peritonitis septica

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01-11-2005 / Nota N°2 PERITONITIS SÉPTICA UNIVERSIDAD DEL CENTRO PROV. BUENOS AIRES (TANDIL) ARGENTINA FACULTAD CIENCIAS VETERINARIAS Área de Clínica Médica y Quirúrgica de Pequeños Animales PERITONITIS SÉPTICA Cavilla, María Verónica* Dr. Fernando Fogel* OBJETIVO: Conocer los métodos diagnósticos y las medidas terapéuticas implementar en un paciente con sospecha de peritonitis sépti FACTOR CLAVE: Dilatación y dolor abdominal. FACTORES IMPORTANTES: La peritonitis séptica es una enfermedad grave, con un pronó reservado y una mortalidad general del 68%. La causa más común es la salida del contenido del tracto gastrointestinal. El examen microscópico del sedimento del líquido obtenido po paracentesis abdominal es el método más fiable para confirma diagnóstico. El tratamiento quirúrgico más reciente de la peritonitis es peritoneal abierto (DPA), el cual permite reducir la mortali 48%. *Residente del curso de orientación en Clínica de Pequeños Animales, UNCPBA, [email protected] ** Tutor y Profesor Area de Clínica Médica y Quirúrgicas de

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01-11-2005 / Nota N2 PERITONITIS SPTICA UNIVERSIDAD DEL CENTRO PROV. BUENOS AIRES (TANDIL) ARGENTINA FACULTAD CIENCIAS VETERINARIAS rea de Clnica Mdica y Quirrgica de Pequeos Animales PERITONITIS SPTICA Cavilla, Mara Vernica* Dr. Fernando Fogel** OBJETIVO: Conocer los mtodos diagnsticos y las medidas teraputicas a implementar en un paciente con sospecha de peritonitis sptica. FACTOR CLAVE: Dilatacin y dolor abdominal. FACTORES IMPORTANTES: La peritonitis sptica es una enfermedad grave, con un pronstico reservado y una mortalidad general del 68%. La causa ms comn es la salida del contenido del tracto gastrointestinal. El examen microscpico del sedimento del lquido obtenido por paracentesis abdominal es el mtodo ms fiable para confirmar su diagnstico. El tratamiento quirrgico ms reciente de la peritonitis es el drenaje peritoneal abierto (DPA), el cual permite reducir la mortalidad al 3348%.

*Residente del curso de orientacin en Clnica de Pequeos Animales, UNCPBA, [email protected] ** Tutor y Profesor Area de Clnica Mdica y Quirrgicas de Pequeos

animales, [email protected] Introduccin:

El peritoneo es una membrana serosa compuesta por clulas mesoteliales que consta del peritoneo parietal que reviste la cavidad abdominal y del peritoneo visceral que cubre las superficies viscerales de los rganos abdominales. La superficie peritoneal cumple funciones de proteccin y absorcin: protege la cavidad peritoneal al delimitar zonas de inflamacin y permite la absorcin, exudacin o trasudacin de lquidos. La cavidad abdominal contiene poco lquido libre que lubrica las vsceras abdominales y su presencia en cantidades mayores se considera patolgica. La peritonitis es un proceso inflamatorio primario o secundario que interesa toda la cavidad peritoneal (peritonitis generalizada) o parte de ella (peritonitis localizada). Puede o no estar acompaada de infeccin bacteriana, clasificndose como peritonitis sptica o estril respectivamente. La peritonitis sptica generalizada secundaria es la forma ms frecuente en caninos; la forma primaria se presenta en gatos en asociacin con la peritonitis infecciosa felina. ETIOLOGA La etiologa de la peritonitis sptica es muy variada, pudiendo tener origen en: salida del contenido del tracto gastrointestinal; escape del tracto genitourinario; traumatismo abdominal; pancreatitis o causas iatrognicas. A pesar de la variada etiologa, la causa ms comn de peritonitis sptica es la perforacin intestinal debida a cuerpo extrao. FISIOPATOLOGA La inflamacin peritoneal y la infeccin bacteriana producen la liberacin de sustancias vasoactivas, proteasas celulares, endotoxinas y activacin y agregacin plaquetarias. Todo esto genera dilatacin vascular peritoneal y aumento de la permeabilidad vascular, lo que permite que se acumulen grandes volmenes de fluidos isotnicos, junto con electrolitos y protenas plasmticas en la cavidad abdominal. Esto se ve agravado por la incapacidad de los vasos linfticos de absorber la produccin excesiva de lquidos, debido a la obstruccin linftica por detritos inflamatorios y fibrina. El desvo de grandes cantidades de lquidos hacia la cavidad abdominal induce

hipovolemia e hipoproteinemia, que de persistir desencadena el shock hipovolmico. La inflamacin peritoneal induce leo a travs de la liberacin de catecolaminas y grandes cantidades de lquidos, electrolitos y gas son secuestrados dentro de la luz distendida del intestino, agravando la hipovolemia. El pasaje de las toxinas y bacterias a la circulacin general, produce shock sptico. Se presenta acidosis metablica debida a gliclisis anaerbica, como mecanismo compensatorio hay desvo extracelular de potasio, con hipercaliemia. La disminucin del aclaramiento renal agrava el cuadro. Debido a la disminucin del flujo de sangre en la microvasculatura y la septicemia puede producirse coagulacin intravascular diseminada (CID). DIAGNSTICO

Resea:

Los perros o gatos de cualquier grupo etario, sexo o raza pueden padecer peritonitis. Es habitual en animales jvenes que tienen cuerpos extraos perforantes y en aquellos que sufren traumatismos abdominales.

Historia clnica o Anamnesis:

Se debe prestar especial atencin a cualquier antecedente de traumatismo, pancreatitis, ciruga abdominal previa y/o ingestin de cuerpo extrao. La presencia de hematemesis, melena o hematoquecia es indicativa de lesin gastrointestinal intensa e incrementa la sospecha de perforacin.

Examen fsico:

En su mayora, estos pacientes son presentados con signos clnicos inespecficos tales como letargia, fiebre, anorexia, vmito, diarrea, dolor y agrandamiento abdominal. Inspeccin: Se observa el abdomen del animal para detectar si existe agrandamiento o heridas en la pared abdominal. Las membranas mucosas pueden ser desde plidas hasta hipermicas y el tiempo de

llenado capilar lento. Se evala el grado de deshidratacin y la temperatura corporal, la cual suele estar elevada pero a medida que la enfermedad progresa y aparece shock sptico, puede disminuir. Palpacin: La palpacin exhaustiva y delicada del abdomen puede demostrar dolor, lquidos abdominales, cuerpos extraos, intususcepcin, masa abdominal, aumento del tamao de la prstata o tero e leo. El dolor es , en general , difuso y la pared agudamente sensible y timpanizada.

Mtodos complementarios: Hematologa y bioqumica serolgica:

Los resultados de las pruebas hematolgicas o bioqumicas no son diagnsticos de peritonitis. En los pacientes con peritonitis la alteracin ms frecuente es la leucocitosis neutroflica con desviacin a la izquierda. La bioqumica sangunea puede revelar elevacin del nitrgeno ureico sanguneo y de la creatinina. Puede haber un aumento de la bilirrubina y elevacin de las enzimas hepticas.

Radiografa.

El signo roentgenogrfico clsico en estos pacientes es la prdida de detalle abdominal con apariencia de vidrio esmerilado focal o generalizada. El conducto intestinal puede estar dilatado con gases y/o lquidos, con edema secundario de la pared entrica. 3 El leo paraltico generalizado es tambin un hallazgo frecuente.

Ecografa

La ecografa confirma la presencia de lquido peritoneal y puede brindar datos adicionales referidos a la etiologa.

Anlisis del lquido abdominal: abdominocentesis y lavado peritoneal diagnstico.

La abdominocentesis o el lavado peritoneal diagnstico con citologa del lquido recogido pueden proporcionar un diagnstico definitivo de peritonitis sptica. El examen microscpico del sedimento del lquido abdominal es el mtodo ms fiable para detectar peritonitis. La presencia de neutrfilos degenerativos txicos y de bacterias intracelulares o libres, confirma la peritonitis sptica. La ausencia de

bacterias sugiere peritonitis estril.

Laparotoma exploratoria:

La laparotoma exploratoria est indicada cuando no se puede determinar la etiologa de la peritonitis o cuando hay sospecha de ruptura entrica, obstruccin intestinal o avulsin mesentrica. Durante la misma se debern tomar muestras de cualquier masa existente para destinarla a histopatologa. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El problema asociado con el diagnstico de peritonitis no es la dificultad en el reconocimiento de la enfermedad, sino en la determinacin de la etiologa de la efusin o infeccin. TRATAMIENTO El tratamiento puede ser de dos tipos: mdico y/o quirrgico dependiendo de la gravedad del cuadro clnico. Los objetivos deben ser:

Estabilizar al paciente Restauracin del balance hidroelectroltico con una solucin electroltica balanceada como el Ringer lactato o expansores plasmticos segn la gravedad del cuadro. Tratamiento inicial de la infeccin con antibiticos bactericidas de amplio espectro, va parenteral, que alcancen niveles teraputicos en el lquido peritoneal. La teraputica inicial debe ser modificada en funcin de los resultados del antibiograma del lquido de lavado o de especmenes extrados durante la ciruga. Localizacin y correccin de la causa

Se debe realizar una exploracin abdominal para identificar y corregir la causa de la contaminacin peritoneal, realizando una investigacin detallada por defectos gstricos o intestinales. Luego se lava el abdomen con cantidades copiosas de suero salino normal tibio, hasta que se eliminan todos los contaminantes mayores y el lquido aspirado retorna claro. Esto reduce significativamente la mortalidad y la morbilidad de los pacientes.

Drenaje peritoneal

Es imprescindible un drenaje postoperatorio prolongado de la cavidad

abdominal. El mtodo favorito en la peritonitis sptica generalizada es el drenaje peritoneal abierto (DPA) ya que permite un drenaje rpido y ms completo de toda la cavidad abdominal, mejora la condicin metablica del paciente, reduce las adherencias abdominales, la formacin de abscesos y permite un acceso para la inspeccin y exploracin reiteradas del abdomen. La duracin media del DPA es de 4 das, variando de 2 a 9 das. Se valora el lquido a diario, cerrando el abdomen cuando la cantidad de lquido drenado disminuye y la citologa del lquido es normal.

Cuidados postoperatorios y apoyo nutricional

La fluidoterapia y los antibiticos deben continuarse hasta que el animal retorna a la alimentacin oral y la infeccin se resuelve. Si no reasume la ingesta se debe considerar la hiperalimentacin enteral o parenteral. Los electrolitos, equilibrio cido-base y protenas sricas deben ser valorados y corregidos segn necesidad. PRONSTICO El pronstico depende de la etiologa del derrame y la condicin del paciente en el momento del diagnstico. Las peritonitis localizadas por lo general son de buen pronstico. Sin embargo, la peritonitis sptica generalizada es una enfermedad que plantea un riesgo para la vida, con un pronstico reservado y una mortalidad general que alcanza al 68 %. El shock sptico final y la CID son algunas de las causas principales de muerte. Las tasas de mortalidad tras el DPA van desde 33 hasta 48 %.

Algoritmo diagnstico del caso: 1) SEMIOLOGA CLNICA

1a) ANAMNESIS: Anorexia, vmitos,decaimiento. 1b) INSPECCION: Dilatacin abdominal, decaimiento. 1c) PALPACION: Dolor abdominal .

2) MTODOS COMPLEMENTARIOS

2c) 2a) ANALISIS 2b) BIOQUIMICA 2d) ECOGRAFIA RADIOGRAFIA DE ORINA SANGUINEA

Neutrofilia con desvo a la izquierda. Gran cantidad de pigmentos biliares . GPT: 51 . FAS: 276

Vidrio esmerilado

Lquido en cavidad abdominal

3) ABDOMINOCENTESIS CON CITOLOGA DEL LIQUIDO ASPIRADO. PERITONITIS SPTICA

4) LAPAROTOMIA EXPLORATORIA: perforacin de ciego por masa de aspecto tumoral

5) HISTOPATOLOGIA: tejido necrtico

PERITONITIS SEPTICA POR PERFORACION INTESTINAL

Descripicn del Caso Clnco: RESEA: ESPECIE: CANINO RAZA: ROTTWEILLER SEXO: MACHO EDAD: 8 AOS PESO: 40 KILOS COLOR DEL MANTO: NEGRO Y FUEGO NOMBRE: ONIX 1- Semiologa Clnica: 1a) ANAMNESIS: El paciente fue trado a consulta el 01/08/04 porque la propietaria advirti que el animal paciente estaba decado y no coma. Relat tambin que el paciente tomaba mucha agua y la vomitaba, siendo el vmito de color verdoso. 1b) INSPECCIN: A la inspeccin se observ distensin abdominal. La coloracin de sus mucosas y el tiempo de llenado capilar fueron normales. La temperatura era de 39, 6 C. 1c) PALPACIN: A la palpacin, el abdomen se encontraba tenso y el paciente manifest dolor abdominal. 2- Mtodos Complementarios: 2a) ANALISIS DE ORINA : Color: mbar intenso y muy turbia. Anlisis microscpico

Glucosa:............................ negativo. Cetona:.............................. negativo. Ph:..................................... 5.5 Bilirrubina:........................ ++++ Urobilingeno:................. normal. Protenas (mtodo de Heller):......... negativo. Densidad (Refractmetro):............ 1025

Sedimento urinario:Abundantes espermatozoides, escasos cilindros hialinos.

Interpretacin: El aparato nefrourolgico no se encuentra comprometido ya que no existe proteinuria y la densidad urinaria es normal. La acidez de la orina nos indica que el animal se encuentra en acidosis metablica consecuencia de un proceso patolgico grave; y la bilirrubina elevada nos sugiere un posible desorden hepatobiliar probablemente consecuencia de la patologa. 2b) HEMOGRAMA Y BIOQUIMICA SANGUINEA: El da de la consulta se realiz la extraccin de sangre, para la realizacin de un hemograma y determinacin de Urea, GPT y FAS. Los resultados fueron los siguientes: HEMOGRAMA VALOR HALLADO Glbulos rojos (x 6.8 mill/mm 3 ) Hematocrito % 48 Hemoglobina (g/dl) 15 Glbulos Blancos (x 27 mil/mm 3 ) Neutrfilos 70 segmentados % Neutrfilos en banda % 15 Eosinfilos % 12 Linfocitos % 5 Monocitos % 10 VALOR NORMAL 5-8 35-55 12-18 7-16 60-77 0-3 2-7 15-35 2-7

BIOQUIMICA SEROLOGICA Urea (mg/dl) GPT (UI/l) FAS (UI/l)

VALOR HALLADO VALOR NORMAL 130 51 276 15-45 12-94 4-107

Interpretacin: Serie roja: los valores se encuentran dentro de los parmetros normales. Serie blanca: los valores hallados ponen de manifiesto la presencia de neutrofilia con desvo a la izquierda, lo que indica la presencia de una infeccin grave. Bioqumica serolgica: Los valores de Urea y FAS se encuentran fuera de los rangos normales, si bien estos valores deben ser considerados, no son decisivos para el diagnstico.

2c) RADIOGRAFA: Cuando el animal fue trado a consulta, se tom una radiografa abdominal con incidencia latero-lateral, observndose en la misma un abdomen con aspecto de vidrio esmerilado, lo que sugiere la presencia de lquido abdominal. 2d) ECOGRAFA: Se efectu una ecografa de la cavidad abdominal en la cual se observ lquido y la presencia de una imagen ecognica. ABDOMINOCENTESIS Se efectu puncin de la cavidad abdominal con aguja, recolectando un lquido de aspecto purulento. El lquido obtenido fue analizado obtenindose los siguientes resultados: Densidad: 1030 Protenas: 3 g/dl. Sedimento de la colecta: Abundante cantidad de polimorfonucleares (PMN) neutrfilos, regular cantidad de bacilos intracitoplasmticos y de macrfagos con vacuolas fagocticas. Interpretacin: El lquido obtenido es un exudado purulento. La presencia de bacterias, halladas en el examen microscpico del mismo indica la presencia de una peritonitis sptica. LAPAROTOMIA EXPLORATORIA Al llegar al diagnstico de peritonitis sptica el 02/08/04 se decide de inmediato realizar una laparotoma para determinar y corregir la causa de la misma. Al efectuar la misma se encontr una perforacin a nivel del ciego por una masa de aspecto tumoral, la cual fue extrada y enviada a histopatologa y el defecto intestinal corregido. Se efectu drenaje peritoneal abierto. Interpretacin: Perforacin de ciego por masa de aspecto tumoral, que provoc la salida de la ingesta a la cavidad abdominal, contaminando la misma y dando como resultado peritonitis sptica. HISTOPATOLOGIA La masa de aspecto tumoral extrada durante la ciruga fue colocada en formol al 10% y enviada a histopatologa. La patloga inform que en la muestra remitida se observ tejido necrtico y escasas clulas inflamatorias con predominio de polimorfonucleares.

Diagnstico histopatolgico: zona necrtica INTERPRETACION INTEGRADORA DE TODOS LOS METODOS COMPLEMENTARIOS Los mtodos complementarios nos brindan una mayor informacin de lo que est sucediendo en el animal y asocindolos a los datos aportados por la semiologa clnica podemos llegar a un correcto diagnstico, pudiendo implementar de inmediato la teraputica adecuada. DIAGNOSTICO: Peritonitis sptica por perforacin intestinal. PRONOSTICO: El pronstico es reservado, dado la elevada mortalidad que presenta esta enfermedad, la causa de la misma y el grado en que se encuentra comprometida la salud del paciente. TRATAMIENTO: Al ingresar el animal al hospital fue hemodinmicamente estabilizado con solucin electroltica balanceada de Ringer lactato y se comenz con una terapia antimicrobiana de amplio espectro. Se administr la siguiente medicacin: Enrofloxacina (BAYTRIL 5%, BAYER) va subcutnea a una dosis de 5mg/kg cada 12 horas. Metronidazol (METRONIDAZOL 2000, MAYORS) va endovenosa a una dosis de 20mg/kg cada 8 horas. Cefalotina sdica (KEFLIN, ELILILLY) va endovenosa a una dosis de 22 mg/kg cada 12 horas. Una vez estabilizado el paciente y confirmada la peritonitis sptica fue efectuada la ciruga exploratoria en la que se determin la causa de la misma, se restaur el defecto y se efectu el drenaje peritoneal abierto. En el postoperatorio se continu con la fluidoterapia y la misma medicacin antimicrobiana. El drenaje peritoneal abierto se dej por 9 das, efectuando durante este perodo los cambios de vendajes correspondientes y la evaluacin citolgica del lquido de drenaje. Finalizado este tiempo se realiz una nueva ciruga para cerrar definitivamente el abdomen y se continu con cefalexina (CEFALEXINA 500, HOLLIDAY-SCOTT) va oral a una dosis de 25mg/kg cada 12 horas durante 7 das. CONCLUSIONES La peritonitis sptica es una enfermedad grave, con una mortalidad muy elevada por lo que se requiere de un diagnstico e intervencin inmediatos para salvar la vida del paciente.

El drenaje peritoneal abierto es el mtodo ms efectivo en el tratamiento de la peritonitis sptica ya que se logra un correcto drenaje de la cavidad y al poder efectuar anlisis peridicos del lquido drenado, permite una continua evaluacin de la progresin del cuadro. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1) Birchard J. Stephen (1996). Peritonitis. En: Manual clnico de pequeas especies. Editorial Mc Graw-Hill-Interamericana. p. 941-947 2) Couto, C. G (2000). Sistema Digestivo, Enfermedad Peritoneal. En: Medicina Interna de animales pequeos. Editorial Inter-Mdi ca. p. 506-510 3) Ettinger, S. J (1997). Ascitis, peritonitis y otras causas de distensin abdominal. En: Tratado de medicina interna veterinaria enfermedades del perro y el gato. Editorial Inter-Mdica. California. p. 75-83. 4) Fossum , T. W (1999). Ciruga cavidad abdominal. En: Ciruga en pequeos animales. Editorial Inter-Mdica. St. Louis, Missouri. p. 214220. 5) Papazoglou G. L (2000). Diagnstico y tratamiento quirrgico de la peritonitis sptica en perros y gatos. WALTHAM Focus. p. 9-14.