ANEMIAS HEMOLÍTICAS El dr siempre, para lo que nos comenta se basa en que nosotros estemos en un EBAIS, muy lejos del área central, en

Puesto Delta, por el río San Juan, en algo muy sencillo, con un laboratorio muy basal, pero saber que se puede hacer más

allá.

CONTENIDOS

Características clínicas y exámenes de laboratorio

Clasificar el síndrome hemolítico

Identificar las principales enfermedades que cursan con anemia hemolítica

DEFINICIÓN

Hemólisis es cualquier situación en la que existe una reducción de la vida media del glóbulo rojo, debido a un aumento

en su destrucción que generalmente se da a nivel de la pulpa roja del bazo, debe existir una falla en la compensación de

la médula ósea resultando en anemia. La primera parte es la definición de hemólisis y la segunda de anemia hemolítica,

que son dos situaciones diferentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Datos específicos de anemia: el paciente se siente cansado, letárgico, con palpitaciones, disnea, puede tener un

inicio súbito o insidioso, dependiendo el tipo de causa.

Datos clínicos de la patología de fondo: debemos buscar siempre la patología de fondo, la que está causando el

cuadro hemolítico, puede ser que el paciente tenga un LES y la manifestación sea la anemia hemolítica o que sea un

cuadro séptico de malaria, por lo que hay que fijarse si está haciendo picos febriles, si se ve tóxico, que está

hipotenso, etc.

Ictericia: el paciente va a estar ictérico, pero es una ictericia de tipo bilirrubina indirecta, es una coloración amarillo

pálido. Cuando la ictericia es muy leve no se percibe, clínicamente se manifiesta a partir de los 2 mg/dl, entre más se

vean ictericias, más fácilmente y a nivel más bajos se van a detectar. En la raza negra y en los chinos, por su

coloración amarillenta de base, es muy difícil detectarla al igual en los pacientes con alta ingesta de carotenos que

tienden a tener una coloración amarillento-anaranjada.

Esplenomegalia, no todos los pacientes la presenta, es una leve, no es grande, ocasionalmente es dolorosa y es un

bazo suave, no duro como en otras patologías donde es pétrea.

Dolor óseo, ya que la médula está funcionando mucho y se va a dar una expansión de la médula, para contener la

anemia, por lo que va a ocurrir una distensión de la MO y provoca dolor.

Dolor abdominal, puede ser debido a varias causas una es la esplenomegalia, ya que puede tener un crecimiento

brusco y rápido. Otra razón es por hepatomegalia, que en algunos casos se puede presentar no en todos, además

cuando el bazo está grande, al hígado también le pasa algo, por lo que se puede tener de reflejo como

manifestación. En embriología, hígado, bazo y MO son órganos muy unidos y en otras enfermedades el hígado es

capaz de hacer hematopoyesis, son tres órganos que continuamente pueden estar dando manifestaciones.

Orina oscura, debido a que hay pigmentos de bilirrubina que se secretan por ahí o la misma hemoglobina.

Cálculos biliares, mucha bilirrubina, si se queda estancada, puede formar litiasis, por lo que muchas veces se pueden

ver pacientes con una hiperbilirrubinemia, andan con anemia y se ve que tienen antecedentes de litiasis, se puede

dar por hecho que el asunto viene de tiempo atrás, puede originar a investigar más el padecimiento y buscar una

anemia hemolítica ya más vieja.

Insuficiencia renal aguda, se da porque mucha destrucción de células puede bloquear el riñón y también grandes

cantidades de hierro y hemoglobina, pueden generar depósitos, hay algunas patologías como la hemoglobinuria

paroxística nocturna que pueden generar insuficiencia renal concomitantemente, generalmente no es tan serio el

padecimiento y con adecuado tratamiento resuelve.

Cuando ya se tiene el cuadro que es un paciente ictérico claro y con anemia, se piensa que está hemolizando.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Se le pide el hemograma, el cual es muy importante, pero hay un dato que es característico, que es fundamental para el

diagnóstico de hemólisis y anemia hemolítica: los reticulocitos, los cuales deben estar altos, ya que la médula no tiene

problema, falta hemoglobina, la MO tiene que empezar a producir. ¿Hasta cuánto debe aumentar la producción?, hasta

que se resuelve, normalmente la médula puede aumentar su producción 20 veces. Entonces, el primer marcador son los

reticulocitos aumentados, el índice reticulocitario tiene que estar en más del 3%, lo normal es de 0.5 a 1.5. Entonces

retis por arriba de 3 casi siempre orienta a un cuadro hemolítico. Si no hay hemolisis y retis por arriba de un 3% puede

ser anemia ferropriva con tratamiento y en la anemia megaloblastica, en unos 3 días después del tratamiento.

Bilirrubina indirecta sérica elevada, cuando los hepatólogos ven una hiperbilirrubinemia y ven que es indirecta, la pasan

a los hematólogos.

Deshidrogenasa láctica sérica elevada, esto tiene 5 isoenzimas, la 2 y la 4, son a nivel leucocitarias, si la LDH está

elevada quiere decir que se está rompiendo el glóbulo rojo y se está liberando la LDH que está a nivel intracelular.

Disminución de haptoglobina, la cual es una proteína que viaja unida a la cadena beta de la hemoglobina, que

normalmente no debería andar. La haptoglobina estabiliza la hemoglobina, no la vuelve tóxica, ya que si la hemoglobina

está libre es tóxica, es un mecanismo para protegernos de la hemoglobina libre, si hay mucha hemoglobina libre s,

porque se rompió el glóbulo rojo la haptoglobina disminuye. Es una proteína de fase reactante, es producida a nivel

hepático. Los pacientes hepatópatas pueden tener haptoglobina baja y no necesariamente tienen hemólisis.

Hemosiderina en la orina o hemoglobina en orina, eso es presencia, hay forma de cuantificarlo, pero aquí se ve sólo la

presencia.

CLASIFICACIÓN DE HEMÓLISIS

Hay varias maneras de clasificarlas, una es si sucede dentro o fuera del vaso sanguíneo, se trata de separar ya que ayuda

a detectar cuál es la causa.

Extravascular Intravascular

Hemograma

Frotis de sangre Periférica.

Policromasia Policromasia

Reticulocitos ↑ ↑

Asp. MO Hiperplasia eritroide Hiperplasia eritroide

Plasma o suero

Bilirrubina ↑ ↑

Haptoglobina ↓ Ausente

Deshidrogenasa Láctica ↑↑

Hb Plasmática Nl, ↑ ↑↑

Orina

Bilirrubina 0 0 Hemosiderina 0 + Hemoglobina 0 + en casos muy severos

Extravascular: en el frotis se sangre periférica se tiene policramacia, los retis van a estar aumentados y el aspirado de

MO va a estar aumentado, eso es general, lo diferente con la intravascular es la haptoglobina, la hemosiderina y

hemoglobina, si es intravascular, más fácilmente va a llegar a riñón y se puede tener hemoglobina en orina, es una de las

pocas diferencias que se tiene para decir si es intravascular o extravascular.

Otras clasificaciones:

INTRACORPUSCULAR:

El problema está en el glóbulo rojo, se tienen varios subtipos:

Anomalías en el interior del GR: que pueden ser

o Defectos enzimáticos, si no se tienen adecuadas enzimas el citoplasma se torna inestable y rápidamente

puede estallar el GR, sobretodo porque la hemoglobina no se estabiliza, si está inestable se rompe el GR,

dentro de los defectos enzimáticos está la deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, el déficit de

2,3-DPG, entre otros.

o Hemoglobinopatías, un problema de la hemoglobina, dentro del GR, como es una molécula muy grande

existen diferentes formas donde se ve afectada, dentro de estas esta la drepanocitosis, la talasemia.

Anomalías de la membrana del GR, son todos los problemas a nivel de proteínas y lípidos de la membrana,

como:

o Esferocitosis hereditaria,

o Hemoglobinuria paroxística nocturna (problema del complemento),

o Anemia de células en espuela (problemas en los receptores).

Menciona que en el folleto hay imágenes de las diferentes formas de GR que hay en el frotis de sangre periférica.

EXTRACORPUSCULAR:

Fuera del GR, factores extrínsecos, lo están destruyendo:

Hiperesplenismo/ bazo grande: generalmente la hemolisis es poca y hay leucopenia concomitante

Anemia hemolítica autoinmune, anticuerpos

Hemólisis microangiopática

Infecciones

Toxinas

Medicamentos

También se puede separar en hereditarias y adquiridas.

HEREDITARIAS

Defectos enzimáticos

Hemoglobinopatías

Esferocitosis hereditaria (es el trastorno más frecuente de la membrana del GR y en incidencia de AH es como la

cuarta causa). Cursan con anemia no muy baja, esplenomegalia e ictericia. La gran mayoría pasan desapercibidos.

ADQUIRIDAS

Hemolisis Paroxistica Nocturna

Anemia de Cél en Espuela

ABORDAJE

Existen muchos algoRRitmos:

Después de tener el diagnóstico de anemia

hemolítica, se realiza el Test de Coombs, si es

positivo: indica patología autoinmune

Si el Coombs es negativo, es una anemia hemolítica

no autoinmune, hay que fijarse en el frotis de

sangre periférica, puede ser una talasemia, puede

ser una drepanocitosis, si el frotis está positivo nos

fijamos en qué es lo que dio positivo.

Por ejemplo si hay esquistocitos, se piensa en las

anemias microangiopáticas, las cuales son un grupo

de padecimientos específicos entre ellos púrpura

trombocitopénica trombótica, síndrome urémico

hemolítico, entre otros. Básicamente lo que pasa

es que el GR se destruye por interacciones

endoteliales, formaciones de redes de fibrina, etc.

Si hay esferocitos, se hace una fragilidad osmótica,

si sale positiva se da el diagnóstico de esferocitosis

hereditaria. Si se encuentran células en banano,

luego se hace una electroforesis de HbS y da el

diagnóstico de drepanocitosis y así sucesivamente.

Para el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna, se mide un receptor que es el CD55, siendo positivo, se

hace el diagnóstico, que es una patología que da mayor sensibilidad a la acción del complemento a nivel del GR y

prácticamente en todas las células hematopoyéticas.

Si es negativo, se descarta infecciones, hiperesplenismo, entre otros.

Este es otro algoritmo, lo importante es realizar el Test de Coombs, si el laboratorio le dicen que no se puede realizar el

Test de Coombs, y uno le dice que busquen una sangre compatible y si no encuentran, es casi seguro que el test está

positivo, ya que la base de Test de Coombs es inmunológica y la de compatibilidad también, por lo que se entrelazan,

cuando no encuentran compatibilidad sanguínea el test debe estar positiva.

HEMOGLOBINOPATÍAS (INTRACORPUSCULARES, HEREDITARIAS)

La hemoglobina no solo es importante para el transporte de oxígeno, también tiene otras funciones como la estabilidad

del glóbulo rojo. Si la hemoglobina es inestable, el GR no vive mucho tiempo, si la hemoglobina en alguna forma fue mal

fabricada, se vuelve inestable y hace al GR inestable, si cambia su concentración altera la forma del glóbulo rojo, se

deforma, aumenta la viscosidad y ese GR no vive por mucho tiempo.

Las hemoglobinopatías, son enfermedades que afectan la estructura, función y producción de la hemoglobina. En

cuanto a función puede ser que capte más o menos oxígeno del que debe captar, es decir, no lo transporta

adecuadamente, porque es inestable y no va a tener suficiente capacidad, ya sea que pegue todas las moléculas de

oxígeno, o que las libere rápidamente o que no las libere. Puede ser que tenga una buena afinidad, pero no es capaz de

soltar el oxígeno cuando debe hacerlo.

Se pude presentar como anemia hemolítica, eritrocitosis, cianosis o como crisis vasooclusivas. La eritrocitosis se da

porque el oxígeno no tiene mucha afinidad o la hemoglobina lo une y no lo suelta, por lo que se da hipoxemia tisular y

el cuerpo detecta poco oxígeno, que le hace falta GR, por lo que empieza la producción, pero siguen siendo con

hemoglobinas defectuosas, por lo que cuando llega a nivel tisular no liberan el oxígeno y se presenta cianosis, si hay

cianosis la forma de compensar es de nuevo aumentar la producción de GR, entonces no todas las hemoglobinopatías

tienen anemia y cuando se hable de policitemia, se tiene que tomar en cuenta estas enfermedades. Entonces no

necesariamente tiene que haber anemia.

CLASIFICACIÓN DE HEMOGLOBINOPATÍAS

I) HEMOGLOBINOPATÍAS ESTRUCTURALES

I) Polimerización anormal de la hemoglobina. Hb S (drepanocitosis).

II) Afinidad al O2 alterada

I) Alta afinidad (Policitemia)

II) Baja afinidad (cianosis; pseudoanemia)

III) Hemoglobinas que se oxidan realmente.

I) Hemoglobinas inestables

II) Hemoglobinas M, inducidas por medicamentos (metahemoglobinemias, cianosis)

II) TALASEMIAS (BIOSÍNTESIS DEFECTUOSA DE LAS CADENAS DE GLOBINA)

I) Alfa talasemia

II) Beta talasemia

III) Δβ, Δβγ, αβTalasemia

III) VARIANTES DE HEMOGLOBINA TALASEMIAS

I) HbE

II) Hb Constant Spring

III) Hb Lepore

IV) PERSISTENCIA HEREDITARIA DE HEMOGLOBINA FETAL.

V) HEMOGLOBINOPATIAS ADQUIRIDAS

I) Metahemoglobulinemia por exposición a tóxicos, dapsona: alteración en el orden de la hemoglobina

II) Sulfhemoglobina por exposición a tóxicos

III) Carboxihemoglobina

IV) HbH en Eritroleucemia

V) Elevación de la HbF en estados de estress eritroide y displasia de Medula Ósea.

La cantidad de hemoglobinas es muy grande, aquí en Costa Rica se han descubierto 3 tipos de hemoglobina: San José,

Cubujuquí, Costa Rica, generalmente se escoge el nombre del laboratorio que la descubrió o de donde viene el paciente

y constantemente se están descubriendo y hay un instituto en Francia que se dedica a buscar hemoglobinas anormales.

La imagen es un examen de una electroforesis de hemoglobina,

lo que se ve es que se busca a ver dónde migra la hemoglobina,

ya hay un patrón establecido, se compara con el estudio y se

determina el tipo que presenta. En el ejemplo, se presenta una

hemoglobina S, que es la de drepanocitosis, en este caso es un

heterocigoto.

Luego se tiene una variante de la drepanocitosis que es la CS y así sucesivamente. En el país hay 5 o 6 laboratorios que

hacen la electroforesis. Cuando queda una banda que no es la usual, ya se empieza a investigar más, para ver qué tipo

de hemoglobina es.

La tabla presenta datos de Costa Rica, de la región de

Limón, donde se ven las frecuencias de los tipos de

hemoglobinopatías. Se estudiaron las frecuencias y se

estableció la distribución por porcentajes. De la

hemoglobinopatías 57% son portadores de la

hemoglobina S, Beta talasemia en el 14%, etc.

DREPANOCITOSIS

Como hemoglobinopatía a tratar es la más frecuente, pero no es la más

frecuente en incidencia ya que ahí es la talasemia.

Los pacientes tienen vasooclusión, porque los GR que se hacen, se hacen

en forma de banano o de hoz, y esto los vuelve poco deformables, cuando

pasan por los vasos capilares no se achican y se pegan, y si se pegan y se

pegan cada vez más, hacen una vaso obstrucción, vasooclusión. Entonces al

pegarse, al vaso capilar hacen microtrombos y producen isquemia. Si uno

se fija en las manifestaciones de estos pacientes, eso es lo que van a presentar crisis vasooclusivas, y el paciente

constantemente las está presentando.

Hay distensión de la MO, el bazo desaparece, hay fibrosis y muerte del bazo, se autoesplenectomiza, al cabo de 2-3 años

ya no hay bazo, de estar creando crisis vasooclusivas constantemente. El problema de no tener bazo es que son más

susceptibles a tener infecciones por gérmenes encapsulados, por ejemplo tipo neumococo. Por eso es que estos

pacientes, cuando están pequeños hay que estarlos cuidando de las infecciones, en el HNN hay un programa de los

cuidados para estos pacientes. Con la vacunación, esta necesita un sistema inmune adecuado y aquí se perdió una parte

muy importante, por lo que las vacunas no son efectivas.

Osteomielitis, es por la misma situación, el paciente tiene una infección por neumococo, en hueso termina una zona

infartada, necrosada porque hizo una crisis vasooclusiva, se infecciona y termina con una osteomielitis, estos pacientes

tienen múltiples problemas a nivel óseo, esta es una de las manifestaciones: dolor óseo, que incluso debe ser manejado

con analgésicos potentes tipo morfina y que conlleva a otros problemas. Si vemos que está teniendo fiebre y no se

controla, se investiga por osteomielitis. Algunas veces la crisis vasooclusiva ocurre a nivel intestinal y puede haber paso

de bacterias hacia adentro y se tiene problemas con enterobacterias. Son pacientes que están sujetos a infecciones

constantemente ya que hay caldos de cultivos múltiples en el cuerpo que se están generando.

Síndrome de Distress Respiratorio, es un síndrome torácico agudo, donde el paciente hace una gran vasooclusión

pulmonar y un distress importante, termina muy grave, hay que manejarlo muy bien, tiene muy alta mortalidad,

dichosamente raramente ocurre. Genera además hipertensión pulmonar.

Úlceras cutáneas, ya que se producen microinfartos y la piel produce estas úlceras.

Priapismo, es una urgencia, ya que si no se controla se puede tener necrosis.

Daño de retina

Accidente vascular cerebral

Insuficiencia Renal: pierde la capacidad de concentración de la orina.

Crisis Aplástica, la MO se bloquea y no produce GR, por una gran necrosis en algunos sectores.

Hemólisis

Últimamente se está viendo mucho necrosis avasculares de la cabeza del fémur por lo que hay que hacer

reemplazo de cadera en pacientes jóvenes.

Como hay una insuficiencia por mantener la hemoglobina normal, y la deuda ya no da más, entonces hay mecanismos

de cómo tratar de solventar eso, entonces en otros sectores se da hematopoyesis extramedular, como en el hígado (ya

que ya murió el bazo) o en ganglios. La misma expansión de la MO va a generar dolor, ya que está tratando de

normalizar pero al final no lo logra.

Las úlceras son complicadísimas de tratar, son muy grandes, el problema con las úlceras, es que generan dolor y el

fenómeno de vasooclusión se sigue profundizando, luego se infecta y ahí a la par queda hueso y presenta una

osteomielitis.

Reticulocitos altos, ya que la médula trata de compensar la anemia.

La drepanocitosis surgió en África, lugar donde hay gran incidencia de malaria, el individuo que estaba tratando de

defenderse de la drepanocitosis altero su molécula de hemoglobina, por lo que se alteró y logró no sufrir malaria, pero

esa alteración genera que se deforme el glóbulo rojo y quedo la drepanocitosis.

Hay 4 subtipos básicamente, aquí se tiene el grave, que es una patología

sumamente agresiva, con grandes manifestaciones desde el inicio,

nosotros tenemos el Benin, Senegal y Bantu, este último es la más

severa. En C.R. hay en Guanacaste.

TRATAMIENTO

Medidas de soporte, evitar que se deshidrate, que haya sepsis, infecciones y que haya acidosis, esas tres

situaciones provoca que haya más vasooclusión.

Para evitar mayores crisis vasooclusivas es aumentando la hemoglobina fetal, por eso nace la hidroxiurea.

En pacientes muy graves se hace trasplante.

En respuesta a una pregunta de qué se hace en la crisis el doctor responde: que se hidrate, si está en acidosis es

porque hay infección, hay que tratar la acidosis y la infección, ese paciente esta hipoxémico, corregir la hipoxemia. Si

está muy severo hay que transfundirlo, porque lo que se está haciendo es disminuir la hemoglobina S, entonces va a

tener menor fenómeno de ciclaje, entre más hemoglobina S haya, más crisis vasooclusivas hay, si se transfunde la

hemoglobina S disminuye y el fenómeno de generación drepanocitos disminuye y hay menos crisis y el paciente se

va a sentir mejor.

En las úlceras se pueden dar antiagregantes plaquetarios, o dilatadores como amlodipina, pero tiene que ser

uno que tenga acción bastante periférica. Además tratamiento contra el dolor, ya que le genera menos estrés al

paciente, lo tranquiliza, eso hace que el metabolismo se apacigue, etc., se montan bombas de infusión de

morfina.

Si la situación es muy grave, se tiene que hacer una eritroferesis, con la misma máquina de plasmaféresis, pero

con sangre, para hacer el mayor recambio de hemoglobina.

De la transcri del año pasado:

Esta más relacionados con la raza negra, presenta clínica de hemolisis, la manifestación se da a partir de los 9 meses, porque la

hemoglobina fetal desaparece y la producción de hemoglobina S se incrementa.

La sobrevida en la actualidad es de hasta los 55 años para estos pacientes, pero con una calidad de vida muy mala. Cuando estas

pacientes se embarazan se ponen en un régimen de politransfución para tratar de bajar la hemoglobina S, y evitar las crisis

vasooclusivas.

Tres causas hacen que aumenten la drepanocitosis: acidosis, hipoxemia y deshidratación. Una infección me va a dar esas 3 cosas por

lo que en el sitio de infección voy a tener una crisis vaso-oclusiva. Recordar que la cerveza inhibe la ADH y por la incapacidad de

concentración de orina de estos pacientes se tiende a la deshidratación y esto genera mayores crisis vasooclusivas, por lo que estos

pacientes no deberían tomar cerveza.

Es un paciente que está acostumbrado a manejar 6 a 7 de Hb por lo que hay que tener cuidado al transfundirlo. En niños los

pacientes se mantienen en profilaxis con penicilina durante los 6 primeros años para evitar infecciones. Se pueden utilizar

vasodilatadores, aspirina para evitar trombos, y antioxidantes como vitamina C, para evitar radicales libres que se generen en la

vasooclusion. La hidroxiurea es un tratamiento que ayuda a aumentar la Hb fetal y disminuye Hb S, hay mayor transporte de oxígeno,

este tratamiento dura de tres a seis meses para empezar a ver datos de mejoría, y usualmente persisten los problemas óseos y no

revierte la hipertensión pulmonar. El tratamiento curativo es trasplante de MO.

TALASEMIA

Segunda más frecuente. En realidad es la más frecuente pero es poco clínica y no se

detecta.

Hay un defecto en una de las cadenas de la hemoglobina, una disminución en una de

las cadenas de globina ya sean alfa o beta, las otras cadenas de globina se

desbalancean y producen una hemolisis crónica. Si normalmente tiene que haber 4

cadenas, hay 3 o 2. La talasemia viene de la costa del Mediterráneo, toda la cuenca del

mediterráneo tiene talasemia. (Es que viene de Grecia: talasemia, de Algeria: talasemia).

Cursan con hepatoesplenomegalia, cuando es talasemia mayor es masiva, gigantesca.

Hay depósitos aumentados de hierro, también en la drepanocitosis, pero más en la talasemia, porque hay hemólisis y se

va guardando el hierro. Además, es diagnóstico diferencial de anemia ferropriva, ya que es anemia microcítica

hipocrómica, entonces en ocasiones se confunden con el diagnóstico, y creen que tienen anemia ferropriva y les

mandan hierro, no mejoran y aumenta las reservas de hierro, y no es un problema de hierro sino de otro lado, por eso

cursan con altos depósitos. Esta anemia no ocupa hierro. Se mandan reticulocitos y están aumentados y se descarta que

es anemia ferropriva o por enfermedad crónica.

La clasificación se hace según la cadena afectada o el grado de severidad clínica: mayor, intermedio o menor, se tienen 6

subtipos. Entonces que sucede en el mediterráneo, el dr se dio cuenta con un matrimonio, donde ella era de Siria y el de

Jordania, la señora que era la que padecía de talasemia, le contó que cuando se van a casar en esos países y se tiene

talasemia se tiene que presentar antes de casarse una electroforesis de hemoglobina y por ley no se puede casar con un

paciente que sea portador o que tenga talasemia, o sea, no se pueden casar, ni nada, porque se puede tornar muy

grave, se están viendo más pacientes talasémicos menores cada días. Los pacientes con talasemia mayor son pacientes

muy graves, que demandan del sistema de salud mucho, hay que estarlos transfundiendo, y medicamentos, hasta llegan

a requerir trasplante y no van a llegar a los 20 años. Entonces ¿por qué se va a casar usted y va a poner en riesgo al bebé

que va a nacer?, entonces por ley en esos lugares, se debe presentar la electroforesis. Eso se llama consejo genético,

que aquí se aplica muy poco.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tienen una hipertrofia gingival muy grande. El crecimiento a nivel óseo es sumamente importante, y se deforman los

huesos, presenta una imagen de cráneo en cepillo, por la altísima producción de hemoglobina, y por la anomalía de la

producción que tiene a nivel de las partes principales de la hematopoyesis al inicio, que son los huesos del cráneo.

En el frotis de sangre periférica hay microcitosis, hipocromía, anisocitosis, no se diferencia en nada a una anemia

ferropriva, pero si tiene ferritina normal, mandamos una eletroforesis de hemoglobina.

CLASIFICACIÓN

Se clasifica en alfa o beta y según la severidad: puede ser menor (es una anemia), llegan a vivir muchos años, la

intermedia ya no se comporta así ya que el grado de hemólisis es mucho mayor, y la severa evidentemente es fatal. La

severa: si no se trasplanta mueren a los 20 años.

La talasemia menor es la más común en CR, hay algunos casos intermedios y contados casos severos. Si no se cuida van

aparecer más casos de talasemia mayor y es porque la talasemia menor pasa desapercibida y se casan y el niño nace con

talasemia mayor. La simple anemia ferropriva, que en toda mi familia había, los hermanos, el papá que venía del

Mediterráneo y demás, pero nunca les dijeron que era algo, no se investigó más, puede ser una talasemia.

Año pasado:

El tipo de cadena afectada no se traduce en severidad clínica, la severidad es por ser hetero u homocigoto. Fallecen por

hepotoesplenomegalia masiva y por hemólisis. Estos paciente son politransfundidos entonces hacen reacciones, y llega el momento

en que ya no se pueden transfundir. La única forma es con trasplante. Lo más frecuente acá son la beta-talasemias, las gamma-beta

talasemias. Un paciente con talasemia menor está acostumbrado a tener Hb entre 8 y 10 y no por eso hay que hacerle algo, es

normal para él, ni aunque vaya a operarse.

MICROANGIOPATÍAS

En el endotelio se forman puentes, como una red, por déficit de una metaloproteinasa y comienza a romper glóbulos

rojos al pasar por esa malla.

Esquistocistos abundantes

Reticulocitos altos

Aumento de bilirrubina indirecta

Test de Coombs directo negativo

Trombocitopenia: se lisan las plaquetas

Pruebas de coagulación normales

DHL alta

Creatinina alta sobre todo en un SHU

Metaloproteinasas disminuidas: en un 5%, clave en diagnóstico, en el laboratorio de hematología, por un tiempo

se instaló la prueba, Test de ADAMTS 13, desgraciadamente no se tiene rápido.

Es una patología muy grave, hay una hemólisis muy intensa, hay micro crisis oclusivas, con plaquetopenia y son

principalmente a nivel cerebral, el paciente se complica y fallece.

Lo anterior es un cuadro de microangiopatía, si se tiene todo eso más trastornos del SNC, como estupor, coma, hay que

sospechar de púrpura trombocitopénica trombótica y hay que correr. En mujeres embarazadas hay que ver que no

tenga eclampsia.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

Atrapamiento: se pegan los GR y se lisan, en zonas de hematomas hacen hemólisis.

Anemia hemolítica autoinmune. Generación de Ac. Que mediante el Test de Coombs se separa en:

a) Anticuerpos calientes IgG, caliente porque el test se vuelve positivo a determinada temperatura en el

laboratorio.

b) Anticuerpos fríos IgM (enfermedad por aglutininas frías), hay que bajar las condiciones en las que se

realiza el test.

c) Anticuerpos fríos por IgG (Hemoglobinuria paroxística fria)

d) Anticuerpos asociados a drogas: el típico es α metildopa (aldomet), penicilinas, cefalosporinas.

• Anemia Hemolítica Traumática: que sería intravascular, generalmente en válvulas cardiacas dañadas o

metálicas, protésicas (si está haciendo anemia hemolítica por la válvula, hay que cambiar la válvula, ya que no

funciona bien), o un vaso dañado, quemaduras, golpes (Los maratonistas pueden hacer hemólisis si no hay

calzado adecuado)

• Anemia hemolítica debido a efectos tóxicos contra la membrana.

• Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

En Anemia hemolítica autoinmune se deben dar esteroides y si es por anticuerpos fríos de debe calentar al paciente,

guantes y medias de lana.

TEST DE COOMBS

Según el tipo de anticuerpo que evidencia el test se puede tratar de investigar el tipo de causa. Se busca la presencia de

Ac libres o pegados a la membrana. Si el test de Coombs es positivo, eso es una anemia hemolítica autoinmune. El test

logra diferenciar entre IgG e IgM. Si es IgG se puede ver en proteínas antiRh que se da por medicamentos como

metildopa, penicilinas, cefalosporina antibióticos, lupus y otras enfermedades del colágeno, artritis reumatoide, estos

producen Ac calientes. Cuando son Ac fríos estudiamos por frío, en sitios invernales, estudiar pacientes que hayan

visitado climas de este tipo recientemente. En estos pacientes se transfunde con sangre no fría, además se les da

esteroides.

Cuenta anécdota de una señora que se bajó del avión y la llevaron directo al hospital, porque tenía 3 g de hemoglobina,

y estaba pálida y medio ictérica, estaba haciendo una hemólisis, ya que al historiarla, dijo que iba de viaje, antes de irse

hizo una media gripe, pero no le dio mayor importancia, porque fue 3 días antes de irse, cuando llegó a Colorado a

esquiar a los dos días comenzó a sentirse muy cansada, no pudo esquiar, a los días se empezó a hinchar y se tuvo que

regresar a Costa Rica y apenas se bajó del avión se empezó a sentir mejor. Primero, si hay hemólisis vamos a ver que

dice el test de Coombs que estaba positivo. En Costa Rica, estaba bien, se va al frío se pone mal, regresa se pone mejor,

es por anticuerpos fríos.

¿Por qué generó anticuerpos fríos? Hizo una gripe, cuando se buscan las causas de anticuerpos fríos generalmente es

patología maligna (linfomas, LLC) virus (Epstein Barr virus, CMV) y mycoplasma. Lo más seguro hizo una infección por

mycoplasma, activó en Colorado todo su sistema inmune, hizo la anemia hemolítica, se tranquilizan los anticuerpos aquí

en el calor. Se tiene que eliminar el Mycoplasma.

En esta anemia, los reticulocitos pueden estar normales o disminuidos y es porque el IgM, puede actuar sobre el

reticulocito y causar hemólisis del mismo, lisarlo.

¿Qué se hace?, si es muy serio se calienta la sangre y se transfunde, lo otro importantísimo es que lo más frío es lo más

largo del corazón, por lo que presentan cianosis distal. Además, calentarlo con medias gruesas, cobijas calientes, etc. A

la paciente se le prohibió esquiar, ya que el fenómeno queda en memoria.

En un frotis de sangre periférica, hay fragmentos de glóbulos rojos por todos lados, el GR se deforma mucho, sobre todo

porque el bazo está funcionando mucho.

La anemia hemolítica autoinmune IgG por Acs calientes es la más frecuente, detrás de eso están generalmente virus

como fenómeno inicial o enfermedades autoinmunes tipo lupus es de lo más frecuente. Hay Acs anti Ags de la membrana

del GR.

DEFECTOS ENZIMÁTICOS

Es importante, ya que hay ciertos

medicamentos que no se pueden usar,

porque dispara el mecanismo de

hemólisis. La lista de la par, son

medicamentos que inducen hemólisis en

estos pacientes.

Dos tipos más frecuentes, pero no hay

forma de detectarlos en CR. Hemólisis

por deficiencia de glucosa 6 fosfato

deshidrogenasa, esta es la más

frecuente, se tiene el defecto y es inducida por fármacos, antimaláricos, sulfonamidas, nitrofurantoina, analgésicos,

antibióticos, quimioterapia. Son extremadamente raros.

La otra es la piruvato quinasa, es la segunda más frecuente. La clínica es prácticamente igual, una anemia muy débil, de

vez en cuando hemólisis, pero no hay tanta clínica. Los medicamentos de los que hay que cuidarse son prácticamente

iguales.

TRATAMIENTO

Varía según el tipo, por ejemplo esteroides sirve para AH autoinmune, pero en una drepanocitosis no funciona

ni en una talasemia. Muchas veces la hemólisis como tal no requiere tratamiento ya que no está generando

anemia, y si es leve se puede observar.

En las hereditarias, hay que evitar los detonantes, como infecciones.

Drepanocitosis: evitar cerveza, ya que deshidrata, se recomienda soda, ya que tiene bicarbonato y evita que

haya acidosis. Tiene que hace ejercicio, no muy intenso.

Medidas de soporte: oxígeno, disminuir actividad física en el momento, etc.

Trasplante

En las adquiridas, tratar la causa, si es por lupus, tratar el lupus. Si se tiene un linfoma, se trata y se va la anemia.

Autoinmune: esteroides e inmunosupresión. Las trasfusiones tienen un valor muy específico no es en cualquier

momento, ya que se debe dar la sangre más compatible, menos incompatible que se pueda, para evitar la

hemólisis.

COMENTARIOS FINALES:

Alta incidencia de drepanocitosis en Guanacaste (Nicoya, Santa Cruz, Liberia) y toda la zona Caribe. Una

drepanocitosis homocigótica puede vivir hasta 50 años, con muchos problemas, pero si llega, lo cual no es válido

para una talasemia mayor.

En un talasémico mayor por más tratamiento siempre se muere joven, el único tratamiento efectivo es trasplante.

Drepanocitosis se hace el diagnóstico después de los 9 meses, porque antes está protegido por la hemoglobina fetal.