seguimiento farmacoterapeutico en hipertensivos

7/25/2019 Seguimiento Farmacoterapeutico en Hipertensivos

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Tesis Doctoral Alfonso Rodrguez Chamorro 1

Universidad de Granada

Facultad de FarmaciaPrograma de Doctorado de Medicina Clnica y Salud Pblica

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICOEN EL CONTROL DE PACIENTES

HIPERTENSOS(EMDADER-HTA)

Tesis doctoral

Alfonso Rodrguez Chamorro

Granada, Octubre de 2014


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SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICOEN EL CONTROL DE PACIENTES

HIPERTENSOS(EMDADER-HTA)

Memoria que presenta el LicenciadoAlfonso Rodrguez Chamorropara aspirar al Grado de Doctorpor la Universidad de Granada.

Esta Tesis Doctoral ha sido realizada bajo la direccin de:

Prof. Dra. D. Mara Jos FAUS DDER

Dr. D. Emilio GARCA JIMNEZ

Dr. D. Miguel ngel RODRGUEZ CHAMORRO

Alfonso Rodrguez Chamorro, Aspirante al grado de Doctor por la Universidad de Granada.

ISBN: ..


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Mara Jos FAUS DDER. Doctora en Farmacia. Catedratica del departamentode Bioqumica Molecular. Facultad de Farmacia. Universidad de Granada.Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de laUniversidad de Granada.

Emilio GARCA JIMNEZ. Doctor en Farmacia. Coordinador de proyectosdocentes y de investigacin. Integrante del Grupo de Investigacin en AtencinFarmacutica de la Universidad de Granada. Farmacutico Comunitario en Hucija(Almera).

Miguel ngel RODRIGUEZ-CHAMORRO. Doctor en Farmacia. ExpertoUniversitario en Seguimiento Farmacoteraputico por la Universidad de Granada.Farmacutico Comunitario en Talavera de la Reina (Toledo).

Certifican

Que el trabajo titulado SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO EN EL CONTROLDE PACIENTES HIPERTENSOS (EMDADER-HTA), ha sido realizado por el Licenciadoen Farmacia D. Alfonso Rodrguez Chamorro bajo nuestra direccin para la obtencindel Grado de Doctor, y considerando que se halla concluido y rene los requisitosoportunos, autorizamos su presentacin para que pueda ser juzgado por el Tribunalcorrespondiente.

Y para que as conste, se expide el presente certificado,en Granada a 9 de Octubre de 2014.

Profesora Dra. D. Mara Jos FAUS DDER

Dr. D. Emilio GARCA JIMNEZ Dr. D. Miguel A. RODRGUEZ CHAMORRO


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Para mis hijas, Aldara y Malena.

Para mi mujer, Yolanda.


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Agradecimientos.

A veces es difcil resumir en pocas palabras todo lo que han hecho por ti ciertaspersonas. Slo puedo decir que este trabajo se lo debo a mi hermano y directorMiguel; l me dio posiblemente la vocacin por mi profesin, l ha tirado de m enmis momentos de apata y cansancio, ha puesto todo de su parte de maneratotalmente desinteresada y se ha dedicado en tiempo y alma a ayudarme con estatesis, al igual que lo hace con todos los aspectos en los que puede ayudarme en mivida. Imagino que la condicin de hermano mayor no se pierde nunca. Muchasgracias Miguel, slo espero no defraudarte nunca.

Para m, este trabajo ha sido un reto apasionante, desde una pequea farmaciaen la localidad toledana de Alcaizo pareca inimaginable que iba a conseguirdesarrollar este trabajo. No cabe duda que aquellos cursos de Bayvit, que mehicieron conocer el sistema Dder de Seguimiento Farmacoteraputico, fueron eldesencadenante de este trabajo. Muchas gracias M Jos Faus Dder por haberdado forma a un sistema de seguimiento que ha entrado en tantas farmacias comola ma y nos ha ayudado a desarrollarnos como profesionales a los que hemos

adoptado tu sistema. De alguna manera ha dado sentido a mi profesin y, seguro ypor supuesto lo ms importante, ha resuelto los problemas de muchsimospacientes. Muchas Gracias Grupo de Granada, por vuestro trabajo, vuestro sistemaDADER y por la oportunidad que me habis brindado.

Gracias al Dr. D. Emilio Garca Jimnez, director de esta Tesis Doctoral, quesiempre est ah al otro lado del telfono o del ordenador resolviendo mis dudas,gestionando el trabajo que desarrollamos y por supuesto siempre con una mano

tendida y dispuesto. Muchas gracias, ya que tengo claro que sin tu apoyo nohubiera podido desarrollar este trabajo.

Gracias a Ana Moreno, por su amabilidad y por su colaboracin en la resolucinde las labores burocrticas que conlleva presentar una Tesis Doctoral.

Al profesor Dr. D. Pedro Amariles Muoz, y a Lorena Gonzlez Garca, ellosestuvieron presentes en el desarrollo y adecuado procesamiento de este trabajo.

A Jos Espejo por ayudarme con esa estadstica que me traa de cabeza.


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A los farmacuticos comunitarios investigadores por su participacin en elestudio EMDADER-HTA, ya que sin ellos no habra sido posible la realizacin deeste trabajo. Creo que el futuro de esta profesin se apoyar en pilares comovosotros. Ellos son: Soledad Noguera, Ana Rosa Camps Soler, Mara Dolors PrujaMach, Anna Busquets Gil, Carmen Riera Baigorri, Dolors Grima Aulet, Elisabet Aramberri Zatarain, Encarnacin Gil, Ester Coll, Carmen Muruzabal Ardanaz,Garbie Olano, Nuria Bou, Montserrat Frigola, Mikel Egurrola, Joan Ribera yTeresa Noguera.

A los laboratorios Roche y Stada por su apoyo.

A mis pacientes, que siempre han agradecido mi trabajo, aguantado mis charlasy han acudido gustosos cada vez que su seguimiento lo requiere.

A mis Padres, Miguel y Sole, por inculcarme las ganas de estudiar y de trabajary a los que seguro que enorgullece ms que a nadie este trabajo. Muchas gracias,va por vosotros.

A toda mi familia, a mis sobrinos que me alegran la vida, a Pedro, Montse,Miguel, Eva, a mis suegros y a Sandra, ya que siempre estn cuando los necesito.

A mis hijas, Aldara y Malena, ellas han nacido, aprendido a andar y a casi hablaren el desarrollo final de este trabajo, son mi alegra. He procurado no robarlestiempo y me alegro. Aunque con ello seguro que se ha enlentecido la presentacinde esta tesis, va por vosotras.

A mi mujer, Yolanda, por mis hijas, por aguantarme y darme su apoyo, sucomprensin, su confianza y su amor, consiguiendo as, que sea ms feliz. Sus

ganas de controlarlo todo la matan, pero sostienen nuestro hogar. Uror amore tuoet iudicio te amo. Muchas Gracias.


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GLOSARIO DE TRMINOS

- AAS: Acido acetil-salicilico- AF: Atencin Farmacutica.

- AMPA: Automedicin de la Presin Arterial.- ARA-II: Antagonistas de los receptores AT1 de la Angiotensina II.- AP: Atencin Primaria.- CAF- STADA:Centro de Atencin Farmacutica del laboratorio STADA.- CT: Colesterol Total.- CV: Cardiovascular.- DM: Diabetes Mellitus.- DM2: Diabetes Mellitus tipo2.

- DT: Desviacin Tpica.- ECV: Enfermedad Cardiovascular.- EMDADER-CV: Efecto del Mtodo Dder en pacientes con factores de riesgo o con

enfermedad cardiovascular.- EMDADER-CV-INCUMPLIMIENTO: Efecto del Mtodo Dder en la Adherencia de

pacientes con factores de riesgo o con enfermedad cardiovascular.- EMDADER- HTA: Efecto del Mtodo Dder en pacientes con Hipertensin Arterial.- ECV: Enfermedad Cardiovascular.

- EV: Enfermedad Vascular.- ERC: Enfermedad Renal Crnica.- ESH/ ESC: European Society of Hypertension and of the European Society of

Cardiology.- FR: Factores de Riesgo.- FRV: Factores de Riesgo Vascular.- GC: Grupo Control.- GI: Grupo Intervencin.- HbA1c: Hemoglobina glicosilada A1c.- HDL: lipoprotenas de alta densidad- HDL-c:Colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad.- HTA: Hipertensin Arterial.- IAM: Infarto Agudo de Miocardio.- IC: Insuficiencia Cardaca.- IC95%: Intervalo de Confianza del 95%.- ICC: Insuficiencia Cardaca Congestiva.- IECA:Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina.


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- IF: Intervencin Farmacutica.- IMC: ndice de Masa Corporal- IR: Insuficiencia Renal.- JNC VII: Joint Commitee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood

Pressure.- LDL: Lipoproteinas de baja densidad.- LDL-c: Colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad.- MAPA: Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial.- mg: miligramos- mg/mdL: miligramos por decilitro (100 mililitros).- mmHg: milmetros de mercurio.- mmol/L: milimoles por litro.- OMS: Organizacin Mundial de la Salud.- PA: Presin Arterial.- PA/CT: Presin Arterial y Colesterol Total.- PAD: Presin Arterial Diastlica.- PAS: Presin Arterial Sistlica.- PCR: Proteina C Reactiva- PRM: Problemas Relacionados con Medicamentos.- RC: Riesgo Coronario.- RCV: Riesco Cardiovascular- RV: Riesgo Vascular.- REGICOR:Registre Giron del Cor - RNM: Resultados Negativos asociados a la Medicacin.- SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation.- SCRIP: Study of Cardiovascular Risk Intervention by Pharmacist.- SEH-LELHA: Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha

contra la Hipertensin Arterial.- SFT: Seguimiento Farmacoteraputico.- SID:Sistemas Individualizados de Dosificacin.- SIDD:Sistemas Individualizados de Dosificacin de Frmacos.- SPD: Sistemas Personalizados de Dosificacin.- WG: Wilson Grundy.


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INDICE

1. RESUMEN .................................................................................................................... 23

2. ABSTRACT .................................................................................................................. 273. INTRODUCCIN ......................................................................................................... 31

3.1. EPIDEMIOLOGA ..................................................................................................... 34

3.2. CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ..................................... 38

3.3. HIPERTENSIN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO VASCULAR ......... 40

3.4. HIPERTENSIN Y FACTORES DE RIESGO VASCULAR .................................. 41

3.5. DISLIPEMIAS ........................................................................................................... 47

3.6. DIABETES ................................................................................................................. 50

3.7. TABAQUISMO.......................................................................................................... 52

3.8. HIPERTENSIN Y SOBREPESO ............................................................................ 54

3.9. HIPETENSIN Y SEDENTARISMO ...................................................................... 56

3.10. HIPERTENSIN Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO ..................... 58

3.10.1 MTODO DDER DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO ......... 61

3.11. EL FARMACEUTICO Y LA HIPERTENSIN ..................................................... 65

3.12. HIPTESIS DE TRABAJO ..................................................................................... 68

4. OBJETIVOS .................................................................................................................. 71

4.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................. 71

4.2. OBJETIVOS ESPECFICOS ..................................................................................... 71

5. MTODO ...................................................................................................................... 75

5.1. TIPO DE ESTUDIO ................................................................................................... 75

5.2. POBLACIN DE ESTUDIO ..................................................................................... 75


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5.3. CRITERIOS DE INCLUSIN ................................................................................... 75

5.4. CRITERIOS DE EXCLUSIN .................................................................................. 75

5.5. MUESTRA ................................................................................................................. 76

5.6. PERODO DE ESTUDIO .......................................................................................... 76

5.7. PROCEDIMIENTO DETALLADO DEL ESTUDIO ............................................... 76

5.8. INSTRUMENTOS ..................................................................................................... 82

5.9. VARIABLES OBJETIVOS ....................................................................................... 82

5.10. ANLISIS ESTADSTICO ..................................................................................... 87

5.11. ASPECTOS TICOS ............................................................................................... 88

6. RESULTADOS ............................................................................................................. 91

6.1. CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS Y CLNICAS DE LOSPACIENTES QUE INICIAN Y TERMINAN EL ESTUDIO. ......................................... 91

6.2. COMPARATIVA DE LAS CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOSPACIENTES QUE INICIAN Y TERMINAN EL ESTUDIO. ......................................... 94

6.3. ESTUDIO DE LAS VARIABLES EN EL LOGRO DE OBJETIVOS DE HTA...... 99

6.4. INFLUENCIA DE LAS DIFERENTES VARIABLES EN EL ABANDONO DELESTUDIO. ....................................................................................................................... 103

6.5. ANALISIS COMPARATIVO DE LA ENCUESTA DE CONOCIMIENTO SOBRERCV ................................................................................................................................. 107

6.6. RESULTADOS DE LA ENCUESTA DE CONOCIMIENTO. .............................. 112

6.7. TEST DE VALORACIN PRE-ACTUACIN EDUCATIVA REALIZADO POREL FARMACUTICO. ................................................................................................... 118

7. DISCUSIN ................................................................................................................ 121

7.1 LIMITACIONES ....................................................................................................... 121

7.2 RESULTADOS GLOBALES DEL ESTUDIO ........................................................ 123


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7.3. CARACTERSTICAS SOCIO-DEMOGRFICAS Y CLNICAS DE LAPOBLACIN. INFLUENCIA EN LOS LOGROS DE OBJETIVOS DE HTA. ........... 126

7.4. EFECTO DE LA ACTUACIN FARMACUTICA MEDIANTE SFT EN LA

MEJORA DE LOS OBJETIVOS TERAPUTICOS: HIPERTENSIN ARTERIAL. . 130

7.5. EFECTO DE LA ACTUACIN FARMACUTICA MEDIANTE SFT EN LAMEJORA DE LOS OBJETIVOS TERAPUTICOS: COLESTEROL TOTAL. ........... 142

7.6. EFECTO DE LA ACTUACIN FARMACUTICA MEDIANTE SFT EN LAMEJORA DE LOS OBJETIVOS TERAPUTICOS: RIESGO CARDIOVASCULAR.......................................................................................................................................... 147

7.7. EFECTO DE LA ACTUACIN FARMACUTICA MEDIANTE SFT EN LAMEJORA DE LOS OBJETIVOS TERAPUTICOS: TABAQUISMO, REALIZACINDE UNA ACTIVIDAD FSICA REGULAR, OBESIDAD Y CONOCIMIENTOADECUADO DEL PACIENTE SOBRE RCV............................................................... 149

7.8. SUGERENCIAS ....................................................................................................... 154

8. CONCLUSIONES ....................................................................................................... 157

9. ANEXOS ..................................................................................................................... 161

ANEXO 1. ESCALA DE FRAMINGHAN .................................................................... 161

ANEXO 2. ESCALA REGICOR (REGISTRE GIRON DEL COR) ............................ 162

ANEXO 3. ESCALA SCORE. ........................................................................................ 163

ANEXO 4: LISTADO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

Y LISTADO DE RESULTADOS NEGATIVOS DE LA MEDICACIN .................... 164

ANEXO 5. CONSENTIMIENTO INFORMADO. ......................................................... 166

ANEXO 6. FORMATO DE RECOPILACIN DE INFORMACIN INICIAL DEPACIENTES .................................................................................................................... 167

ANEXO 7. CUESTIONARIO DE CONOCIMIENTO DEL PACIENTE SOBRE ELRCV ................................................................................................................................. 168

ANEXO 8: ESTADO DE SITUACIN ......................................................................... 170


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ANEXO 9: PUBLICACIONES REALIZADAS DURANTE EL DESARROLLO DEESTA TESIS Y RELACIONADAS CON EL TEMA DEL SEGUIMIENTOFARMACOTERAPUTICO, LA HTA, LA ADHERENCIA ALTRATAMIENTOFARMACOLGICO O LA ACTUACIN FARMACUTICA ENPREVENCIN CARDIOVASCULAR. ......................................................................... 171

10. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 183


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INDICE DE FIGURAS

Figura 1: Etapas del mtodo Dder.

Figura 2: Esquema general del estudio.

Figura 3: Porcentaje de pacientes que finaliza el estudio y causa del abandono.

Figura 4 : Valores iniciales y finales medios de PAS, PAD y CT

Figura 5 : Valores iniciales y finales medios de RCV WG, RCV SCORE, IMC yConocimiento adecuado de RCV POST actuacin educativa.

Figura 6: Porcentajes iniciales y finales de pacientes que alcanzaron los objetivosteraputicos de PA, CT, dejar de fumar, practicar ejercicio y conocimientoadecuado sobre RCV.

Figura 7: Valores medios de conocimiento cuantitativo, realizado en los tresmomentos de estudio


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INDICE DE TABLAS

Tabla 1: Definiciones y clasificacin de las cifras de presin arterial en consulta(mmHg)

Tabla 2 : Clasificacin de RCV en la edicin de 2013 de la Gua de prctica clnicade la ESH/ESC para el manejo de la hipertensin arterial.

Tabla 3. Porcentaje de pacientes que finalizan el estudio y causa del abandono.

Tabla 4 . Caractersticas Demogrficas y Clnicas inciales de los pacientes queiniciaron y terminaron el estudio.

Tabla 5 .Comparativa valores iniciales y finales de las caractersticas clnicas de lospacientes que acabaron el estudio.

Tabla 6 . Teraputica estudiada utilizada por los pacientes al inicio del estudio y suevolucin hasta el final.

Tabla 7 : Comparativa de logros obtenidos en diferentes variables al inicio y final delestudio.

Tabla 8: Regresin logstica para buscar la Influencia de variables de la ecuacinen el logro de objetivos de HTA

Tabla 9 : Regresin logstica para buscar la influencia de las variables en el logrode objetivos de HTA, seleccionando las variables

Tabla 9.1 : Continuacin tabla 9.

Tabla 9.2: Continuacin tabla 9

Tabla 10: Influencia de variables en el abandono del estudio.

Tabla 10.1: Continuacin tabla 10.

Tabla 11 : Influencia de variables cuantitativas en el abandono del estudio

Tabla 12: Conocimiento cuantitativo, puntuaciones obtenidas en las diferentesencuestas del estudio.

Tabla 13: Conocimiento cuantitativo, valores obtenidos.


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Tabla 14 : Conocimiento cualitativo, valores obtenidos.

Tabla 15: Comparativa de conocimientos en las diferentes encuestas segn laprueba de los rangos con signo de Wilcoxon.

Tabla 16: Comparativa de conocimientos en las diferentes encuestas segn laprueba T-Student.

Tabla 17: Grado de control de las diferentes variables estudiadas segn los valoresrecogidos en cada uno de los cuestionarios realizados

Tabla 18: Respuestas a las preguntas del cuestionario de conocimiento realizadasen tres momentos



Tabla 19 : Resumen preguntas conocimiento.

Tabla 19.1 : Continuacin tabla 19.

Tabla 20: Test de valoracin pre-actuacin educativa realizado por el farmacutico.

Tabla 21: Resumen de estudios de Intervencin Farmacutica en pacientes conHTA analizados.


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Resumen


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1. RESUMEN

El objetivo del trabajo fue evaluar efecto del Seguimiento Farmacoteraputico

(SFT) en cifras de presin arterial (PA) y logro de objetivos teraputicos de PA enpacientes con hipertensin arterial (HTA) que acuden a farmacias espaolas. Asimismo, establecer el porcentaje de pacientes que alcanzan cifras de colesteroltotal (CT), acorde con su situacin clnica y porcentaje de disminucin del RCVabsoluto.

Se trata de un estudio cuasi-experimental, sin grupo control, antes-despus,realizado en 18 farmacias comunitarias espaolas. Los pacientes fueron reclutadosenero 2008. Periodo estudio: 6 meses de SFT. Mediciones: inicio, 4-6, 12 y 24semanas. Se incluyeron pacientes entre 35-74 aos con HTA que acudieron conuna receta, de al menos un medicamento cuya indicacin principal era HTA.Fueron excluidos pacientes con recetas ajenas, en embarazo, con cifras de PAmayores a 180/110 mmHg. P


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Abstract


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2. ABSTRACT

The present study was designed to evaluate the effect of pharmacotherapy

follow-up (PFU) on blood pressure (BP) readings, total cholesterol (TC) levels andcardiovascular risk (CVR) in patients with hypertension and/orhypercholesterolemia, at community pharmacies in Spain. The study was carriedout in 18 community pharmacies in Spain with 6 months of PFU. Measurementswere taken at: start, 6, 12, and 24 weeks. Hypertensive patients aged 35-74attended with a prescription for at least one drug indicated primarily for thetreatment of hypertension were included.

A total of 117 patients completed the study. There were statistically significantincreases in the achievement of hypertension targets (23.9%, p < 0.001). Therewere decreases in the average Wilson-Grundy CVR (-1.5%), CVR SCORE (-0.5%),systolic and diastolic BP (-7.6 mm Hg) (-3.3 mm Hg) and TC (-14.6 mg/dL). PFUcarried out by community pharmacists in hypertensive patients attending communitypharmacies in Spain improves BP, TC and can achieve BP, TC and CVR reduction.


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Introduccin


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3. INTRODUCCIN

La presin arterial (PA) es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de

las arterias cuando circula a travs de ellas 1, depende del volumen que el coraznbombea y de la resistencia al flujo sanguneo en las arterias. En general, cuantomayor es el volumen de sangre expelido por el corazn y menor el dimetro de lasarterias, ms elevada es la presin sangunea (es decir, el corazn debe trabajarcon mayor esfuerzo para bombear el mismo volumen de sangre). La PA semantiene en niveles relativamente constantes a pesar de los cambios posturales ylas variaciones que se producen en la demanda de sangre, de manera que se

incrementa con la actividad y disminuye en el reposo. Sin embargo, a pesar deconocerse bastante bien los mecanismos reguladores de la PA (sistema renina-angiotensina-aldosterona, alteracin del metabolismo salino, autorregulacinvascular, aumento del sistema nervioso simptico, etc.), la hipertensin esextremadamente frecuente.

La gua sobre hipertensin arterial (HTA) 2013 de la ESH/ESC2 define de formadirecta la HTA, como una PAS 140 mmHg o una PAD 90 mmHg, segn la

evidencia derivada de ensayos clnicos aleatorizados que indica que, en pacientescon estos valores de PA, las reducciones inducidas por tratamiento farmacolgicoson beneficiosas. Asimismo, se utiliza la misma clasificacin para jvenes, adultosde mediana edad y ancianos, mientras que se adoptan otros criterios, basados enpercentiles, para nios y adolescentes, ya que no se dispone de datos de estudiosde intervencin en estos grupos de edad.

Por otra parte, se llama hipertensin arterial a la patologa causada por laelevacin persistente de los niveles de presin arterial por encima de los valoresestablecidos en las guas de prctica clnica. Es una patologa crnica, con unaelevada prevalencia en la poblacin adulta y que constituye uno de los principalesfactores de riesgo vascular (FRV) y renal. En la mayora de los casos tiene unorigen desconocido, aun as, hay conocimiento de muchos factores de riesgo quepredisponen a la aparicin de la misma, algunos inherentes al individuo (factoresgenticos3, factores ambientales 4, edad 5) y otros adquiridos a lo largo de la vida(ingesta de sodio 6, sobrepeso y obesidad 7, ingesta de alcohol 8, hbito tabquico9,


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sedentarismo 10, factores psicosociales y niveles elevados de protena C reactiva(PCR) de alta sensibilidad2), por ello se puede decir que tiene un origenmultifactorial.

Tambin se puede definir la PA sistlica (PAS) como la presin que el coraznnecesita para bombear la sangre a travs de las arterias, y la PA diastlica (PAD)como la presin existente en las arterias cuando el corazn queda en reposo. LaHTA se define por la presencia mantenida de cifras de PAS iguales o superiores a140 mmHg; PAD de 90 mmHg o superior, o ambas. No obstante, cifras inferiores adichos lmites no indican necesariamente que no haya riesgo, y en determinadoscasos puede ser preciso el tratamiento antihipertensivo en personas con cifras por

debajo de 140/90 mmHg11

.

La gua de la ESH/ESC de 2007 12 al igual que otras guas de prctica clnica,recomendaba dos objetivos diferentes para la PA,


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Tabla 1: Definiciones y clasificacin de las cifras de presin arterial en consulta(mmHg)*

Categora Sistlica Diastlica

ptima< 120 y < 80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal alta 130-139 y/o 85-89

HTA de grado 1 140-159 y/o 90-99

HTA de grado 2 160-179 y/o 100-109

HTA de grado 3 180 y/o 110 HTA

sistlica aislada 140 y < 90

*La categora se define por el valor ms alto de presin arterial, ya sea sistlica o diastlica. La HTA sistlica aisladadebe clasificarse en grados 1, 2 o 3 segn los valores de presin arterial sistlica en los intervalos indicados.Fuente: 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension.


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3.1. EPIDEMIOLOGA

Siempre se ha dicho que la HTA se rige por la regla del 30% : afecta al 30%de la poblacin, solo el 30% de los afectados conocen el problema, y solo el 30%de los que lo conocen lo tratan correctamente. A nivel mundial, uno de cada tresadultos tiene la tensin arterial elevada, trastorno que causa aproximadamente lamitad de todas las defunciones por accidente cerebrovascular o cardiopata. Seconsidera que ese problema fue la causa directa de 7,5 millones de defunciones en2004, lo que representa casi el 13% de la mortalidad mundial 15.

Actualmente no existe una fuente estandarizada de toda Europa para los datosde la morbilidad CV13. Los resultados del proyecto MONICA (MultinationalMonitoring of trends and determinants in Cardiovascular disease) demuestran unatendencia heterognea en la incidencia de la ECV en Europa en las dcadas de losochenta y los noventa del siglo pasado 16. En casi todos los pases de ingresosaltos, el diagnstico y tratamiento generalizado de esas personas conmedicamentos de bajo costo ha propiciado una extraordinaria reduccin de la

tensin arterial media en todas las poblaciones, lo que ha contribuido a reducir lamortalidad por enfermedades del corazn. Los datos comparativos sobre laprevalencia de la HTA y las tendencias temporales de la PA en distintos paseseuropeos son escasos 17. En trminos generales, la prevalencia de la HTA se sitaalrededor de un 30-45% de la poblacin general, con un marcado aumento enedades ms avanzadas. Adems, se observan diferencias notables en los nivelesmedios de la PA en diferentes pases, sin tendencias sistemticas hacia cambios

de la PA en la ltima dcada18,19,20

.Debido a la dificultad de obtener resultados comparables de los distintos pases

y a lo largo del tiempo, se ha propuesto utilizar sustitutos del estado de HTA21. Lamortalidad por ictus es una buena candidata, ya que la HTA es, con muchadiferencia, la causa ms importante de esta complicacin. Se ha descrito una fuerterelacin entre la prevalencia de la HTA y la mortalidad por ictus22. La incidencia ylas tendencias de la mortalidad por ictus en Europa se han analizado mediante los

sistemas estadsticos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Los pases


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de Europa Occidental muestran una tendencia a la baja, en contraste con lospases de Europa Oriental, en los que se observa un claro incremento en las tasasde mortalidad por ictus23.

En Espaa, el tratamiento y el control de la presin arterial ha sido objeto denumerosos estudios de carcter epidemiolgico. Uno de los ms recientes yamplios realizado por Llisterri et al ( 2012)24, ha sido un estudio multicntrico decorte transversal en los que aproximadamente 2.900 mdicos generales incluyeron,siempre en el mismo mes, cuatro enfermos hipertensos consecutivos queacudieron a la consulta ambulatoria, entre 2002 y 2010. En total se examinaron12.754 pacientes en 2002 (edad media 63 aos, 57% mujeres); en 2006, 10.520

(64,5 aos, 52 % mujeres) y en 2010, 12.961 (66 aos, 52 % mujeres). De acuerdocon los datos registrados, se obtuvo un control adecuado de la presin arterial en el36%, 41% y 46% respectivamente, que en el caso del control de la presin arterialsistlica fue del 39%, 46% y 52% respectivamente, mientras que el de la diastlica,se alcanz en el 73%, 67% y 71%. En diabticos se obtuvo un control adecuado enel 9%, 15% y 20% respectivamente. Considerando los casos tratados con dos oms frmacos pasaron del 44% en 2002, al 56% en 2006 y al 64% en 2010. En

definitiva, parece que en Espaa el control de la hipertensin arterial en pacientestratados farmacolgicamente y que acuden a la consulta de sus mdicos deatencin primaria, ha mejorado notoriamente entre los aos 2002 y 2010,coincidiendo dicha mejora con el mayor uso de combinaciones teraputicas. Apesar de que este estudio ofrece una imagen favorable y esperanzadora, debedestacarse que, como recogen los propios datos, en torno a la mitad de lospacientes que acuden con alguna regularidad a las consultas mdicas siguen conmal control antihipertensivo. Hay incluso otros estudios no menos recientes nirigurosos que concluyen que el control de la hipertensin est lejos de ser ptimo yno parece haber mejorado en los ltimos aos a pesar del aumento de laintensidad de la terapia; incluso los pacientes de riesgo con comorbilidad parecenestar controlados peor 25. En este meta-anlisis se revisaron de forma sistemtica76 estudios de evaluacin que incluan a 341.632 pacientes (79% conhipertensin). En los pacientes hipertensos, la frecuencia global combinado de lahipertensin no controlada (140/90 mmHg) fue 67,0% pero fue 87,6% cuando seutiliz unadefinicin de hipertensin ms estricta (130/80 -85 mmHg) en pacientes


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en riesgo. Utilizando anlisis de metarregresin25, se observ que la prevalencia dela hipertensin no controlada no ha cambiado significativamente con el tiempo yque incluso el porcentaje de pacientes que recibieron al menos dos frmacosantihipertensivos aument significativamente.

En otros pases desarrollados ocurre algo parecido a lo que ocurre en Espaa,aunque el control de la hipertensin va en aumento, la prevalencia, por ejemplo enlos Estados Unidos, de la hipertensin total sigue aumentando. Esto es al menos laprincipal conclusin a la que llegaron los autores de un amplio estudioepidemiolgico realizado sobre 1,3 millones de adultos estadounidenses, en el quese investig la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensin

entre 2001-200926

. Los autores de este estudio analizaron las tendencias en laprevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensin en variaslocalizaciones de Estados Unidos a partir de datos de la Encuesta Nacional deNutricin (NHANES) en cinco olas de dos aos desde 1.999 hasta 2.008,incluyendo 26.349 adultos y desde el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgodel Comportamiento (BRFSS) 1997 a 2009. Se incluyeron 1.283.722 adultos de 30aos o ms. La mediana de prevalencia de la hipertensin total en el 2009 se

estim en 37,6% en los hombres y el 40,1% en mujeres, aunque con diferenciasestatales en la prevalencia de la hipertensin no controlada (de hasta 8 puntosporcentuales). El control en los hombres fue del 57,7% y en las mujeres fue de57,1% en 2009, con tasas ms altas en los hombres blancos y mujeres negras.

La hipertensin arterial es segn la OMS la primera causa de muerte en todo elmundo27, por esto, se puede afirmar que la hipertensin arterial es una patologaampliamente distribuida en todo el planeta. Un estudio28 que analiz la literatura

publicada en MEDLINE desde enero de 1980 hasta diciembre de 2002, adems dediferentes referencias bibliogrficas de artculos recibidos sobre el tema, estimque el 26,4% de la poblacin mundial en el ao 2000 era hipertensa afectando entotal alrededor de 972 millones de individuos. La distribucin de la patologa fuesimilar entre gneros ya que afectaba al 26,6% de los hombres y al 26,1% de lasmujeres. En cambio, s haba diferencias relevantes en la distribucin geogrfica delos pacientes, ya que 639 millones se localizaban en los pases en vas de

desarrollo y 333 en los desarrollados, siendo las regiones con una prevalenciaestimada superior Latinoamrica y El Caribe para los hombres, y la compuesta por


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las Repblicas exsoviticas para las mujeres; mientras que la regin formada porlas islas asiticas de Korea, Taiwan y Tailandia presentaban las tasas menores enambos gneros.

Respecto a la evolucin de la HTA las perspectivas de futuro no se presentanmuy alentadoras, ya que el mismo estudio predice para el ao 2025 un incrementoglobal del 60% alcanzando una prevalencia del 29,2% del total de la poblacin yafectando a 1,56 billones de individuos, con la particularidad de que casi trescuartas partes de la poblacin hipertensa mundial se localizar en pases en vasde desarrollo.


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3.2. CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN

La evidencia a favor del tratamiento farmacolgico de la PA para reducir elriesgo de complicaciones vasculares graves {ictus, infarto agudo de miocardio(IAM) e insuficiencia cardiaca (IC), mortales y no mortales, y otras muertes CV}, enhipertensos deriva de una serie de ensayos clnicos en su mayora controlados porplacebo realizados entre 1965 y 1995. En la gua de la ESH/ESC publicada en200314, se hace referencia al meta-anlisis de esos estudios 29. El grado deconocimiento y de tratamiento farmacolgico de la HTA en la poblacin general deEspaa es relativamente elevado, pero el control se sita en cifras inferiores al40% y difiere en funcin del mbito asistencial y del tipo de encuesta realizada30,31. Adems se puede afirmar que existe un escaso control de los pacienteshipertensos, ya que:

-La mayora de pacientes hipertensos sometidos a una intervencin mdica alrespecto no reciben un tratamiento adecuado al objetivo teraputico 32.

-Slo un 32,8% de los pacientes diagnosticados de hipertensin,

hipercolesterolemia o diabetes y atendidos en atencin primaria consigue uncontrol de sus valores de PA 33,34.

-Si adems de hipertensos son diabticos o presentan el colesterol elevado, lacifra de control disminuye al 16,8%33.

-Si consideramos el control de los cinco principales factores de riesgo:hipertensin arterial, hipercolesterolemia, diabetes Mellitus, tabaco y obesidad, el

porcentaje cae drsticamente hasta un 7%.

Se puede afirmar que se mejora el control, pero no lo suficiente, ya que en cifrasglobales el control slo se consigue en el 40% de los pacientes tratados enatencin primaria (AP) en Espaa, y en el 25% en la poblacin general 31,35, adems, la situacin del control ha mejorado algo en los ltimos aos, pero nosustancialmente 36 y el control de las cifras de presin arterial mejora mediante latcnica de monitorizacin ambulatoria de presin arterial ms que con la toma de la

presin clnica habitual37. An as, el control no supera la cifra del 50%.


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En trminos absolutos, se estima que la hipertensin est relacionada con lamuerte de unas 40.000 personas al ao en la poblacin espaola de 50 aos oms 38. La HTA es un importante problema de salud pblica, con una prevalenciaelevada en Espaa 39. Diversos estudios han demostrado que los pacienteshipertensos tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular tres veces superior alde los no hipertensos, existiendo un riesgo 2,5 veces superior de cardiopataisqumica y 7 de accidente cerebrovascular 40, estimndose que en nuestro paspueden atribuirse a la HTA alrededor del 19% de las muertes por cardiopatacoronaria y el 52% de las debidas a enfermedad cardiovascular 41.

En cuanto a la enfermedad cardiovascular aterosclertica, especialmente la

enfermedad coronaria, se puede afirmar 13

que sigue siendo la causa msimportante de muerte prematura en todo el mundo, afecta tanto a varones como amujeres; de todas las muertes que ocurren antes de los 75 aos en Europa, el 42%se debe a ECV en mujeres y el 38%, en varones.

La mortalidad vascular est cambiando, con una disminucin de las tasasestandarizadas por edad en la mayora de los pases europeos, que siguen siendoaltas en Europa Oriental, la prevencin por tanto funciona: ms del 50% de la

reduccin de la mortalidad vascular se relaciona con la modificacin de los factoresde riesgo y el 40%, con la mejora de los tratamientos. Los esfuerzos en prevencindeben realizarse durante toda la vida, desde el nacimiento (o incluso antes) hastala edad avanzada. Las estrategias preventivas para la poblacin general y para losgrupos de alto riesgo deben ser complementarias; un enfoque limitado nicamentea personas de alto riesgo ser menos efectivo; siguen siendo necesariosprogramas de educacin de la poblacin. A pesar de algunas lagunas en el

conocimiento, la amplia evidencia disponible justifica las medidas preventivasintensivas a escalas de salud pblica e individual, as, el control de los factores deriesgo debe mejorarse, incluso en individuos de riesgo muy alto.

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es doble: por un lado, reducir lamortalidad y la morbilidad vasculares asociadas al aumento de la presin, y porotro, evitar la progresin y conseguir la regresin del dao orgnico subclnico.Para la consecucin de dicho objetivo es necesario tratar, adems de las cifras dela PA, todos y cada uno de los factores de riesgo asociados.


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3.3. HIPERTENSIN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO VASCULAR

Las pruebas clnicas y epidemiolgicas disponibles son abrumadoras en elsentido de que la elevacin persistente de la presin arterial por encima de losvalores de referencia mencionados, aumenta de forma lineal y continua laincidencia de enfermedades cerebrovasculares, de cardiopata isqumica (anginade pecho e infarto de miocardio), de insuficiencia cardiaca, de vasculopatasperifricas y de enfermedad renal, as como de muerte sbita. En concreto, existeuna relacin lineal, continua e independiente entre el aumento de las cifrastensionales y la incidencia de complicaciones vasculares derivadas del propioincremento de la presin arterial: infartos cerebrales lacunares, encefalopatahipertensiva, insuficiencia cardiaca, hipertrofia ventricular izquierda, hemorragiaintracraneal, hipertensin arterial maligna, diseccin artica, nefrosclerosis. Por suparte, existen otras patologas en las que la hipertensin arterial puede incrementarsu riesgo como consecuencia de la aceleracin de la aterosclerosis: Accidentecerebrovascular agudo y cardiopata isqumica. Por otro lado, es muy frecuente lacoexistencia de la hipertensin arterial con otros factores de riesgo, tales como

obesidad, dislipemia, diabetes mellitus, tabaquismo, sedentarismo, etc, lo queproduce un incremento exponencial del riesgo vascular y obliga a un esfuerzopreventivo importante. Sea como fuere, su elevada prevalencia en la poblacingeneral, unida al mayor riesgo (2-8 veces) de morbi-mortalidad cardiovascular enlos pacientes hipertensos, convierte a la hipertensin arterial en el principal FRV43.

Dado que la HTA es un factor de riesgo cardiovascular potencialmentemodificable, las intervenciones para su control podran representar una de lasprincipales estrategias de prevencin de la morbi-mortalidad cardiovascular. Lamagnitud del problema de la HTA y su impacto sobre la morbi-mortalidadcardiovascular, determinan la necesidad, no slo de mejorar y actualizar elconocimiento sobre la misma, su tratamiento y su control; sino de establecerestrategias de prevencin primaria dirigidas a la poblacin general, con el objetivode conseguir modificaciones del estilo de vida42.


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3.4. HIPERTENSIN Y FACTORES DE RIESGO VASCULAR

El Riesgo vascular (RV) se define como la probabilidad de presentar un eventovascular (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o arteriopataperifrica) en un periodo definido, usualmente 10 aos. El factor de RVcorresponde a una caracterstica biolgica o comportamiento presente en unapersona sana que est relacionada de forma independiente con el desarrolloposterior de una enfermedad vascular (EV), es decir aumenta la probabilidad de lapresentacin de dicha enfermedad. Por su parte, el riesgo coronario (RC) prediceslo el desarrollo de una enfermedad coronaria y puede ser total (angina estable,angina inestable, infarto de miocardio y muerte por enfermedad coronaria), orestringido (angina inestable, infarto y muerte por enfermedad coronaria). Engeneral, el RC se convierte en una buena aproximacin del RV, aunque algunosautores recomiendan multiplicar por 4/3 el RC para obtener el RV44.

Diferentes organismos han reiterado el riesgo que supone la HTA en eldesarrollo de una patologa cardiovascular, Tanto en el sptimo informe del ComitConjunto Americano (JNC-7)45, como en las Guas Europeas y Espaolas deHTA46,47, se destaca que los niveles de PA muestran una relacin positiva ycontinua con el riesgo de presentar IAM, ictus, insuficiencia cardaca e insuficienciarenal (IR). En este sentido, el metaanlisis de Turnbull48,49 confirm que lareduccin de las cifras de PA reduce el riesgo de presentar eventoscardiovasculares, independientemente de los frmacos utilizados, y que sta esmayor cuanto mayor sea la reduccin de la PA, independientemente que lospacientes fueran diabticos o no.

Tradicionalmente el control de la PA se haba considerado como el objetivoteraputico principal50, actualmente las directrices nacionales e internacionales delos grupos de expertos afirman que el objetivo general del tratamientoantihipertensivo es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular 51,52.Es por ese motivo que se ha creado el concepto de Riesgo vascular que se basaen el hecho de que solamente una pequea parte de la poblacin hipertensa

presenta nicamente una elevacin de la PA, y la gran mayora presenta otrosFactores de Riesgo Cardiovascular adicionales, con una relacin entre la magnitud


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de la elevacin de la PA y de las alteraciones del metabolismo de la glucosa y loslpidos. De forma que actualmente las medidas encaminadas nicamente a lareduccin de las cifras de PA no son suficientes, y que en la teraputica actual sehace imprescindible la actuacin frente a los dems FRCV. Por tanto, laconsecucin de este objetivo teraputico exige previamente la estratificacin delRV del paciente hipertenso para tomar las decisiones teraputicas oportunasencaminadas a reducir dicho riesgo.

Existen diferentes herramientas de estratificacin del RV, en general locuantifican en funcin de la presencia y gravedad de los principales FRCV quepermite estratificar a los pacientes en grupos de riesgo e instaurar medidas de

intervencin farmacolgicas y no farmacolgicas que contribuyan a la reduccin ocontrol de dicho riesgo53. Es necesario disponer de mtodos que permita lavaloracin del RCV de forma rpida y adecuada que posibilite la toma dedecisiones integrales en el manejo de los pacientes 53. Los mtodos que valoran elRCV pueden ser cualitativos y cuantitativos, los primeros se basan en laidentificacin de la presencia o ausencia de los factores de riesgo y definen, laposibilidad de la persona de presentar un evento cardiovascular, como alta, media

o baja. Los cuantitativos, sin embargo, toman como referencia ecuaciones deprediccin o tablas de riesgo, que se nutren del aporte de los diferentes factores deRCV, segn los estudios epidemiolgicos, y generan un resultado en porcentaje,equivalente a la probabilidad de la persona de presentar una enfermedadcardiovascular en un determinado periodo de tiempo (usualmente 5 10 aos) 53.

Los mtodos cuantitativos son los ms habituales y la mayora se basan en elseguimiento de la poblacin estadounidense de Framinghan (Massachussets). Este

estudio fue pionero en la elaboracin de escalas de estimacin del riesgo,disponiendo de varias versiones de ellas. La primera que se generaliz fue la de Anderson54 y posteriormente la de Wilson55 y la de Grundy 56,57.

La escala de Framinghan 58 mide el riesgo de padecer un evento coronario en losprximos 10 aos y considera un riesgo elevado a partir del 20% (Anexo 1). En lospases como Espaa con baja incidencia de de enfermedad cardiovascular, al seruna escala basada en poblacin americana, suele sobrestimar el riesgo, por ello seha calibrado la escala de Wilson para poblacin espaola con datos del registro de


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Gerona de enfermedades del corazn en la escala REGICOR (Registre Giron delCor )57, ( Anexo 2).

Con los datos de 12 cohortes europeas se desarroll la escala SCORE

(Systematic Coronary Risk Evaluation) 57 que estima el riesgo de mortalidad cardioy cerebrovascular a los 10 aos segn edad, sexo, hbitos de consumo de tabaco,colesterol total y PAS13, considera un riesgo elevado a partir del 5% (Anexo 3). Elmodelo SCORE permite calibrar las tablas por pases individuales, esta calibracinse ha realizado para numerosos pases europeos. A escala internacional, se hanproporcionado dos grupos de tablas: uno para pases de alto riesgo y otro parapases de bajo riesgo. La versin electrnica e interactiva del SCORE, llamada

Heart-SCORE (disponible en: www.heartscore.org), est adaptada para permitir elajuste del impacto del colesterol unido a lipoproteinas de alta densidad (cHDL) enel riesgo CV total. Actualmente, SCORE es la escala ms recomendada en lasguas de prevencin cardiovascular.

Asimismo, las guas europeas de hipertensin, proponen una tabla deequivalencias entre riesgo coronario (Franmighan) y riesgo de mortalidad cardio ycerebrovascular (SCORE) 57.

Garca-Ortiz57 indica que el principal objetivo de la estimacin del RCV esayudar al clnico en las decisiones teraputicas, tanto en el inicio del tratamientofarmacolgico como en la agresividad de ste. Por esta razn es importantedisponer de escalas de estimaciones de riesgo vlidas y fiables y que tengan encuenta las caractersticas de la poblacin a la que se aplican. Si esto no es as sepuede estar infratratando a algunos pacientes o siendo excesivamente agresivocon otros.

La gua europea de prevencin de la enfermedad cardiovascular en la prcticaclnica en su versin de 2012 13, indica que las personas con ECV establecidatienen un riesgo de eventos muy alto y requieren intervenciones inmediatas entodos los factores de riesgo, mientras que en las personas aparentemente sanasdebe estimarse el riesgo total con el sistema SCORE. Sin duda el escenario idealsera que se estimara el riesgo CV a todos los adultos, pero en muchas sociedades

no es posible.


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En los ltimos aos, en las guas internacionales para el manejo de la HTA (lasediciones de 1999 y 2003 de la gua de la OMS/Asociacin Internacional de HTA ylas ediciones de 2003 y 2007 de la gua de la ESH/ESC) 1,2,12,13 se ha estratificadoel riesgo CV en diferentes categoras basadas en PA, factores de riesgo CV, daoorgnico asintomtico y presencia de DM, ECV sintomtica o enfermedad renalcrnica (ERC), igual que en la gua sobre prevencin publicada por la ESC en201213. La clasificacin de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto se mantiene en laedicin de 2013 de la Gua de prctica clnica de la ESH/ESC para el manejo de lahipertensin arterial59, y se refiere al riesgo de muerte CV en 10 aos, tal comoaparece definido en la gua sobre prevencin publicada por la ESC en 2012 13,(Tabla 2).

Tabla 2 : Clasificacin de RCV en la edicin de 2013 de la Gua de prctica clnicade la ESH/ESC para el manejo de la hipertensin arterial59

Otros factores de riesgo(FR), dao orgnicoasintomtico o enfermedad

Presion arterial (mmHg)Normal altaPAS 130-139o PAD 85-89

HTA de grado 1PAS 140-159o PAD 90-99

HTA de grado 2PAS 160-179o PAD 100-109

HTA de grado 3PAS 180 o PAD 110

Sin otros FR Riesgo bajo Riesgo

moderadoRiesgo alto

1-2 FR Riesgo bajoRiesgo

moderado

Riesgomoderado a

altoRiesgo alto

3 FR Riesgo bajo a

moderado

Riesgomoderado a

altoRiesgo alto Riesgo alto

Dao orgnico, ERC de gradodiabetes mellitus

Riesgomoderado a

altoRiesgo alto Riesgo alto

Riesgo alto amuy alto

ECV sintomatica, ERC de grado 4 o diabetes con dao

orgnico/FRRiesgo muy

altoRiesgo muy

altoRiesgo muy

altoRiesgo muy

altoFR= Factor de riesgo, HTA= hipertensin arterial, PAS= Presin arterial sistlica, PAD= Presin arterial diastlica;ECV=Enfermedad cerebrovascular; ECR= Enfermedad renal crnica.


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No obstante, aunque la mayora de mdicos conocen algn mtodo deestratificar el riesgo, slo el 40 % lo aplican en la prctica clnica diaria60

Al valorar el RV podemos identificar 4 grupos de riesgo: bajo (si es menor al

2%), moderado (entre el 3 y 4%), alto (entre 5 y 9%), muy alto (igual o superior a10%). Con ello podemos priorizar las actividades de prevencin cardiovascular(primaria o secundaria) y definir la intensidad con la que deben ser tratados losfactores de riesgo cardiovascular.

En general la prevencin cardiovascular se puede considerar como el conjuntode actividades e intervenciones, ya sean de carcter poblacional, comunitario,grupal e individual, que tienen como objetivo reducir la probabilidad de padecer omorir por una ECV. Existen diferentes niveles de actuacin en prevencincardiovascular:

- Prevencin primordial. Es el nivel ms inferior temprano de prevencin, estorientada a la poblacin general. Las intervenciones de este tipo buscan modificaro evitar la incorporacin de los hbitos y estilos de vida que favorecen desarrollo dela enfermedad cardiovascular, como el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo ylos hbitos alimenticios inadecuados. Su objetivo bsico es reducir el riesgo depresentar una enfermedad cardiovascular.

- Prevencin primaria. Es el nivel intermedio de prevencin, est orientada a laspersonas sin ECV, utilizando intervenciones que permitan el control de los factoresde riesgo cardiovascular. Pretende evitar la aparicin de casos nuevos de ECV.

- Prevencin secundaria. Se destina a los pacientes que han sufrido un episodiovascular previo, con el fin de evitar su muerte o el desarrollo de nuevos episodiosde la enfermedad y, con ello, mejorar la supervivencia de los pacientes que hanpresentado un evento cardiovascular.

En el marco del concepto de riesgo, se consideran como factores de riesgorelevantes para el desarrollo de la ECV los siguiente: hipertensin arterial,dislipemia (hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia), tabaquismo, diabetesmellitus y edad (hombres mayores de 55 y mujeres mayores de 65 aos) 61.

La hipertensin arterial, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la diabetes son


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los 4 factores de riesgo cardiovascular de mayor relevancia que son modificables ocontrolables. Por su parte, la obesidad o sobrepeso, el sedentarismo al igual quealgunos hbitos alimentarios, incluyendo el consumo excesivo de alcohol, son otrosfactores considerados como modificables o controlables. La edad, el gneromasculino, y los antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura(hombres menores de 55 aos y mujeres menores de 65 aos), se considerancomo no modificables. La microalbuminuria o una filtracin glomerular inferior a 60mL/ minuto, tambin se consideran factores de RCV.


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3.5 . DISLIPEMIAS

En la prctica clnica, el concepto de dislipemia supone la existencia de una

alteracin cuantitativa o cualitativa del metabolismo de los lpidos o de laslipoprotenas que los vehiculizan. Para la clnica, son especialmente importanteslas dislipemias que cursan con niveles elevados de colesterol ohipercolesterolemias (en sentido general, hiperlipemias o hiperlipidemias), aunquetambin han demostrado su importancia aquellas en las que el cHDL estdisminuido; en estos casos, hablaremos de hipolipemias.

La bsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia est justificada por su

gran importancia como factor de riesgo cardiovascular. Cuando la sangre contienedemasiadas lipoproteinas de baja densidad (LDL, o lo que popularmente se conocecomo colesterol malo), estas comienzan a acumularse en las arterias formandouna placa e iniciando as el proceso de la enfermedad denominada arteriosclerosis.Cuando las placas de colesterol se forman en las arterias coronarias, existe unmayor riesgo de sufrir un ataque al corazn, y especialmente en pacienteshipertensos.

La deteccin de la hipertrigliceridemia, en cambio, solo se recomienda endeterminados casos. El diagnstico implica una valoracin clnica inicial quesupone definir la dislipemia que se padece, verificando si esta es primaria(gentica), o secundaria a alguna enfermedad o a la toma de algunos frmacos, osi coexiste con una alteracin metablica y realizar un clculo del RCV. La ATP III(Adult Treatment Panel III)62 recomienda que se realice un perfil lipdico al menosuna vez cada 5 anos en pacientes adultos mayores de 20 aos. La determinacin

del perfil lipdico habitualmente se realiza tras permanecer en ayunas 12 horas,aunque en ese periodo se puede beber algn liquido que no aporte caloras. Debeevitarse el ejercicio fsico y, en cualquier caso, vigilarse las posibles interferenciaspor frmacos. El diagnstico debe basarse en al menos dos determinaciones delpidos sanguneos separadas 2-3 semanas 63.

Entre los valores de colesterol total y los de baja densidad (LDLc) existe unaasociacin fuerte y positiva con el riesgo de eventos cardiovasculares, en especialde enfermedad coronaria 64. Varios estudios epidemiolgicos y clnicos han


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evidenciado el papel etiolgico del LDLc en el desarrollo de la ateroesclerosis, aligual que el efecto beneficioso de la disminucin del colesterol, en la incidencia ymortalidad cardiovascular. Por su parte, el colesterol de alta densidad (HDLc)cumple un papel protector para la enfermedad cardiovascular (transporta colesterolde la pared arterial al hgado para ser metabolizado) 65, existiendo una relacininversa entre los niveles de HDLc y el riesgo de desarrollo de una ECV.

La disminucin del colesterol en sangre conduce a una reduccin en la tasa deeventos cardiovasculares, al igual que en la mortalidad por cardiopata isqumica ypor ECV en general, incluyendo el accidente cerebrovascular isqumico66.

El primer paso en cualquier plan teraputico de un paciente con hiperlipemia esla modificacin del estilo de vida, que incluye un cambio de los hbitos dietticos yla prctica de ejercicio fsico para tratar de alcanzar el peso ideal, as como elabandono de hbitos txicos, como el consumo de tabaco y alcohol 67. Esto debeintentarse, de manera aislada, durante 3-6 meses. Sin embargo, en funcin delriesgo cardiovascular global, puede estar indicado la administracin de frmacos yla modificacin de estilos de vida. Un consejo diettico estructurado debecomenzar con la realizacin de una encuesta alimentaria al paciente (p.ej., un

registro de consumo semanal) para, posteriormente, explorar que factoresfavorecen o dificultan el cambio de hbitos, haciendo un esfuerzo para adaptar ladieta a cada paciente de forma personalizada. Con ello, puede esperarse unareduccin de un 5-10% en la colesterolemia y de hasta un 50% en lahipertrigliceridemia68.

La decisin de utilizar frmacos y los objetivos que se deben alcanzar con eltratamiento dependen del valor del riesgo cardiovascular. La utilizacin de estatinasy de cidos grasos poliinsaturados de 3 dobles enlaces (n3) son las intervenciones,farmacoteraputica y diettica respectivamente, de las que existe mayor evidenciade sus efectos favorables en la disminucin de los niveles de lpidos.

Los medicamentos de eleccin son las estatinas (inhibidoras de la actividad dela 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A [HMG-CoA] reductasa). Con los frmacosintegrantes de este grupo teraputico se puede alcanzar una disminucin hasta de

70 mg/dL en los niveles de LDLc, lo que se asocia con una reduccin del riesgo decoronariopata y de accidente cerebrovascular de 60% y 17%, respectivamente 69.


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Los resultados de distintos estudios respaldan la recomendacin de la utilizacinde las estatinas como grupo farmacolgico de primera opcin en el tratamiento delas dislipemias. Con este grupo de frmacos, independientemente del perfil lipdicoinicial y de otras caractersticas, la reduccin durante cinco aos de 1 mmol/L (38,5mg/dL) de LDLc se asocia con una disminucin del 20% en la incidencia de loseventos coronarios restringidos, de la revascularizacin coronaria y del ictus66,siendo el beneficio superior en los pacientes con un RCV absoluto ms elevado.

En pacientes sin otros factores de riesgo, se determina el colesterol total,mientras que, la identificacin de otro factor de riesgo mayor, seala la necesidadde realizar el perfil lipdico completo (colesterol total, HDLc, LDLc y triglicridos). Se

considera como factor de riesgo: colesterol total > 240 mg/dL, LDLc > 160 mg/dL,colesterol no HDL (colesterol total menos HDLc) >190 mg/dL o HDLc < 40 mg/dL.Los niveles de colesterol total se pueden utilizar para establecerhipercolesterolemia lmite (200-249 mg/dL) o definitiva (> 250 mg/dL).

En Espaa se han realizado numerosos estudios epidemiolgicos paradeterminar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. En cuanto a ladislipidemia, se observa una cierta variabilidad segn el ao en el que se realiz el

estudio, la poblacin incluida, la metodologa y los lmites utilizados para eldiagnstico de dislipidemia70. Los estudios ms recientes 72.muestran que, enEspaa, aproximadamente del 20 al 25% de los adultos de edades mediaspresentan el colesterol total superior a 250mg/dl; entre el 50 y el 60% se sitan porencima de 200mg/dl. En la prctica, uno de cada cuatro pacientes en las consultasde atencin primaria est diagnosticado de dislipidemia.

La prevalencia de hipercolesterolemia en Espaa es semejante a la de otrospases de nuestro entorno: ms baja comparada con los pases del centro deEuropa y superior al compararla con los datos de los pases asiticos 72.

Si consideramos solo los pacientes de alto riesgo cardiovascular, en Espaa sepuede encontrar una prevalencia de hipercolesterolemia de entre el 50 y el 60%,similar a la de los pases de su entorno, como se observa en el estudioEUROASPIRE II72 o en el registro REACH73.


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3.6. DIABETES

La diabetes Mellitus es un conjunto de trastornos metablicos que se

manifiestan por unos niveles de glucosa en sangre (glucemia) por encima de loslmites normales. Este trastorno es el resultado de los defectos de la secrecin deinsulina, de su accin, o de ambas cosas a la vez, lo que deriva en alteracionesfisiopatolgicas secundarias en muchos sistemas orgnicos 74. La diabetesconstituye un problema de salud que afecta a millones de personas en el mundo, ysu prevalencia est en aumento. Por ello, estn justificados los esfuerzosencaminados tanto a prevenir su aparicin en los individuos predispuestos apadecerla, como a reducir al mnimo las complicaciones que lleva asociadas.

La educacin diabetolgica75 pretende conseguir por parte del paciente un buengrado de conocimiento de su enfermedad y unos buenos hbitos alimentarios,higinicos, de autocontrol y de educacin sanitaria, para lograr que el tratamientofarmacolgico sea ms efectivo y que los riesgos inherentes a la diabetes noaparezcan o lo hagan lo ms tarde posible 76.

El proceso educativo tiene que comenzar desde el diagnostico de la enfermedady proseguir durante toda la vida del paciente diabtico. Es importante motivar alpaciente diabtico de manera continuada para conseguir que sea el verdaderoprotagonista del control de su enfermedad, se le debe explicar que conocer mejorsu enfermedad le ayudara a vivir como los dems, y que al principio puederesultarle complicado, pero poco a poco le ir resultando ms sencillo. Se leinculcar paciencia, ya que el proceso de adaptacin a la enfermedad tienediferentes fases. En la diabetes, como en cualquier enfermedad crnica, la actitud

del paciente influye enormemente en los resultados.

La diabetes Mellitus se considera como un factor mayor o independiente para eldesarrollo de la ECV. Los resultados de estudios recientes 77 respaldan laconsideracin de la diabetes como equivalente a la presencia de una enfermedadcardiovascular (riesgo cardiovascular alto). En este sentido, la mayora de losmtodos de valoracin del riesgo cardiovascular asumen la presencia de diabetestipo 1 con microalbuminuria o la diabetes tipo 2 como marcador de riesgocardiovascular alto, independientemente de la valoracin que se haga.


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La diabetes Mellitus es una de las enfermedades ms frecuentes en clnica. Actualmente, se estima que su prevalencia en Estados Unidos y la mayora de lospases europeos es de alrededor del 5%, aunque existen notables diferencias entredeterminadas zonas geogrficas y, sobre todo, entre individuos de ciertos grupostnicos. Aumenta claramente con la edad y la prevalencia de casos diagnosticadosha aumentado de forma sostenida a lo largo de los aos. En Espaa, el 5,6% de lapoblacin general refiere padecer diabetes (5,2% hombres y 6,0% mujeres),porcentaje que alcanza el 16% en los mayores de 65 aos 78.

El farmacutico comunitario desempea una importante labor sanitaria en unapatologa como la diabetes, con una gran trascendencia sociosanitaria debido a su

elevada morbimortalidad. Por un lado, en las personas de riesgo, el farmacuticopuede participar en la deteccin precoz de la enfermedad y ofrecer consejos sobremodificacin del estilo de vida, y en los individuos que ya han sido diagnosticadoscomo diabticos, debe colaborar con el grupo interdisciplinar de profesionalessanitarios que atienden al paciente diabtico en la educacin diabetolgica de ste.En la educacin diabetolgica se incluyen, entre otros aspectos, la responsabilidaddel paciente en su control glucmico y la modificacin de los estilos de vida, para

mantener un control glucmico adecuado, prevenir las complicaciones de ladiabetes y controlar otros factores de riesgo cardiovascular. Por otro lado, elfarmacutico tiene un papel importante en el acto de la dispensacin informada, enla instruccin del paciente sobre el manejo de los dispositivos de insulina y losmedidores de glucemia y en el seguimiento farmacoteraputico de losmedicamentos prescritos por el mdico.


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3.7. TABAQUISMO

El tabaquismo es una enfermedad adictiva crnica que en ms del 80% de los

casos se inicia antes de los 18 aos de edad, y que produce muerte prematura ams de la mitad de aquellos que lo padecen, a travs de enfermedadescardiovasculares, pulmonares y tumorales 79.

Fumar es uno de los principales factores que afecta negativamente al estado desalud de las personas. En los pases desarrollados alcanza la dimensin de ser laprincipal causa de morbilidad precoz, siendo responsable de ms de la mitad de lamortalidad prevenible, especialmente de tipo cardiovascular. Para el 2025, se

estima que anualmente se estarn produciendo 10 millones de muertesrelacionadas con el consumo de tabaco. Estudios observacionales han encontradouna asociacin entre el consumo de tabaco y el incremento de la enfermedadisqumica vascular y de la mortalidad general80. Adems, existe evidencia de quela eliminacin del hbito de fumar disminuye el riesgo cardiovascular 81.

En pacientes que han sufrido un infarto de miocardio se ha evidenciado que elabandono del tabaco reduce 3 veces la posibilidad de sufrir un nuevo infarto 82, aligual que la mortalidad general83.

Desde el punto de vista de la exposicin al tabaco como factor de riesgo esconveniente tener presente los siguientes conceptos:

- Fumador: persona que fuma regularmente cualquier cantidad de tabaco o quelleva menos de un ao de haber abandonado el hbito tabquico. Desde laperspectiva prctica, se considera fumador a toda persona que al preguntarle:

usted fuma?, responde afirmativamente.

- Exfumador: persona, quien habiendo sido considerada como fumadora, llevams de un ao sin fumar. Usualmente los fumadores que fallan en su intento dedejar el tabaco lo hacen en los 3 primeros meses; mientras que despus de un aodel abandono, slo recae un 10% 84.

- No fumador: persona que nunca ha fumado regularmente mnimo durante un

mes.


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En este sentido, en 2012, en Espaa cada vez se fuma menos. Siguen fumandoms los hombres, pero entre los jvenes hay poca diferencia. El 24,0% de lapoblacin de 15 y ms aos afirma que fuma a diario, el 3,1% es fumadorocasional, el 19,6% se declara exfumador y el 53,5% nunca ha fumado. Por sexo,el porcentaje de fumadores es del 27,9% en hombres y del 20,2% en mujeres.Desde 1993 a 2012 el porcentaje de poblacin que consume tabaco a diariomuestra un continuo descenso, fundamentalmente a expensas de los hombres.Desde 2003 tambin se aprecia un declive en mujeres, aunque menos acusado. As, mientras que en 1993 un 32,1% de la poblacin de 16 y ms aos (44,0% delos hombres y 20,8% de las mujeres) consuma tabaco a diario, en 2001 eseporcentaje fue del 31,7% (39,2% de los hombres y 24,7% de las mujeres) y en2012 (poblacin de 15 y ms aos) del 24,0% (27,9% de los hombres y 20,2% delas mujeres). El hbito tabquico en los jvenes entre 15 y 24 aos afecta al21,7%, sin gran diferencia por sexo (22,5% de los hombres frente al 21,0% de lasmujeres)85.

Algunos estudios, realizados slo en mujeres con edades entre 16 y 65 aos,muestran una prevalencia superior del consumo de tabaco, alcanzando el 31,9% 86.

El efecto sinrgico de los factores de riesgo fue bien estudiado por el MultipleRisk Factor Intervention Trial (MRFIT), que examin la mortalidad por enfermedadcoronaria en una cohorte de 316.099 varones. El nmero de cigarrillos diarios fueun fuerte predictor y su efecto result sinrgico con los dems factores. As, losfumadores con la presin sistlica y el colesterol total en el quintil superior tuvieronuna mortalidad coronaria 20 veces mayor que la de los no fumadores en el quintilinferior de colesterol y presin sistlica87. El efecto inverso, es decir, la delimitacin

de un grupo de caractersticas que definen a un grupo de poblacin como de muybajo riesgo, tambin ha sido demostrado. As, se ha encontrado que entrepersonas sanas, la coexistencia de: colesterol < 200 mg%, tensin arterial


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3.8. HIPERTENSIN Y SOBREPESO

La obesidad es un importante problema de salud entre los individuos porque se

asocia a mayor riesgo de enfermedades crnicas, a un mayor uso de serviciossanitarios y a una mayor mortalidad general90. Tambin representa un problema desalud pblica por su alta frecuencia y por su tendencia creciente en las ltimasdcadas en el conjunto de la poblacin 91.

Segn la encuesta nacional de salud 2012 85, contina aumentando la obesidaden adultos. La obesidad afecta ya al 17,0% de la poblacin de 18 y ms aos(18,0% de los hombres y 16,0% de las mujeres). Desde la primera Encuesta

Nacional de Salud en 1987, la obesidad sigue una lnea ascendente en ambossexos, ms marcada en hombres que en mujeres. Mientras que en 1987 el 7,4%de la poblacin de 18 y ms aos tena un ndice de masa corporal igual o superiora 30 kg/m2 (lmite para considerar obesidad), en 2012 este porcentaje supera el17%. Un 53,7% de la poblacin mayor de 18 aos, padece obesidad o sobrepeso.La obesidad es ms frecuente a mayor edad, excepto en mayores de 74 aos. Laobesidad crece segn se desciende en la escala social, de 8,9% en la clase I a

23,7% en la clase VI. Destaca la prevalencia de peso insuficiente en mujeres de 18a 24 aos (12,4%), frente al 4,1% de los hombres de su mismo grupo de edad. Laprevalencia de obesidad infantil (2 a 17 aos), se mantiene relativamente establedesde 1987, con altibajos. Un 27,8% de esta poblacin, padece obesidad osobrepeso. Uno de cada 10 nios tiene obesidad y dos sobrepeso, similar enambos sexos.

En la poblacin espaola, el sobrepeso y la obesidad se asocian a una mayor

prevalencia de trastornos cardiovasculares, especficamente hipertensin arterial,hipercolesterolemia, diabetes y enfermedades del corazn. La asociacin es msfuerte en los ms jvenes, y para la diabetes y la hipertensin arterial 92.

Algunas de las relaciones clnico-epidemiolgicas bien conocidas entre laobesidad y la HTA pueden resumirse en los siguientes puntos 93:

1) La presin arterial sistlica y diastlica aumentan en relacin con el IMC.

2) La prevalencia de HTA es entre 0,5 y 3 veces superior entre los obesos.


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3) La incidencia de HTA e hipertrofia ventricular izquierda es entre 3 y 10 vecessuperior en obesos cuando se comparan con sujetos con normopeso.

4) En Espaa la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los hipertensos

atendidos en Atencin Primaria es muy elevada 94.


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3.9. HIPETENSIN Y SEDENTARISMO

Son muchos los beneficios que se asocian a la prctica de una actividad fsica

regular. En general, el ejercicio reduce los niveles de colesterol total y detriglicridos y aumenta los de colesterol HDL, disminuye los factores de riesgocardiovascular (coronario y cerebrovascular) previene la osteoporosis y reduce eldolor de las articulaciones y la rigidez de la osteoartritis, mejora el rendimiento en eltrabajo y en las actividades recreativas, mejora la calidad de vida y el sueo,disminuye la fatiga diaria y el estrs y sube la autoestima. Por lo tanto, se debeanimar a los pacientes a que realicen una actividad fsica o a que participen enprogramas estructurados de ejercicio fsico de forma regular para mejorar el controlglucmico, la obesidad abdominal, la hipertensin y otros factores de riesgocardiovascular.

Segn la encuesta nacional de salud 2012 85, los hombres hacen ms ejercicioque las mujeres, cuatro de cada 10 personas (41,3%) se declara sedentaria (norealiza actividad fsica alguna en su tiempo libre), uno de cada tres hombres(35,9%) y casi una de cada dos mujeres (46,6%). Considerando tanto la actividad

principal como el tiempo libre, el 40,9% de los adultos (15-69 aos) realizaactividad fsica intensa o moderada, 49,4% de los hombres y 32,4% de las mujeres.

El ejercicio fsico debe ser personalizado, en funcin del estado fsico delpaciente; debe iniciarse de forma paulatina, aumentando su duracin y frecuenciade manera progresiva, y planificarse previamente. Conviene hidratarse bien, utilizarcalzado adecuado, realizar un calentamiento previo, se animar al paciente a queelija una actividad fsica que le resulte agradable y a que la realice en grupo.

Hay que tener en cuenta que, en caso enfermedad cardiovascular, determinadosejercicios pueden estar contraindicados o, de realizarse, hay que extremar lasprecauciones. Una recomendacin general puede ser la de hacer 2,5 horassemanales de ejercicio fsico aerbico de intensidad moderada o 75 minutossemanales de ejercicio de alta intensidad, o bien una combinacin de ambos,generalmente repartidos en das alternos. Tambin son beneficiosos los ejerciciosde resistencia o fuerza muscular. Ejemplos de ejercicio aerbico son caminar,correr, ir en bicicleta, la natacin y la danza. En personas que nunca han


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practicado ejercicio, se puede recomendar un inicio paulatino, como ir caminandoen vez de ir en coche para trayectos cortos, subir las escaleras en lugar de utilizarel ascensor y, ms tarde, comenzar con sesiones cortas de ejercicio e iralargndolas poco a poco hasta alcanzar los 30-60 minutos.


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3.10. HIPERTENSIN Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO

La labor del farmacutico es fundamental para conseguir una buena adherencia

al tratamiento. La mejora de la relacin sanitario-paciente, la disminucin de lacomplejidad de los tratamientos y la disponibilidad de la informacin adecuada(verbal y/o escrita) constituyen las intervenciones ms importantes para el xito enel cumplimiento teraputico95.

Actualmente, con la evolucin de la industria farmacutica se ha puesto adisposicin de los mdicos un gran arsenal teraputico para la prevencin,curacin o alivio de las diferentes enfermedades. Como consecuencia, se dispone

de uno o varios medicamentos por cada patologa, lo que es sin duda positivo, perotambin ha supuesto una mayor complejidad en su manejo. Ello, sumado a lanecesidad del farmacutico de reorientar su actividad profesional, ha justificado laaparicin y desarrollo de la Atencin Farmacutica (AF), que pretende dar unarespuesta efectiva en la deteccin, prevencin y resolucin de los fallos de lafarmacoterapia.

El Ministerio de Sanidad y Consumo, en el ao 2001 a travs del Documento deConsenso en Atencin Farmacutica 96, define la atencin farmacutica comoaquellas actividades asistenciales del farmacutico orientadas al paciente, con lasiguiente transcripcin: la participacin activa del farmacutico para la asistencia alpaciente en la dispensacin y seguimiento de un tratamiento farmacoteraputico,cooperando as con el mdico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguirresultados que mejoren la calidad de vida del paciente. Tambin conlleva laimplicacin del farmacutico en actividades que proporcionen buena salud y

prevengan las enfermedades.

Entre las distintas actividades asistenciales orientadas al paciente que utilizamedicamentos, el Seguimiento Farmacoteraputico (SFT) es el que proporcionamayor efectividad para la obtencin de buenos resultados en salud, ya que con elmismo se intenta monitorizar y evaluar de forma continuada la farmacoterapia delpaciente.

Dentro de la perspectiva legal, conlleva por una parte el desarrollo de un servicioesencial al paciente y por otra, una responsabilidad que debe cumplir. As queda


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reflejado en la Ley 29/2006, de garantas y uso racional de los medicamentos yproductos sanitarios, que tambin establece un sistema para el seguimiento de lostratamientos a los pacientes dentro del conjunto de la Atencin Farmacutica.

La definicin de Seguimiento Farmacoteraputico ha evolucionado en los ltimosaos, desde que los profesores Hepler y Strand 97, en 1990, lo definieron como laprovisin responsable de la farmacoterapia con el propsito de alcanzar unosresultados concretos que mejoren la calidad de vida de cada paciente, siendo estosresultados: 1) curacin de la enfermedad, 2) eliminacin o reduccin de lasintomatologa del paciente, 3) interrupcin o enlentecimiento del procesopatolgico y 4) prevencin de una enfermedad o de una sintomatologa.

En 2007, el Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados conMedicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacin (RNM)98

lo define como la prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza

de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto serealiza mediante la deteccin de problemas relacionados con medicamentos parala prevencin y resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin. Esteservicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada,

sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con losdems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultadosconcretos que mejoren la calidad de vida del paciente.

En este tiempo lo que no ha variado es el concepto filosfico inicial de ayudar alos pacientes para obtener el mximo beneficio de los medicamentos, tampoco susobjetivos. La reduccin de la morbilidad y mortalidad asociadas al uso demedicamentos es el principal objetivo del SFT, que va a actuar, para ello, sobredos de las tres reas en las que Donabedian 99 dividi las actividades de la atencinsanitaria, sobre las causas de los resultados clnicos negativos que son elementosde proceso y sobre los propios resultados clnicos negativos intermedios, queconstituyen los RNM.

El Tercer Consenso de Granada 100 asume la entidad de los PRM, entendidoscomo causas de RNM, y son definidos como aquellas situaciones que el proceso

de uso de medicamentos causan o pueden causar la aparicin de un resultadonegativo asociado a la medicacin. Asimismo, se admite que estas causas pueden


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ser mltiples, aceptando por tanto la existencia de un listado de PRM (Anexo 4)101 que no es exhaustivo ni excluyente, y que podr ser modificado con su utilizacinen la prctica clnica. Este listado incorpora al incumplimiento como un tipo dePRM. Igualmente, se definen los RNM como resultados en la salud del paciente noadecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o fallo en el uso demedicamentos.

El Foro de Atencin Farmacutica101, en su documento de consenso de Enerode 2008, actualiza la definicin de SFT, como el servicio profesional que tienecomo objetivo la deteccin de problemas relacionados con medicamentos, para laprevencin y resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin. Este

servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada,sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con losdems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultadosconcretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Este docum ento101 indicaque los objetivos del SFT son:

Detectar los PRM, para la prevencin y resolucin de RNM.

Maximizar la efectividad y seguridad de los tratamientos, minimizando losriesgos asociados al uso de medicamentos.

Contribuir a la racionalizacin de los medicamentos, mejorando el procesode uso de los mismos.

Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Registrar y documentar la intervencin profesional

Por tanto, el seguimiento farmacoteraputico personalizado (SFT) es la prcticaprofesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades delpaciente relacionadas con los medicamentos mediante la deteccin, prevencin yresolucin de resultados clnicos negativos de la medicacin (RNM).

El SFT aborda de manera global todos los problemas de salud y losmedicamentos que utiliza el paciente, centrndose en la valoracin de la


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necesidad, efectividad y seguridad de la farmacoterapia.

Uno de los mtodos ms relevantes y conocidos de SFT es el Mtodo Dder .Se trata de un procedimiento operativo sencillo que permite realizar SFT a

cualquier paciente, en cualquier mbito asistencial, de forma sistematizada,continuada y documentada. Se basa en obtener informacin sobre los problemasde salud y la farmacoterapia del paciente para ir elaborando la historiafarmacoteraputica. A partir de la informacin contenida en dicha historia seelaboran los estados de situacin del paciente, que permiten visualizar elpanorama sobre la salud y el tratamiento del paciente en distintos momentos del

tiempo, as como evaluar los resultados de la farmacoterapia. Consecuencia de la

evaluacin y del anlisis de los estados de situacin se establece un plan deactuacin con el paciente, dentro del cual quedarn enmarcadas todas aquellasintervenciones farmacuticas que se consideren oportunas para mejorar opreservar su estado de salud 102.

3.10.1 MTODO DDER DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO

El mtodo Dder fue desarrollado en el ltimo trimestre del ao 1999 por elGrupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada(CTS-131)103, comenz como un programa docente de seguimientofarmacoteraputico que tena como objetivo inicial dotar al farmacutico de unaherramienta que le permitiese prevenir, identificar y solucionar los PRM y RNM quepresentaba la poblacin. Constituye un mtodo de tipo indirecto103, es decir, que sebusca el logro de objetivos con mejora o no del problema de salud y la verificacin

segn los indicadores oportunos. Actualmente, este procedimiento es utilizado pormuchos farmacuticos en su actividad clnica habitual y consta de las siguientesfases 104 (Figura 1): Oferta del servicio, primera entrevista, Estado de situacin105 (Anexo 9), fase de estudio, fase de evaluacin, fase de intervencin, entrevistassucesivas.


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Figura 1: Etapas del mtodo Dder.

Razn de

Consulta

1. Oferta delServicio

Aceptacindel Servicio?

Salidadel

servicio

Programacinde la Entrevista

2. Entrevista Farmacutica(primeras entrevistas)

3. Estado deSituacin

4. Fase deEstudio

5. Fase de Evaluacin

Identificacin deRNM, PRM y otrasnecesidades del

paciente

6. Fase deIntervencin

Plan de Actuacin

Intervencinaceptada?

7. Entrevistas Sucesivas

PScontrolado

PS nocontrolado

No

No Si

Si


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La oferta del servicio se realiza cuando el farmacutico percibe que se puedenmejorar los resultados de la farmacoterapia de un paciente

seguimiento farmacoterapeutico en hipertensivos

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