t1_artritis-septica

7/24/2019 T1_Artritis-septica

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ARTRITIS SEPTICA

Dra. MARUJA YUPARI CAPCHA

INMUNOREUMATOLOGIA

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA


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ARTRITIS SEPTICA.

INFECCIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ANTI TNFa.

ARTRITIS REACTIVA.

OBJETIVOS:


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EMERGENCIAS

EN

REUMATOLOGIA


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Al retirar el yeso del tobillo, se encontr :

Enrojecimiento de la piel, calor,aumento de volumen que se extendadesde la punta de los dedos hasta la tuberosidad anterior de la tibia.

Dolor a la palpacin suave, e intenso dolor a la movilizacin pasiva, yel pulso pedio estaba disminuido.

Codo derecho y la articulacin metacarpofalngica del 5 dedo demano derecha estaban eritematosos, calientes ,aumento de volumenlos pulsos normales.

- Los resultados de los exmenes de laboratorio mostraban leucocitosis31.000/mm3 con 30.000 neutrfilos y 40% en abst.

VSG de 103 mm/h.

Un nio de 10 aos se present con un cuadro de nuseas,

vmitos, malestar general y fatiga, as como dolor progresivo,

enrojecimiento e inflamacin en pie y pierna derecha, codo

derecho y quinta articulacin metacarpofalngica de la mano

derecha. Tres das antes, sufre fractura del hueso cuboides ; fue

enyesado, tenia artralgia en codos y manos y lo atribuyeron a losgolpes. TTO paracetamol

Antecedente de dermatomiositis tto con Mtx y acido folico.

El nio impresionaba enfermo, y tena 38,4C de temperatura.


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ARTRITIS SEPTICA

INSIDENCIA: 2-6 casos por 100,000hb/ao.

28-38/100,000Hb en pacientes con AR. 40-68/100,000Hb en pacientes con

protesis articulares. Mas frecuente con la osteomielitis La edad ms frecuente es en

lactantes y nios menores de 3 aos. En el 80 a 90% de los casos son

momoarticulares. En 25%-50% de los casos el cuadro deja

una secuela articular. En 70 a 90% de los casos se aisla elgermen causal en la articulacin .

LA PREVALENCIA de artritissptica postartroscopia se hareportado ser aproximadamente 14casos por cada 10,000procedimientos.

La rodilla es la articulacin msfrecuente mente comprometida(50% de los pacientes),seguida porcadera,hombro,codo,tobillo,mueca,esternoclavicular,sacroiliacas y lasarticulaciones pequeas de las

manos y de los pies


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INCREMENTO DE INFECCIONES ASOCIADA ABIOFILMS

La formacin de biopelculas permiteinfectar organismos para evadir las defensasinmunitarias tanto del huesped y el efectoantibitico.

La biopelcula crea un refugio para lasbacterias en su transicin a un estado

metablicamente menos activo. Por lo tanto, los antibiticos que dependen

de la replicacin celular para su mecanismode accin son a menudo ineficaces.

Adems, material protsico permite unamejor adhesin microbiana ,la disminucin

de la eficacia de drenaje medianteartrocentesis e irrigacin.

Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med. 2004;351:164554.


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ARTRITIS SEPTICA: PATOGENESIS

1. DISEMINACIONHEMATOGENA.

2. INOCULACION DIRECTA

3. INFECCION CONTIGUA

4. PROCESO RAPIDAMENTEDESTRUCTIVO


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Presencia de fiebre, raravez excede los 39 C

(102,2 F)

Disminucin de la amplitudde movimiento articular.

volumen , dolor a la

palpacin, eritema, calor altacto, y dolor almovimiento de laarticulacin afectada

ARTTRITIS SEPTICA CLINICA-


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ARTRITIS SEPTICAARTICULACIONES COMUNES INVOLUCRADAS:

- Adulto: Rodilla, mueca, tobillo- Nios: Rodilla, Cadera- UDVP: Esqueleto axial (vertebral, SI, esternoclavicular)

FACTORES DE RIESGO:

- Extremos de la vida : Muy viejo y muy joven.

- UDVP- Tratamiento inmunosupresor,

DESORDENES SISTEMICOS:- - AR, DM, hepatopatas, IRC, neoplasias, hemodilisis, VIH, lupus,

hipogammaglobulinemia, corticoterapia, anemia falciforme.

FACTORES LOCALES:-- prtesis articular (rodilla ,cadera).-- ciruga ortopdica reciente,-- Trauma directo, artroscopia, Artrocentesis o post protsica-- Osteoartritis,

FACTORES SOCIALES:--Exposicin animales: brucella

--Nivel econmico: TBC


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La articulacin afectada con mayor frecuencia es la rodilla

(50% de los casos), cadera (20%), hombro (8%), tobillo (7%), ylas muecas (7%).

El codo, interfalngicas, esternoclavicular, y las articulacionessacroilacas cada conforman 1-4% de los casos.

Marcada limitacin de movimientos activos y pasivos

(pero pueden ser disminuidos o mal localizado en los casos deinfeccin de la columna vertebral, la cadera, y articulacionesde los hombros).

ARTRITIS SEPTICA - CLINICA


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Parvovirus B19 Se produce en las mujeres adultas un eritema infeccioso,

Hepatitis A Dolores musculares y rash en 10% de los casos

Hepatitis B Se inicia en la fase preicterica.Se desarrolla luego de la ictericia en la

forma cronica.

Hepatitis C Similar a la Hepatitis B

Rubella Infeccion o por vacuna.Antes,durante y despues de aparicion del rash.

VIH Inicio repentino de dolor severo en rodillas,tobillos ,los hombros y los

codos, Similar un ataque agudo de gota,

2 tipos se producen, con lquido articular no inflamatoria estril.-opiceos suele ser necesario para controlar el dolor

Mixovirus parotiditisSe produce en los hombres adultos 2 semanas despus de la

presentacin de la parotiditis.

ARTRITIS SEPTICA Viral.


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ARTRITIS SEPTICA: ETIOLOGIA


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BACTERIAS GRAM (+) 70 80 %- S. AUREUS: MAS COMUN ( >35 A 40 % DE LOS CASOS).- ESPECIE STREPTOCOCO 20% DE LOS CASOS.

BACILOS GRAM (-) 20 A 25%

GRAM () AEROBICO: 9 20% DE LOS CASOS.

GRAM () COCOS : NEISERIA GONORRAE.

PSEUDOMONA,SERRATIA .ESTERNOCLAVICULAR,SACROILIACAS,EN USUARIOS DEDROGAS EV.

AEROMONAS EN CASOS DE LEUCEMIA.

MICROBIOLOGIA


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Infecciones bacterianas mixtas eran iatrognica en el 41,8% delas los casos de adultos; la incidencia de la AS se increment de4.2 casos / 100.000 en 1990 a 11,0 casos / 100.000 en 2002 (Estudioeuropeo retrospectivo sobre artritis sptica ).

Estudios previos demuestran que los esteroides intraarticularesy Las inyecciones de hialuronato aumentan el riesgo deinfeccin en las articulaciones.

ARTRITIS SEPTICA

Geirsson AJ, Statkevicius S, Vikingsson A. Septic arthritis in Iceland 19902002: increasing incidence due to iatrogenic infections. Ann Rheum Dis. 2008;67:63843. Ostensson A, Geborek P. Septic arthritis as a non-surgical complication in rheumatoid arthritis: relation to disease severity and therapy. Br J Rheumatol. 1991;30:358. Albert C, Brocq O, Gerard D, et al. Septic knee arthritis after intraarticular hyaluronate injection. Two case reports. Joint Bone Spine.2006;73:2057.

Smith RM, Schaefer MK, Kainer MA, et al. Fungal Infections Associated with Contaminated Methylprednisolone Injections - Preliminary Report. N Engl J Med. 2012.


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SCN S.aureus

enterococo estreptococo

Enterobacterias BGN no ferm

Pseudomonas Anaerobios

SCN S.aureus

enterococo estreptococo

Enterobacterias BGN no ferm

Pseudomonas Anaerobios

Postquirurgica precoz hematgena

ARTRITIS SEPTICA: Etiologa microbiana


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ARTRITIS SEPTICA DIAGNOSTICO

ARTRITIS SEPTICA


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ARTRITIS SEPTICA - DIAGNOSTICO

ANAMNESISEXAMEN FISICO

EXAMEN LIQUIDOSINOVIAL

RADIOLOGIA


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Artritis por cristales (gota o

pseudogota).Artritis reumatodea mono-articular.

Artritis traumtica.

Procesos infecciososperiarticulares de partes blandas.

Osteomielitis aguda.

ARTRITIS SEPTICA -DIAGNOSTICO DIFERENCIAL


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ARTRITIS SEPTICA LIQUIDO SINOVIAL

CARACTERISTICAS RANGO REFERENCIAL NO INFLAMATORIO INFLAMATORIO SEPTICO

Volumen, mL 3.5 >3.5 >3.5

Viscosidad Alto Alto Bajo Variable

Color Claro Amarillo pajizo amarillo Variable

Claridad Transparente Transparente Translucente Opaco

Leucocitos, L 100,000

PMN, % 75%

Resultado delcultivo Negativo Negativo Negativo A menudo positivo

Coagulo de mucina Firme Firme Friable Friable

Glucosa Igual sanguinea Igual sanguinea Dismuido Muy disminuido


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HEMOCULTIVO: 10 50% + LIQUIDO SINOVIAL:

- LEUCOCITOS > DE

50,000/ mm3

- GRAM: 1/3 + - CULTIVO : 25 80 % + IDENTIFICACION DE

ORGANISMOS CAUSALES 2/3 DELOS CASOS.

ARTRITIS SEPTICA

STAFILOCOCO AU


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1. Articulacin normal.

2. Aumento de las partes blandasperiarticulares:

3. Disminucin del espacio articular:

condrolisis,

4. Desmineralizacin sea subcondraly epifisiaria:

5. Borramiento y, posteriormente,

irregularidad del contornoarticular.

6. Destruccin de las superficiesarticulares..

ARTRTITIS SEPTICA - RADIOLOGIA


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ECOGRAFIA

RMI

ARTRITIS SEPTICA - DIAGNOSTICO


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ATRITIS SEPTICA GONOCOCICA


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Gentamicina 14%Quinolonas 66%

Ceftazidima 80%

Rifampicina100%

Clindamicina

LA DISMINUCIN EN LA DIFUSIN NO AFECTA POR IGUAL ATODOS LOS ANTIBITICOS

ARTRITIS SEPTICA


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ESCENARIOS CLINICOPATOGENO ESPECIFICO

TRATAMIENTOEMPIRICO

ARTRITISSEPTICA

Curr Rheumatol Rep (2013) 15:332


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ARTRITIS SEPTICA.

INFECCIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ANTI TNFa.

OBJETIVOS:


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INFECCIONES Y ANTI TNFa.

En los ltimos 5 aos se ha

incrementando el uso deinmunosupresores que actuanespecficamente sobre receptoresTNF a e IL-1 para el tratamiento enAR.

El riesgo de infecciones es

elevado.

Se han reportados niveles

incrementados de

Morbi - mortalidad

relacionados a

infecciones y terapia

biologica..


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INFECCIONES TOMANDO ANTI TNFa.ORGANISMOS

NATURALEZA DE LA INFECCION

Bacterias Micobacterium. TBc - Diseminado- Pulmonar

- Septicemia

- Artritis septica

- Menigitis

- Septicemia

- Neumonia cavitaria

- Septicemia

- Artritis septica

- Artritis septica

- Atritis septica

Micobacterium Atipico

Listeriosis

Stafilococo

Salmonella

Moxarela

Actinobacillus

Nocardia

Virus Varicella Diseminada

H. simple Severa

Hepatitis B Reactivacion

CMV Diseminada


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ORGANISMOS

NATURALEZA DE LA INFECCION

HONGOS Candida - Septicemia

- Neumonia

- Diseminado

- Cutanea

- Diseminada

- Neumonia

- Diseminada

- Neumonia

- Diseminada

Cryptococus

Aspergilius

Sporotricosis

Pneumocistis

Histoplasmosis

Parasitos Leishmania - Visceral

INFECCIONES y TRATAMIENTO ANTI TNFa.


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INFECCIONES y TRATAMIENTO ANTI TNFa.


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INFECCIONES y TRATAMIENTO ANTI TNFa. Pacientes con AR

tratados con inhibidoresdel factor de necrosistumoral (anti TNF) y nobiolgico DMARDsdemostrado las tasas deincidencia de artritissptica es 4.2 / 1.000

pacientes-ao y 1,8 /1.000 pacientes-ao,respectivamente.

Al utilizar Anti-TNF AR se

asoci con la duplicacindel riesgo de artritissptica en comparacincon los agentes DMARDno biolgicos .

Galloway JB, Hyrich KL, Mercer LK, et al. Risk of septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis and the effect of anti-TNF therapy: results from the BritishSociety for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis. 2011;70:18104.


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DETECCION PRECOZ.: Historia clnica y examen fsico completos,

PPD, radiografa de trax y el IGRA (Interferon gama release assays), QFT (QUANTI FERON TB Gold. )

SON CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA TB C LATENTE: PPD mayor o igual a 5 mm, Test de IGRA positivo, PPD menor a 5 mm Rx T-P sugestivos de secuela por TB pulmonar . Contacto epidemiolgico. Si el PPD es negativo realizar otro entre una y tres semanas buscando el efecto booster(de refuerzo de

la reaccin a la tuberculina). Si el mismo es > 5 mm se interpreta como TB latente. En aquellos sujetos con diagnstico de TB latente est indicado realizar quimioprofilaxis con INH . La Sociedad de Reumatologa espaola sugiere realizar quimioprofilaxis con INH 5 mg/kg/da durante

seis a nueve meses. Uruguay propone INH, a igual dosis, por seis meses. El tratamiento con biolgicos puede comenzarse a los 30 das de iniciada la quimioprofilaxis .

Quimioprofilaxis disminuye el riesgo de desarrollar TB activa, pero no lo elimina completamente.

CONFIRMADA TBC ACTIVA Se debe suspender la terapia con el agente biolgico. Iniciar tratamiento antituberculoso en base a pautas regionales establecidas de inmediato, La reintroduccin del tratamiento biolgico luego de tratada la TB debe ser individualizado en cada caso

segn riesgos-beneficios .

INFECCIONES Tto. ANTI TNFa


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ARTRITIS REACTIVA


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Se desarrolla generalmente 2-4 semanas despus de una infecciongenitourinaria (GU) o infeccin gastrointestinal (GI) (o, posiblemente, unainfeccin respiratoria por clamidia).

La trada clsica de sntomas -infecciosa uretritis, artritis yconjuntivitis se encuentra en slo un tercio de los pacientes con artritisreactiva y tiene una sensibilidad del 50,6% y una especificidad del 98,9%.

En artritis reactiva post enterica, la diarrea y el sndrome disentrico

( generalmente leve) es seguida habitualmente por la trada clnica en 1-4semanas.

ARTRITIS REACTIVA (REA)

. Huang ZY, Hunter S, Kim MK, Indik ZK, Schreiber AD. The effect of phosphatases SHP-1 and SHIP-1 on signaling by the ITIM- and ITAM-containingFcreceptors FcRIIB and FcRIIA.J Leukoc Biol(2003) 73:8239. doi:10.1189/jlb.0902454. Goh FG, Midwood KS. Intrinsic danger: activation of toll-like

receptors in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford)(2012)51:723. doi:10.1093/rheumatology/ker257


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Alrededor del 10% de los pacientes no tiene una infeccinsintomtica anterior.

La incidencia varia entre 1% al 20%.

La Incidencia varia entre 0 a 15% despus de una infeccin conSalmonella, Shigella, Yersinia, Camilobacter.

La incidencia despus de Chlamydia Trachomasti es noconocida.

HLA-B27 presente en 72% a 84% de los casos.

Se estima que un 0,5-1% de los casos de uretritis evolucionarhacia ARe.



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Uretritis aguda se desarrolla 1-2 semanas despus de la infeccin a travs del contactosexual y es similar a uretritis gonoccica. Aparece un exudado purulento o hemopurulento,con disuria.

El inicio de la artritis reactiva es generalmente aguda y se caracteriza por malestar general,

fatiga y fiebre.

Oligoartritis, predominantemente en las extremidades inferiores asimtrica.

Mialgias pueden observarse desde el principio. artralgia asimtrica y rigidez en lasarticulaciones, que afecta principalmente a las rodillas, los tobillos y los pies (las muecaspueden ser un objetivo antes de tiempo), puede notarse.

El dolor lumbar se produce en el 50% de los pacientes.

El dolor del taln de Aquiles entesopatias asociado con fascitis plantar y tambin escomn.


Goh FG, Midwood KS. Intrinsic danger: activation of toll-like receptors in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford)(2012)51:723.doi:10.1093/rheumatology/ker257


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Oligoartritis asimtrica,predominantemente de laextremidad inferior .

Falange en Salchicha (dactilitis),

Dolor en el taln, fascitisplantar ,entesitis, lumbalgia,sacoilliitis .

Cervicitis o diarrea agudadentro de 1 mes del inicio de la

artritis. La conjuntivitis o iritis

Ulceracin genital o uretritis



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ARTRITIS REACTIVA

ReA puede ocurrir enausencia de HLA-B27, rolimportante .

HLA-B27 probablementefunciona como una molecula

presentadora de Ag. ReA comparado con

Enfermedad InflamatoriaIntestinal (IBD) tendrian unAg. comun en la floraintestinal.

La respuesta No efectiva delsistema immune tiene unpapel gravitante en suaparicin.

Th1 ,citokinas IL-12, INF-gammaand TNF-alpha son esencialespara la eliminacin debacterias.

MICROBES AND HUMANS

ARTRITI REACTIVA (REA)


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En pacientes con ReA, tienen una produccin elevada de citokinas Th2 , tales comoIL-10 y una posible disminucin en la produccin en citokinas Th1.

Estos son factores que disminuyen una eliminacin efectiva de las bacterias.

Se activan Macrophages, linfocitos CD4+ y CD8+ en la articulacin de estospacientes.

Algunos Ag. Bacterianos gustan de proteinas de heat shock protein 60 presentesen Chlamydia y Yersinia.

Mimetismo Molecular y reaccin cruzada Molecular se hallan relacionados.

Flores GE, Henley JB, Fierer N. A direct PCR approach to accelerate analyses of human-associated microbial communities. PLoSOne2012;7:e44563.


Algunos antgenos microbianospueden presentar reaccionescruzadas con autoantgenos(mimetismo molecular). Por tanto,las respuestas inmunitariasiniciadas por los microorganismospueden activar a linfocitos Tespecficos de los autoantgenos.


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MIMETISMO MOLECULAR CON AUTOANTIGENOSDERIVADOS DE UN AGENTE INFECCIOSOCONOCIDO


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Burmester, Color Atlas of Immunology 2003 Thieme


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PREGUNTAS ?

GRACIAS

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