Trazabilidad en el Laboratorio Trazabilidad en el Laboratorio ClínicoClínico

Dr. Daniel Mazziotta

Laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Clínica

Fundación Bioquímica Argentina

V Congreso Cubano de Patología Clínica

La Habana, 2004

Ayer…Ayer…

Hace mas de 100 años, Emil von Behring introdujo la antitoxina diftérica en el tratamiento de la difteria.

La antitoxina tenía una eficacia muy variable. Paul Erlich preparó toxina diftérica altamente

purificada (Material de Referencia) y desarrolló un “procedimiento exacto de determinación” (Método de Referencia) para evaluar la eficacia de dicha antitoxina.

J. Bütner, Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1995, 33:981-988

Ayer y hoy…Ayer y hoy…

Los Materiales y Métodos de Referencia constituyen un elemento clave para asegurar la exactitud de las determinaciones en el Laboratorio Clínico.

El principal objetivo del laboratorio clínico es proveer información confiable acerca de los pacientes a través del análisis de diversos materiales biológicos.

Confiabilidad horizontallos resultados obtenidos por distintos laboratorios deben ser comparables.

Confiabilidad verticalla calibración del procedimiento analítico debe estar relacionada con referencias establecidas

Confiabilidad durablela comparabilidad horizontal se mantiene en el tiempo.

René Dybkaer: Calibrators: conmutability, traceability and uncertaintyACCLC, Vol 2, 2001

Confiabilidad horizontal

(¿Cómo lo estamos haciendo?)

ALT, IFCC sin piridoxal, 37 ºC

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

0 10 20 30 40 50 60 70

nivel 1

niv

el 2

Valor de Referencia

Confiabilidad horizontal

NIVEL_1

1,0,8,6,4,20,0

NIV

EL

_2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

MET

235

234

233

232

231

Colesterol Total Colesterol HDL

Creatinina: diferencias por métodos Creatinina: diferencias por métodos según la EECsegún la EEC

Método Promedio CV (%)Jaffé-desproteinización con ac. pícrico, punto final.

69,2 mg/L 11,2

Jaffé-desproteinización con ac. fosfotúngstico, punto final

67,0 mg/L 11,3

Jaffé sin desproteinizar cinético colorimétrico

70,8 mg/L 11,2

Creatinina amidohidrolasa, cinético en UV

74,7 mg/L 6,9

Jaffé sin desproteinizar, punto final

74,3 mg/L 15,7

Triglycerides mmol/L

Fully enzymatic (Boehringer) 1.15

Fully enzymatic (Merck) 1.34

Fully enzymatic (Roche) 1.30

Enzymatic (Boehringer) 1.36

Uric Acid µmol/L

Fully enzymatic (Boehringer/Merck) 457

UV–system (Boehringer) 476

UV–system (Merck) 539

Phosphotungstic acid (Goed.) 583

Table II. Procedure-dependent target values in a commercial control serum.

Prof. Dr. Lothar Siekmann Measurement traceability in clinical chemical analyses

Medical Devicelink

4.1

4.3

4.5

4.7

4.9

5.1

5.3

5.5

5.7

5.9

6.1

c

m

mo

l·L

-1

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

Dev

iati

on

fro

m t

he

cert

ifie

d v

alu

e in

%

CholesterolMaterial 1

Results from all participants from Argentina (23 laboratories)

IMEP- 17: Trace and minor constituents in human serum Certified value : 5.111 ± 0.021 mmol·L-1 [U =k ·uc (k =2)]

4.1

4.3

4.5

4.7

4.9

5.1

5.3

5.5

5.7

5.9

6.1

c

m

mo

l·L

-1

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

Dev

iati

on

fro

m t

he

cert

ifie

d v

alu

e in

%

CholesterolMaterial 1

Results from all participants from Denmark (45 laboratories)

IMEP- 17: Trace and minor constituents in human serum Certified value : 5.111 ± 0.021 mmol·L-1 [U =k ·uc (k =2)]

IMEP-17

COLESTEROL

IMEP-17 GGT

Colesterol, efecto de Colesterol, efecto de los reactivoslos reactivos

Colesterol, mg/L

Rea

ctiv

os

802803804810812818819826827832837838839840841842899

1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9

Exactitud de las Exactitud de las medicionesmediciones

Veracidad Grado de concordancia

entre el valor promedio obtenido y el valor verdadero.

Precisión Grado de concordancia

entre los resultados obtenidos para un mismo analito sobre una misma muestra

Exactitud Grado de concordancia

entre el valor informado y el valor verdadero.

PRECISION

VERACIDAD

EXACTITUD

Causas de falta de veracidad Causas de falta de veracidad en las medicionesen las mediciones

Inadecuada definición del analitoej. identidad química no conocida exactamente

Calibración insuficiente ej. calibrador sin trazabilidad certificada

Insuficiente especificidad del método Errores sistemáticos en pasos metodológicos

individuales ej. errores volumétricos, fotométricos, etc.

Deterioro preanalítico de la muestra ej. inadecuada preservación

En un sistema de En un sistema de medida medida

metrológicamente metrológicamente correcto, el valor del correcto, el valor del

calibrador tiene que ser calibrador tiene que ser trazabletrazable a referencias a referencias

establecidas.establecidas.

J. Bütner, Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1995, 33:981-988

Señal

Procedimiento

de Medida

Propiedad de un

Sistema

Función de

medición

Resultado

Material de Referencia

Método de Referencia

Calibrador

Magnitudes y

unidades

Confiabilidad Vertical

Propiedad del resultado de una medición o del valor de un estándar la cual permite relacionarlos a una referencia establecida, usualmente estándares de medida nacional o internacional, a través de una cadena ininterrumpida de comparaciones, todas teniendo incertidumbres establecidas.

Trazabilidad [VIM:1993, 6.10]

Definición SI

Calibrador secundario

Calibrador de trabajo del fabricante

Calibrador del kit

Muestra del paciente

Resultado

Procedimiento de rutina

Procedimiento de medida de trabajo del fabricante

Procedimiento de medida elegido por el fabricante

Procedimiento secundario

Procedimiento Primario

Calibrador primario

CGPM

BIPM, INM, LRA

INM, LRA

INM, LRA

LF

LF

LF

LF

LF, USUARIO

USUARIO

USUARIO

ISO 17511

CA

LIB

RA

CIÓ

N

TR

AZ

AB

ILID

AD

µc(y)

Resultado de una Resultado de una mediciónmedición

La trazabilidad es una propiedad del resultado de la medición.

ISO 15189

“5.6.3 Debe ser diseñado y ejecutado un programa para la calibración y verificación de la exactitud, asi como asegurar la trazabilidad de los resultados al Sistema Internacional de Unidades…”

Permite asegurar la transferencia de la veracidad de los niveles jerárquicos metrológicos superiores al resultado obtenido.

ISO 17025

“5.6.2.1 … asegurar que las calibraciones y mediciones hechas por el laboratorio sean trazables a….”

El objetivo de una calibración trazable es transferir el grado de veracidad de los materiales de referencia y-o procedimientos de referencia a un procedimiento que es de menor orden metrológico.

La trazabilidad no es una propiedad de los procedimientos de medida sino de los resultados o valores asignados.

Es responsabilidad de la industria garantizar la máxima trazabilidad posible de los calibradores suministrados

Es responsabilidad del laboratorio garantizar la trazabilidad del resultado del paciente.

Confiabilidad en el Confiabilidad en el tiempotiempo

Control de calidad interno Evaluación Externa de

Calidad Evaluación de métodos

Tipos de analitos

Tipo A: Son aquellos cuyas mediciones son trazables a las unidades SI (mol/L). Son compuestos químicamente bien definidos (por ej. glucosa, colesterol, homonas tiroideas y esteroideas.). En esta categoría se ubican aproximadamente unas 100 substancias.Tipo B: Son aquellas que NO son trazables al SI pero que son expresadas en términos de Unidades Arbitrarias, por ej. estándares OMS. Las pruebas para estos analitos pueden estar basados en tres principios: biológico (actividad enzimática, factores de coagulación, etc), immunoprocedimientos (por ej. ELISA) y amplificación de ácidos nucleicos. En esta categoría se ubican aproximadamente 500 substancias.

IVD Directive 97-79 EC IVD Directive 97-79 EC (en vigencia a partir del 7-12-(en vigencia a partir del 7-12-

03)03)

La trazabilidad de los valores asignados a los calibradores y/o materiales de control debe ser asegurada a través de procedimientos de referencia disponibles y/o materiales de referencia disponibles de orden superior.

Anexo I , Requerimientos esenciales, cláusula 3

Sistema de ReferenciaSistema de Referencia Procedimiento de medida de referencia (ISO/DIS

15193) Procedimiento de medida cuidadosamente investigado que

demuestra tener una incertidumbre de medida adecuado con el uso que se le piensa dar, especialmente en la evaluación de la veracidad de otros procedimientos de medida de la misma cantidad y en la caracterización de materiales de referencia.

Material de Referencia (ISO Guide 30) Material o substancia, una o mas de cuyas valores de

propiedades son suficientemente homogeneos y bien establecidos como para ser utilizados en calibración de un aparato, la evaluación de un procedimiento de medida o para asignar valores a los materiales.

Laboratorio (s) de Referencia (ISO/DIS 15195) Laboratorios, preferentemente acreditados (ISO 17025) y

organizados en redes, que ejecuten dichos métodos de referencia.

Sistema de Referencia para Lípidos y Lipoproteínas

Método de Referencia Primario

Material de Referencia Primario

Método de Referencia Secundario

Material de Referencia Secundario

Colesterol Dilución Isotópica-Espectrometría de

masaNIST SRM 911b Abell-Kendall

(CDC)

Suero Humano Congelado de CDCNIST SRM 909NIST SRM 1951a

HDL-C No existe No existeUC/Heparina

Mn +2

Abell/KendallRecomendado

NCEP

Suero Humano Congelado de CDCNIST SRM 1951a

Triglicéridos

Dilución Isotópica-Espectrometría de

masa

NIST SRM 1595Tripalmitina

Cloruro de Metileno

Ac. Silícico-Ac. Cromotrófico

(CDC)Recomendado

NCEP

Suero Humano Congelado de CDCNIST SRM 1951a

LDL-CNo existe No existe

Cuantificación Beta(CDC)

Recomendado NCEP

Suero Humano Congelado de CDCNIST SRM 1951a

Norwest LipidResearch Labs

Seattle

Pacific BiometricsResearch Foundation

Seattle

State Lab of HygieneWisconsin

Wadsworth Center forLaboratories and Research

Centers for Disease Controland Prevention

Participantes Estadounidenses de la Red de Laboratorios de Referencia para Colesterol

VancouverCRF

GlasgowRI

RotterdamAH

MilanHSR

OsakaCC&CVC

La PlataLARESBIC

Participantes Internacionales de la Red de Laboratorios de Referencia para Colesterol

Beijing

Estrategia de la CRMLN para validar la trazabilidad

Certificado de Trazabilidadpor elCRM LN

Criterios de evaluaciónCT : ES ± 3%/CV 3%

HDL: ES 5%/CV 4%LDL: ES 4%/CV 4%

Com paración con muestras frescasvs. Sistem a de Referencia

Aplicacion del protocolo NCCLS-EP9-AM ínim o 40 muestras frescas

Fabricantes(CT , HDL-C, T G y LDL-C

Certificado de Trazabilidadpor el CRM LN

Criterio de EvaluaciónCT : ES ± 3%/CV 3%

HDL: ES 5%/CV 4%

Com paración con muestras frescasvs. Sistem a de Referencia

M ínimo 6 m uestras

Laboratorios ClínicosCT , HDL-C

Cholesterol Reference M ethod Laboratory Netw ork

Base de exactitud para Lípidos y Lipoproteínas

Joint Committee for Traceability in Joint Committee for Traceability in Laboratory MedicineLaboratory Medicine

Fue establecido en Junio de 2002. El objetivo del JCTLM es apoyar la

comparabilidad, confiabilidad y equivalencia de los resultados medidos en el laboratorio a nivel global.

Fue establecido como resultado de la necesidad de reconocer métodos y materiales de referencia, y también de laboratorios de referencia.

JCTLMJCTLM Firmantes principales

BIPM IFCC ILAC

Otras organizaciones involucradas OMS NIST IRMM EDMA ISO

Se han conformado 2 Grupos de Se han conformado 2 Grupos de TrabajoTrabajo

GT1 Identificará materiales y procedimientos de

referencia y avalará quellos apropiados para cumplir con los requerimientos de la directiva europea.

GT2 Recolectará información de laboratorios de

métodos de referencia internacionales, alentará la formación de redes y establecerá las bases para la aprobación de los laboratorios de método de referencia sobre la base de la ISO 15195

ConclusionesConclusiones La trazabilidad ofrece la mejor estrategia para

lograr la estandarización de los laboratorios. Las instituciones científicas deberán desarrollar

Sistemas de Referencia para cubrir las necesidades del laboratorio clínico.

La industria deberá proveer los calibradores y controles con valores trazables utilizando los Sistemas de Referencia.

El laboratorio deberá transferir la veracidad de los calibradores a los resultados de los pacientes.

Los laboratorios deberán realizar –indefectiblemente- acciones programadas para garantizar la calidad analítica.