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PARTE 2Anemias03AnemiA por deficienciA de hierro

04AnemiAs megAloblásticAs

05AnemiAs hemolíticAs.Aspectos generAles

06AnemiAs hemolíticAs cAusAdAs por trAstornos de lA membrAnA eritrocíticA

07hemoglobinopAtíAs y tAlAsemiAs

08AnemiAs hemolíticAs por AlterAciones de enzimAs eritrocitAriAs

09AnemiAs hemolíticAs inmunitAriAs

10hipoplAsiAs y displAsiAs medulAres

11AnemiAs secundAriAs A pAdecimientos no hemáticos

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Ruiz: Fundamentos de Hematología. 5a EDICIÓN © 2014Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/5015/Fundamentos-de-Hematologia.html

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Objetivos de aprendizaje

• Reconoceralaanemiaferropénicacomolacausamásfrecuentedeanemiaenelmundo.• Comprenderelmetabolismodelhierroylafisiopatologíadesudeficiencia.• Utilizardeformaadecuadalaspruebasdelaboratorioparaeldiagnósticodelaanemiaferropénica.• Identificarycorregirlacausadelaanemiaparaindicareltratamientoadecuado.

INTRODUCCIÓN

ElhierroesunmineralesencialrequeridoporcadaservivienteparalasíntesisdelDNA,eltransportedeoxígenoylarespiración.Tienecapacidadparaaceptarydonarelectrones,locualdesempeñaunpa-pelfundamentalendiferentesreaccionesenzimáticas.Suexcesopuedetenerconsecuenciasadversasparaelorganismo,comolasobservadasenlahemocromatosisolahemosiderosis(disfuncióncardíaca,hepática,entreotras).

METABOLISMO Y REGULACIÓN DE LA HOMEOSTASIS DEL HIERRO

Comosehamencionado,lacantidaddehierroenelcuerpodesempeñaunpapelimportanteenelfun-cionamientonormalypatológicodelorganismo.Elcontenidodehierrocorporalpromediodelhombreadultoylasmujeresposmenopaúsicasseestimaen35 mg/kg,aunqueesmenorenlasmujeresquemens-trúan.Lamayorpartedelhierrocorporalestácontenidoenloseritrocitos,cadaunodeloscualescuentaconaproximadamente1,0 mgdehierroelemental;porlotanto,elcontenidodehierroeritrocitariodeunhombreyunamujeradultosseestimaen2y1,5 g,respectivamente.Dentrodeleritrocito,elhierroenexcesoquenoesrequeridoparalasíntesisdehemoglobinasefijaaunaproteínadealmacenamiento,laapoferritina,paraformarlaferritina.Estaúltimarepresentalosdepósitoscorporalesdehierro,cuyosvaloresnormalesenmujeresyhombresadultososcilanentre15y300 ng/mL.Lahemosiderina,queesunproductodedegradacióndelahemoglobinaqueformapartedelasreservascorporalesdelhierro,seencuentraprincipalmenteenlosmacrófagosdelamédulaósea,elhígadoyelbazo.Cantidadesmenoresdehierroseubicanenlosmúsculosenformademioglobinayenlostejidoscomocitocromosyenzimas.Unacantidadmuypequeñadehierrosesitúaenelplasmaunidaalatransferrinayalalactoferrina.Cada

CAPÍTULO 3

José Carlos Jaime PérezJorge Cuervo Sierra

La mayor parte del hierro cor-poral está contenido en los eri-trocitos, cada uno de los cuales cuenta con aproximadamente 1,0 mg de hierro elemental; por lo tanto, el contenido de hierro eritrocitario de un hombre y una mujer adultos se estima en 2 y 1,5 g, respectivamente.

AnemiA por deficienciA de hierro



FUNDAMENTOS DE HEMATOLOGÍA32

moléculadetransferrinaolactoferrinaunedosmoléculasdehierroférrico.Elhierrounidoalatransferrinaestáenconstanterecambioenlamedidaenqueesusadoporlostejidoscorporales.

Elhierroabsorbidodeladietaoliberadodelosdepósitoscirculaenelplasmaunidoalatransferrina,queeslaproteínatransportadoradehierro.Latransferrinaesunaglicoproteínacondossitiosdeuniónparaelhierroytienedosformasbásicas:monoférricaydiférrica,segúnelnúmerodeátomosdehierroquecontiene.Latasaderecambiodelhierrounidoalatransferrinaesmuyrápida,enpromediode60a90minutos.Debidoaquelagranmayoríadelhierrotransportadoporlatransferrinaesutilizadoparalaproduccióndeeritrocitosenlamédulaósea,eltiempodedepuracióndelhierrounidoalatransferrinadesdelacirculaciónseveafecta-doprincipalmenteporlosnivelesdehierroplasmáticoyporlaactividaderitroidedelamédulaósea.Cuandolaeritropoyesisseestimulademasiado,comoenelsangradoagudo,aumentanlasdemandasdehierroyeltiempodedepuracióndelhierrocirculantedisminuye.Cuandohaysupresióndelaeritropoyesisenlamédulaósea,losnivelesséricosdehierroaumentanyeltiempodedepuraciónseprolongaporvariashoras.

Ladietaoccidentalproporcionaenpromedioentre10y20 mgdehierropordía,deloscualesseabsor-besoloel5a10%.Dichaabsorciónsepuedeincrementarenlosestadosdeferropeniahastapor5veces.Normalmenteelorganismorequiere1mg/díadehierroparacompensarlaspérdidasporheces.Latasadeabsorcióndehierroestáinfluenciadaporvariosfactores,asaber:depósitosdehierrocorporal,elgradodeeritropoyesisen lamédulaósea, la concentracióndehemoglobinaenplasma,el contenidodeoxígenosanguíneoylapresenciadecitocinasinflamatorias.Elhierroseabsorbeenelduodenoatravésdedosvías,unaquepermitelaabsorcióndelhierrohemoylasegundaparalaabsorcióndelhierroelemental.Paralaabsorcióndelhierrohemoesfundamentalqueexistaacidezgástrica,lacualpermiteliberaralhemodesuapoproteína.Elhierrohemoposteriormenteesoxidadoasuestadoférrico,formandohemina,yseabsor-beatravésdeunmecanismopococlaro.Esfrecuenteobservarcuadrosdeferropeniaoanemiaferropénicaenpacientesancianosquecursanconatrofiagástricayconlaconsiguienteaclorhidria.

Elhierronohemorequiereserreducidoa laformaferrosaparapoderserabsorbido,siendofun-damentalenesteúltimopasolaenzimacitocromobduodenal(Dcytb).Enlaabsorciónintestinaldelhierroexistentransportadores,comoeltransportadordemetalesdivalente(DMT1),queseencargadel transporte en lamembranaapicaldel enterocito.Unavezdentrodel enterocito, elhierropuedetomardosvías:serliberadopordescamaciónintestinalosertransportadoenelplasmaporlaproteínaferroportina,lacualestáubicadaenlamembranabasolateraldelenterocito.Laferroportinaasuvezesestimuladaporlahefastina.Elhierroqueseliberaalacirculaciónseunealatransferrinayestrans-portadoalossitiosdeutilizaciónyalmacenamientodelhierro(fig. 3-1).

La dieta occidental propor-ciona en promedio entre 10 y 20 mg de hierro por día, de los cuales se absorbe solo el 5 a 10%.

Figura 3-1.Ciclovitaldelenterocitoduodenal.(RoyC,EnnsC.Ironhomeostasis:Newtalesfromthecrypt.Blood.2000).



CAPÍTULO 3. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO33

Laproteínadelahemocromatosishereditaria(HFE)seunealreceptordelatransferrinaenlamem-branabasolateralyseincorporaalacélulajuntoconelreceptordelatransferrina.Estohacequeocurraunadisminuciónenlaafinidaddelreceptordelatransferrinaconsuligando(latransferrinadiférrica),reduciendoasí la liberacióndelhierrodelcomplejohierro-transferrina.Por lotanto, laHFEregulaylimitalacantidaddehierroabsorbidoporlavíaintestinal.EnloscasosdondehaymutacionesdelaHFE,ocurresobrecargadehierroporabsorciónnocontroladadesdeelintestino.

Elhierrounidoa la transferrinaes transportadoa loseritroblastos,dondeseuneal receptorde latransferrinayentraporendocitosis.Cuandolosdepósitosdehierrosonbajos,disminuyelasíntesisdeapoferritinayaumentalasíntesisdereceptoresdetransferrina,queselocalizanenlamembranadeleritro-cito.Porlotanto,elreceptordelatransferrinadetectaferropeniaaunenlosestadosinflamatoriosagudosque cursan connivelesde ferritina altos quedificultanhacer undiagnósticodedeficienciadehierro,contandosolamenteconlaconcentracióndeferritina.

Lamayorpartedelhierroeneleritrónseuneconlaprotoporfirinaparaformarlamoléculadelhemo,queconstadeunanillotetrapirrólicoalqueseincorporaelhierroporlaaccióndelaenzimaferroquelatasa,lacualseencuentraelevadaeneleritrocitoenladeficienciadehierro.Elhemoseuneconlascadenasdeglobinaαyβparaformarlamoléculadelahemoglobina.Unavezcumplidalavidamediaeritrocitaria(120días),eleritrocitosenescenteesfagocitadoporlosmacrófagosenelsistemareticuloendotelial.Lahemoglobinaserompe,elanillohemoseescindeyseliberaelhierro.Partedeestehierrosealmacenacomoferritinaohemosiderina,yelrestoestransportadofueradelacélulaporlaferroportina,paraserposteriormentetransportadoporlatransferrina.

Elequilibriodelhierrocorporaltambiénloregulaelhepatocito,elcualfungecomoreservorio,captandohierrodelsistemaportalyliberandohierroderegresoalplasma.Lahepcidinaesunpéptidoconpropiedadesbactericidasyesunreguladordelaabsorcióndelhierroydesualmacenamiento.Seunealaferroportina,internalizándolaydegradándola,impidiendoasílasalidadelhierrodesdelascélulas.Losniveleselevadosdehepcidinaimpidenlaabsorcióndehierroydisminuyensuliberacióndesdeelhepatocitoylosmacrófa-gos.Lahepcidinaseelevanotoriamenteenlasanemiasinfamatorias,ydisminuyecuandoexisteanemiayenladeficienciadehierrosinanemia.Losnivelesdehepcidinasonreguladosporlahemojuvelinayporlaproteínadelahemocromatosis(HFE),perolaformaenqueregulansuexpresiónnoseconoce(fig. 3-2).

Enlagénesisdeladeficienciadehierroydelaanemiapordeficienciadehierroexistendiferenteses-tadiosquereflejanlosacontecimientosprogresivosdedeplecióndedichometal.Loprimeroqueocurreesunadisminucióndelosdepósitosdehierroenlamédulaósea,elhígadoyelbazo,quesevereflejadoporlaconcentracióndeferritinabaja,generalmentepordebajode15 ng/mL.Posteriormente,lacapacidaddefijacióndelhierrototal(TIBC)aumentaylosnivelesséricosdelhierrodescienden.Ladisminucióndelahemoglobinaylamicrocitosisseobservanenlosestadiostardíoseneldesarrollodelaanemiaferropénica.

Laeritropoyesisdeficientedehierrosedesarrollaenvariosestadios,comoseindicaenelcuadro 3-1.

Figura 3-2. Modeloparaelestablecimientodelsitiodeabsorcióndehierroenlacriptadelenterocito.Donde:TfR=receptordetransferrina;HFE=proteínadelahemocromatosishereditaria;Tf=trans-ferrina;F/l/M=transportadorbasolateraldehierroferroportina/lreg1/MTP1;DMT1=transporta-dordemetaldivalente.(RoyC,EnnsC.Ironhomeostasis:Newtalesfromthecrypt.Blood.2000).




EPIDEMIOLOGÍA

Ladeficienciadehierroeslacausamásfrecuentedeanemiaentodoelmundo,aunporencimadelaane-miadelaenfermedadcrónica.Anivelmundial,hastael50%delosniñosmenoresde5añosyel25%delasmujeresadultastienendeficienciadehierro.Enlospaísesenvíasdedesarrollo,laanemiaferropénicaen laedadpediátricaguardaestrecharelacióncon lamalnutrición;porelcontrario,en lasmujeresenedadreproductivalacausamásfrecuentededeficienciadehierroyanemiaferropénicasonlaspérdidasmenstrualesexcesivas.Concadaciclomenstrualpromediolamujerpierdeentre10y15 mgdehierro.Enlosadultosdeambosgéneroselsangradodeltubodigestivoocupalosprimeroslugarescomocausadepérdidadehierroyanemiaferropénica.Enlospaísesendesarrollosecalculaqueel36%delapoblaciónsufredeanemianutricional,ylaprevalenciaenescolaresyadolescentesde5a14añosesdel21,8%.Losfactoresquecontribuyenalaaparicióndelaanemiaferropénicaenescolaresyadolescentespuedenserelcrecimientorápido,elbajoconsumodehierroenlaalimentaciónylaspérdidassanguíneas;ladeficienciapuedeserunifactorialomultifactorial.Sehanencontradodiferentesprevalenciasdeferropeniayanemiaferropénicaenlaedadpediátricaenlaspoblacioneslatinoamericanas(cuadro 3-2).Enlapoblaciónadul-tamexicanasetienenprevalenciasdedeficienciadehierroentre3,6y60%,correspondiendolascifrasmásaltasalasmujeresembarazadas,yprevalenciasdeanemiaferropénicaentre0,9y27%,igualmenteresultandolasembarazadaslasmásafectadas.

Cuadro 3-1. Estadios de la deficiencia de hierro

Estadio Manifestación

Prelatente• Deplecióndelosdepósitosdehierro(ferritinabaja)• Hierrosériconormal• Hemoglobinanormal

Latente• Deplecióndelosdepósitosdehierro(ferritinabaja)• Hierroséricobajo• Hemoglobinanormal

Manifiesta• Deplecióndelosdepósitosdehierro(ferritinabaja)• Hierroséricobajo• Hemoglobinabaja

Cuadro 3-2. Prevalencia de la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica en Latinoamérica

País Grupo de edad (años) Anemia (%) Deficienciade hierro (%)

Anemiaferropénica (%)

WHO1995 5-14 46 NE NE

Cuba Escolares(6-11) 12,9 NE NE

Argentina Adolescentes(12-18) 18 NE NE

Perú Adolescentes(12-18) 9,9 NE NE

Venezuela 7y15 13,2 30,5 5,5

Colombia 12-18 5,9 14 2,1

México Adultos(hombres/mujeres) 3,6/28 0,9/12

México Adolescentes(12-19)H/M 4,6/11,8 7,9/18,2 NE

NE=noevaluado.

La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de ane-mia en todo el mundo, aun por encima de la anemia de la enfermedad crónica.




ETIOLOGÍA DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

Conlaexcepcióndeldesarrollofetal,enelcual laplacentacontrola latransferenciadelhierrodelamadrehacia el feto, el tracto gastrointestinal es el principal sitio de la entrada corporal del hierro.Elbalanceentre lacaptacióndelhierroy laspérdidassemantieneenperfectoequilibrio.Cualquierfactorquealtereesteequilibriollevaráaladeficienciadehierro.Lacaptaciónalteradadelhierroreflejaproblemaseneltractogastrointestinalsuperior.Elsangradoeslaprincipalcausadepérdidasdehierroypuedeocurrirencualquiersitioalolargodelaparatodigestivo(cuadro 3-3).

Captación alterada de hierro desde el tracto gastrointestinal

Pobre biodisponibilidad

Elhierroseabsorbeprincipalmenteenelduodenoyenelyeyunosuperior.Laacidezgástricacontribuyealaconversióndelassalesdehierroalasformasabsorbibles.Muchasplantasproducenquelantesfuertes,comolosfitatos(polifosfatosorgánicos),queestáncontenidosenloscerealescomoeltrigoyquealteranlaabsorcióndelhierro.LascondicionesqueaumentanelpHgástricoimpidensuabsorción.Cirugíascomolavagotomíaohemigastrectomíaparalaúlcerapépticaerancausasfrecuentesdedeficienciadehierro,peroenlaactualidadelempleodefármacosbloqueadoresdelosreceptoresH2constituyeunacausahabi-tualdeabsorcióndefectuosadeesteelemento.Ladeficienciadehierroamenudoacompañayexacerbaalaanemiaperniciosa.Lafunciónalteradadelascélulasparietalesreducelaproduccióndelfactorintrínsecoy,porende,disminuyelaacidezgástricaimpidiendounaabsorciónadecuadadelmetal.

Inhibición de la absorción del hierro

Tantoelcafécomoeltécontienencompuestosqueinhibenlaabsorcióndelhierro.Lostaninosdeltéconstituyenquelantespoderososqueformancomplejosestrechosconelhierroiónicoy,deestaforma,eludenelaparatodeabsorcióndeesteelemento.Elconsumodetéconlosalimentosalteralaabsorcióndelhierromásmarcadamentequecuando se consumeentre las comidas.Losquelantesdelhierrodelcaféentranalosfluidoscorporales,incluyendolalechematerna,locualpuedeexacerbarladeficienciadehierroneonatal.

Cuadro 3-3. Causas de deficiencia de hierro

Mecanismo Causa Ejemplo

Captación de hierro alterada

PobredisponibilidaddehierroAbsorcióndehierroalterada

DietasbajasenproteínaanimalQuelantesdelhierroenladietaanti-H2

DisrupcióndelamucosagastrointestinalPérdidafuncionaldeintestino

EnfermedadcelíacaEnfermedaddeCrohnResecciónquirúrgicaÚlcerapéptica

Pérdidas sanguíneas

Sangradodetractogastrointestinal

IngestióndeaspirinaDivertículoscolónicosMalformacionesvascularescolónicas

Sangradogenitourinario CálculosrenalesMenstruaciones

Sistemareproductor PospartoEndometriosis




Disrupción de la mucosa entérica

Elesprúe,tantotropicalcomonotropical(enfermedadcelíaca),puedealterarlaabsorcióndelhierro.Enestaenfermedadocurredegeneracióndelepiteliointestinaleinflamacióncrónicaquellevanaunapro-fundamalabsorción.AlgunospacientespresentanpicaosíndromedePlummer-Vinsonporaños,antesdediagnosticar laenfermedadcelíaca.La lecheenteradevaca tieneproteínasquepueden inflamarelepiteliointestinalenloslactantes,conduciendoaunaabsorcióndehierroalteradaconunahemorragiadebajogradoasociada.Lalechedevacatienebajocontenidoenhierro(0,5 mg/L)ysuabsorciónespobre.Adicionalmente,puedenocurrirsangradosdigestivosenestosniñoscausadosporunaproteínalábilalcalorque lesiona lamucosa intestinal.Otrostrastornosalteran laabsorcióndelhierroalproducirunadisrupcióndelamucosaentérica,comoenelcasodelaenfermedadinflamatoriaintestinal(enfermedaddeCrohn),quepuedecomprometeralyeyunoyelduodeno. Pérdida de intestino funcional

Cuandoseresecangrandessegmentosdelintestino,puedehaberdisrupcióndelaabsorcióndelhierro.Ladeficienciadehierroposquirúrgicasedesarrollalentamenteyavecespasadesapercibidaporvariosaños.

Pérdidas sanguíneas

Pérdidas sanguíneas fisiológicas

Elsangradomenstrualeslacausamáscomúndedeficienciadehierroenlasmujeresenedadrepro-ductiva.Seconsideracomohemorragiamenstrualpromedio35 mLporciclo,conunlímitesuperiornormalde80 mLporperíodo.Sehandiseñadoindicadoresvisualesdelamagnituddelsangrado,comoelnúmerodetoallashigiénicasotamponesutilizadosencadadíadelciclomenstrual.Esimportantedefinirsiocurrensangradosintermenstruales(menometrorragias).Unodelosfactoresqueaumentanlacantidaddesangradoloconstituyelainsercióndedispositivosintrauterinos(DIU),yhastael13%delasmujeresconDIUdesarrollananemiaunañodespuésdehaberseinsertadoeldispositivointrauteri-no.Lasmujeresposmenopáusicasconanemiaferropénicageneralmenterequierenlabúsquedadeotrossitiosdesangrado,principalmenteeltubodigestivo.

Defectos estructurales

Laspérdidassanguíneasdebidasalesionesestructuralessonunacausafrecuentededeficienciadehierro.LosdivertículosdeMeckelsonlalesióncongénitamásfrecuente.Enlosadultoslaúlcerapépticaesunacausafrecuentedesangradodigestivo.LainfecciónporHelicobacter pyloriseasociaconlaenfermedadácido-pépticayafectalosnivelesdehierroydeferritina.SehavistoquelainfeccióndelantroporH. pylorisirvecomositiodesecuestrodelmetalatravésdelosreceptoresdemembranabacterianaquecapturanyusanelhierrodelalactoferrinahumana.ConlaerradicacióndelH. pyloriseobservaunarespuestaadecuadatraslaterapiaconhierrooral.Lashemorroidessangrantessonotracausafrecuentedesangradogastrointestinalenadultos.Losdivertículoscolónicoscomocausadesangradosonmásfrecuentesenadultosmayores.

OtrosdefectosestructuralesmenosfrecuentessonelsíndromedeOsler-Weber-Rendu,caracterizadopormalformacionesarteriovenosasdelosvasossanguíneossuperficialesycuyamanifestacióncardinaleslaanemiaporsangradocrónico.Estospacientestienentelangiectasiasenorofaringe,cavidadnasalylengua.

Sangrado uterino disfuncional

Elsangradouterinodisfuncionaleslacausamásfrecuentededeficienciadehierroenlasmujeresposme-nopáusicas.Casisiempreseacompañadeendometriosis.Elsangradoesvariable,demaneraquealgunasmujerestienensangradointensointermitenteyotrascursanconsangradodiario.

Parásitos

La principal causa de sangrado gastrointestinal en elmundo son las infecciones parasitarias. Necator americanus y Ancylostoma duodenale (uncinarias) sonendémicosypuedenserasintomáticos.Elsangradoesmicroscópicoyconduceagrandespérdidassanguíneasensemanasameses.




Situación de México frente a la anemia ferropénica

EnMéxico,ladietacontienealrededorde6 mgdehierropor1 000 kcal,perosubiodisponibilidadenladietavaríaconsiderablemente.EngranpartedelapoblaciónruralysuburbanadeMéxicoladietabásicaestáconstituidaporgranosyvegetales,encuyocasolafuentedehierrotienequesertransformadaparasuabsorción,yelhierrohemínicoestáprácticamenteausentedeladieta.Estosfactoresfavorecenelaumentoenlaprevalenciadeladeficienciadehierro.DelaCruzGóngoraycols.encontraronenunapoblaciónde2 447adolescentesenlaencuestaprobabilísticaENSANUT2006quelamedianadelconsumodehierrohemoerade0,26 mg/díayladelhierronohemode10,88 mg/día,valoresqueestabanporencimadelaingestareco-mendada,aunqueseencontróquelaingestadequelantescomolosfitatoserade1 240 mg/día.Seencontróunaprevalenciadedeficienciadehierro(estimadaporunaconcentracióndeferritinamenorde 12 ng/mL)del18,2y7,9%enmujeresyhombres,respectivamente.LosdatosmásrecientesdeENSANUT2012mues-tranunadisminuciónenlaprevalenciadelaanemiaenlapoblacióninfantil,relacionadomuyprobablementeconlamejoríaenloshábitosalimentarios.Enlosadolescentessesigueobservandounamayorprevalenciadeanemiaenlasmujeresde12años(7,7%contra3,6%),posiblementeexplicadoporeliniciodelosciclosmenstrualesquefavorecenladeplecióndelosdepósitosdehierro.Enlosadultos,laprevalenciadeanemiasiguesiendomásaltaenlasmujeresembarazadas(17,9%contra11,6%),locualindicaquesedebemejorarelcontroldelembarazogarantizandounaadecuadasuplementacióndehierroyácidofólico.Enlapoblaciónmayorde60años,laprevalenciadeanemiaesmayorenloshombres(17,8%contra15,4%).

EnMéxico,ladeficienciaylaanemiapordeficienciadehierroeneladultosepresentanmásfre-cuentementeporhemorragia crónica, y en los varones adultos es generalmente secundaria a váricesesofágicasyneoplasiasdetubodigestivo.Enlasmujereslacausamásfrecuenteeselsangradogine-cológico.EntrelosmedicamentosquemásseasocianconhemorragiagastrointestinalsetienenalosAINE,laaspirina,loscumarínicosylosglucocorticoides.Encuantoalasneoplasiasdeltubodigestivo,laanemiaferropénicapuedeserelprimersignodesupresencia.

Embarazo, recién nacido y lactancia

Duranteelembarazosepierdencasi1 200 mgdehierro,comprendiendo270 mgenelfeto,90 mgenlaplacen-ta,450 mgenlaexpansióneritrocitariamaternay230 mgenlaspérdidasbasales,porloquelosrequerimientosse elevannotoriamente,dejandoa la embarazada susceptible adesarrollar anemia ferropénica sino recibesuplementación.Durantelalactancia,lamujerpierdede0,5a1 mg/díadehierro.Conlapérdidasanguíneaasociadaalpartosereducenaúnmáslasreservas,favoreciendoladeficienciadehierro.Conlalactanciasesecretahierroenlalechematerna,porloqueresultamuyprobablequesiunamujerqueestálactandonorecibesuplementaciónconhierrodesarrollaráunadeficienciadeestemetal.Ladeficienciadehierroduranteelemba-razoesunfactorderiesgoparapartoprematuroybajopesoalnacimiento.Losrequerimientosfisiológicosenlasegundamitaddelagestaciónnopuedensercompletamentecubiertosconelhierrodeladieta,amenosquelasreservasseandealrededorde500 mg.Deahílaimportanciadesuplementarconhierroalasembarazadas,parareducirlaprevalenciadesudeficienciaenreciénnacidos.Enloslactantes,elhierrocorporaltotalalnacimientodependedelpesoalnacerydelaconcentracióndelahemoglobina.Losniñosnacidosantesdetérminoylosqueexperimentansangradoperinatalsonmuysusceptiblesadesarrollaranemiaferropénicadeformatemprana.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Deficiencia de hierro durante la niñez

Laanemiaferropénicaenneonatosesmuyrara,yaquelaplacentaleproporcionaalfetoelhierronecesarioparaunaadecuadahematopoyesis.Exceptoenlosneonatosnacidosdemadrescondeficienciadehierromar-cada,laplacentaaportalacantidadnecesariaparamantenerlahemoglobinaenvaloresnormales.Cuandohaydepósitosbajosoausentesdehierro,noseobservaelaumentoesperadodelahemoglobinadespuésdelnacimiento.Elprimersignodedepósitosdehierroausentesloconstituyeunacaídamayordelaesperadaenlahemoglobinadurantelasprimeras6a8semanasdevida.Enalgunosniñoscuyosdepósitosnoestántanbajos,laanemiapuedemanifestarsehastalaniñeztemprana.Otrosmanifiestanlaanemiahastaqueocurrelafaseaceleradadelcrecimiento(“estirón”).Enlasadolescentes,estecambiodelcrecimiento,juntoconeliniciodelasmenstruaciones,favorecelaaparicióndelaanemiaferropénica.Losniñoscondeficienciamarcadasequejandefatigaconpequeñosesfuerzos.Lasmanifestacionesgravesdedeficienciadehierro,comocoiloniquiaoglositis,nosonfrecuentesperopuedenocurrirencasosdeferropeniadelargaduración.

Durante el embarazo se pier-den casi 1 200 mg de hierro, comprendiendo 270 mg en el feto, 90 mg en la placenta, 450 mg en la expansión eritro-citaria materna y 230 mg en las pérdidas basales, por lo que los requerimientos se elevan no-toriamente, dejando a la emba-razada susceptible a desarrollar anemia ferropénica si no recibe suplementación.




Dentrodelosefectoscognitivosdeladeficienciadehierroseincluyeunadisminuciónenlacapacidaddeatenciónyconcentración,conelconsecuentebajorendimientoescolarcomoefectosextrahematopoyéticosdeladeficienciadeestemetal,porloqueresultaclaroqueladeficienciadehierropuedeafectareldesarrollofísico(crecimiento)eintelectualdelosniños.

Deficiencia de hierro en adultos

Losadultostiendenaconsultarmásrápidamentequelosniñoscuandopadecendeanemiaferropénica.Entrelossíntomasmásfrecuentessecuentandisnea,fatigayletargia.Estossíntomasnosonespecíficosdeladefi-cienciadehierroypuedenverseenotrosestadoscarenciales.Comoladeficienciadehierroenadultosseasociacasiinvariablementeapérdidassanguíneas,sedebeindagaracercadelapresenciadeevacuacionesmelénicasqueorientenhaciaunsangradodigestivoalto.Sedebenbuscarsíntomasasociadosconenfermedadácido-péptica,comodolorepigástrico,pirosisysaciedadposprandial.Adicionalmente,lospacientesconhistoriadediarreacrónicaydolorabdominalpuedentenercomocausadesuferropenialaenfermedadinflamatoriacróni-caintestinal(enfermedaddeCrohn),queenocasionesseasociaasíntomassistémicos(pérdidadepeso,fiebre).

Larectorragiasugiereunsangradodel tubodigestivobajo,y lashemorroidespuedenser laetiologíasubyacente,aunquesiempreesnecesarioestudiarafondoaestospacientesparadescartarlapresenciadeunamalignidadcolorrectal.Algunospacientespresentandolorenlalenguayenlabocasecundarioaglositisyqueilitisangularporferropenia.Lacoiloniquiasugieredeficienciadehierro,puesellechounguealrequierehierroparagenerarqueratina;porlotanto,lospacientesdeficientesdehierropuedentenerunaestructuraunguealdébilquesetornacóncavatraslapresióndurantelasactividadesdelavidadiaria.Comohaybloqueodelaformacióndequeratinaenlosfolículospilosos,dichospacientestendráncabellofrágil,quebradizo.Ocurreademásunadisminucióndelaproduccióndecabello.Lasescleróticasazulesseasocianadeficienciasdehierrogravesyocurrenporadelgazamientodelepitelio,locualresaltalacoloraciónazuladadelasuper-ficiesubepitelialdelaesclera;además,elbajocontenidodeoxígenoasociadoalaanemiamagnificaelcolorazuldeestas.Algunospacientespuedenquejarsededisfagiaasociadaaladeficienciagravedehierro,mismaquepuededebersealsíndromedePlummer-Vinson,quesevinculaaldesarrollodeanillosposcricoidesquecondicionanunaconstricciónesofágica.Lapicaocurredeformavariableenlospacientesconferropenia.Generalmentesecaracterizaporelconsumodesustanciascomoalmidón,hielo(pagofagia)ytierra.

Frotis de sangre periférica

Elfrotisdesangreperiféricaesuninstrumentovaliosoenladiferenciacióndelosestadosasociadosadeficienciasnutricionalesypermiteorientarosugerirunaetiologíaenespecial,einclusopuedesugerirestadosdedeficienciasmixtas(déficitdefolatosovitaminaB12juntocondeficienciadehierro).Ladefi-cienciadehierroproduceeritrocitosmicrocíticosehipocrómicos,conlapalidezcentralabarcandohastael90%deldiámetrodelacélula.Elanchodedistribucióneritrocitaria(RDW,dered cell distribution width)estáaumentado.Enestadosavanzadosdedeficienciadehierroseveneritrocitosdeformasbizarras,in-cluyendocélulasenformadelápizodecigarro.Laferropeniaesunacausadetrombocitosisyelobservarunaumentodelnúmerodeplaquetasenelfrotisapoyaeldiagnóstico.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Citometría hemática

Ladeficienciadehierrodisminuyemarcadamenteelvolumencorpuscularmedio(VCM).Generalmente,elVCMseencuentraenelrangode60a70 fL,yvaloresmenoressugierentalasemia.Enestoscasoslade-terminacióndelaferritinaséricasirveparaconfirmareldiagnósticodeferropeniaosugerirlaposibilidaddeunatalasemia.Eltamañodelacélulaylahemoglobinamediadelacéluladefinenlaconcentracióndehemoglobinacorpuscularmedia(CHCM),lacualestarábajapueslaferropeniadisminuyeelcontenidodehemoglobinacelulardeformamásimportantequeladisminucióndeltamañodelacélula.

Medición de hierro medular

Laausenciadedepósitosdehierroenelaspiradodemédulaóseaeselpatróndereferenciaparaeldiag-nósticodedeficienciadehierro,yactualmentetienepocautilidadcomoherramientadiagnósticadebidoaqueesunprocedimientoincómodoeinvasivo.

Los adultos tienden a con-sultar más rápidamente que los niños cuando padecen de anemia ferropénica. Entre los síntomas más frecuentes se cuentan disnea, fatiga y le-targia. Estos síntomas no son específicos de la deficiencia de hierro y pueden verse en otros estados carenciales.




Perfil de hierro

Elhierroséricoesunpobreindicadordelosdepósitosdehierroyseencuentrabajoonormalenladeficienciadehierro.Estevalortienevariacióndiurna,presentandovaloresmásaltosalfinaldeldía.Lacapacidaddefijacióndehierrototal(TIBC)reflejalamáximacantidaddehierroquelatransferrinapuedeunir,yusual-menteestáelevadaoenelrangosuperiordelonormalenlosestadosdedeficienciadehierro.Lasaturacióndehierro(relacióndehierroséricoaTIBC)normalmentevaríaentre20y50%,yenladeficienciadehierrosueleestarbaja(< 10%)(cuadro 3-4).Unaferritinaséricamenorde 12 ng/mLesdiagnósticadedeficienciadehierro.Enprocesosinflamatorios(p.ej.,artritisreumatoide),cuandocoexistedeficienciadehierro,laconcentracióndeferritinapuedesernormal;sinembargo,esraroqueseamayorde50 ng/mL(cuadro 3-5).

Otros marcadores de deficiencia de hierro

Laprotoporfirinacincdeleritrocitoestáelevadaenlaintoxicaciónporplomoyenladeficienciadehierro,pueslosnivelesaumentanconladisrupcióndelasíntesisdehemo.Esteexamentienepocaespecificidadperoaltasensibilidad.Lamedicióndelreceptorsolubledelatransferrina(sTfR)estáelevadaenpacientescondeficienciadehierroyesnormalenlaanemiadelaenfermedadcrónica.

TRATAMIENTO

Suplementación con hierro oral

Laadministracióndelhierroporvíaoraleslaformaóptimaparalacorreccióndeladeficienciadehierro.Enlosestadosdedeficienciaseaumentalaabsorcióndelhierrohasta4a6 mg/día.Sinembargo,estacantidadesinsuficienteparacubrireldéficittotaldehierro,queseestimaen2a4 genladeficienciagrave.

Dehecho, el contenidodehierrode las tabletas,quepromedia los50 mg, excede la capacidaddeabsorcióngastrointestinal,porloqueusarmásdeunatabletaaldíaenteoríapodríaaumentarlosefectosadversossinmejorarsuabsorción.Lacoloraciónoscuradelashecesasociadaalconsumodehierrooraldehechodependedelhierronoabsorbido.

Dentrodelasformulacionesusadas,elsulfatoferrosoproporcionaentre65y80 mgdehierroele-mentalportableta.Comoventajaestásubajocosto,perotieneefectosadversosfrecuentescomopobre

Cuadro 3-4. Valores normales de hierro sérico y saturación de transferrina

Valores normales

Hombres: 75-175µg/dLMujeres: 65-165µg/dLNiños: 50-120µg/dLReciénnacidos: 100-250µg/dL

Saturación de transferrina Hombres: 10-50%Mujeres: 15-50%

Cuadro 3-5. Valores normales de la ferritina en suero

Hierro sérico

Hombres: 18-270ng/mLoµg/LMujeres: 18-160ng/mLoµg/LNiños: 7-140ng/mLoµg/LReciénnacidos: 25-200ng/mLoµg/L

SignificadoLaferritinaséricareflejalosalmacenescorporalesdehie-rroysecorrespondeconelhierrocorporaltotalarazónde1 µg=10 mgdehierroalmacenado

La administración del hierro por vía oral es la forma óp-tima para la corrección de la deficiencia de hierro. En los estados de deficiencia se au-menta la absorción del hierro hasta 4 a 6 mg/día. Sin em-bargo, esta cantidad es insu-ficiente para cubrir el déficit total de hierro, que se estima en 2 a 4 g en la deficiencia grave.




toleranciagastrointestinal.Elgluconatoferrosoyelfumaratoferrososonbuenasalternativas,conuncostosimilaraldelsulfatoferrosoybuenatoleranciaengeneral.

Otraformulacióndereemplazodehierroeselcomplejodehierro-polisacárido,quetienehierroió-nicoenuncomplejocoordinadocongruposdeoxígenopolarenelpolisacárido.EstehierropolisacáridotienemicroesferasbienhidratadasquepermanecenensoluciónenunampliorangodepH.Esmuybientolerado,inclusivemejorqueelsulfatoferroso,aunquesuprincipaldesventajaesuncostomáselevado.Múltiples estudioshancuestionado sueficacia al compararlo conel sulfato ferrosoo conel fumaratoferroso,ysehasugeridoqueesmejorymáseconómicoelemplearestasúltimaspresentacionesjuntoconunmedicamentoquemejorelatoleranciagastrointestinal,comouninhibidordelabombadeprotones.

Elhierrocarbonilesunaformulaciónqueproporcionaelhierroenunaformanoiónicacomopartedeuncomplejomacromolecular,esbientolerado,aunengrandesdosis,ytieneuncontenidodehierrodel98%.Tieneformaesféricade2 µm,loquelohacesignificativamentemáspequeñoquelasotrasformula-ciones,yesunapresentaciónmuybientolerada.

ElmecanismodecaptacióngastrointestinaltienemayoravidezporelhierroiónicoFe(III)queporelhierroferrosoFe(II);porlotanto,loscomponentesoxidantesqueconviertenelhierroferrosoaférricoaumentansuabsorcióngastrointestinal.Lassalesdehierroseabsorbenmejorcuandosetomanconelestómagovacíoaprimerahoradelamañana,cuandoelpHesmásbajo.Cuandohaysospechadefallaaltratamientooral,sedebeverificarprimeroqueelpacientetengaunaadecuadaadherencia,pueslosefectosadversosgastrointestinalessoncausafrecuentedemalaadherenciaalaterapiaconhierrooral.

Elácidoascórbicoesunquelantedébildelhierroqueprevienelaformacióndesalesdehierroinsolu-bleseneltractogastrointestinal,manteniendoelhierroenunaformasolublequeesfácilmenteabsorbida.Serecomiendatomarlastabletasdelhierroenconjuntoconácidoascórbicoparaestimularsuabsorcióngastrointestinal,ysiesteeselcaso,seprefieretomarlasenlanoche,momentoenelcualhayunareducciónenlamotilidadgastrointestinalqueaumentaeltiempodepermanenciadelhierroenlaporciónsuperiordelintestino,ayudandoasuabsorciónconunamejortolerancia.

Elhechodecambiarlaformulacióndehierrooelusarlodenochejuntoconácidoascórbicoresuelvemu-chosdelosinconvenientesrelacionadosconlapobretoleranciadelpaciente.Elhemoeslaformadehierroquemásfácilmenteseabsorbeysuabsorciónnodependedelmecanismoparalacaptacióndelhierroiónico;porlotanto,noseveafectadoporloslímitesdiariosdeabsorciónférricaobservadoconlassalesdehierro.Lascarnesrojassonlafuentemásabundantedehierrohemodeladieta,perodesafortunadamentelacarneavecesnoesunaopción,yaseaporpreferenciasenladietaoporrazoneseconómicas.

Suplementación parenteral de hierro

Elreemplazodelhierrodeformaparenteralpermitesuperarelproblemadelacapacidadlimitadadeabsor-cióndelhierroanivelgastrointestinal.Lasformulacionesparenteralespuedencorregirrápidamentelasde-ficienciasextremadamentegravesdehierro.Elhierroparenteraleslaúnicaopcióndisponibleparacorregirlosdéficitsdehierroenpersonasquecarecendelafuncióndelintestinodelgadoporenfermedadoresecciónquirúrgica.Dichapresentaciónsepuedeusardeformaintravenosaointramuscular.

Lasdosclasesmáscomunesusadasparareemplazoparenteralsonelhierrodextrányunavariedaddefor-mulacionesdondelasinteraccionespolaresconlosgruposdeoxígenoenloscomponentesdesacaratoestabilizanalhierroiónico.Cadaclasetienesusventajasydesventajas.Elhierrodextránfuelaprimeraformulacióndispo-nibleparareposicióndehierrodeformaparenteral;sepuedeadministrarvíaintravenosaendosisdehasta6 genunasolaaplicación,ademásdesubajocosto.Senecesitaaplicarunadosisdepruebaparadescartarposiblesreaccionesanafilácticasconlainfusiónterapéutica.Sinembargo,elriesgodeanafilaxisconelhierrodextránesbajo,contrarioalacreenciageneral(menordel1%).Encasodeusarlavíaintramuscularparaaplicarelhierrodextrán,nosedebeexcederladosisde1 gporaplicación.Sepuedenpresentaráreasdedecoloraciónenelsitiodeaplicacióndelhierroquepuedenpersistirporaños,porloquesedebeutilizarlatécnicaenzetaenelcuadrantesuperioryexternodelosglúteos.Eldolorenelsitiodelainyecciónesunefectofrecuenteytambiénsehadescri-tolaaparicióndesarcomasdetejidosblandos.Losproblemassistémicosmásfrecuentesalusarelhierrodextránparenteralincluyenfiebre,mialgiasyartralgiashasta12a24horasposterioresasuadministración.Estasocu-rrenhastaenel20%deloscasosypuedensercontroladasconesteroidesparenterales.Elhierrodextránesunamezcladehierroydextránquelascélulasreticuloendotelialesdepurandelacirculaciónconunavidamediade2días.Lamaquinariacelulardelmacrófagoliberaelhierrodelpolímerodextránylocolocadentrodelatransfe-rrinacirculante.Elhierrotransferrinapuedeentoncesserusadoparalaeritropoyesis,pueslavariantedextránnoproporcionalacantidadnecesariaparalaeritropoyesis.Elhierrodextránsepuededetectarenlacirculaciónconlaspruebasdelaboratorioderutina,dandocomoresultadounasaturacióndetransferrinaenexcesode100%,




haciendoquelosnivelesdehierroséricopierdanvalorporunpardesemanastraselusodelmedicamento.EnEuropasehausadoporvariasdécadaselhierrodextrándeformaparenteralconpocosefectosadversos.

Conelhierrosacaratoelproblemaprincipaleslalimitadacantidaddehierroquepuedeseradministradaintravenosamenteduranteunasesiónúnica,quegeneralmenteesde250 mg,impidiendoasílacorreccióndeunadeficienciagravedehierroconunasolaadministración.Lasventajasdelhierrosacaratoydelhierrogluconatoincluyenlabajaincidenciadeanafilaxia,sinhabersereportadocasosfatales.Dentrodelasdesven-tajassetienesucostoylaincapacidaddecorregireldéficitconunasolainfusión.

Lafórmulaclásicaparacalcularladosisdehierrointravenoso(fórmuladeGanzoni)seexpresaasí:

Déficit de hierro (mg) = peso (kg) × [(Hemoglobina ideal (g/dL) – Hemoglobina actual)] × 2,4 + 500

Seestimaunincrementode1 g/dLenlahemoglobinaporcada200mgdehierroadministrado.Seobservaefectosobrelaeritropoyesisapartirdelséptimoadécimodíayunaumentodelahemoglobinade2g/dLen2-4semanas.Comopautabásicapodemosusarelhierrosacaratodiluyendo100-200 mgen100-250 ccdesuerofisiológicoparapasarloen30 minutos,conunadosismáximade600 mg/semana.Re-sultanecesarioadministrarunapequeñadosisinicialdepruebaparadescartareldesarrollodereaccionesanafilácticas.Sehanusadodosisaltasdehierrosacaratoaplicándoloendosisde500 mgpordía,diluidoen250 ccdesuerofisiológicoparapasarloen3horas,pordosdosis.

Elhierrodextrán es el únicoproductodehierroparenteral quepuede administrarsepor vía in-tramuscular.Sinembargo,eldolorenelsitiodelainyección,latincióndelapielysumovilizaciónyabsorciónimpredecibleshacenquecadavezseusemenosestavía.

Evaluación de la respuesta

Comodatodeadecuadarespuestaalaterapiadereemplazodehierrodebeobservarsereticulocitosistras4a7 díasdehaberiniciadolareposición.Laconcentracióndelahemoglobinadelreticulocito(HCr)comomarcadortempranodeladeficienciadehierropuedeserdeutilidad,yaqueseobservaunarápidanormali-zacióndesuvalorquecoincideconlarespuestaaltratamiento.Conelhierroparenteralsepuedeobservarunarespuestaenelniveldehemoglobinadespuésde1a2semanasdetratamiento,aunquealgunospacientespuedentardarsevariassemanasparaalcanzarrespuesta.Seobservaunaumentodelniveldehemoglobinaenlasprimeras4 semanasdeliniciodelhierrooral;paracorregirlaanemia,sepuedennecesitarentre4y6mesesdesuingestiónconestrictoapegoydebecontinuarseporvariosmesesparapoderreponerlosdepó-sitostisulares.Sepuedeusarladeterminacióndeferritinaséricacomoindicadordelestadodelosdepósitosdehierroyorientarnossobreladuracióndeltratamiento.

DEFICIENCIA GENÉTICA DE HIERRO

Estavarianteseencuentrarepresentadaporlaanemiapordeficienciadehierrorefractaria,trastornoauto-sómicorecesivodebidoamutacionesdelgenTMPRSS6,elcualcodificalaenzimamatriptasa-2.Dichasmutacionesdanlugaraunaelevacióncrónicadelosnivelesdehepcidinaplasmática,porlotantoalteran-dolaabsorciónduodenaldehierroylaliberacióndehierrodesdeelbazo.Estapatologíasecaracterizaporunaanemiamicrocíticagraveconunasaturacióndetransferrinamuybajayunaferritinaplasmáticanormaloalta.Losnivelesdehepcidinaestán“anormalmentenormales”oelevados,yaquelarespuestafisiológicaesperadadeberíaserunahepcidinabaja.Laanemiaesmáspronunciadaenlosniñosqueenlosadultos.Lasuplementaciónconhierroesineficazyelusodelhierroparenteralsoloproducemejoríaparcial,pueselprocesodereciclajedelhierroporlosmacrófagosseveobstaculizadoporladeficienciadelaferroportina,queasuvezesproductodelosnivelesincrementadosdehepcidina.Elusodeagentesquebloqueenlahepcidinaesunáreaimportantedeinvestigaciónenestepadecimiento.

CONCLUSIONES

• Laanemiapordeficienciadehierroeslacausamásfrecuentedeanemiaenelmundoyesunapatologíarelativamentefácildediagnosticarytratar.

• Esimportantereconocersusmanifestacionesclínicasparatratar lacausadebasequegeneradichopadecimiento,afindeevitarsucronicidadydifícilcontrol.

• Eltratamientodebeserindividualizadoparasuadecuadaresolución.




PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

1. Esunsignotempranoenladeficienciadehierroypuedeserdevaloreneldiagnósticodiferencialconrespectoaotrasentidadesclínicas:

a. Anisocitosisb. Poiquilocitosisc. Microcitosis

2. ¿Cuáleselprimeríndicehematológicoquesealteraenunaanemiapordeficienciadehierro?

a. Ferritinab. VCMc. HCM

3. EnMéxico,laanemiapordeficienciadehierrosepresentamásfrecuentementepor:

a. Desnutriciónb. Hemorragiacrónicac. Pica

4. ¿Cuáleslaprimeraopciónparalaadministracióndehierro?

a. Víaparenteralb. Víaoralc. Víaintramuscular

5. Enlaanemiaasociadaaparasitosis,esfrecuenteencontrar:

a. Linfocitosisb. Linfopeniac. Eosinofilia

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RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

1. a2. c3. b4. b5. c



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