síndrome anémico y anemias hemolíticas
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Anemia hemolítica autoinmune
Ricardo Chávez CossEduardo de la Rosa BustamanteJesús Eduardo Montes Ordoñez
Ramón Alonso Prieto Baeza Aarón Eduardo Ramírez Chavarria
Raquel Salcido CastilloDra. Greta Reyes9.9
Historia Clínica
• MEDGNOMBRE
• 24 AÑOSEDAD
• UNION LIBREESTADO CIVIL
• FEMENINOSEXO
• DIRECTOINTERROGATORIO
• CHIHUAHUA, CHIHUAHUAORIGINARIO Y RESIDENTE
• HOGAROCUPACION
• SECUNDARIAESCOLARIDAD
• CATOLICARELIGION
FICHA DE IDENTIFICACIÒN
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Madre y padre aparentemente sanos.
• 2 hermanos aparentemente sanos.
• 2 hijas aparentemente sanas.
• (-)TABAQUISMO
• COMIENZA A LOS 20 AÑOS, CADA 3 MESES CONSUME 45.44 GRAMOS DE ALCOHOL .ETILISMO:
• (-)TOXICOMANIAS
• MALA EN CALIDAD A BASE DE CARBOHIDRATOS Y GRASA, MALA EN CANTIDAD 1-2 VECES AL DIA.ALIMENTACION:
• CASA CON PISO DE CERAMICA, TECHO DE CONCRETO, PAREDES DE LADRILLO, ZOONOSIS (-), CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS.
VIVIENDA
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÒGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
• (-)ALERGIAS
• (-) TRANSFUSIONES
• AMIGDALECTOMIA 6 AÑOS DE EDAD, CESAREAS HACE 7 Y 5 AÑOSQUIRURGICOS
• (-)DM
• (-)HTA
• (-) ENFERMEDADES
• (-) FARMACOS
• POR ANTECEDENTES QUIRURGICOS HOSPITALIZACIONES
PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente que inicia su padecimiento actual hace dos
semanas con dolor continuo en pecho, sin irradiación, tipo punzante, exacerbado con la inspiración, sin ningún atenuante, con una intensidad de 6 según la escala de EVA, durante una semana, por lo que acude a servicio de urgencias del hospital general de chihuahua el día martes 8 de septiembre donde se maneja como dolor muscular, se administran analgésicos y se egresa, continúa con dolor en pecho tipo punzante y disnea de medianos esfuerzos que progresa a disnea de pequeños esfuerzos y ortopnea, además de parestesias en manos y pies.
Acude por segunda ocasión al Hospital General el viernes 11 de septiembre, es manejada como una crisis de ansiedad, se le administra complejo B y loratadina, el día lunes 14 de septiembre acude nuevamente por ictericia en escleróticas y palidez de tegumentos que se fue agravando, con dolor abdominal severo (EVA 9), acompañado de cefalea, vómitos(en número de 4, de cantidad aproximada de ½ vaso, de coloración amarillenta y mínimo contenido gastrointestinal), además refiriendo coluria; se le realizan laboratorios, se le detecta IVU, y sospecha de anemia hemolítica autoinmune, ingresa a piso para manejo terapéutico e interconsulta con hematología.
EXPLORACIÒN FÌSICA:
Paciente femenina de edad aparente mayor a la cronológica, de constitución endomórfica, integra, consciente, orientada en sus 3 esferas, con palidez de tegumentos.
• 120/70 mmHgTA
• 100 LPMFC
• 20 RPM FR
• 36°CTEMPERATURA
• 94%SO
CABEZA
Normocèfala sin hundimientos ni exostosis, cabello de buena implantación pupilas isocóricas normorrefléxicas con tinte ictérico de escleras, cavidad oral bien hidratada sin anomalías.
CUELLO
Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías o masas palpables, tráquea móvil central, no dolorosa a la palpación, pulsos carotideos presentes.
TORÀX
• Normolíneo, simétrico, Amplexión amplexación adecuados, frémito normal, campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular presente, ritmos cardiacos normales frecuencia aumentada.
ABDOMEN
Globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible, ruidos peristálticos presentes, sin datos de irritación peritoneal, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin anomalías.
TRATAMIENTO:
• Dieta 2000 kcal normal hiposódica moderada.
• Solución salina 0.9% 1 lt + 1600 mg hidrocortisona c/24 horas.
• Omeprazol 40 mg iv c/24 horas.• Levofloxacino 500 mg iv c/24 horas.• Acido fólico tabletas 1 c/24 horas.• Reposo absoluto.
EXTREMIDADES
• Eutróficas, íntegras, pulsos presentes, llenado capilar 3 segundos.
14 septiembre
Biometría HemáticaLeucocitos 14.6 4.5-11Neutrófilos 11.10 1.8-7Linfocitos 2.10 1.5-4.5Monocitos 1.40 0-0.8Eosinofilos 0.00 0-0.4Basófilos 0.00 0-0.2Neutrófilos% 75.90 45-75Linfocitos% 14.50 23-45Monocitos% 9.30 2-9Eosinofilos% 0.30 1.2-4Basófilos% 0.00 0-1Eritrocitos 0.99 4.1-5.2HB 4.30 12-15.5Hto 11.40 36-46VCM 114.30 80-97HCM 43.60 26-34CHCM 38.20 32-36RDW 16.50 11-16.1Plaquetas 213.0 150-450Volumen plaquetar medio
9.00 7.4-10.4
Método: Impedancia
ESTUDIOS DE LABORATORIO
14 septiembrePruebas de funcionamiento Hepático
Bilirrubina total 5.9 0.4-2
Bilirrubina directa 1.1 0.1-0.5
Bilirrubina indirecta
4.80 0.2-1.35
Proteínas totales 7.50 6-8.9
Globulina 3.60 2.3- 3.5
-Albumina 3.90 3.5-5
A/G 1.08 1.1 – 1.9
Fosfatasa Alcalina 77.00 38-150
TGP 119.00 5-40
TGO 69.00 5-40
DHL 387 100-200
GTP 51.00 7-66
Electrolitos séricos
Cloro 100.00 101-111
Potasio 3.40 3.6-5.1
Sodio 141.00 136-144
Amilasa47 U/L
36-120 U/LMétodo: Espectrofotometría
Método: Ion Selectivo
15 septiembre
Biometría Hemática
Leucocitos 13.6 4.5-11
Neutrófilos 11.50 1.8-7
Linfocitos 1.60 1.5-4.5
HB 4.10 12-15.5
Hto 10.90 36-46
VCM 113.70 80-97
HCM 42.2 26-34
CHCM 38.20 32-36
RDW 16.50 11-16.1
Plaquetas 256.0 150-450
Volumen plaquetar medio 9.00 7.4-10.4
Método: Impedancia
15 septiembre
Química Sanguínea
Acido úrico 5.9 2.6-8.7
BUN 17 6-25
Creatinina 0.66 0.5-1.6
Glucosa 108 80-109
Urea 36.3 12.6-54
15 septiembre
Examen general de orina
Color Amarillo Oscuro Amarillo claro
Aspecto Turbio Claro
Leucocitos 1-3 x campo 1-3 x campo
Nitritos -
Proteínas 20 <10mg/ml
Cristales Urato Amorfos
Urobilinogeno 4.0 <1mg/dl
Amilasa 47 2.6-21.2 UI/h
Ph 5.5 4.6-8
15 septiembre
• Coombs Directo: Positivo a 37°c
• Frotis Periférico– Hipocromía– Anisocitosis– Macrocitosis
• Reticulocitos Corregidos 2.9– Sin corregir 10.6
16 septiembre
Química Sanguínea
Acido úrico 5.1 2.6-8.7
BUN 18 6-25
Creatinina 0.68 0.5-1.6
Glucosa 117 80-109
Urea 38.52 12.6-54
17 septiembre
• Cultivos– Otico derecho: negativo a las 24 y 48 horas.– Otico izquierdo: negativo a las 24 y 48 horas.
– Nasal izquierdo: negativo a las 24 y 48 horas.– Nasal derecho: negativo a las 24 y 48 horas.
18 septiembre
Biometría HemáticaLeucocitos 26.0 4.5-11Neutrófilos 21.30 1.8-7Linfocitos 3.80 1.5-4.5Monocitos 0.90 0-0.8Eosinofilos 0.00 0-0.4Basófilos 0.00 0-0.2Neutrófilos% 80.80 45-75Linfocitos% 14.50 23-45Monocitos% 3.60 2-9Eosinofilos% 0.00 1.2-4Basófilos% 0.00 0-1Eritrocitos 1.09 4.1-5.2HB 4.70 12-15.5Hto 13.70 36-46VCM 114.90 80-97HCM 39.40 26-34CHCM 34.20 32-36RDW 19.0 11-16.1Plaquetas 127.0 150-450Volumen plaquetar medio
8.50 7.4-10.4
Método: Impedancia
18 septiembre
• Coombs Directo: Positivo– 4°C– 22°C– 25°C– 37°C
20 de septiembreBiometría Hemática
Leucocitos 20.10 4.5-11
Neutrófilos 16.7 1.8-7
Linfocitos 2.7 1.5-4.5
Monocitos 0.70 0-0.8
Eritrocitos 1.59 4.1-5.2
HB 5.60 12-15.5
Hto 10.90 36-46Método: Impedancia
Electrolitos séricos
Cloro 99.00 101-111
Potasio 3.10 3.6-5.1
Sodio 142.00 136-144
DIAGNÒSTICO
ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE.
(AHA)
Síndrome anémico
Definición
• Cantidad anormalmente baja de glóbulos rojos circulantes o un nivel bajo de Hemoglobina ó ambas cosas, con una disminución de la capacidad de transportar oxígeno.
Factores que modifican los valores de referencia de la hemoglobina
Sexo: Hombre 14-16 gr/dl. Mujer12-14 gr/dl.
Edad: Valores Fluctúan en los Niños llegando a niveles de adultos en la
mujer a los 15 años y Hombre 18 años.
Embarazo: Segunda mitad del embarazo los niveles de Hb. bajan por
hemodilución, puede llegar hasta 10.5gr/dl.
Valores normales
Se considera que un individuo tiene anemia si el valor del Hto o de la
Hb se encuentra por debajo de los considerados normales.
Factores que modifican los valores de referencia de la hemoglobina
• ICC Y EDEMA: Se detectan niveles bajos de Hb. y Hto. Por Hemodilución.
• Fumadores: se detectan niveles altos de Hb. y Hto. Por Hipoxemia crónica (Poliglobulia).
• Grandes alturas: > P. atmosférica > niveles de Hb.
Causas
1. Pérdida
(Hemorragias)
2. Producción
inadecuada:• Déficit nutricionales
• Enfermedades crónicas
• Defectos en síntesis de
Hb o ADN
3. Destrucción excesiva:• Membrana del GR
• Hb anormal
• Defectos enzimáticos
• Alteraciones extrínsecas: Ac o
causas mecánicas
4. Dilución (causa más común
en hospitalizados):
Responsable de una caída del
3-6% del Hto en los primeros
2 días de internación
ClínicaLas manifestaciones del síndrome anémico se producen
sobre todo como consecuencia de los mecanismos de
adaptación, aunque algunas se deben a la hipoxemia
(angina, cefalea y calambres musculares) o a la propia
enfermedad responsable de la anemia.
• Dependen de la rapidez con que se desarrolla; en los casos de instauración muy lenta los pacientes pueden tener cifras de Hb muy bajas y síntomas mínimos o nulos. Otros factores que determinan la clínica de la anemia son la edad y el estado de salud previo del enfermo.
Clínica
Astenia
Fatiga muscular
Calambres
Clínica
Palidez mucocutánea Clínica
Disnea
Angina
Clínica
Taquicardia
Soplos funcionales
Mareos
Irritabilidad
Acufenos
Somnolencia
Cambios de humor
Cefalea
Clínica
Esplenomegalia Cambio en la coloración de heces
Coluria
Clínica
Anemia hemolítica autoinmune
Definición• Las anemias hemolíticas autoinmunes son un grupo
heterogéneo de enfermedades en que la vida media del eritrocito es acortada por destrucción aumentada, ya sea dentro del vaso sanguíneo o por el sistema mononuclear fagocítico en el bazo, generalmente la médula ósea conserva su capacidad regenerativa.
Guía de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune, México: Secretaría de Salud; 2010.
• La anemia hemolítica autoinmune tiene 2 aspectos importantes:
• Supervivencia reducida de los glóbulos rojos in vivo.• Evidencia de anticuerpos del huésped reactivos con
los glóbulos rojos autólogos. Demostrado por una reacción de la antiglobulina directa positiva (prueba de Coombs).
Lichtman, Williams, Manual de Hematología, 8va. Edición, McGraw-Hill, 2014
Definición
Epidemiología
• La incidencia de AHA se estima en Estados Unidos en 1 por cada 80,000 pacientes por año.
• En México se calcula un estimado de 1311 casos por año (1998).
• Enfermedad con baja incidencia.
Guía de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune, México: Secretaría de Salud; 2010.
Epidemiología
García-Cruz E, Guerrero-González J, García-Rosado J, Mendoza-Noguez A. Anemia hemolítica autoinmunitaria como manifestación inicial de artritis reumatoide. Reporte de un caso. Med Int Mex 2011;27(2):185-189.
Es más frecuente en mujeres y en la tercera y cuarta décadas de la vida.
Entre otros padecimientos se asocia con enfermedades autoinmunes, principalmente lupus eritematoso sistémico y leucemia linfocítica crónica.
Las AHA pueden ser por anticuerpos calientes o fríos, la primera produce anticuerpos IgG , tienen una incidencia de 70 a 80%, pueden ser idiopáticas en 50 a 60% y en el resto de los casos secundarias a síndromes linfoproliferativos, colagenopatías, fármacos, neoplasias sólidas, infecciones y enfermedad inflamatoria intestinal.
La producida por anticuerpos fríos produce IgG, representa entre 20 y 30% de las causas de anemia hemolítica autoinmune.
Clasificación
ETIOLOGÍA Y PATOGENIAAnemia Hemolítica Autoinmune
Anemia hemolítica por auto anticuerpos de reacción caliente
Sx. hemolíticos criopaticos
Anemia hemolítica inmune asociada con fármacos
Anemia hemolítica por autoanticuerpos de reacción caliente
Etiología es desconocida.
Tipo mas frecuente de AHA.
Predominantemente igG.
Alta afinidad de unión de RBC humanos a 37°
C.[Ab en suero] baja.
A veces no refleja espectro completo de especificidad anti-RBC
en los preparados.
Diagnostica en todas las edades.
Mayoría arriba de 40 años con pico de 70
años.
Edad puede ser por aumento de frecuencia
de neoplasias linfoproliferativos que causa AHA secundaria.
AHA primaria.Ab eritrocitarios única alteración inmunológica.
Ab especificando
solo una proteína de
membrana del RBC.
Hay estrecho espectro de
autoreactividad.
Sugiere el desarrollo de
AHA no es secundario a defecto en regulación inmune.
Desarrolla AHA a través de respuesta inmune aberrante a un auto antígeno o inmunogeno que
simula autoantigeno.
• En AHA secundaria la enfermedad altera el sistema inmune (como LES).
• Aquí es un defecto en la regulación inmune pudiéndose incluir un auto antígeno.
• En Px AHA por linfoma de bajo grado tratados con fludarabina o cladribina una linfopenia T inducida por estos fármacos exacerba la tendencia a formar auto anticuerpos.
Se sabe que hay una regulación según la vida media en estos
anticuerpos generados al inducir el fármaco, lo cual
desaparecerían al generar nuevos anticuerpos en Medula ósea y
desechar los viejos.
Estudios muestran que la cavidad peritoneal funciona como
reservorio de células B auto reactivas de los RBC del huésped.
Permitiéndoles escapar de la deleción.
Patogénesis
• Los RBC marcados pueden que pierden el antígeno de los auto anticuerpos pueden sobrevivir en pacientes con AHA por anticuerpos calientes.
• El paso transplacentario de los auto anticuerpos anti RBC igG de una madre con AHA al feto puede inducir anemia hemolítica intrauterina o neonatal.
Existe una relación inversa entre cantidad de
anticuerpo igG ligado a RBC y supervivencia del
RBC.
RBC recubiertos de auto anticuerpos igG con o sin
proteína de complemento.
Rbc con anticuerpos son atrapados por macrófagos
en bazo y en células de kupffer.
Macrófago tiene receptores para región FC de la igG con preferencia por subclases igG 1 y 3 y
opsoninas de C3.
En presencia de ambos componentes el
atrapamiento es mas fácil.
• A medida que la membrana pierde elementos se torna esferocítica.
• Ocasiona mayor rigidez en membrana celular y por ende mayor fragmentación y destrucción en bazo.
• La hemolisis directa por complemento con hemoglobinuria es infrecuente en la AHA por Ab calientes.
• El fracaso en esto se debe a la capacidad de proteínas regulatorias de complemento (factores I y H) en plasma y receptores C3b en superficie de RBC.
• Linfocitos también son capaces de lisar RBC recubiertos de igG.
La mayoría de las aglutininas frías son incapaces de
aglutinar RBC a temperaturas >30ᵒC.
La temperatura mas alta a la que causan aglutinación se
denomina “amplitud térmica”(varía en cada
paciente).
Los pacientes con aglutininas frías de amplitudes térmicas más altas tienen un riesgo mayor de enfermedad por
aglutininas frías.
Sx hemolíticos criopaticos
La patogénesis de la aglutinina fría depende de su capacidad para unir a los RBC del huésped y para activar el complemento.
Aunque la aglutinación in vitro de los RBC puede ser máxima a 0C-5C, la fijación del complemento por estos anticuerpos puede ocurrir óptimamente a 20C-25C y puede ser significativa a temperaturas fisiológicas superiores.
La gran preponderancia de aglutininas frías son pentámeros IgM, pero se encuentran pequeños números de hexámeros IgM con actividad con aglutininas frías en la enfermedad.
Los hexámeros fijan complemento y lisan los RBC mas eficazmente que los pentámetros, sugiriendo que la IgM hexamérica participa en la patogénesis de la hemólisis en estos pacientes.
Las aglutininas frías pueden unirse a los RBC en vasos
superficiales de las extremidades, donde la
temperatura oscila entre los 28 y 31C.
Las aglutininas frías de amplitud térmica alta pueden propiciar la agregación de RBC a esta temperatura impidiendo
el flujo de RBC y causando acrocianosis.
La aglutinina fría unida al RBC puede activar el complemento por la vía clásica. Las proteínas del complemento se unen a los
RBC.
Ya no es necesario que la aglutinina se mantenga unida al RBC para que se produzca la
hemólisis.
La aglutinina puede disociase de los RBC a temperaturas mas altas en el centro del cuerpo y es capaz de unirse otra vez a los RBC a temperaturas mas
bajas en los vasos superficiales.
Los pacientes con aglutininas frías con amplitud térmica alta
tienden a tener un proceso hemolítico sostenido y
acrocianosis.
Los pacientes con anticuerpos de
amplitud térmica mas baja requieren un frio significativo para iniciar el daño
en RBC mediado por el complemento.
Esta secuencia puede terminar en
un brote de hemolisis con
hemoglobinuria.
Las aglutininas frías del isotipo IgA, que
no fija el complemento, pueden causar
acrocianosis pero no hemólisis.
El grado relativo de hemólisis o de flujo impedido a los RBC se ve influenciado
por las propiedades y cuantía de las
aglutininas en un paciente dado.
La fijación del complemento puede hacer daño a los glóbulos rojos mediante:
Lisis directa
Requiere de la propagación de la secuencia completa C1-C9 en la membrana de los RBC.
El paciente puede experimentar hemolisis intravascular, que conduce a hemoglobinemia y
hemoglobinuria(rara).
Opsonización de los macrófagos
La secuencia del complemento en muchos RBC se completa solo a través de los primeros pasos
dejando fragmentos opsonicos de C3 Y C4.
Los macrófagos activados pueden ingerir partículas recubiertas por C3b.
Un RBC fuertemente recubierto con C3b puede ser retirado de la circulación por los macrófagos
en el hígado o en el bazo.
Papel de los inhibidores del complemento, CD 55 y CD 59, en el proceso hemolítico.
Existen dos proteínas con capacidad de inhibir la activación del sistema de complemento que tienen la peculiaridad de anclarse en la membrana celular a través del grupo glucosil-fosfatidilinositol.
Hemoglobinuria paroxística nocturna Trastorno genético que impide el anclaje adecuado de estos inhibidores, lo que hace a los eritrocitos mas susceptibles a
la hemólisis mediada por complemento.
Factor acelerador del decaimiento
(DAF) o CD55 Inhibidor de membrana de lisis reactiva (MIRL) o
CD 59
3 MECANISMOS
MECANISMO DE ADSORCION DEL APTENO O FARMACO
• Implica la unión covalente del fármaco a la membrana de los RBC y la fijación del anticuerpo antifármaco al fármaco unido a la membrana.
• Opsoniza las células para la destrucción por los macrófagos esplénicos.
MECANISMO DEL COMPLEJO TERNARIO
• Formación de un complejo inmune trimolecular que consiste en el fármaco, el antígeno unido a membrana del RBC y un anticuerpo que reconoce el neo antígeno compuesto formado por el fármaco y el antígeno de la membrana.
• La destrucción de RBC ocurre intravascularmente, mediante la activación de complemento.
ANTICUERPOS VERDADEROS
• Algunos fármacos inducen la formación de anticuerpos verdaderos indistinguibles de los anticuerpos observados en la anemia hemolítica autoinmune .
• Por inmunomodulación del linfocito T
• La presencia del fármaco no es necesaria para que se de el daño al RBC.
Dependientes del fármaco
Anemia hemolítica inmune asociada con fármacos
Mecanismo de adsorción del hapteno o fármaco
• Anticuerpos eluidos de glóbulos rojos de pacientes reacciona solo contra RBC cubiertos con penicilina.
• Esto lo distingue de ab verdaderos.
• Los monocitos sanguíneos y macrófagos esplénicos pueden lisar RBC recubiertos sin fagocitosis.
Para fármacos se unen
firmemente a proteínas de
membrana de glóbulo rojo.
Penicilina es el caso clásico
visto en dosis altas.
Anticuerpos IgG.
Dirigido contra eritrocitos y
bencilpenicilloil.
Anemia ocurre de 7-10 días después del medicamento.
La proteína implicada en la inducción del Ab
no necesita ser la misma en la fase
efectora.
CLINICA Anemia Hemolítica Autoinmune
Anemia hemolítica por autoanticuerpos de reacción caliente
Sx hemolíticos criopaticos
Anemia hemolítica inmune asociada con fármacos
Los síntomas se refieren generalmente a la anemia por sí
misma.
Son generalmente lentos e insidiosos en el comienzo durante
varios meses, pero ocasionalmente un paciente
puede tener comienzo súbito de los síntomas de anemia grave.
Aquí los pacientes pueden presentar fiebre, palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipernea,
taquicardia, angina o fallo cardiaco.
La anemia puede agravarse o hacerse aparente por primera vez
durante el embarazo.
Casos leves, con pronóstico bueno para el feto, siempre que la madre
se haya tratado precozmente.
Anemia hemolítica por autoanticuerpos de reacción caliente
La mayoría de los pacientes tienen anemia hemolítica crónica con o sin ictericia.
En otros la anemia puede ser por hemólisis aguda, episódica con hemoglobinuria inducida por escalofríos.
La acrocianosis y otros fenómenos vaso oclusivos mediados por el frío que afectan a los dedos, pies, nariz y orejas se han asociado con el arrastre de eritrocitos a la vasculatura cutánea.
Sx hemolíticos criopaticos
Anemia hemolítica inmune asociada con fármacos • En todos los pacientes con AH deber
obtenerse una historia cuidadosa de exposición a fármacos y/o una prueba positiva de antiglobulina directa.
• El cuadro clínico es bastante variable.• La gravedad de los síntomas depende
de la velocidad de hemolisis.
Los pacientes con AH inducida por fármacos de tipo
fármaco/hapteno (penicilina) y autoinmune (alfametildopa) muestran una destrucción de
leve a moderada de los eritrocitos.
Y los pacientes con hemólisis mediada por el mecanismo del
complejo ternario (cefalosporinas o quinidina)
pueden tener comienzo brusco con hemoglobinuria.
La hemólisis puede ocurrir después de sólo una dosis del farmaco si el paciente se ha
expuesto previamente al fármaco.
Puede haber fracaso renal agudo.
ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
Anemia Hemolítica Autoinmune
Prueba de Coombs Directa• Papel importante para diagnosticar anemia hemolítica
autoinmune.– Sensibilidad no es optima.
• Eritrocitos normalmente se repelen “Potencial Z”.
• Anticuerpos forman puentes que permiten aglutinar glóbulos rojos.
• Cuando la densidad de inmunoglobulina por eritrocito es menor a 300 puede causar resultados falsos negativos.
Prueba de Coombs por Elisa
• Consiste en construir una curva de referencia con eritrocitos RH D+ sensibilizados en el laboratorio con cantidades variables y conocidas de anticuerpos IgG anti D de origen humano.
• Los anticuerpos se ponen en evidencia mediante una reacción inmunoenzimática.
• Permite detectar de 10-15 IgG.
Biometría Hemática
• Revela anemia de intensidad variable.
• Reticulocitos elevados.
• Índices eritrocitarios secundarios elevados.– MCV– MCHC– HCM
Frotis Sanguíneo
• Esferocitos se observan en hemólisis extravascular.
• Esquistocitos se observan en hemólisis. intravascular
Pruebas de funcionamiento hepático
• Se corrobora la hemolisis con:– DHL elevada– Bilirrubinas totales aumentadas
• Bilirrubina indirecta
Pruebas adicionales– Disminución de haptoglobinas– Hemoglobinuria
TRATAMIENTOAnemia Hemolítica Autoinmune
Trasfusiones
• Consecuencias clínicas se derivan de la anemia.
• Las trasfusiones son recomendadas cuando el paciente tiene una enfermedad concomitante (enfermedad coronaria).
• Complicaciones:– Incrementar reacción hemolítica.– Reacción trasfusional.
Glucocorticoides• Para la anemias hemolíticas causadas por IgG (calientes) es el tratamiento de
elección.– 66% de los pacientes responden favorablemente.
• Mecanismo de acción:– Reduccion en la producción anticuerpos antieritrocíticos.– Disminución de la unión de anticuerpos a los glóbulos rojos.– Menor captación de eritrocitos sensibilizados por el sistema fagocítico mononuclear.– Disminución cuantitativa receptor Fcᵞ.
• Dosis Farmacológica:– 60-100 mg de prednisona/día por 2-3 semanas.– Después de 2-3 semanas reducir gradualmente esteroide.– En pacientes críticos: Metilprednisolona I.V. 100-200mg dosis divididas en las
primeras 24 horas.
Prednisona 2-3 semanas
60-100 mg.
Después se reduce dosis a 30 mg
diarios.
Se reduce finalmente a 5
Mg/día.
Tratamiento se acaba 2-3 meses
después de la crisis.
• En pacientes con Coombs +, hemolisis mínima y hematocrito estable es factible no utilizar tratamiento.
Esplenectomía• Indicada en pacientes que no remiten con
corticoesteroides.– Pacientes que utilizan dosis altas de corticoesteroides.
• Elimina sitio principal de destrucción de glóbulos rojos.– En caso de que la hemolisis persista, es debido a la
destrucción por las células de Kupffer en el hígado.
• Datos clínicos son los principales criterios para la selección de esplenectomía.
• Evitar esplenectomía en niños.– Vacunación antes de la cirugía.• H. Influenzae tipo B.• Neumococo.• Meningococo.
• En caso de Anemia Hemolítica por anticuerpos fríos.– Prevenir exposición al frio.
• Esteroides solo son útiles en caso de urgencia en dosis mas elevadas.
• Esplenectomía no brinda beneficio alguno.
Inmunosupresores• Fármacos citotóxicos han sido utilizados para evitar la
producción de autoanticuerpos.– Ciclofosfamida 60mg/m2/día por 6 meses.– 6-mercaptopurina.– Azatioprina 80mg/m2/día por 6 meses.– Evaluar producción de glóbulos rojos.
• Tratamiento enfocado en pacientes cuyo tratamiento bajo esteroides y esplenectomía falló.
Otros Tratamientos• Plasmaféresis:
– Anemia hemolítica por anticuerpos calientes.– Se reporta mejoría.– “Barrer” anticuerpos en el plasma.
• Timectomía:– En niños refractarios a tratamiento con esteroides y
esplenectomía.
• Danazol:– Puede eliminar la necesidad de esplenectomía cuando se
combina junto con prednisona.
PRONOSTICOAnemia Hemolítica Autoinmune
Pronóstico• Anemia hemolítica por anticuerpos calientes (IgG)
– Recaídas– Remisiones– Supervivencia a los 10 años del 73%
• TVP e infartos esplénicos son frecuentemente comunes durante las fases activas
• Causas de muerte– Émbolos pulmonares– Infecciones (niños)– Colapso cardiovascular
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Anemia Hemolítica Autoinmune
Anticuerpos calientes
• Esferocitosis hereditaria.
• Sepsis por clostridios .
• Anemia esferocítica. • Purpura trombótica
trombocitopénica.• Síndrome
hemolítico urémico.
Anticuerpos fríos
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
Esferocitosis hereditaria
• Es un trastorno de la membrana eritrocito que ocasiona anemia hemolítica crónica.
• Se caracteriza como lo dice su nombre por hematíes de forma esferoidal por un defecto de membrana.
PREVALENCIA
• Se estima que la prevalencia es de 2.2 de cada 10,00 nacidos vivos, la mayoría es congénita.
ETIOLOGIA
• Ocasionada por un defecto de membrana, la cual es ocasionada por la anomalía de proteínas espectrina, actina anquirina, entre otras de la membrana. Como banda 3 o proteína 4.2.
CUADRO CLINICO
• La esferocitosis hereditaria suele ser diagnosticada en la niñez.
• Puede haber anemia no siempre se presentará.• Crisis aplàsica • Ictericia• Cálculos de pigmento• Colecistitis • Esplenomegalia
Sepsis por Clostridium
Previa infección por Clostridium.
Clostridium perfingens y c. septicum.
Fatal de un 70-100%. Anomalía muy rara.
Pacientes inmunocomprometidos.
Hemólisis intravascular masiva.
• Frotis de sangre presenta esferocitosis fantasma.
• Complicación mediada por la toxina alfa producida por el clostridium.
• Reacciona con los complejos lipoproteícos de la membrana celular.
• Coombs negativo.• Hemocultivo positivo a las 24 horas.
Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Anomalía intrínseca de la membrana: sensibilidad inusual a la acción lítica del complemento.
• Alteración clonal no maligna resultado de una mutación en la célula madre.
• Afecta a hematíes, leucocitos y plaquetas.• Coexiste con un cierto grado de insuficiencia
medular.• Afecta a personas entre 30-50 años.
ETIOPATOGENIA
AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD A LA ACCION LÍTICA DEL COMPLEMENTO por deficiencia o
ausencia de estas proteínas.
Mutación somática adquirida del gen PIG-A en la célula
madre.
Clon mutado no puede sintetizar GPI
(glicosil-fosfatidil-inositol)
GPI es el anclaje de proteínas específicas
ligadas a la regulación del complemento.
CLINICA
TRÍADA
Anemia Hemolítica Crónica
Trombosis venosas en sitios infrecuentes Pancitopenia
CLINICAAnemia Hemolítica Crónica
• Hemoglobinuria nocturna: orina achocolatada, color caoba.
• Hemosiderinuria permanente.
• Sitios infrecuentes: venas hepáticas (sind. Budd-Chiari), venas cerebrales.
• Ataques recurrentes de dolor abdominal, náuseas, ascitis.
• Insuficiencia hepática, várices esofágicas, hepatomegalia, ictericia.
CLINICATrombosis venosas
• Anemias refractarias.• Aplasia medular.• Hiperplasia eritroide.
CLINICA
DiagnósticoAnemia
hemolítica. Coombs negativo
Hemoglobinuria
Anemia aplásicaCitopenia no explicada
Trombosis en sitio no habitual
Púrpura trombótica trombocitopénica
• Un trastorno de la sangre que actúa formando coágulos de sangre en pequeños vasos sanguíneos en el cuerpo y origina una disminución de las plaquetas.
ETIOPATOGENIA
• Idiopática.- – Es de tipo autoinmune. Inhibición de
ADAMTS13 es una metaloproteasa responsable de la ruptura del factor de von Willebrand (vWF), una proteína que actúa a nivel de la agregación plaquetaria, uniendo las plaquetas durante el inicio del proceso de coagulación.
CLINICA
• Anemia• Trombocitopenia• Alteración
neurológica• Fiebre y disfunción renal• Sangrado en la piel o
mucosas• Cambios en el estado
de conciencia
• Confusión• Letargo • Mialgias y artralgias• Cefalea • Taquicardia • Dificultad respiratoria • Ictericia
DIAGNOSTICO
• Nivel de actividad de ADAMTS13• Trombocitopenia(<100.000/mm³)• Presencia de trombos• Examen clínico
Síndrome hemolítico urémico Causado a consecuencia de
toxinas bacterianas que producen lesiones en los pequeños vasos sanguíneos que afecta fundamentalmente al riñón, pero también puede afectar al sistema nervioso central y al aparato gastrointestinal.
Manifestaciones
• Anemia Hemolítica Microangiopática• Trombocitopenia.• Insuficiencia Renal aguda(Hematuria,
Proteinuria, Oliguria / Anuria).• HTA (50%).
LABORATORIOS• Anemia: 5-9• Azoemia• PCR• Hematuria• DHL• Leucocitosis• Coombs Negativo• Proteinuria• Reticulocitos levemente elevados• Trombocitopenia• Toxina Shiga (+)