sesiÓn clinicopatolÓgica a-2015-30 miércoles 17 de agosto...

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-30 Miércoles 17 de Agosto de 2016

COORDINADOR: DR. FERNANDO CHICO PONCE DE LEÓN DISCUSOR: DRA. JUDMILA LÓPEZ SÁNCHEZ RV NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA

PATÓLOGO: DR. MARIO PÉREZPEÑA DÍAZ CONTI RADIÓLOGO: DR. EDUARDO MIGUEL FLORES ARMAS

RESUMEN: DR. JONATHAN FRANCO TELLEZ NOMBRE: F.C.Y. SEXO: MASCULINO EDAD: 7 AÑOS 2 MESES PROCEDENCIA: GUSTAVO A. MADERO F. NAC: 03.06.2008 1ER INGRESO (URGENCIAS): 09 JULIO 2015 EGRESO: 12 AGOSTO 2015

MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad respiratoria, glioma difuso de tallo cerebral tratado con quimioterapia y radioterapia con recaída a sitio primario y progresión tumoral.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 25 años de edad, escolaridad secundaria, ama de casa, alcoholismo y tabaquismo negados, religión católica, aparentemente sana. Padre de 28 años de edad, escolaridad preparatoria, desempleado, tabaquismo positivo y alcoholismo ocasional, aparentemente sano, religión católica, fuera del núcleo familiar. Hermano de 6 años de edad aparentemente sano. Bisabuela padece cáncer de tipo no especificado.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: Originarios y residentes de la Ciudad de México, habita en departamento prestado, construido de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, con dos habitaciones, convive con 5 personas, niega exposición a mielotóxicos. Baño y cambio de ropa interior y exterior diario. ALIMENTACIÓN: Seno materno durante 3 meses, alimentación complementaria a los 7 meses con frutas y verduras, integrado a la dieta familiar al año de edad. DESARROLLO PSICOMOTOR: Inicia marcha a los 18 meses, control de esfínteres a los 24 meses, actualmente no acudía a la escuela por problemas familiares y su enfermedad. INMUNIZACIONES: Incompletas, falta pentavalente y neumococo, no muestra cartilla de vacunación.

ANTECEDENTES PERINATALES Y PATOLÓGICOS: Producto de la Gesta 1, acude a control prenatal desde el primer mes de gestación, recibe 7 consultas, se realizan 3 ultrasonidos reportados como normales, cursa con embarazo normoevolutivo, nace a término por vía abdominal a las 40 SDG, por presentación transversa, sin complicaciones, lloró y respiro al nacer, peso 3,400 gr, talla 53 cm, Apgar 9. Alta con la madre. Niega antecedentes alérgicos, traumáticos y quirúrgicos. EVOLUCION CLINICA: Acude por primera vez el 20 de mayo de 2013, referido de Hospital de segundo nivel, por padecimiento de 6 meses de evolución caracterizado por: ataxia de la marcha, referida con lateralización a la derecha, cefalea parietal izquierda de tipo opresivo, epistaxis abundante 3 veces por semana, y estrabismo divergente a expensas de ojo derecho. Al ingreso a nuestro Hospital se inició su estudio, encontrándose síndrome cerebeloso vermiano y hemisférico secundarios a lesión tumoral de la fosa posterior, sin hidrocefalia. 24 de mayo de 2013, Neurocirugía: La resonancia magnética muestra un tumor de tallo cerebral, del puente, con discreta extensión mesencefálica peduncular derecha, de 4.1x5.2x4.2 cm, en sus ejes mayores, desplazando anteriormente la arteria basilar; no hay hidrocefalia. Imagen compatible con glioma del puente, sin requerir manejo neuroquirúrgico por el momento. 02 de julio de 2013: Es valorado y sesionado por el servicio de Neurocirugía, concluyéndose que el paciente no es candidato para tratamiento neuroquirúrgico por lo que es referido al servicio de oncología. 23 de julio de 2013 Oncología: Ingresa para recibir 1er ciclo de quimioterapia con Carboplatino 450mg/m2sc, Etopósido 100mg/m2sc e Isofosfamida 1.9gr/m2sc. Llevó 10 ciclos que terminó en agosto del 2014. 30 de julio de 2013 Radioterapia: Inicia tratamiento radioterápico con una dosis total de 55.8Gy, asociado a Temozolamida 200 mgx 3 días y concluye el 9 de agosto de 2013, tras 8 sesiones, por presentar infección por varicela, candidiasis y desnutrición severa, tratamiento domiciliario.

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-30 Miércoles 17 de Agosto de 2016.

2

10 de agosto de 2013 Infectología: Ingresa por cuadro de desnutrición severa, candidiasis bucal y varicela. Se da manejo a base de Aciclovir 1500 mg/m2sc/día y Fluconazol 3 mg/kg/d por 10 y 7 días respectivamente. 21 de agosto de 2013: Se egresa por mejoría clínica. 22 de octubre de 2013: Se realiza resonancia magnética de encéfalo en donde se documenta disminución en la dimensión del tumor, con medidas de 3.9x3.7x3.6 cm en sus ejes. 26 de mayo de 2014 Urgencias-Oncología: Ingresó por epistaxis que ameritó taponamiento nasal así como manejo de la fiebre, en neutropenia. 10 de julio de 2014 Urgencias: Ingresa con epistaxis y síndrome anémico con hemoglobina de 7.7 g/dl el cual es corregido con derivados eritrocitarios y plaquetarios. 11 de julio de 2014: Se egresa por mejoría clínica. 04 de septiembre de 2014: Resonancia magnética; hay aun disminución de la lesión de dimensiones 3.7x3.5x3.2 cm en sus ejes mayores. 8 de enero de 2015 Oncología: Presenta síndrome atáxico con lateropulsión, marcha en estrella, disartria, lenguaje escandido, vértigo y deterioro en el estado de conciencia por lo que se decide su ingreso para protocolo de estudio. Se realiza resonancia magnética, con crecimiento de la lesión tumoral pontina con extensión al pedúnculo cerebral derecho, con dimensiones de 4.7x3.9x4.1 cm en sus ejes mayores. 18 de enero de 2015 Radioterapia: No es candidato a la misma por tamaño de la lesión, se reinicia ciclo de quimioterapia post-recaída, con Carboplatino 450mg/m2sc, Etopósido 100mg/m2sc e Isofosfamida 1.9 gr/m2sc. 18 de marzo de 2015 Oncología: Se da el segundo ciclo de quimioterapia post-recaída la cual es suspendida el 21 de marzo de 2015 por deterioro neurológico secundario a edema cerebral el cual fue manejado a base de soluciones hipertónicas y esteroides con respuesta favorable.. 19 de marzo de 2015 a 07 mayo de 2015 Oncología: Hospitalizado por sepsis nosocomial con foco pulmonar, con glioma difuso de tallo en progresión en Cuidados Paliativos: infección de vías urinarias. 20 de marzo Oncología: Colocación de catéter puerto. 08 mayo de 2015: Egresa por mejoría a su domicilio para continuar con Cuidados Paliativos. 30 de junio de 2015 Oncología: Paciente en Cuidados Paliativos hemodinámicamente estable, sin datos de dificultad respiratoria, con deterioro neurológico progresivo sin datos de alarma. Cita en un mes. PADECIMIENTO ACTUAL 09 de julio de 2015 Urgencias: Ingresa en mal estado general, con progresión de la enfermedad de base, con respiración agónica, dificultad respiratoria, fiebre y taquicardia, con llenado capilar en flash, inconsciente, respuesta inflamatoria sistémica, con acidosis metabólica severa, hipokalemia e hipocalcemia. Se inició apoyo ventilatorio, con intubación orotraqueal, en fase II con BPAP, se documentó cuadro neumónico de la comunidad, iniciándose manejo a base de Ampicilina y Amikacina por 10 días. Se habla con los padres, quienes dicen no querer que se realicen maniobras avanzadas de reanimación, se da manejo de soporte y confort.

Hb Hto Leu Neu Linf Eosin Bas Plaq 11.9 g/dl 35.5 % 12,000/ul 88.6% 10.4% 0.7% 0.4 359,000

pH pCO2 PO2 HCO3 EB Lactato K Na Cl 7.5 9 mmHg 96.7 mmHg 7.1 mmol/L -16.4 0.5 1.8 mmol/L 160 mmol/L 141 mmol/L

10 de julio de 2015: Hospitalizado en Oncología. Es valorado por el servicio de Algología quien inicia terapéutica analgésica paliativa a base de Buprenorfina 180 mcg en 12ml para pasar a 0.5 ml/hr.

pH pCO2 PO2 HCO3 EB Lactato K Na Cl 7.41 43.3 mmHg 87.7 mmHg 26.9 mmol/L 2.7 1 2.9 mmol/L 148 mmol/L 111 mmol/L

BUN Albúmina Magnesio Creat. Suero Na K Cl Ca P 5 mg/dl 2.5 mg/dl 2.2 mg/dl 0.1 md/dL 138 mmol/L 5.6 mmol/L 106 mmol/L 8 mg/dL 4.5 mg/dL


3

12 al 21 de julio de 2015: Se mantiene hemodinamicamente estable, los pulsos se palpan de adecuada intensidad; sin embargo, con presencia de múltiples picos febriles aislados, cumpliendo cobertura antibiótica y bajo Cuidados Paliativos. 14 de julio de 2015: Es revalorado por el servicio de Algología quien modifica la terapéutica analgésica paliativa a base de morfina 5.5 mg aforados en 12 ml para pasar a 0.5 ml/hr. 17 de julio de 2015 Psicología: Acude con la madre y se trabaja con ella en la aceptación de la incurabilidad; se diagnostica que dentro del duelo la madre se encuentra en fase de aceptación. Laboratorio 16 de julio de 2015:

Hb Hto V.C.M. C.M.H.C. Leu Ban Neu Linf Mon Plaq 10.6 g/dl 32.7 % 88 fL 32.6 g/dL 4300/ul 8% 64% 16% 10% 156 000

Na K Cl Ca P 133 mmol/L 4.1 mmol/L 96 mmol/L 8 mg/dL 2.1 mg/dL

22 de julio de 2015: Presenta múltiples eventos de desaturación, pico febril asociado a datos de broncoespasmo por lo que se decide tomar panel viral y se inicia el manejo a base de micronebulizaciones con beta agonista. 24 de julio de 2015: Se reporta panel viral como negativo. Laboratorio 25 de julio de 2015:

Hb Hto V.C.M. C.M.H.C. Leu Ban Neu Linf Mon Plaq 8.5 g/dl 26.6 % 90.5 fL 32 g/dL 35,400/ul 1% 96% 1% 2% 490,000

Ac. urico BUN Creatinina Mg Glucosa Na K Cl Ca P 0.7 mg/dl 5 mg/dl 0.3 mg/dl 1.3 mg/dL 131 mg/dL 130 mmol/L 4.0 mmol/L 94 mmol/L 8.6 mg/dL 3.1 mg/dL

26 de julio de 2015: Presenta frecuencia cardiaca con tendencia a la taquicardia y desaturación, se diagnostica síndrome anémico con hemoglobina de 8.5 g/dl y se decide hemotransfusión. 27 de julio de 2015 Infectología: Reinició respuesta inflamatoria sistémica, se integró diagnóstico de neumonía nosocomial, se cambió manejo antimicrobiano a Cefuroxima, Claritromicina y Trimetoprim-Sulfametoxazol. Radiográficamente con infiltrado retículo-nodular parahiliar bilateral, requiriendo incremento de parámetros de BPAP y FiO2 100%. Laboratorio 29 de julio de 2015:

Proteína C reactiva 20.4 mg/dl

Hb Hto V.C.M. C.M.H.C. Leu Ban Neu Linf Mon Plaq 9.4 g/dl 28.3% 91.9 fL 33.3 g/dL 19,800/ul 24% 63% 0.7% 6% 283,000

Presencia de aninositosis+, micrositosis+, anisocromia+, basofilia difusa+, células fragmentadas 6.0 Laboratorio 30 de julio de 2015:

Procalcitonina 5.94 mg/dl

EGO Tranparente amarillo, densidad 1.01:

Urobil pH Gluc Proteína Sangre. Leu Cil. Granulosos Bac. Piocitos 4.0 mg/dl 5 1,000 mg/dL 75 mg/dL 50 Eri/ul 25/ul 1 a 2 por campo + 1 a 2 por campo


4

Cultivo de sangre y antibiograma 03 de agosto de 2015: Staphylococcus epidermidis: Sensible a Linezolid, Quinupristina, Rifampicina, Tetraciclina, Tigeciclina y Vancomicina. Cultivo de orina y antibiograma 05 de agosto de 2015: Klebsiella pneumoniae, y dos monotipos de Pseudomonas aeruginosa: Sensible a Ertapenem, Gentamicina, Imipenem, Meropenem y Moxifloxaxino. 04 al 09 de agosto de 2015: El paciente se encuentra estable, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica y remisión del broncoespasmo. Laboratorio 06 de agosto de 2015: EGO transparente naranja, densidad 1.01:

Urobil pH Gluc Proteína Leu Bac. 8.0 mg/dl 6.5 300 mg/dL 25 mg/dL 25/ul ++

Hb Hto V.C.M. C.M.H.C. Leu Ban Neu Linf Mon Plaq 6.9 g/dl 22.3% 100.6 fL 30.9 g/dL 19,800/ul 24% 63% 2% 1% 283,000

Presencia de aninositosis+++, micrositosis+, macrositosis con basofilia difusa+. 10 de agosto de 2015: Deterioro súbito del patrón respiratorio, con broncoespasmo que remite con micronebulizaciones; Rx de tórax con derrame pleural en hemitorax izquierdo de aproximadamente 10%. Infectología: Inicia manejo a base de Claritromicina 7.5mg/kg/dosis y Doxiciclina 50 mg/kg/día. 11 de agosto de 2015: Estudio de biología molecular negativo para virus, muestra obtenido por hisopado nasofaríngeo. 12 de agosto de 2015: Progresa deterioro respiratorio, se presenta con datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin respuesta al manejo medico. Se declara muerte clínica a las 06:16 horas con causa de defunción: glioma difuso de puente con progresión de la enfermedad, y neumonía nosocomial.

SESIÓN CLINICOPATOLÓGICA A-2015-30 Miércoles 17 de agosto de 2016.


8 ENERO 2015


21 MARZO 2015


25 MARZO 2015


27 ABRIL 2015


8 AGOSTO 2015


9 AGOSTO 2015

sesiÓn clinicopatolÓgica a-2015-30 miércoles 17 de agosto...

Documents