de las mutaciones

observadas explica que, en ausencia de consanguinidad, los pacientes sean generalmente

portadores de dos variantes moleculares diferentes (dobles heterocigotos) y sólo rara

vez de una misma variante (homocigotos). Los portadores heterocigotos suelen carecer

de expresividad clínica o hematológica de la enfermedad.

La piruvatocinasa en la glucólisis anaerobia cataliza la transformación de

fosfoenolpiruvato a piruvato, proceso en el que se forma ATP. El déficit de PK se debe

a la sustitución de aminoácidos, lo que lleva a que los hematíes tengan un déficit

Capítulo II Déficit de piruvatocinasa


relativo de ATP, considerando su temprana edad. Como consecuencia de ello, se pierde

parte del potasio intracelular, alterando la morfología de los hematíes que se vuelven

más rígidos y son secuestrados más fácilmente por el sistema mononuclear fagocítico.

Cuadro clínico.

Los heterocigotos son fenotípicamente normales, pero se aprecia deficiencia mesurable

de la actividad enzimática en el eritrocito. Los homocigotos presentan un estado

hemolítico que dura toda la vida, de gravedad variable, con esplenomegalia.

En la mayoría de pacientes se presenta anemia e ictericia en el periodo neonatal.

Diagnóstico.

Generalmente los casos se diagnostican en la infancia o durante los primeros años de

vida. Los exámenes hematológicos presentan generalmente anemia macrocítica, que se

acompaña de una elevada reticulocitosis y trombocitosis persistente. Al contrario de la

esferocitosis hereditaria, las alteraciones morfológicas eritrocitarias son poco

específicas, con excepción de la presencia de algunos equinocitos (burr cells) cuya

observación puede ser de utilidad para establecer una primera orientación diagnóstica.

La vida media eritrocitaria está siempre acortada y con relativa frecuencia su

interpretación se halla dificultada por la presencia de una doble población debida a una

destrucción temprana y selectiva de reticulocitos en el bazo.

La demostración del déficit enzimático exige determinar la actividad PK en el

hemolizado, para lo cual debe procurarse eliminar bien los leucocitos, los cuales

presentan una actividad PK normal. La reticulocitosis explica el que la actividad PK

siempre se halle algo por encima de la que correspondería a los hematíes maduros.

También puede ser útil en el diagnóstico del déficit de PK el hallazgo de un aumento del

2,3-difosfoglicerato que, al favorecer la función hemoglobínica, contribuye a la mejor

tolerancia clínica de esta enzimopatía.

Reticulocitos

Imagen obtenida de: http://www.clinicadam.com/salud/6/1491.html

Capítulo II Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa


Tratamiento.

En casos de hemólisis intensa se recomienda la esplenectomía, pero su eficacia es

mucho menor que en la esferocitosis hereditaria, de forma que incluso en los casos de

buena respuesta, el aumento de la Hb no suele ser superior a 10 g/L. A veces, no

obstante, este pequeño aumento de la concentración de Hb suele ser suficiente para

disminuir o incluso anular el requerimiento transfusional. Al igual que en cualquier

hemólisis crónica, en el déficit de PK es muy recomendable la administración de ácido

fólico con el objeto de evitar el agotamiento de las reservas por exceso del consumo.

2.2. DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO

DESHIDROGENASA.

Etiología.

Es la enzimopatía más frecuente y predomina en las razas negras, asiática y en los

individuos de raza blanca oriundos del área mediterránea. Su transmisión hereditaria va

ligada al cromosoma X, así todos los eritrocitos de los varones afectados presentan la

deficiencia de actividad enzimática, pero debido a la inactivación aleatoria de uno de los

cromosomas X en la mujer, las mujeres heterocigotas poseen dos poblaciones distintas

de eritrocitos: una normal y la otra deficitaria en actividad G6PD. En consecuencia los

varones son los que padecen la enfermedad (homocigotos) y las mujeres son portadoras

asintomáticas del defecto (heterocigotos), salvo aquellas en que la proporción de

eritrocitos deficitarios es muy alta.

A la enzima normal, propia de la raza blanca, se la denomina G-6-PD B+ y se la

considera como el patrón de la normalidad.

Entre las numerosas variantes moleculares descritas destaca la G-6-PD A+, cuya

actividad es también normal pero que, a diferencia de la G-6-PD B+, predomina en la

raza negra y posee una movilidad electroforética más rápida.

Patogenia.

Se da por que los hematíes y sus membranas son vulnerables a la lesión por agentes

oxidantes exógenos y endógenos. En condiciones normales, el glutatión reducido

intracelular inactiva estos oxidantes. Las alteraciones de las enzimas que intervienen en

el cortocircuito de la hexosamonofosfato o en el metabolismo del glutatión disminuyen



la capacidad de los eritrocitos para protegerse de la lesión oxidativa y provocan una

anemia hemolítica.

“Estas personas sintetizan una cantidad normal de enzima en los precursores eritroides,

pero su concentración disminuye rápidamente en los eritrocitos maduros normales, que

pierden la capacidad de sintetizar proteínas. Por lo tanto los hematíes más viejos se van

quedando sin actividad enzimática y cada vez son más sensibles a la agresión

oxidativa.”7

Los efectos que producen los agentes nocivos consisten en una oxidación del glutatión

reducido (GSH) a glutatión oxidado (GSSG) a través de la síntesis de peróxido de

hidrogeno.

Como en las células con deficiencia de G6PD se encuentra alterada la regeneración del

glutatión reducido (GSH), el peróxido de hidrógeno se acumula y desnaturaliza las

cadenas de la globina al oxidar sus grupos sulfhidrilo. La hemoglobina desnaturalizada

precipita en los eritrocitos, formando inclusiones denominadas cuerpos de Heinz. Estos

precipitados de hemoglobina desnaturalizada pueden alterar la membrana celular en la

medida suficiente como para provocar hemólisis intravascular. Además, los eritrocitos

con inclusiones son más deformables y los fagocitos esplénicos que intentan arrancar

las inclusiones lesionan aún más las membranas creando las denominadas células

mordidas. Todas estas alteraciones facilitan el atrapamiento de los hematíes en los

sinusoides esplénicos y su destrucción por los fagocitos (hemólisis extravascular).

Cuerpos de Heinz Imagen obtenida de: http://www.iqb.es/hematologia/atlas/variantes_eritrocitos/cuerpos_heinz.htm

7 ROBBINS Stanley – CONTRAN Ramzi. Patología Humana. Séptima Edición, Editorial Elsevier, Madrid, 2004, pag 406.



Cuadro clínico.

Esta enfermedad no produce síntomas, salvo que los eritrocitos se vean sometidos a una

agresión oxidativa tras su exposición a determinados fármacos (ver tabla adjunta),

toxinas, infecciones, estrés y ciertos alimentos.

Fármacos que pueden desencadenar la crisis hemolítica en el déficit de G-6-PD

Acción intensa Acción moderada

Antipiréticos Acetaminofen Ácido acetilsalicílico

Sulfamidas y sulfonas Sulfapiridina Sulfadiazina

Sulfacetamida Sulfaguanidina

Antipalúdicos Primaquina Cloroquina

Nitrofuranos Nitrofurantoína Furazolidona

Otros

Azul de metileno Antazolina

Ácido nalidíxico Vitamina C

Naftaleno Cloramfenicol

Dimercaprol Isoniazida

Acetilfenilhidrazina L-DOPA

Estreptomicina Procaína

Se puede desencadenar una crisis hemolítica intensa que en ocasiones requiere la

práctica de una transfusión. La hemólisis por déficit de G-6-PD desencadenada por la

ingestión de fármacos suele evolucionar en dos fases: la inicial o aguda, que aparece a

las 24-48 h (o incluso más tarde) del contacto, y la segunda o de recuperación, que se

inicia espontáneamente a los 2-4 días y se caracteriza por un aumento progresivo de la

Hb. La intensidad de la primera fase o la duración de la segunda difieren según la

variante de G-6-PD.

En los individuos de raza blanca existe una forma clínica de déficit de G-6-PD en la que

la hemólisis aguda se desencadena por la ingestión de habas. Debido a ello se denomina

favismo y, aunque la intensidad de la anemia en este trastorno es variable, suele ser

acusada y se acompaña de fiebre, escalofríos y hemoglobinuria. En ocasiones, la

eliminación masiva de Hb por la orina puede acompañarse de insuficiencia renal aguda

con valores muy elevados de urea y creatinina. El efecto de las habas se atribuye a la

acción de ciertas agliconas (divicina o isouramilo) que se metabolizan en el propio

organismo humano y originan sustancias tóxicas de elevado poder oxidante.

En casos graves, pueden aparecer hemoglobinuria y colapso vascular periférico.



Diagnóstico.

Durante la fase aguda de la hemólisis, el descenso brusco del hematocrito se acompaña

de elevación plasmática de la hemoglobina y la bilirrubina no conjugada, junto con un

descenso de la haptoglobina del plasma.

La oxidación de la hemoglobina da lugar a la formación de cuerpos de Heinz, que se

descubren en la tinción supra vital, como la del violeta de genciana.

“En el diagnóstico del déficit de G-6-PD tienen gran importancia los antecedentes de

ingesta de habas o de fármacos oxidantes. En la región mediterránea, el favismo

constituye la forma clínica más frecuente de déficit de G-6-PD, por lo que es obligado

considerarlo ante un proceso de anemia brusca de origen no hemorrágico y acompañado

de la emisión de orinas oscuras.”8 En tales casos, la observación de la extensión

sanguínea ya permite establecer una primera orientación diagnóstica al mostrar la

presencia de anisopoiquilocitosis y abundantes hematíes con distribución anómala de la

Hb (excentrocitos). La confirmación diagnóstica exige siempre la determinación de la

actividad de la G-6-PD en el hemolizado (de 0 en los varones y de aproximadamente el

50% en las mujeres heterocigotas).

Tratamiento.

El tratamiento del déficit de G-6-PD es siempre preventivo y consiste en evitar en lo

posible el contacto con las sustancias que potencialmente pueden desencadenar la crisis

hemolítica. En el caso de hemólisis aguda con insuficiencia renal, junto a una

transfusión de hematíes puede ser necesaria la práctica de una diálisis.

8 ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma, Barcelona, 1996, pag 44, Tomo XIV

Poiquilocito

Imagen obtenida de: http://raulcalasanz.files.wordpress.com/ 2009/10/talasemia-menor.jpg

Cuerpos de Heinz (tinción supra vital)

Imagen obtenida de: http://members.tripod.com/sides_escom/Notas/Anemia_img/AneIX.jpg

Capítulo II Anormalidades del metabolismo de los nucleótidos


2.3. ANORMALIDADES DEL METABOLISMO

DE LOS NUCLEÓTIDOS.

Hay dos defectos enzimáticos importantes en este campo; uno que se refiere al

metabolismo de la pirimidina y otro que afecta al metabolismo de la purina. Estos son la

deficiencia de nucleotidasa de 5´pirimidina, y la producción excesiva de desaminasa de

adenosina. La deficiencia de 5´ nucleotidasa de pirimidina puede sospecharse

clínicamente porque los eritrocitos tienen un intenso punteado basófilo. El diagnóstico

de deficiencia de 5´nucleotidasa de pirimidina puede confirmarse por valoración

enzimática. “El descubrimiento del punteado recuerda la toxicidad por el plomo; de

hecho se ha comprobado que la 5´nucleotidasa de pirimidina está inhibida en casos de

intoxicación saturnina.”9 Por lo tanto, el punteado basófilo, puede tener una etiología

similar en los dos procesos. La 5´ nucleotidasa de pirimidina es una enzima catabólica

para suprimir las pirimidinas fosforiladas de la célula después que el ARN se ha

desintegrado en el reticulocito que está madurando.

La producción excesiva de desaminasa de adenosina es un defecto heredado en el cual

hay aproximadamente 70 veces más actividad enzimática que en estado normal.

Por lo tanto, es posible que se trate de una anormalidad reguladora. Esta enzima

normalmente convierte la adenosina en inosina.

Todos estos trastornos impiden la formación normal del eritrocito causando anemia

hemolítica.

Imagen obtenida de: http://www.telmeds.org/atlas/hematologia/serie-roja/ anomalias-de-contenido/punteado-basofilo1.jpg

9 BREWER George – AXELSON John. Trastornos hematológicos. Editorial Interamericana, México, 1994, pag 580.

http://www.telmeds.org/wp-content/uploads/2009/05/punteado_basofilo1.jpg

Capítulo III Anemia de células falciformes


CAPÍTULO III

DEFECTOS EN LA SÍNTESIS DE HEMOGLOBINA.

3.1. ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES.

(Anemia Drepanocítica)

Etiología.

Constituye la hemoglobinopatía más frecuente en el mundo.

La anemia drepanocítica se hereda de ambos padres. Este tipo de anemia es mucho más

común en personas de ascendencia africana o mediterránea y también se observa en

personas de Centro y Suramérica, el Caribe y el Medio Oriente.

Patogenia.

La base química de la anemia de células falciformes es la sustitución del ácido

glutámico de la posición 6 de la cadena beta de globina por valina, produciendo HbS.

Este simple cambio es capaz de inducir una profunda alteración de la cadena de globina,

que polimeriza a baja tensión de oxígeno, formándose largas fibras de HbS que

distorsionan totalmente la estructura de los hematíes, el cual adopta forma de hoz o

semiluna aumentando la viscosidad sanguínea y bloqueando la circulación capilar en

diferentes áreas del organismo, produciendo microinfartos.

Imagen obtenida de: Enciclopedia Microsoft Encarta



“Inicialmente, esta transformación es reversible con la oxigenación; sin embargo, con

cada episodio, la membrana sufre daños que acaban haciendo que la célula acumule

calcio, pierda potasio y agua, produciendo finalmente que la conversión en célula

falciforme sea irreversible, aunque la oxigenación sea adecuada.”10

Los principales factores que influyen en la alteración falciforme de los eritrocitos son:

las condiciones locales del flujo de sangre, tención de oxigeno y pH; de la

concentración de HbS, y de la presencia en el eritrocito de otra hemoglobina que puede

establecer interacciones con HbS para disminuir o aumentar la producción de formas

semilunares.

La formación de hematíes falciformes tiene dos consecuencias importantes. En primer

lugar, los episodios repetidos de desoxigenación producen una lesión de la membrana y

una deshidratación de los hematíes, que se convierten irreversiblemente en células

falciformes rígidas. Las células mononucleares fagocíticas reconocen y eliminan estos

hematíes disfuncionales, dando así lugar a una anemia hemolítica extravascular crónica.

En conjunto, la esperanza de vida media de los hematíes falciformes se reduce de 120 a

unos 20 días. En segundo lugar, los eritrocitos falciformes provocan obstrucciones

micro vasculares diseminadas, con la consiguiente lesión hística isquémica. Las

infecciones, las inflamaciones, la deshidratación y la acidosis pueden desencadenar y

empeorar la oclusión vascular.

Cuadro clínico.

La anemia drepanocítica suele manifestarse después del sexto mes de vida, cuando la

hemoglobina fetal (HbF) ha sido sustituida casi en su totalidad por HbS. La anemia es

intensa, con valores de Hto del 18% al 30%. La hemólisis crónica se asocia a

reticulocitosis e hiperbilirrubinemia importantes.

La gravedad del cuadro clínico depende en parte de la concentración de HbF, ya que

cuanto mayor sea ésta, menor será la posibilidad de que los hematíes experimente

alteraciones irreversibles de su forma y función.

La mayoría de los pacientes sufren trastornos constitucionales (retraso de crecimiento),

y las manifestaciones clínicas son consecuencia de las crisis vaso oclusivas producidas

por la obstrucción del sistema vascular por agregados de hematíes. Estas crisis suelen

estar desencadenadas por infecciones bacterianas o víricas, deshidratación,

desoxigenación o frío y se acompañan de dolor abdominal inespecífico o que simula

una apendicitis o un cólico biliar, dolor articular, pleurítico u óseo. Los fenómenos




oclusivos de la circulación cerebral u ósea son los más graves, ya que pueden producir

convulsiones, déficit neurológico grave e incluso coma; los que ocurren en los huesos

favorecen la aparición de áreas de infarto, sobre todo en las vértebras y necrosis aséptica

de la cabeza del fémur.

Las manifestaciones viscerales pueden afectar prácticamente todos los órganos y

sistemas. Son frecuentes la insuficiencia cardíaca, la formación de cálculos biliares, los

infartos hepáticos, los infartos de la médula y las papilas renales. También pueden

producirse infartos de la microcirculación del ojo. Las alteraciones circulatorias

cutáneas favorecen la aparición de úlceras crónicas, sobre todo en los tobillos.

“En los niños existe una esplenomegalia moderada, el bazo puede pesar hasta 500 g,

secundaria a la congestión de la pulpa roja por masas de hematíes falciformes

agregados, lo que puede provocar una lesión hística hipóxica, a veces son infartos

francos que hacen que el órgano se retraiga y se torne fibroso.”11 Este proceso, conocido

como auto esplenectomía, puede hallarse en adultos con enfermedad prolongada.

El priapismo es otra complicación habitual que puede dar lugar a fibrosis y disfunción

eréctil.

Una de las complicaciones más graves de la drepanocitosis la constituyen las crisis

aplásicas, que pueden deberse a una infección por parvovirus B19 o a un déficit de

folatos.


Drepanocito

Imagen obtenida de: http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1212.htm

Drepanocito

Imagen obtenida de: http://www.telmeds.org/ atlas/hematologia/serie-roja/



Diagnóstico.

El diagnóstico de la anemia de células falciformes en estado homocigoto o heterocigoto

se basa en la identificación de la HbS por electroforesis o isoelectroenfoque de la Hb.

El diagnóstico prenatal puede hacerse analizando el ADN de células fetales obtenidas

mediante amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas.

Existen, sin embargo, otras técnicas más sencillas que permiten sospechar la existencia

de una HbS, como es la observación en fresco de una gota de sangre; las células en

forma de hoz o semiluna características son un indicio para el diagnóstico; o el estudio

de la solubilidad de la Hb en un tampón fosfato.

Tratamiento.

El tratamiento se dirige a la prevención de las crisis, evitando las infecciones, la

deshidratación, la estasis circulatoria y el frío. Deben administrarse suplementos de

ácido fólico, esencial para la producción de glóbulos rojos, debido a su rápida

renovación. Los fármacos que aumentan la síntesis de HbF, como la hidroxiurea,

parecen tener un papel en el tratamiento de fondo de la drepanocitosis.

“Los episodios dolorosos se tratan con analgésicos y tomando mucho líquido. Los

medicamentos no narcóticos pueden ser efectivos, pero algunos pacientes requerirán

grandes dosis de narcóticos.”12

Las transfusiones de sangre se utilizan para tratar una crisis drepanocítica y también se

pueden utilizar regularmente para ayudar a prevenir accidentes cerebrovasculares.

Los trasplantes de médula ósea o células madre pueden curar la anemia drepanocítica.


Drepanocitosis

Imagen obtenida de: http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1494.htm

Drepanocitosis

Imagen obtenida de: http://www.nlm.nih.gov/ medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1223.htm.

Capítulo III Talasemias


3.2. TALASEMIAS.

La Hb humana es una mezcla de tres subtipos: Hb A, que representa más del 90% de

toda la Hb, Hb A2, hasta el 3,5%, y Hb F, hasta el 1% en la edad adulta. La

composición proteica de estos tres tipos de Hb varía. Así, la Hb A tiene dos cadenas alfa

y dos beta (α2 β2), la Hb A2 posee dos cadenas alfa y dos delta (α2 δ2), y la Hb F, dos

cadenas alfa y dos gamma (α2 γ2).

Composición Hemoglobina A Imagen obtenida de: http://raulcalasanz.files.wordpress.com/2010/01/hemoglobina.jpg

Se denomina talasemias a las alteraciones de la molécula de Hb debidas a la falta de

síntesis, total o parcial, de las cadenas de globina. La disminución de la síntesis de un

tipo de cadena globínica rompe el equilibrio normal de las cadenas alfa y beta y

conduce a la acumulación intracelular de una de ellas.

Las talasemias son más frecuentes en el área mediterránea, en áfrica, el subcontinente

indio y el sudeste asiático.

Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse: falta de

síntesis de cadenas alfa o alfatalasemia, de cadenas beta o betatalasemia o falta de

síntesis de más de una cadena, como la deltabetatalasemia.

3.2.1. Alfatalasemias

Patogenia y cuadro clínico.

Las alfatalasemias son las alteraciones de la Hb debidas a la falta de síntesis, total o

parcial, de cadenas alfa.

Cada cromosoma 16 tiene dos pares de genes que rigen la síntesis de cadenas alfa, por

lo que la dotación genética normal es αα/αα. El principal mecanismo por el que se



producen las alfatalasemias es la deleción o pérdida total de un gen. Las formas no

delecionales son menos frecuentes y obedecen a mutaciones, alteraciones en la

transcripción del RNA o producción de RNA anómalo. El fenotipo eritrocitario y la

clínica dependerán de la gravedad de la alteración genética: la deleción de un solo gen

alfa (genotipo -α/αα) no se acompaña de alteraciones clínicas, mientras que la deleción

de los cuatro genes alfa (genotipo —/—) provoca la muerte fetal intrauterina. La

perdida de cadenas alfa, conduce a un aumento intracelular de las cadenas beta.

“El exceso de cadenas beta produce, en el adulto, una molécula de Hb formada por

tetrámeros de dichas cadenas, la Hb H (β4), que es inestable e induce lisis de los

hematíes.”13 En el feto, que no sintetiza aún cadenas β, se producen tetrámeros de

cadenas gamma (Hb Bart, γ4), que tiene elevada afinidad por el oxígeno, lo que hace

que su liberación en los tejidos sea ineficaz.

- Si la deleción ha afectado un solo gen (alfatalasemia silente, genotipo -α/αα.) no se

produce alteración clínica alguna.

La única manifestación del trastorno genético será un hemograma con una cifra de

hematíes en la zona alta de la normalidad y un VCM normal o algo disminuido. La

amplitud de distribución eritrocitaria es normal.

- El rasgo alfatalasémico, se produce por la deleción de dos genes y puede tener dos

genotipos distintos (cis, - -/ αα o trans, - α/- α), dependiendo de los genotipos de los

progenitores. Las manifestaciones clínicas son mínimas o nulas y en el hemograma

aparece una anemia moderada con microcitosis y poliglobulia.

- La deleción de tres genes alfa (genotipo - -/-a) produce la enfermedad por Hb H. Es

frecuente en China e Indonesia y se han descrito también algunos casos en Sudamérica

y en España. Cursan con un cuadro clínico de anemia hemolítica de intensidad

moderada, exacerbada por infecciones o por la ingesta de algunos medicamentos

oxidantes, y moderada hepatoesplenomegalia.

- La deleción de los cuatro genes alfa (hidropesía fetal por alfatalasemia) es

incompatible con la vida. Produce en el feto un grave cuadro de hidropesía secundaria a

la intensa anemia, marcada palidez, estado edematoso acompañado de insuficiencia

cardíaca y de prolongada hipoxia intrauterina, con gran hepatoesplenomegalia, que

causa la muerte fetal al final del embarazo o pocas horas después del parto.

13 ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma, Barcelona, 1996, pag 47, Tomo XIV.



Diagnóstico.

Se puede tener una orientación diagnóstica en base a las características de los

hemogramas de los portadores silentes y del rasgo alfatalasémico.

El diagnóstico debe sospecharse ante un hemograma con microcitosis y cifra elevada de

hematíes, que no se debe a ferropenia, y que puede encontrarse en varios miembros de

la familia. La electroforesis de Hb es normal. La tinción supravital de los hematíes con

azul de cresil brillante puede poner de manifiesto algunos hematíes con inclusiones

hemoglobínicas de Hb H. El estudio de la síntesis de cadenas de globina pondrá de

manifiesto el desequilibrio alfa/beta.

Alfatalasemia. (Precipitados de Hb H en el interior de los

hematíes)

Imagen obtenida de: Farreras-Rosman. Enciclopedia de Medicina Interna.

Alfatalasemia. (Eritrocitos hipocromos y microcíticos)

Imagen obtenida de: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-84842005000200017&script=sci_arttext

Imagen obtenida de:

http://www.umm.edu/esp_imagepages/

19874.htm



Sin embargo, la confirmación diagnóstica sólo puede efectuarse mediante el estudio del

DNA, que revelará la deleción genética en muchos casos. A pesar de que tanto el

portador silente como el rasgo talasémico son asintomáticos y no tienen trascendencia

clínica, su diagnóstico es importante por dos motivos: para caracterizar microcitosis de

etiología oscura (que normalmente se confunden y tratan como ferropenias) y para

poder proporcionar un consejo genético.

3.2.2. Betatalasemias

Patogenia.

Las betatalasemias son el resultado de la falta de síntesis de las cadenas beta de globina.

Los genes beta se encuentran en el cromosoma 11, junto con los genes delta y gamma.

Al contrario de lo que sucede en la alfatalasemia, la mayoría de los casos de

betatalasemia se deben a mutaciones genéticas que afectan posteriormente al

funcionalismo del RNA, formándose moléculas de RNA disfuncional, que se procesa de

forma anómala o que se transcribe mal, aunque en algunos casos la alteración es una

deleción del gen. Se han descrito unas 100 mutaciones, algunas de las cuales tienen

como consecuencia la ausencia total de síntesis de cadenas beta (βo), mientras que otras

se traducen por una reducción de dicha síntesis (β+).

Desde el punto de vista de la fisiopatología, las betatalasemias difieren también de las

alfatalasemias ya que el exceso de cadenas alfa, insolubles, precipita en el interior de los

eritroblastos y se conjuga con diversas proteínas del citosol y de la membrana,

lesionándolas. Por otra parte, la liberación del hierro intracelular origina la formación de

radicales libres que dañan las proteínas y los lípidos de la membrana. La vitamina D de

la membrana disminuye, lo cual contribuye a una mayor desestructuración de proteínas

y lípidos. Como consecuencia de estos procesos, se produce la muerte intramedular de

un gran número de precursores de la serie roja (eritropoyesis ineficaz) y la hemólisis

periférica de los hematíes. Además, la hemoglobinización es defectuosa.

Estos tres factores contribuyen a la aparición de la anemia característica de esta

enfermedad. La importante eritropoyesis ineficaz y la hipoxia causan una gran

expansión de la médula ósea, que se traduce en un aumento del díploe, que confiere al

cráneo el aspecto típico en cepillo, y en la aparición de focos de eritropoyesis

extramedular.



Estas alteraciones, características de la betatalasemia homocigota, se encuentran de

forma mucho más atenuada en la betatalasemia heterocigota.

3.2.2.1. Betatalasemia menor (rasgo talasémico)

Concepto y diagnóstico.

Es el resultado del estado heterocigoto para una mutación del gen beta (betatalasemia

heterocigota). El hemograma se caracteriza por una cifra de hematíes elevada,

microcitosis, una concentración de Hb normal o algo disminuida, la amplitud de

distribución eritrocitaria normal o algo elevada, hemoglobina corpuscular media baja y

aumento de la Hb A2. La Hb F puede también aumentar, hasta un 5%.

“La presencia de anemia ligera, con Hb rara vez inferior a los 100 g/L, el aumento de la

cifra de hematíes con VCM muy bajo, que puede llegar a ser inferior a los 60 fL, y la

extensión de sangre periférica con dianocitos y punteado basófilo, deben sugerir el

diagnóstico.”14

Dependiendo del tipo de mutación genética, la cifra de reticulocitos puede ser más o

menos elevada, indicando cierto grado de hemólisis, en cuyo caso se producirá también

un descenso de la haptoglobina. Algunos simples cálculos matemáticos, realizados a

partir de las cifras del hemograma, pueden predecir con gran precisión si una anemia

microcítica es de origen ferropénico o talasémico. La ferritina y la saturación de

transferrina están, por lo general, elevadas y la protoporfirina eritrocitaria libre suele ser

normal.

Cuadro clínico. La betatalasemia heterocigota es asintomática, aunque en la infancia,

durante el embarazo, en el curso de infecciones y en estados inflamatorios, el descenso

de la Hb puede ser más evidente.




3.2.2.2. Betatalasemia mayor (anemia de Cooley)

Concepto.

La betatalasemia homocigota es probablemente la forma más grave de anemia

hemolítica congénita. Dependiendo de las mutaciones genéticas (βo o β+) se producirá

una cantidad nula o muy escasa de cadenas beta, y un mayor o menor número de

cadenas alfa libres, que precipitarán en el interior de los eritroblastos. La presencia de

cadenas gamma ayuda a neutralizar, en parte, el exceso de cadenas alfa.

Cuadro clínico.

Los niños afectos de betatalasemia mayor desarrollan la enfermedad a partir de los 4-5

meses de vida, cuando se produce el cambio normal de la síntesis de cadenas gamma

por beta. Aparece entonces anemia intensa, con concentraciones de hemoglobina

inferiores a los 80 g/L, microcítica y con eritroblastos en sangre periférica.

Betatalasemia menor

Imagen obtenida de:

http://members.tripod.com/sides_e

scom/Notas/Anemia_img/AneIII.jpg

Betatalasemia menor

T: Talasemia menor P: Poiquilocito M: Microcitos

Imagen obtenida de:

http://raulcalasanz.files.wordpress.com/2009/10/talasemia-menor.jpg



El niño afectado de betatalasemia mayor no se desarrolla adecuadamente, y de manera

paulatina aparecen las complicaciones derivadas de la eritropoyesis ineficaz y la

hemólisis: aumento del díploe, que confiere una facies mongoloide característica y la

imagen radiológica de cráneo en cepillo, eritropoyesis extramedular, con

hepatoesplenomegalia que aumentará aún más el componente hemolítico de la

enfermedad, y sobrecarga férrica, consecuencia en parte de la eritropoyesis ineficaz y en

parte de las repetidas transfusiones necesarias para mantener unos hematocritos

adecuados. La acumulación de hierro acaba afectando el organismo de forma

generalizada, depositándose primero en el sistema mononuclear fagocítico y,

posteriormente, en los parénquimas hepático, pancreático, cardíaco y de diferentes

órganos endocrinos. La muerte suele sobrevenir antes de los 30 años, fundamentalmente

por insuficiencia cardíaca o arritmias.

Diagnóstico.

El estudio electroforético pone de manifiesto que la mayor parte de la Hb es Hb F, con

una pequeña cantidad de Hb A2 y un porcentaje variable de Hb A. El estudio de la

síntesis de cadenas de globina demuestra un marcado desequilibrio alfa/beta y las

técnicas de análisis de DNA ponen de manifiesto la alteración genética de cada alelo.

A nivel de laboratorio se observa una Hb de 25 a 65 g/l de carácter microcítica (VCM:

45-75 fl) e hipocromo (CHbCM: 230 – 300 g/l) acompañada de punteado basófilo,

codocitos y eritroblastos. La morfología es variada siendo la más importante los

leptocitos (eritrocitos aplanados y muy hipocromos)

Betatalasemia mayor

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m/2009/04/la-beta-talasemia-anemia-de-

cooley.html

Betatalasemia mayor

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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spani

sh/ency/esp_imagepages/1498.htm



Tratamiento.

El tratamiento básico del paciente afecto de betatalasemia mayor consiste en la

transfusión periódica de sangre para mantener las cifras de Hb por encima de 120 g/L.

Estudios indican que un régimen transfusional correcto complementado con un

tratamiento de quelación continuo puede permitir una prolongación significativa de la

vida de estos pacientes.

En algunos pacientes puede aconsejarse la esplenectomía para reducir el

hiperesplenismo y el aumento del volumen plasmático. Dado el componente de

hemólisis crónica de esta anemia, deben administrarse suplementos de ácido fólico.

Quizá la ingeniería genética pueda en un futuro llegar a implantar genes normales en los

precursores eritroblásticos, pero por el momento, el único tratamiento que puede

resultar curativo es el trasplante de médula ósea, que tiene una tasa de éxitos del 80%.

3.2.2.3. Betatalasemia intermedia.

El término betatalasemia intermedia se utiliza para describir un síndrome talasémico de

moderada intensidad, que condiciona la aparición de anemia, con Hb entre los 70 y los

100 g/L, con características de la talasemia mayor, pero de menor intensidad. El término

talasemia intermedia se aplica a los pacientes con anemia pero con una calidad de vida

aceptable sin transfusiones.

El cuadro clínico es síndrome hemolítico crónico con palidez, ictericia intermitente,

esplenomegalia y alteraciones óseas moderadas, no asociadas a retraso del crecimiento.

3.2.2.4. Deltabetatalasemia.

Se caracteriza por un defecto en la síntesis tanto de cadenas beta como delta.

Genéticamente se deben a amplias deleciones del cromosoma 11. En los homocigotos,

la única Hb que se formará es la Hb F, mientras que en heterocigotos el estudio

electroforético pondrá de manifiesto un aumento de la Hb F (hasta un 16-18%), pero las

demás fracciones hemoglobínicas serán normales. “Las manifestaciones clínicas del

homocigoto suelen ser las de una talasemia intermedia, mientras que el estado

heterocigoto no produce ninguna alteración clínica.”15 El hemograma de una

deltabetatalasemia heterocigota es similar al de una betatalasemia heterocigota

(aumento de los hematíes, Hb normal o algo disminuida, microcitosis).


Capítulo IV Enfermedad hemolítica del recién nacido

- 33 - Sección dos: Alteraciones extrínsecas

CAPÍTULO IV

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES.

4.1. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

DEL RECIÉN NACIDO.

La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) se produce cuando existe una

incompatibilidad entre los antígenos eritrocitarios de la madre y los del feto. Aunque el

ejemplo clásico es la isoinmunización por el antígeno D del sistema Rh (por ser el más

inmunogénico), cualquier antígeno de grupo sanguíneo ausente en la madre y presente

en el feto puede inducir la formación de aloanticuerpos que causen la hemólisis

neonatal.

SECCIÓN DOS: Anemias hemolíticas producidas

por alteraciones extrínsecas de los eritrocitos.

Capítulo IV Enfermedad hemolítica del recién nacido


Etiología.

La mujer puede entrar en contacto por primera vez con el antígeno por una transfusión o

por un embarazo. Cuando se produce el segundo contacto con el antígeno,

habitualmente en el segundo embarazo, los anticuerpos de clase IgG (especialmente

IgG3 o IgG1) desarrollados en la madre atraviesan la placenta y se fijan a los hematíes

del feto portadores del antígeno correspondiente, produciendo su hemólisis.

Cuadro clínico.

La intensa anemia que ocurre en el feto provoca insuficiencia cardíaca con anasarca e

hipoproteinemia (hidropesía fetal) y en algunos casos, muerte fetal intrauterina.

La bilirrubina que procede de la destrucción de la hemoglobina se libera al líquido

amniótico, pudiendo ser eliminada por el hígado de la madre. Si la afección no es tan

grave y el feto llega a nacer, la bilirrubina ya no puede ser metabolizada por la madre,

por lo que la intensa anemia se acompaña de ictericia (eritroblastosis fetal). Cuando la

bilirrubina indirecta sobrepasa ciertos valores se fija a los núcleos cerebrales y causa un

proceso neurológico grave denominado kernicterus.

Imagen obtenida de:

http://elembarazoysusriesgos.blogspot.com/

2010/04/eritroblastosis-fetal.html

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Capítulo IV Transfusiones de sangre incompatible


Diagnóstico.

El diagnóstico se puede efectuar antes del nacimiento mediante la detección de

anticuerpos en el suero de la gestante. En el momento de nacer, la prueba de la

antiglobulina directa (prueba de Coombs directa) sobre los hematíes del recién nacido e

indirecta (prueba de Coombs indirecta) en el suero de la madre permite establecer el

diagnóstico diferencial con otras ictericias neonatales. En el caso de la EHRN por

mecanismo inmune ambas pruebas son positivas.

En algunos casos, se establece el diagnóstico de anemia hemolítica prenatal al descubrir

en el líquido amniótico productos del catabolismo de la bilirrubina.

Prevención y tratamiento.

Es posible prevenir la EHRN producida por el antígeno Rh (D), en primer lugar,

evitando administrar sangre Rh (D) positiva a las niñas y mujeres en edad fértil Rh (D)

negativas. En segundo lugar, debe prevenirse la aloinmunización fetomaternal después

del parto de un feto Rh (D) positivo mediante la administración a la madre de

inmunoglobulina específica anti-D (250-300 mg por vía intramuscular), ya sea después

del parto o bien mediante una dosis antes del parto y otra posparto. Si ya se ha

producido la isoinmunización, son fundamentales el diagnóstico temprano y la

vigilancia del recién nacido para evitar la anemia y la hiperbilirrubinemia excesiva, se

puede reducir mediante fototerapia y exanguinotransfusión.

El tratamiento con inmunoglobulinas inespecíficas a dosis altas puede disminuir la

respuesta inmune en la madre.

4.2. TRANSFUSIONES DE SANGRE INCOMPATIBLE.

Las reacciones hemolíticas postransfusionales se producen cuando se transfunden

hematíes que contienen antígenos para los cuales el receptor tiene anticuerpos. Éstos

pueden ser naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema Rh y Kell, entre otros).

Estos accidentes de transfusión, casi siempre evitables, ocurren por errores técnicos o de

manipulación. Cuando la sangre del receptor contiene isohemolisinas potentes, se

produce hemólisis intravascular aguda de los glóbulos rojos del donador. Cuando la

concentración plasmática de hemoglobina excede de la capacidad de fijación por el

plasma del receptor se produce hemoglobinuria.

Capítulo IV Transfusiones de sangre incompatible


Cuando la destrucción de los glóbulos rojos del donador es

principalmente extravascular, la hemoglobinemia suele ser

mucho menos grave y resulta más manifiesta la ictericia,

reflejando una destrucción por las células

reticuloendoteliales de los eritrocitos donadores revestidos

de anticuerpos y captados de la circulación

predominantemente a nivel del bazo, hígado o ambos.

La aparición de una reacción hemolítica aguda de transfusión se caracteriza por los

siguientes signos y síntomas, escalofríos, fiebre, cefalea, dolor lumbar, hematuria,

oliguria, ictericia, hipotensión, shock e insuficiencia renal. Estos cuadros clínicos son

muy variables y dependen del grado de respuesta del receptor, la capacidad antigénica

del antígeno, la avidez del anticuerpo y la temperatura óptima de acción de éste.

“La tendencia hemorrágica, que suele acompañarse de intensa trombocitopenia pasajera,

es consecuencia de la coagulación intravascular diseminada en respuesta a substancias

tromboplásticas liberadas por las células hemolizadas.”16

Para saber rápidamente si se ha producido una hemólisis intravascular aguda, se toma

una muestra de sangre del paciente y se mezcla con un anticoagulante por inversión

repetida evitando formar espuma, e inmediatamente se centrifuga. Si el plasma se

obtiene luego de dos a cuatro horas después de producida una lisis intravascular masiva,

se observará netamente rosado o rojo. El plasma examinado 12 a 48 horas después de la

lisis intravascular tiene tendencia al color pardo, por la presencia de metalbúmina.

Para comprobar la base de la incompatibilidad hay que efectuar una revisión serológica

completa. Junto con la prueba repetida del suero del paciente, en busca de anticuerpos

contra los eritrocitos donadores, tal revisión deberá incluir la búsqueda de anticuerpos

en el plasma donador, que pudieran causar destrucción de los glóbulos rojos del

paciente, o células de otros donadores en el caso de transfusiones múltiples.

Estas reacciones pueden ser fácilmente evitadas administrando hematíes compatibles y

no cometiendo errores de identificación, tanto de muestras como de pacientes.

16 BEESON Paul – McDERMOTT Walsh. Tratado de Medicina Interna. Decimocuarta Edición, Editorial Interamericana, México, 1991, pag 1741, Tomo II

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Capítulo V AHAI por anticuerpos calientes


CAPÍTULO V

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES. (AHAI)

5.1. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR

ANTICUERPOS CALIENTES.

Etiología y Patogenia.

“Se caracteriza porque los autoanticuerpos de clase IgG, se activan y actúan a la

temperatura del organismo (37 °C), produciendo una hemólisis predominantemente

extravascular.”17

En la mayoría de los casos, la patogenia de la hemólisis consiste en la opsonización de

los eritrocitos por los anticuerpos IgG y su posterior fagocitosis por los macrófagos

esplénicos.

Es el tipo de anemia hemolítica autoinmune más frecuente. Puede ser idiopática o

secundaria. Más del 60% de los casos son idiopáticos y alrededor de la cuarta parte se

asocian a una enfermedad subyacente del sistema inmunitario; entre las más frecuentes

tenemos a el lupus eritematoso diseminado y otras enfermedades autoinmunes, la

leucemia linfática crónica y linfomas, también pueden ser inducidas por fármacos.

Se presentan a cualquier edad y predominan en el sexo femenino, sin que exista relación

con el número de embarazos o de hijos.

Cuadro clínico.

Es muy variado. El paciente se halla asintomático en algunas ocasiones. En otras, el

comienzo puede ser insidioso, dado que la anemia se instaura lentamente. A veces se

observa un ligero tinte ictérico. En los casos más graves la hemólisis es intensa, la

anemia se instaura con rapidez y el enfermo presenta palidez de piel y mucosas, disnea,

ansiedad, ictericia y esplenomegalia.

Diagnóstico.

El examen morfológico de los hematíes revela anisocitosis, poiquilocitosis,

policromasia y esferocitos. La haptoglobina está muy disminuida o es indetectable y en

los hematíes del paciente se detecta una prueba de Coombs directa positiva.


Capítulo V AHAI por anticuerpos calientes


Anemia autoinmune por anticuerpos calientes

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Utilizando técnicas especiales es posible la separación (elución) del anticuerpo de los

determinantes antigénicos de los hematíes. En el suero del paciente se detecta también

mediante la prueba de la antiglobulina indirecta un anticuerpo que, por regla general,

reacciona con todos los hematíes del panel eritrocitario.

Es importante realizar la elución del anticuerpo y determinar su especificidad tanto en el

eluido como en el suero, ya que ello permite la diferenciación entre un aloanticuerpo y

un autoanticuerpo. Cuando la prueba de la antiglobulina directa e indirecta y el estudio

del eluido y del suero dan resultados negativos se pueden utilizar técnicas más

sensibles, como la de la antiglobulina ligada a una enzima o a una sustancia radiactiva,

que detectan cantidades muy pequeñas de inmunoglobulinas fijadas a los hematíes.

Algunos casos se acompañan de trombocitopenia, que puede ser de origen inmune, en

cuyo caso constituye el síndrome de Evans.

Pronóstico y tratamiento.

El pronóstico de las anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos calientes

secundarias se relaciona con la respuesta al tratamiento de la enfermedad de base. En las

formas idiopáticas el pronóstico es muy variado. Aunque los pacientes tengan una

buena respuesta al tratamiento se deben controlar de forma periódica, ya que es una

enfermedad que evoluciona en brotes. El tratamiento habitual en los pacientes con

signos clínicos de hemólisis consiste en prednisona por vía oral. Suelen observarse

Capítulo V AHAI por anticuerpos fríos


mejorías notables en la primera semana. La falta de respuesta a la tercera semana

sugiere que el tratamiento es ineficaz.

Cuando se alcanzan cifras normales de hemoglobina se desciende paulatinamente la

prednisona hasta hallar la dosis de mantenimiento, efectuando controles periódicos de

hematocrito y reticulocitos. Si se considera que ha habido una mala respuesta a los

glucocorticoides o la dosis de mantenimiento de prednisona es superior a 15-20 mg/día

deben plantearse otros tratamientos.

La esplenectomía está indicada si los estudios demuestran que hay un índice elevado de

captación esplénica.

También se pueden emplear fármacos inmunodepresores, como la azatioprina (2,5

mg/kg/día) o la ciclofosfamida (50-150 mg/día). Los resultados son muy variables.

En lo posible se deben evitar las transfusiones.

5.2. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

POR ANTICUERPOS FRÍOS.

Etiología y Patogenia.

No se conoce bien el origen de los autoanticuerpos fríos. Su aumento en el título y en la

amplitud térmica puede estar relacionado con una respuesta inmunológica policlonal a

los virus.

Estas anemias se caracterizan por la presencia de anticuerpos Ig M de baja afinidad que

se unen a las membranas eritrocíticas a temperaturas inferiores a 30 ºC, como sucede en

las regiones distales del cuerpo (manos, dedos de los pies) y producen aglutinación de

los eritrocitos.

Los antígenos de estos anticuerpos son de tres tipos generales llamados I, i y Pr. Los

antígenos I se encuentran sobre todo en los hematíes de adultos; los antígenos i se

encuentran en células de recién nacidos y con poca frecuencia en adultos; los antígenos

Pr abundan en forma igual en ambos tipos de eritrocitos.

“La fijación del complemento puede provocar una hemólisis intravascular; no obstante,

lo más frecuente es que las células recubiertas por anticuerpos y complemento no sufran

lisis, ya que la actividad del complemento es máxima a 37 ºC. Cuando estas células

recubiertas por anticuerpos y complemento llegan a zonas más calientes, los anticuerpos

Capítulo V AHAI por anticuerpos fríos


Anemia hemolítica por anticuerpos fríos

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com/Notas/Anemia_img/AneVIII.jpg

Ig M, que forman uniones débiles, se liberan y la célula queda recubierta solo por C3b

del complemento que es una opsonina, por lo cual las células son fagocitadas por el

sistema mononuclear fagocítico, en especial por las células de Kupffer del hígado, con

la consiguiente hemólisis extravascular.”18

Las aglutininas frías se generan de forma aguda durante la recuperación de las

neumonías por Mycoplasma o tras la mononucleosis infecciosa.

Las formas idiopáticas ocurren con mayor frecuencia en personas de edad avanzada sin

que exista predominio de sexo.

Cuadro clínico.

Con frecuencia las únicas manifestaciones son las de una anemia crónica. Así ocurre en

los casos idiopáticos o asociados a procesos linfoproliferativos. Pueden presentarse

signos de acrocianosis dolorosa en las orejas, la punta de la nariz y los dedos, que deben

diferenciarse de las crisis de Raynaud. No suele haber gangrena. Los casos secundarios

a infecciones, sobre todo víricas, pueden cursar en forma de hemólisis aguda, que

sobreviene a los 5-10 días de finalizar la infección y suele curar espontáneamente.

En los pacientes con neoplasias linfocíticas pueden aparecer aglutininas frías de forma

crónica y la consiguiente anemia hemolítica.

Datos de laboratorio.

Se comprueban los datos propios de toda anemia

hemolítica (reticulocitosis, hiperbilirrubinemia). En la

extensión de sangre periférica suelen observarse

esferocitos. La prueba de la antiglobulina directa

puede ser positiva con el suero antiglobulina

poliespecífico, negativa con el suero antiglobulina

monoespecífico anti-IgG y positiva con el suero

monoespecífico anti-C3-C4. La característica de este

tipo de anemia hemolítica es el aumento en el suero

del título de los anticuerpos que actúan a bajas

temperaturas y tienen capacidad aglutinante a

temperaturas superiores a 30 °C.

La especificidad anti-I ocurre en los casos

secundarios a una neumonía por Mycoplasma y la

anti-i se observa en los cuadros posteriores a la

mononucleosis infecciosa.


Capítulo V AHAI inducida por fármacos


Se puede sospechar de anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos, al observar

por casualidad una muestra de sangre con anticoagulantes a la temperatura ambiente.

Posiblemente la muestra parezca estar coagulada o se descubre aglutinación notoria, que

desaparecen cuando se calienta la muestra a 37 ºC.

Pronóstico.

La evolución de la enfermedad por aglutininas frías depende de si es idiopática o

secundaria. Los casos de hemólisis aguda (secundaria), aunque graves, son

autolimitados y la mayor parte de las veces curan espontáneamente.

Los casos de hemólisis crónica (idiopática) cursan con remisiones y exacerbaciones en

general benignas.

Tratamiento.

En lo posible se deben evitar las transfusiones, que en algunos casos pueden agravar el

proceso hemolítico.

Se debe mantener al paciente en un ambiente cálido, evitando exposiciones bruscas al

frío.

En algunos casos rebeldes y persistentes pueden ser útiles el clorambucilo o la

ciclofosfamida.

5.3. ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES

INDUCIDAS POR FÁRMACOS.

Se producen cuando un medicamento desencadena la aparición de anticuerpos dirigidos

contra determinantes antigénicos de los hematíes.

- Formación de inmunocomplejos fármaco-antifármaco. Los fármacos que actúan por

este mecanismo se combinan débilmente con las proteínas de la membrana eritrocitaria.

El inmunocomplejo fármaco-antifármaco se fija sobre los hematíes. Éstos, a su vez,

fijan el factor C3b, con lo que se activa la cascada del complemento.

El cuadro clínico consiste en una anemia hemolítica intravascular grave que provoca

insuficiencia renal aguda.

La prueba de la antiglobulina directa es débilmente positiva. Si se efectúa una prueba de

la antiglobulina indirecta con suero del paciente, hematíes de grupo O normales y una

solución del fármaco, la presencia de anticuerpos específicos en el suero del paciente



produce una aglutinación o lisis de los hematíes, que no sucede en ausencia del fármaco.

La recuperación suele ser buena al suspender la administración del fármaco responsable.

- Adsorción firme del fármaco sobre la superficie eritrocitaria. El fármaco se fija

sobre la membrana eritrocitaria y la acción posterior del anticuerpo sobre el fármaco

fijado hace que estos hematíes sensibilizados sean destruidos por los macrófagos del

bazo. La hemólisis es, por tanto, extravascular.

El fármaco implicado con mayor frecuencia es la penicilina a altas dosis, administrada

durante al menos una semana. La hemólisis cesa al suspender el tratamiento con dicho

fármaco. La prueba de la antiglobulina directa es positiva. Los anticuerpos hallados en

el suero tienen un título muy alto y son de clase IgG.

- Formación de autoanticuerpos. El fármaco que con mayor frecuencia produce

anemia por este mecanismo es, la alfametildopa. Alrededor del 10-20% de los pacientes

que reciben dicho fármaco presentan una prueba de la antiglobulina directa positiva,

pero sólo el 0,5-1% desarrollan una anemia hemolítica. El cuadro clínico, así como el

diagnóstico serológico, es idéntico al de las anemias hemolíticas autoinmunes de tipo

caliente. Por ello, el diagnóstico se basa en observar la evolución de la anemia después

de suspender el medicamento. En ocasiones, la prueba de la antiglobulina directa

persiste hasta 2 años después de retirado el fármaco.

Una hipótesis del mecanismo de las anemias hemolíticas inducidas por fármacos sugiere

que, si éstos provocan la formación de anticuerpos, es porque primero se han fijado

sobre los hematíes. Incluso si la fijación es débil, es capaz de alterar las proteínas de la

membrana eritrocitaria. El anticuerpo resultante puede estar dirigido contra el complejo

fármaco-hematíe, contra los antígenos de membrana (autoanticuerpos) o contra ambos.

Imagen obtenida de:

http://www.andaluciaimagen.com

Imagen obtenida de:

http://www.blogmedicinal.com/anemias-

hemoliticas-causas-y-presentacion-clinica



Fármacos causantes de anemia hemolítica autoinmune

Inmunocomplejos Absorción firme Anemia hemolítica

autoinmune

Ácido nalidíxico Penicilinas Alfametildopa

Aminopirina Cefalotina Clorpromazina

Antazolina Cefaloridina Estreptomicina

Cefotaxima Cefalexina Fenacetina

Cimetidina Cefazolina L-DOPA

Clorpropamida Cisplatino Procainamida

Dipirona Eritromicina

Estreptomicina Tetraciclinas

Eritromicina Tolbutamida

Hidralazina

Hidroclorotiazida

Insulina

Isoniazida

Metotrexato

Paracetamol

Probenecid

Quinidina

Quinina

Rifampicina

Sulindaco

Sulfamidas

Capítulo VI Anemia hemolítica microangiopática


CAPÍTULO VI

HEMÓLISIS POR TRAUMATISMOS

MECÁNICOS DE LOS ERITROCITOS.

6.1. ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA.

Es una lesión mecánica resultante del aplastamiento que sufren los hematíes al atravesar

vasos anormalmente estrechos. Las estenosis se deben fundamentalmente al depósito

generalizado de fibrina en la microcirculación.

Los depósitos vasculares de fibrina pueden ser debidos a:

- Anomalías propias de los vasos. Son secundarias a

procesos como hemangiomas cavernosos, rechazo del

trasplante renal, hipertensión maligna, eclampsia o

neoplasias diseminadas. El grado de hemólisis es muy

variable.

- Coagulación intravascular diseminada. “En este

proceso puede haber cierto grado de hemólisis debida a

la fragmentación de los hematíes en los pequeños vasos”.19

- Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico. Son dos

síndromes muy parecidos entre sí, aunque con algunas características diferenciales.

Cursan con trombocitopenia intensa y anemia hemolítica con presencia de hematíes

fragmentados (esquistocitos). La púrpura trombótica trombocitopénica suele afectar a

mujeres jóvenes y cursa con afección neurológica en el 90% de los casos. El síndrome

urémico hemolítico puede aparecer tanto en los niños como en los adultos, cursa con

fracaso renal agudo y no suele producir trastornos neurológicos.

La etiología de ambos procesos es incierta.

Diagnóstico.

Se establece el diagnóstico de hemólisis por fragmentación al observar esquistocitos en

sangre periférica. Suele existir un aumento de las concentraciones plasmáticas de

hemoglobina y de deshidrogenasa láctica, hemosiderina en orina y hemoglobinuria.

19 ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma, Barcelona, 1996, 205 pags, Tomo XIV.

Imagen obtenida de:

http://www.nlm.nih.gov/m

edlineplus/spanish/bloodan

dblooddisorders.html

Capítulo VI Anemia hemolítica microangiopática


Tratamiento.

El tratamiento depende en gran medida de la corrección de la lesión subyacente.

La reducción de la presión arterial en los casos de hipertensión maligna hará disminuir

la intensidad de la hemólisis por fragmentación.

Por lo regular la irradiación o extirpación de las anomalías vasculares corregirá el

proceso hemolítico. En los casos en que la coagulación intravascular juega un papel

importante, es beneficioso el tratamiento con heparina.

6.2. ANEMIA HEMOLÍTICA MACROANGIOPÁTICA.

Las anomalías del corazón y grandes vasos pueden producir grados de turbulencia

suficientes para que ocurra fragmentación. La anemia hemolítica suele ser leve. Se

puede producir anemia hemolítica en casos de estenosis aórtica, rotura de los senos de

Valsalva, estenosis congénita de la aorta, fístula arteriovenosa, regurgitación aórtica y

taquicardia intensa. Por lo regular, únicamente las lesiones del corazón izquierdo y de la

circulación general producen hemólisis por fragmentación traumática, porque es solo en

esa parte de la circulación que las fuerzas de presión constante son suficientemente

intensas.

Hemólisis microangiopática

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Hemólisis microangiopática

Imagen obtenida de:

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:DIC

_With_Microangiopathic_Hemolytic_An

emia.jpg

http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:DIC_With_Microangiopathic_Hemolytic_Anemia.jpg

Capítulo VI Anemia hemolítica macroangiopática


Los pacientes con valvulopatías, en particular aórticas, pueden presentar hemólisis

debida a las fuerzas de cizallamiento generadas por las turbulencias de la corriente

sanguínea y a los gradientes anómalos producidos por las válvulas. Ello es más

frecuente todavía en los pacientes con prótesis valvulares, sobre todo si son artificiales.

En estos casos es característica la intensa fragmentación de los hematíes (esquistocitos)

Cuadro clínico.

El grado de hemólisis varia de un paciente a otro, según la anomalía subyacente. En

cualquier paciente en particular, el grado de hemólisis tiende a variar según el gasto

cardíaco. Por ello hay mayores probabilidades de que ocurra hemólisis más intensa

durante el día, cuando el paciente es activo, que durante la noche. Si ocurre anemia

notoria, aumenta por procesos compensatorios el gasto cardíaco y tal vez sea mayor la

hemólisis. Esto se manifiesta por hemoglobinuria intensa. Como en todos los casos de

hemólisis intravascular crónica, se pierden cantidades considerables de hierro en la

orina en forma de hemosiderina y hemoglobina. Así pues, puede ocurrir deficiencia de

hierro, lo que suprime la eritropoyesis. Este fenómeno a su vez causa anemia más

grave, lo que hará aumentar el gasto cardiaco y por ello grados mayores de hemólisis.

Tratamiento.

El tratamiento consiste en administrar suplementos de hierro para corregir la anemia

ferropénica. En algunos casos los pacientes pueden requerir transfusiones sanguíneas.

Sin embargo si son muy duraderas, deberá pensarse en la posibilidad de substituir las

válvulas defectuosas. Además se deben limitar los esfuerzos físicos.

Hemólisis macroangiopática

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Capítulo VI Hemólisis por actividad física


6.3. HEMÓLISIS POR ACTIVIDAD FÍSICA.

Algunos individuos jóvenes presentan hemoglobinemia y hemoglobinuria después de

realizar ejercicio físico intenso; con frecuencia se aprecia este síndrome en corredores

de maratón, en especial los que corren golpeando los pies contra el suelo, descalzos o

con zapatos mal acojinados. “Se ha descubierto también que ocurre hemólisis en los

expertos en karate que en forma repetida golpean superficies duras. Aparentemente

ocurre la hemólisis porque los eritrocitos son aplastados con fuerza dentro de la

microcirculación, posiblemente los hematíes estallen como un globo”20.

En este trastorno intervienen varios factores como aumento del volumen sanguíneo

circulante, incremento de la temperatura corporal y compresión de los hematíes por las

masas musculares en constante ejercicio. Se ha sugerido la liberación de un factor

esplénico que aumentaría la susceptibilidad de los hematíes a la hemólisis.

El proceso es autolimitado. No se observan alteraciones morfológicas de los hematíes.

Hemólisis de eritrocitos

Imagen obtenida de:

http://www.gechem.net/php/index.php?option=com_joomgallery&func=detail&id=255&Itemid=122

20 BEESON Paul – McDERMOTT Walsh. Tratado de Medicina Interna. Decimocuarta Edición, Editorial Interamericana, México, 1991, pag 1721, Tomo II.

Conclusiones

- 48 -

CONCLUSIONES:

Al finalizar la presente investigación monográfica expongo el cumplimiento de los

objetivos planteados inicialmente a través de las siguientes conclusiones.

Los objetivos específicos perseguidos fueron:

1. Describir las alteraciones de la membrana eritrocítica.

Posterior a la descripción de estas anemias puedo concluir que, los principales

trastornos que afectan a las membranas eritrocitarias se deben a la existencia de

alteraciones a nivel de proteínas o lípidos, destacándose las siguientes:

La Esferocitosis hereditaria, que se debe a una alteración a nivel de las proteínas de

membrana, debido a que existe una unión débil del esqueleto de la membrana a la

doble capa lipídica, dándose una inestabilidad, que lleva a que la relación superficie

y volumen disminuya y el eritrocito se puede romper fácilmente y toma una forma

esférica. Manifestándose con anemia hemolítica muy variable, que puede ser grave

o prácticamente asintomática, además se acompaña de reticulocitosis, ictericia y

esplenomegalia. El diagnóstico se basa principalmente en la identificación de la

morfología característica de los eritrocitos que son de tamaño más pequeño y

presentan una desaparición del halo claro central. Su tratamiento es la esplenectomía

la cual disminuye pero no corrige del todo el proceso hemolítico.

La Eliptocitosis hereditaria, en donde los eritrocitos presentan una forma elíptica u

ovalada, se transmite con carácter autosómico dominante se caracteriza por un

polimorfismo genético, clínico y molecular. La mayoría de mutaciones se localizan

en los genes de espectrina, de la proteína 4,1 y de la glucoforina C, produciendo un

efecto común, de impedir que la espectrina se asocie y forme tetrámeros, con lo que

el eritrocito pierde la capacidad de recuperar su forma normal después de una

deformación longitudinal. Por lo general es asintomática, sin embargo en ciertos

casos existe anemia hemolítica crónica de escasa intensidad y en raras ocasiones hay

piropoiquilocitosis, la cual cursa con anemia hemolítica intensa, los hematíes son

microcíticos cuya característica principal es la inestabilidad de la membrana

eritrocitaria al calor. El diagnóstico se basa en el examen de la morfología

eritrocitaria, determinado la presencia de eliptocitos. Si existen síntomas se puede

realizar esplenectomía.

Conclusiones

- 49 -

En la Estomatocitosis hereditaria, la membrana de los eritrocitos se deforma y

pierde una de sus concavidades, adquiere una zona central en forma de boca y es

anormalmente permeable tanto al Na como al K. Existiendo en la actualidad 5

síndromes estomatocíticos de origen congénito que son: el Síndrome Rh nulo, la

Hidrocitosis congénita, la Xerocitosis congénita, la Seudohiperpotasemia

hereditaria y la Ovaloestomatocitosis asiática.

La Hemoglobinuria paroxística nocturna adquirida, aquí a las células sanguíneas

les falta un gen llamado PIG-A. Este gen permite que el glucosil fosfatidil inositol

ayude a que ciertas proteínas se fijen a las células.

Sin el PIG-A, importantes proteínas no pueden conectarse a la superficie de la célula

y protegerla de fracciones del complemento. Como resultado, los glóbulos rojos se

descomponen demasiado temprano. Dichos glóbulos liberan hemoglobina hacia la

sangre, la cual puede salir en la orina, especialmente en la noche o temprano en la

mañana. Se presenta con anemia de intensidad variable, plaquetopenia,

leucocitopenia y trombocitopenia. La prueba diagnóstica de esta enfermedad es la

prueba de Ham, que es positiva cuando se produce una hemólisis de los hematíes.

No existe un tratamiento específico, se utilizan transfusiones sanguíneas cuando el

estado hematológico lo requiere.

2. Explorar los trastornos metabólicos del eritrocito.

Tras la exploración de los trastornos metabólicos del eritrocito puedo decir que

constituyen un grupo de anemias hemolíticas cuya característica común es la alteración

cualitativa o cuantitativa de alguna de las enzimas del metabolismo eritrocitario. Pueden

afectar la glucólisis anaerobia, cuyo ejemplo más característico es el déficit de

piruvatocinasa (PK) o el sistema oxido reductor, como ocurre en el déficit de Glucosa 6

fosfato deshidrogenasa (G-6-PD).

El déficit de piruvatocinasa constituye el modelo de enzimopatía por defecto de la

glucólisis anaerobia y su mecanismo fisiopatológico es la disminución de la

capacidad enérgica del eritrocito (ATP). Las pacientes presentan hemólisis de por

vida, la cual se caracteriza por anemia macrocítica, elevada reticulocitosis y

trombocitosis. En casos graves se recomienda la esplenectomía y además se debe

administrar ácido fólico para evitar su descompensación.

Conclusiones

- 50 -

El déficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, es mucho más frecuente que el de

PK, determina un descenso de la capacidad antioxidante, con lo que aumenta la

sensibilidad eritrocitaria al efecto de sustancias presentes en medicamentos, toxinas,

infecciones, estrés y ciertos alimentos. Los síntomas se presenten cuando el eritrocito se

ve expuesto a estas sustancias. Por lo que puede ir desde una anemia hemolítica

intensa hasta la ausencia completa de alteraciones clínicas detectables. Su

diagnóstico se basa en la identificación de los cuerpos de Heinz y su tratamiento es

netamente preventivo.

El defecto del Metabolismo de los Nucleótidos, produce una enzimopatía cuya

consecuencia es un bloqueo en la degradación del ARN propia del proceso normal

de maduración eritrocitaria, a esta enzimopatía se la conoce con el nombre de déficit

de 5’nucleotidasa de pirimidina y se acompaña de anemia hemolítica crónica e

intenso punteado basófilo.

3. Reconocer los defectos en la síntesis de hemoglobina.

Reconocí que la síntesis defectuosa de la hemoglobina, origina anormalidades de la

molécula, las que son transmitidas genéticamente y se manifiestan con alteraciones

características, identificando las siguientes:

La Anemia de células falciformes, es una anemia hemolítica crónica que afecta casi

exclusivamente a personas negras. Es una enfermedad que se transmite de padres a

hijos y se produce debido a la sustitución de un aminoácido en una de las cadenas de

globina originando la hemoglobina S, la cual distorsiona la forma de los glóbulos

rojos, haciéndolos similares a media luna o a una hoz. Estas células frágiles en

forma de hoz llevan menos oxígeno a los tejidos corporales e igualmente se pueden

obstruir más fácilmente en pequeños vasos sanguíneos y romperse en pedazos que

interrumpen el flujo sanguíneo normal. Se caracteriza por anemia intensa que se

asocia a reticulocitosis e hiperbilirrubinemia, además existen crisis dolorosas que

pueden afectara prácticamente a todos los órganos y sistemas; estas manifestaciones

clínicas son consecuencia de las crisis vaso oclusivas.

El descubrimiento de células en forma de hoz o media luna nos orienta hacia el

diagnóstico que debe ser confirmado por medio de electroforesis, para la

identificación de HbS. El propósito del tratamiento es manejar y controlar los

Conclusiones

- 51 -

síntomas y limitar la frecuencia de las crisis dolorosas, previniendo principalmente

los agentes causales como infecciones, deshidratación y el frío.

Las Talasemias, son alteraciones de la molécula de Hb debidas a la falta de síntesis,

total o parcial, de las cadenas de globina.

En las Alfatalasemias, la pérdida de un solo gen se denomina alfatalasemia silente,

y no produce ninguna alteración clínica. La pérdida de dos genes es el rasgo

alfatalasémico, este presenta manifestaciones clínicas mínimas o nulas. La falta de

tres genes produce la enfermedad por Hb H, la que cursa con anemia hemolítica

moderada y hepatoesplenomegalia. Por último la deleción de los cuatro genes alfa

produce hidropesía fetal por alfatalasemia, es incompatible con la vida, ya que

provoca la muerte fetal intrauterina. El diagnóstico puede ser orientado por la

presencia de microcitosis y cifras elevadas de hematíes, además se presentan los

característicos hematíes con inclusiones de Hb H, la confirmación se efectúa

mediante el estudio del DNA, que demuestra la perdida genética.

Las Betatalasemias, son el resultado de la falta de síntesis de las cadenas beta y se

deben a mutaciones genéticas, originando distintos tipos betatalasemias:

- Betatalasemia menor o rasgo talasémico, es un estado heterocigoto para una

mutación del gen beta, se caracteriza por una anemia muy leve o inexistente,

apreciándose dianocitos y punteado basófilo que sugieren el diagnóstico.

- Betatalasemia mayar o anemia de Cooley, constituye la forma mas grave. La

anemia es intensa, microcítica y con eritroblastos; por lo que requiere transfusiones

periódicas para mantener la hemoglobina. Se acompaña de hepatoesplenomegalia.

Los niños no se desarrollan adecuadamente y por lo general tienen muertes

tempranas por insuficiencia cardíaca o arritmias.

- Betatalasemia intermedia, se caracteriza por que los pacientes sufren de anemia

moderada o intensa, pero prácticamente nunca requieren transfusiones.

4. Analizar las anemias hemolíticas isoinmunes.

Sucesivo al análisis de las anemias hemolíticas isoinmunes logre determinar que son

reacciones hemolíticas provocadas por la puesta en contacto de los hematíes con un

anticuerpo producido por otro individuo. Identificándose las siguientes alteraciones:

Conclusiones

- 52 -

Enfermedad hemolítica del recién nacido, en donde existe una incompatibilidad

entre los antígenos eritrocitarios de la madre y los del feto, esto por lo general ocurre

en el segundo embarazo, en donde la madre desarrolla anticuerpos que atraviesan la

placenta y se fijan a los hematíes del feto que son portadores de antígenos, dando

lugar a la hemólisis neonatal. Está enfermedad se presenta con ictericia, kernicterus,

anemia hemolítica intensa, lo que lleva a insuficiencia cardiaca, hidropesía fetal y en

algunos casos hasta muerte intrauterina. El diagnóstico se basa en la identificación

de los anticuerpos y su tratamiento consta en prevenir las transfusiones con antígeno

Rh (D) positivo a gestantes y además evitar la aloinmunización mediante la

administración a la madre de inmunoglobulina específica anti-D.

Transfusiones de sangre incompatible, se dan generalmente por errores humanos,

que conducen a la hemólisis, debido a que los eritrocitos del donador contienen

antígenos que son destruidos por los anticuerpos del receptor. Puede manifestarse

por una simple reacción de escalofríos e hipertermia, hasta un cuadro clínico grave

con dolor lumbar, hipotensión, shock e insuficiencia renal.

5. Examinar las anemias hemolíticas autoinmunes.

Luego de examinar las hemólisis autoinmunes, concluyo que son producidas por la

presencia en la superficie eritrocitaria de anticuerpos dirigidos contra los constituyentes

antigénicos de los hematíes. Entre las anemias más importantes sobresalen:

La Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes, se caracteriza porque

los autoanticuerpos de clase IgG actúan como opsoninas que se activan a la

temperatura del organismo (37 °C), para luego ser fagocitados por los macrófagos.

Una gran parte de estas anomalías se asocian a una enfermedad subyacente, además

es predominante en el sexo femenino. Sus manifestaciones clínicas son muy

variadas pudiendo ser el algunos casos asintomáticas y en otros llegando a ser muy

graves por la hemólisis intensa.

Para su identificación nos basamos en la variada morfología de los hematíes, la

haptoglobina disminuida y la prueba de Coombs directa es positiva. También se

emplean técnicas especiales como la elución del anticuerpo de los determinantes

antigénicos de los hematíes.

El tratamiento consiste en prednisona, a parte también se pueden emplear fármacos

inmunodepresores y se deben evitar las transfusiones.

Conclusiones

- 53 -

En la Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos, los anticuerpos Ig M

de baja afinidad se unen a las membranas eritrocíticas y reaccionan mejor con su

antígeno correspondiente a bajas temperaturas.

Cuando su amplitud térmica aumenta pueden causar hemólisis. Este incremento se

acompaña de un título muy elevado del anticuerpo en el suero. Se presenta con una

anemia crónica y pueden mostrarse signos de acrocianosis dolorosa en las orejas, la

punta de la nariz y los dedos. Los frotis de sangre muestran abundantes

reticulocitosis y esferocitos. En estos pacientes se debe evitar las transfusiones y es

aconsejable mantenerse en un ambiente cálido.

La Anemia hemolítica autoinmune Inducida por fármaco, es el resultado de una

reacción antígeno anticuerpo, la cual ocurre por tres mecanismos: En primer lugar la

formación de inmunocomplejos fármaco-antifármaco que se fijan al eritrocito y lo

destruyen por una reacción inmune. En segundo lugar la absorción firme del

fármaco sobre la superficie eritrocitaria, formando una capa que recubre a los

hematíes y estimula la producción de anticuerpos dando como resultado la

hemólisis. En tercer lugar la formación de autoanticuerpos, que se da por ciertos

medicamentos que forman anticuerpos contra los antígenos de la membrana

eritrocitaria conduciendo a la hemólisis.

6. Identificar las hemólisis producidas por traumatismos mecánicos de los

eritrocitos.

Posterior a la identificación de los componentes que causan hemólisis en los hematíes

por lesiones mecánicas, se logro determinar que la membrana del eritrocito puede

deformarse con facilidad pero su elasticidad es limitada. Cuando se ejerce presión

constante sobre la célula, ocurre deformación progresiva y a la larga, se rompe la

membrana. Dicha fragmentación ocurre en tres situaciones:

En la Anemia microangiopática, cuando existe un acumulo de fibrina intravascular

principalmente debido a anomalías propias de los vasos, coagulación intravascular

diseminada, púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico.

También este trastorno se puede originar por el estrechamiento de los vasos, ambos

mecanismos dificultan la circulación normal produciendo la fragmentación de los

hematíes. Caracterizándose por la presencia de trombocitopenia y esquistocitos, que

Conclusiones

- 54 -

orientan al diagnóstico. Puede usarse heparina y se debe corregir las anomalías

vasculares para limitar el proceso hemolítico.

La Anemia macroangiopática, se asocia con alteraciones cardíacas principalmente

debido a prótesis valvulares y a anomalías en grandes vasos, las cuales son capases

de generar turbulencias sanguíneas lo suficientemente fuertes como para lesionar a

los eritrocitos. La anemia hemolítica suele ser leve, con presencia de esquistocitos y

se puede acompañar de hemoglobinuria y un aumento del gasto cardiaco. Se

recomienda usar suplementos de hierro, limitar la actividad física y en casos graves

se pueden hacer cambios de válvulas cardíacas.

La Hemólisis por actividad física, es un trastorno raro, que se ve en deportistas

luego hacer ejercicio intenso prolongado, la hemólisis se produce por que los

eritrocitos estallan, debido a que son comprimidos con fuerza dentro de la

microcirculación. Dichos hematíes no presentan anormalidades morfológicas, el

único hallazgo es hemoglobinemia y hemoglobinuria.

Bibliografía

- 55 -

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