hospital universitario departamento de patología clínica anemias hemolÍticas dr. raúl ramos...

HOSPITAL UNIVERSITARIOHOSPITAL UNIVERSITARIO

Departamento de Patología ClínicaDepartamento de Patología Clínica

ANEMIAS HEMOLÍTICASANEMIAS HEMOLÍTICAS

Dr. Raúl Ramos VázquezDr. Raúl Ramos Vázquez

Septiembre 2006Septiembre 2006

HEMOLISISHEMOLISIS

Destrucción o remoción de eritrocitos de la Destrucción o remoción de eritrocitos de la circulación antes de completar su circulación antes de completar su periodo de vida. Generalmente se periodo de vida. Generalmente se acompaña de anemia cuando la acompaña de anemia cuando la

eritropoyesis no puede compensarlaeritropoyesis no puede compensarla

HISTORIAL CLINICOHISTORIAL CLINICO

Datos de síndrome anémicoDatos de síndrome anémico

Historia familiarHistoria familiar

IctericiaIctericia

HemoglobinuriaHemoglobinuria

LinfadenopatíaLinfadenopatía

EsplenomegaliaEsplenomegalia

Ulceras en extremidadesUlceras en extremidades

EVALUACION DE LABORATORIO DE HEMOLISISEVALUACION DE LABORATORIO DE HEMOLISIS

ExtravascularExtravascular IntravascularIntravascular

HEMATOLOGICOHEMATOLOGICO

Frotis de SPFrotis de SP

Cuenta de reticulocitosCuenta de reticulocitos

Exámen de médula Exámen de médula óseaósea

PolicromatofiliaPolicromatofilia

Hiperplasia eritroideHiperplasia eritroide

PolicromatofiliaPolicromatofilia

Hiperplasia eritroideHiperplasia eritroide

SERICOSERICO

BilirrubinaBilirrubina

HaptoglobinaHaptoglobina

Hemoglobina libre Hemoglobina libre plasmaplasma

LDHLDH

la Indirectala Indirecta

N ó N ó N ó N ó

(variable)(variable)

la Indirectala Indirecta

ó Ausenteó Ausente

(variable)(variable)

URINARIOURINARIO

BilirrubinaBilirrubina

HemosiderinaHemosiderina

HemoglobinaHemoglobina

00

00

00

00

++

+ (en casos severos)+ (en casos severos)

DREPANOCITOSIS

6. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

Red Blood Cell Morphology in the Diagnosis of Hemolytic AnemiaRed Blood Cell Morphology in the Diagnosis of Hemolytic Anemia

MorphologyMorphology CauseCause SyndromesSyndromes

Spherocytes Spherocytes

Target cellsTarget cells

SchistocytesSchistocytes

Sickled cells Sickled cells

AcanthocytesAcanthocytes

Agglutinated cellsAgglutinated cells

Heinz bodiesHeinz bodies

Loss of membraneLoss of membrane

Increased ratio of RBC Increased ratio of RBC surface area to volumesurface area to volume

Traumatic disruption of Traumatic disruption of membranemembrane

Polymerization of Polymerization of hemoglobin Shemoglobin S

Abnormal membrane Abnormal membrane lipidslipids

Presence of IgM antibodyPresence of IgM antibody

Precipitated hemoglobin Precipitated hemoglobin

Hereditary spherocytosis, Hereditary spherocytosis, immunohemolytic anemiaimmunohemolytic anemia

Hemoglobin disorders: Hemoglobin disorders: thalassemias; liver diseasethalassemias; liver disease

Microangiopathy, intravascular Microangiopathy, intravascular prosthesesprostheses

Sickle cell syndromesSickle cell syndromes

Severe liver disease (spur cell Severe liver disease (spur cell anemia)anemia)

Cold agglutinin diseaseCold agglutinin disease

Unstable hemoglobin, oxidant Unstable hemoglobin, oxidant stressstress

ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIASANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS

Alteración en membranaAlteración en membrana En enzimasEn enzimas En hemoglobinaEn hemoglobina

DEFECTOS DE MEMBRANADEFECTOS DE MEMBRANA

EsferocitosisEsferocitosis

EliptocitosisEliptocitosis

EstomatocitosisEstomatocitosis

ESFEROCITOSISESFEROCITOSIS Reducción del área superficial contra el volumenReducción del área superficial contra el volumen

Esférico y no deformableEsférico y no deformable

Rigidez Rigidez captación por el bazo captación por el bazo

Autosomico dominanteAutosomico dominante

20% autosómico recesivo20% autosómico recesivo

1:1000 – 1:45001:1000 – 1:4500

50% 50% Defecto en ankirina Defecto en ankirina

DIAGNOSTICO

• Esferocitos

• VCM normal o y CMHC 35 – 40%

• Prueba de la fragilidad osmótica del eritrocito

• Historia familiar

• Distinguir de hemólisis inmune con test de Coombs directo

TRATAMIENTO

• Esplenectomía en pacientes sintomáticos

• Niños después de 4 años

• Evitar organismos encapsulados Pneumococcus, Menigococcus, Haemophilus influenzae

• Vacunación 2 semanas antes de la Qx


DEFECTOS ENZIMATICOSDEFECTOS ENZIMATICOS

Deficiencia de G6PDDeficiencia de G6PD Deficiencia de Piruvato CinasaDeficiencia de Piruvato Cinasa HexoquinasaHexoquinasa

DEFICIENCIA DE G6PDDEFICIENCIA DE G6PD

El glóbulo rojo normal al ser expuesto a drogas o toxinas El glóbulo rojo normal al ser expuesto a drogas o toxinas que liberan radicales libres aumenta la actividad de la vía que liberan radicales libres aumenta la actividad de la vía de las pentosasde las pentosas

Se genera glutation reducidoSe genera glutation reducido

Protección de la membrana del GR y de los grupos Protección de la membrana del GR y de los grupos sufhidrilo de la Hb contra la oxidaciónsufhidrilo de la Hb contra la oxidación

Se evita la precipitación de la HbSe evita la precipitación de la Hb

Más de 200 millones de casos a nivel mundialMás de 200 millones de casos a nivel mundial

Protege parcialmente contra la malariaProtege parcialmente contra la malaria

Hay 400 variantes de G6PDHay 400 variantes de G6PD

Herencia ligada a XHerencia ligada a X

Se acorta la vida del GRSe acorta la vida del GR

Las manifestaciones clínicas aparecen ante Las manifestaciones clínicas aparecen ante condiciones de estrés para el GRcondiciones de estrés para el GR

EPISODIOS HEMOLITICOS DEBIDOS A:EPISODIOS HEMOLITICOS DEBIDOS A:

Infecciones virales o bacterianasInfecciones virales o bacterianas Antimaláricos (primaquina)Antimaláricos (primaquina) SulfonamidasSulfonamidas NitrofurantoínaNitrofurantoína Miscelaneos (azul de metileno, ácido Miscelaneos (azul de metileno, ácido

nalidíxico, fenazopiridina)nalidíxico, fenazopiridina) Favismo (habas)Favismo (habas)

MANIFESTACIONESMANIFESTACIONES

Crisis hemolítica aguda horas después de la exposición Crisis hemolítica aguda horas después de la exposición (hemoglobinuria)(hemoglobinuria)

Autoimitación de la crisis Autoimitación de la crisis destrucción de GR viejos destrucción de GR viejos

En negros con variante En negros con variante A-A- la masa de GR se reduce 25 a la masa de GR se reduce 25 a 30%30%

Oxidación de la Hb Oxidación de la Hb cuerpos de Heinz cuerpos de Heinz

El tipo mediterráneo es más propenso al favismoEl tipo mediterráneo es más propenso al favismo

DX: Medición de actividad enzimática e InterrogatorioDX: Medición de actividad enzimática e Interrogatorio

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Autolimitación de la crisis Autolimitación de la crisis No Tx específicoNo Tx específico

Esplenectomía no beneficia en casos gravesEsplenectomía no beneficia en casos graves

Transfusiones raramente se indicanTransfusiones raramente se indican

Prevenir el episodio hemolíticoPrevenir el episodio hemolítico

Tratamiento de infección subyacenteTratamiento de infección subyacente


HEMOGLOBINOPATIASHEMOGLOBINOPATIAS Drepanocitosis o Anemia de células falciformesDrepanocitosis o Anemia de células falciformes Hemoglobinopatía C, E, etcHemoglobinopatía C, E, etc

DEFECTO EN LA SINTESIS DE GLOBINASDEFECTO EN LA SINTESIS DE GLOBINAS TalasemiasTalasemias

DREPANOCITOSISDREPANOCITOSIS

Autosómico codominanteAutosómico codominante

Heterocigotos (AS) Heterocigotos (AS) portadores portadores

Homocigotos (SS) Homocigotos (SS) enfermos enfermos

Africa tropical prevalencia de portadores de 20 – 40%Africa tropical prevalencia de portadores de 20 – 40%

México México prevalencia en costas del Golfo prevalencia en costas del Golfo

Otorga resistencia ante Otorga resistencia ante plasmodium falciparumplasmodium falciparum

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Mutación puntual, sustitución de valina por ácido glutámico Mutación puntual, sustitución de valina por ácido glutámico en la cadena en la cadena de Hb de Hb

Cuando la HbS esta bien oxigenada es solubleCuando la HbS esta bien oxigenada es soluble

Al disminuir la POAl disminuir la PO22 se polimeriza y forma tactoides o se polimeriza y forma tactoides o cristalescristales

Rigidez del GRRigidez del GR

Impedimento a la circulación Impedimento a la circulación estancamiento estancamiento

Si dura corto tiempo es reversibleSi dura corto tiempo es reversible


La anemia inicia en los primeros meses de vidaLa anemia inicia en los primeros meses de vida

Hepatoesplenomegalia Hepatoesplenomegalia infartos de bazo infartos de bazo autoesplenectomíaautoesplenectomía

Raza negra, crecimiento y maduración sexual Raza negra, crecimiento y maduración sexual retardadosretardados

Ictericia conjuntival, úlceras maleolaresIctericia conjuntival, úlceras maleolares

Crisis vasculares oclusivas Crisis vasculares oclusivas infarto infarto

CRISIS VASCULARESCRISIS VASCULARES

Inician con Fiebre y dolor intensoInician con Fiebre y dolor intenso

Antecedente de hipoxia excesiva:Antecedente de hipoxia excesiva:

Procesos infecciososProcesos infecciosos DeshidrataciónDeshidratación Ejercicio excesivoEjercicio excesivo Trabajo de partoTrabajo de parto Grandes altitudesGrandes altitudes

Niños de 9 m Niños de 9 m dactilitis, Sx mano- pie dactilitis, Sx mano- pie

Infancia Infancia Infecciones frecuentes por St pneumoniae Infecciones frecuentes por St pneumoniae

Osteomielitis por SalmonellaOsteomielitis por Salmonella

Adultos Adultos Infartos pulmonares Infartos pulmonares

Depósito de hierro en miocardio por múltiples transfusionesDepósito de hierro en miocardio por múltiples transfusiones

El Dx El Dx de la crisis vascular depende del órgano de la crisis vascular depende del órgano involucradoinvolucrado

Crisis aplásicas Crisis aplásicas parvovirus B19 parvovirus B19

LABORATORIOLABORATORIO

Anemia normocítica normocrómica inicia entre los 6 y 9 Anemia normocítica normocrómica inicia entre los 6 y 9 m de edadm de edad

Anisocitosis y drepanocitosAnisocitosis y drepanocitos Policromatofilia, CRN, reticulocitosisPolicromatofilia, CRN, reticulocitosis Hiperbilirrubinemia indirectaHiperbilirrubinemia indirecta LDH LDH

1)1) Prueba de inducción de drepanocitos +Prueba de inducción de drepanocitos +2)2) Prueba de solubilidad reducida +Prueba de solubilidad reducida +3)3) Estudio electroforético de la HbSEstudio electroforético de la HbS


Medidas profilácticasMedidas profilácticas

Prevención de infecciones y vacunaciónPrevención de infecciones y vacunación

Reposo, hidratación, oxigenación, analgésicoReposo, hidratación, oxigenación, analgésico

Transfusión sanguíneaTransfusión sanguínea

TALASEMIASTALASEMIAS

Grupo de anormalidades de la Hb, hereditariasGrupo de anormalidades de la Hb, hereditarias

Producción insuficiente de cadenas de globinaProducción insuficiente de cadenas de globina

Se clasifican con el nombre de la cadena cuya síntesis Se clasifican con el nombre de la cadena cuya síntesis está reducidaestá reducida

αα, , ββ, , δδ, , δδ//ββ, , γγ//δδ//ββ

Mayor y menor indican gravedad pero no estado hetero u Mayor y menor indican gravedad pero no estado hetero u homocigotohomocigoto

3% de la población mundial es portador (Mediterráneo)3% de la población mundial es portador (Mediterráneo)

TALASEMIA TALASEMIA

La de más frecuenciaLa de más frecuencia

Se ve en MéxicoSe ve en México

Deficiencia en producción de cadenas por reducción de Deficiencia en producción de cadenas por reducción de su síntesissu síntesis

Elevado polimorfismo genético Elevado polimorfismo genético La expresión clínica La expresión clínica varíavaría

Se Dx determinando la fracción A2 y F de la HbSe Dx determinando la fracción A2 y F de la Hb

Homocigota = Anemia de CooleyHomocigota = Anemia de Cooley

MANIFESTACIONES Y DxMANIFESTACIONES Y Dx

EsplenomegaliaEsplenomegalia

Ensanchamiento del diploe y estrías verticales (cráneo Ensanchamiento del diploe y estrías verticales (cráneo en cepillo)en cepillo)

Exceso de Hierro secundario a transfusionesExceso de Hierro secundario a transfusiones

Anemia microcítica hipocrómicaAnemia microcítica hipocrómica

DianocitosDianocitos

Electroforésis Electroforésis Incremento de Hb F Incremento de Hb F

PCRPCR


Transfusiones de PGTransfusiones de PG Medicamentos quelantes de hierroMedicamentos quelantes de hierro

Distinguir de Anemia FerropénicaDistinguir de Anemia Ferropénica Ferrodinamia normal en talasemiaFerrodinamia normal en talasemia RDW normalRDW normal

ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDASANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS

CAUSA INMUNECAUSA INMUNE Reactividad A Ac calientes (IgG)Reactividad A Ac calientes (IgG) Reactividad a Ac fríos (IgM)Reactividad a Ac fríos (IgM) Reactividad a Ac fríos IgG (Hemoglobinuria paroxística a frigori)Reactividad a Ac fríos IgG (Hemoglobinuria paroxística a frigori) Dependiente de fármacos (hapteno, autoinmune)Dependiente de fármacos (hapteno, autoinmune)

CAUSAS MECANICASCAUSAS MECANICAS Hemoglobinuria de la marchaHemoglobinuria de la marcha PrótesisPrótesis Microangiopátcas (PTT, SUH, CID)Microangiopátcas (PTT, SUH, CID)

Efecto tóxico en membrana (BIOLOGICOS, QUIMICOS)Efecto tóxico en membrana (BIOLOGICOS, QUIMICOS)

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNAHEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNEANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

Primario o secundarioPrimario o secundario

Demostrar anticuerpos sobre la membrana del GRDemostrar anticuerpos sobre la membrana del GR

Prueba de antiglobulina directa (Coombs), ELISA y CFPrueba de antiglobulina directa (Coombs), ELISA y CF

90 – 95% son IgG90 – 95% son IgG

10% IgM (aglutininas frías) 10% IgM (aglutininas frías) Acrocianosis, Hburia Acrocianosis, Hburia


50% relacionado a padecimientos autoinmunes50% relacionado a padecimientos autoinmunes

Se presenta en algún momento en más de 40% de Se presenta en algún momento en más de 40% de pacientes con LESpacientes con LES

10 – 15% asociado a medicamentos (metildopa, l-10 – 15% asociado a medicamentos (metildopa, l-dopa, procainamida)dopa, procainamida)

IgM asociado a IgM asociado a Epstein Barr o Mycoplasma Epstein Barr o Mycoplasma pneumoniaepneumoniae

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Hemólisis extravascular en IgG (SFM esplénico)Hemólisis extravascular en IgG (SFM esplénico)

En IgM es hemólisis intravascularEn IgM es hemólisis intravascular

Predisposición genéticaPredisposición genética

Desequilibrio en la actividad de linfocitos T (Th1 y Desequilibrio en la actividad de linfocitos T (Th1 y Th2)Th2)


Corticosteroides (Prednisona)Corticosteroides (Prednisona) Reducción en producción de AcReducción en producción de Ac Disminución de la unión del Ac a la membranaDisminución de la unión del Ac a la membrana Menor captación de GR sensibilizados por el SFMMenor captación de GR sensibilizados por el SFM

EsplenectomíaEsplenectomía

Azatioprina, ciclofosfamida Azatioprina, ciclofosfamida citotóxicos (eritropoyesis) citotóxicos (eritropoyesis)

Evitar transfusiones de PG Evitar transfusiones de PG hemólisis hemólisis

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNANOCTURNA

AH por defecto intracorpuscular pero AdquiridaAH por defecto intracorpuscular pero Adquirida

2 casos por 100,000 habitantes (México)2 casos por 100,000 habitantes (México)

Padecimiento clonal del tejido hematopoyéticoPadecimiento clonal del tejido hematopoyético

Mayor sensibilidad al efecto citolítico del complementoMayor sensibilidad al efecto citolítico del complemento

Hemólisis intravascularHemólisis intravascular

Hematopoyesis ineficazHematopoyesis ineficaz

PATOGENESISPATOGENESIS

Mutación del gen PIG-A del brazo corto del cromosoma XMutación del gen PIG-A del brazo corto del cromosoma X

Alteración en síntesis de moléculas de GPI Alteración en síntesis de moléculas de GPI (glucosilfosfatidilinositol)(glucosilfosfatidilinositol)

Deficiencia de proteínas de membrana que se fijan al GPIDeficiencia de proteínas de membrana que se fijan al GPI

Ocurre después de un daño medular o como mecanismo Ocurre después de un daño medular o como mecanismo

defensivodefensivo

Deficiencia de proteínas que regulan la actividad del Deficiencia de proteínas que regulan la actividad del complemento y no pueden fijarse al GPIcomplemento y no pueden fijarse al GPI

CD55 o DAF (acelera) y CD59 o MIRL (restrictor)CD55 o DAF (acelera) y CD59 o MIRL (restrictor)

Mayor fijación del C al GrMayor fijación del C al Gr

Deficiencia de CD 59 en las plaquetas Deficiencia de CD 59 en las plaquetas hipercoagulabilidad y trombosishipercoagulabilidad y trombosis


Anemia hemolítica, trombosis venosa, hematopoyesis ineficazAnemia hemolítica, trombosis venosa, hematopoyesis ineficaz

Hemoglobinuria intermitente, Hemosiderinuria presenteHemoglobinuria intermitente, Hemosiderinuria presente

Se manifiesta cuando hay activación del complemento (EJ: Se manifiesta cuando hay activación del complemento (EJ: Infección)Infección)

Leucopenia y trombocitopeniaLeucopenia y trombocitopenia

Trombosis en 40% europeos y menos en asiáticosTrombosis en 40% europeos y menos en asiáticos

Venas intraabdominales (Sx de Budd Chiari)Venas intraabdominales (Sx de Budd Chiari)

Esplenomegalia congestivaEsplenomegalia congestiva

También en senos venos cerebralesTambién en senos venos cerebrales

Periodos de aplasia medular y asociación con Sx mielodisplásicoPeriodos de aplasia medular y asociación con Sx mielodisplásico

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Identificación de GR sensibles al C en sistemas de Identificación de GR sensibles al C en sistemas de hemólisis in vitrohemólisis in vitro

Hemólisis ácida o de HamHemólisis ácida o de Ham

Hemólisis de sucrosaHemólisis de sucrosa

Hemosiderina en sedimento urinarioHemosiderina en sedimento urinario

Citometría de flujo Citometría de flujo identificación de células identificación de células carentes de CD 55 y CD 59carentes de CD 55 y CD 59


Anabólicos orales (mesterolona, danazol)Anabólicos orales (mesterolona, danazol)

PrednisonaPrednisona

Hierro oral para deficiencia de FeHierro oral para deficiencia de Fe

La crisis hemolítica responde adecuadamente a la La crisis hemolítica responde adecuadamente a la transfusión (transfusión (↓↓eritropoyesis y los nuevos GR controlan el eritropoyesis y los nuevos GR controlan el C)C)

Tx del fenómeno trombóticoTx del fenómeno trombótico

Transplante de Médula ÓseaTransplante de Médula Ósea

MICROANGIOPATIASMICROANGIOPATIAS

PURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICAPURPURA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA

Anemia Hemolítica microangiopáticaAnemia Hemolítica microangiopática TrombocitopeniaTrombocitopenia Trastornos neurológicosTrastornos neurológicos FiebreFiebre Alteraciones renalesAlteraciones renales

Trombos hialinos con plaquetas, escasa fibrina y Trombos hialinos con plaquetas, escasa fibrina y grandes cantidades de FvW en circulacióngrandes cantidades de FvW en circulación

Mujeres en la 3° década de la vidaMujeres en la 3° década de la vida


PlasmaféresisPlasmaféresis

Desprovisto de fibrinógeno y FvWDesprovisto de fibrinógeno y FvW

Supervivencia mayor de 80%Supervivencia mayor de 80%

Esteroides, InmunosupresoresEsteroides, Inmunosupresores

EsplenectomíaEsplenectomía

hospital universitario departamento de patología clínica anemias hemolÍticas dr. raúl ramos...

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