TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DURANTE EL EMBARAZO

OSTIGUIN ROBERTO NADIA JESÚS

GENERALIDADES

• American Commitee of Maternal Welfare(Comité Estadounidense de Bienestar Materno)

HIP

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Pre

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y E

clam

psi

aHipertensión inducida por el embarazotoxemiagestosis

A. Primaria (esencial, idiopática)

B. Secundaria (por causa identificada)

•Renal: enfermedad parenquimatosa, nefritis renovascular

•Suprarrenal: Cushing, hiperaldoesteronismo, feocromocitomamedular

•Otras: coartación de la aorta, tirotoxicosis, etc.

Hipertensión crónica con preeclampsiasobrepuesta Atípica no

diagnosticada

Durante trabajo de parto o inmediatamente después del parto

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Definición Trastorno de etiología desconocida

Preeclampsia: HTA Edema generalizadoProteinuriadespués de 20 sem.

Eclampsia Convulsiones o coma forma evolucionada de Preeclampsia

Distinguir entre HC aislada o PS

Primigrávidas, embarazo múltiple, mola hidatidiforme y polihidramnios

Menor de 20 y mayor de 35enfermedad vascular o renaldiabetes sacarinahipertensión crónica

FeocromocitomaLEGhidropesia fetal no inmunitariamalnutriciónestado socioeconómico bajo

ENFERMEDAD DE LAS TEORÍAS

A. VASOSPASMO

Espasmo arteriolar en retina, riñón, región esplácnicapromueve HT

Refractariedadnormal a la A-II se pierde semanas ates de que inicie la preeclampsia

En embarazadas normales pierden la refractariedadde A-II despuesde recibir inhibidores de la sintetasa de la prostaglandina

Se puede reestablecer la A-II en preeclampticaspor farmacosque incrementen las concentraciones de AMPc

Desequilibrio entre prostaciclina

sust, vasodilatadora e inhibidora de la

acción plaquetaria

Tromboxano: vasoconstrictor y

agregador de plaquetas en caso de preeclampsia

B. RETENCIÓN DE SODIO Y AGUA

1.- Fenómeno adjunto del crecimiento

•Cuando ocurre a nivel intracelular se intensifica en HIE

• Inhibición del intercambio normal de Na a nivel de membrana celular

2.- Concentraciones reducidas de albúmina y globulina resusltantes de proteinuria

•Disminución de la Presión Oncótica de la sabgre a pesar de kahemoconcentración

3.- Aumento de la excresión de corticoesteroides y vasopresina

• Incremento de la restricción de sodio y agua

C. PROTEINURIA

Cambios degenerativos en glomérulos

permite la pérdida de

proteínas en la orina

Proporción entre albúmina y

globulina en px3:1

enfermedad tubular renal

contribuye un poco a la fuga de

proteínas

•D. HEMATOLOGÍA

•Valores de Hb y hcto aumentados por hemoconcentración

•Trastornos de la coagulacióncoagulación intravascular diseminada de grado variable- Trombocitopenia- Disminución de los factores de la Coagulación-Presencia de productos del desdoblamiento de la fibrinaPueden ocurrir microembolias de fibrina en Pulmón, higado y riñón

•E.QUIMICA SANGUÍNEA •1.- Concentraciones de ácido úrico mayores de 6mg/100ml

•Creatinina sérica – normal, se eleva en casos graves

•2.- Pérdida de albumina y globina séricas en orina

•3.- Acidosis después de las convulsiones

•4.- Disfunción hepática por retención incrementada de sulfobromoftaleína y elevación de enzimas hepáticas

F. DEPURACIÓN PLACENTARIA DE SULFATO DE

DEHIDROEPIANDROSTERONA(DHEAS)

• Disminuye como medición de la perfusión placentaria antes de que inicie la preeclampsia

La HIE se caracteriza por

vasospasmo

Embarazo Normal:retención de sodio y aguaaumento del

volumen sanguíneo

PREECLAMPSIA:aumento de la

retención de Na y agua con

contracción del Volumen

plasmático

Presiones normales y gasto cardiaco normal o

elevado

En px con Preeclampsia

diagnosticada

ENDOTELIOSIS GLOMERULAR 70%

en primigrávidasmenores de 25

años

ENFERMEDSAD RENAL

INOSPECHADA 25%

Reversibles y desaparecen a la

6ª semana después del parto

En caso de preeclampsia y

eclampsia graves:

ENDOTELIOSIS CAPILAR

GLOMERULAR

ESTRECHAMIENTO DE LA LUZ

CAPILAR

DEPOSITO SUBENDOTELIAL

DE FIBRINOIDE

A. RENALES

HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

A simple vista no se encuentran lesiones

plcentarias- Pequeña y con

depósitos intervellososde de fibrina

Envejecimiento prematuro

Endarteritis y periarteritis

incrementadassincitio adelgazado y

rotodepósitos de Ca y fibrina

intervellosos

Trastornos placentarios microscópicos e Px de

preeclampsia

1.- ARTERIAS ESPIRALES DEL MIOMETRIO NO

PIERDEN SU ESTRUCTURA

MUESCULOELÁSTICA

2.- DESARROLLO DE ATEROSIS AGUDA EN

SEGMENTO MIOMETRIAL DE ALAS ARTERIAS ESPIRALES

Aumento de la resistencia vascular

Trastorno de la luz vascular

EL FETO RECIBE MENOS FLUJO SANGUÍNEO

INTERVELLOSO

B. PLACENTA

C. FETO Tras el flujo sanguíneo intervelloso deficiente

Retraso uterino del crecimiento

Muerte Fetal por hipoxia o acidosis

D. TRASTORNOS CARDIOPULMONARES

Edema pulmonar con preeclampsia o eclampsia

grave

Problemas cardiogénos o cardiógenos

Son comunes después del parto

No relacionados con sobrecarga de líquidos y

disminución de la presión coloidosmótica del plasma

Como consecuencia de las convulsiones eclámpticas

Aspiración del contenido gástrico

Muerte por obstrucción de vías respiratorias por

partículas de material o neumonitis química, que da

por resultado SINDROME DE INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA DEL ADULTO

Preeclampsia: estado hiperdinámico con aumento del gasto cardiaco, presión

capilar en cuña norma y resistencia vascular general

normal o aumentada.

F. TUBO DIGESTIVO

Hígado: congestión

pasiva crónica

Hemorragias subcapsulares

DIAGNOSTICOS CLÍNICOSPREECLAMPSIA

Síntomas y signos

HipertensiónEdema GeneralizadoProteinuria

En ausencia de enfermedad vascular o renal

20ª semana de embarazo y 6aa semana después del parto

HIPERTENSIÓN Signo clave en Dx de HIE

Hipertensión gestacional:aumento de presión sistólica de ≥ 30

mm Hgelevación de presión diastólica de ≥

15 mm HgPresión arterial de 140/90

o aumento de presión arterial media de 20 mm Hg

Dos veces con 6 horas de separación

Edema

Normal en partes bajas del cuerpo

1.-Acumulación generalizada de líquido en

tejidos

2.- Aumento de 1 Kg o mas por

semana a causa del embarazo

3.- Edema en partes no

bajas al levantarse

por la mañana

Edema con signo del

hoyuelo mayor de 1+ después

de 1 hr. De reposo en cama

PROTEINURIA

Ultimo signo que se

desarrolla

0.3g/litro de proteínas en

una muestra de 24 hrs

Mas de 1g/litro en EGO de

muestras al azar del chorro

medio o sonda

Aumento de Riesgo Fetal

DIAGNOSTICOS CLÍNICOSPREECLAMPSIA

Solo si se satisface uno de los criterios mencionados se puede considerar como preeclampsia leve!!!

A. Presión arterial Sistólica mayor de 160 o diastólica mayor de 110 (en reposo en cama y en dos ocasiones separadas por lo menos por seis horas)

B. Proteinuria mayor de 5g/24 hrs (3+ a 4+ con el papelito de prueba)

C. Oliguria (500ml/24 horas o menos)

D. Trastornos cerebrales o visuales

E. Dolor epigástrico

F. Edema pulmonar o cianosis

Síntomas prominentes en eclampsia grave

Cefalalgia intensa,

persistente, generalizada

Vertigos

Malestar general

Irritabilidad nerviosa

ESCOTOMAS CENTELLANTES Y CEGUERA PARCIAL O COMPLETA

• Edema de retina

• Hemorragia retiniana

• Desprendimiento de retina

DOLOR EPIGASTRICO, NAUSEAS E HIPERSENSIBILIDAD HEPÁTICA

• Congestión o trombosis del sistema periportal

• Hemorragias hepáticas subcapsulares

COMPLICACIONES

Preeclampsia que evoluciona a eclampsia

Complicaciones fetales con insuficiencia uteroplacentaria aguda y crónica- sufrimiento fetal durante trabajo de parto

- feto asimétrico o simétrico pequeño para la Edad Gestacional- nacimiento del producto muerto

y parto temprano- complicaciones de la pre madurez

Toxemia Fulminante:hemólisis

elevación de enzimas hepáticascuenta baja de plaquetas

ESTUDIOS DE LABORATORIOPREECLAMPSIA

TODAS LAS Px CON HIE

Determinacion de los valores de hematocrito o

hemoglobina, cuenta de leucocitos

EGO, urocultivo y sensibilidad a los antibióticos

Proteínas séricas y proporción entre albumina y

globulinas

Determinación de creatinina y ácido Urico en suero

Recoleccion de orina de 24 hrspara determinar

Proteínas totalesDepuración de creatinina

ácido Vanililmandélico (si la presión arterial varía mucho

Estudios de la coagulación

Cuenta de plaquetasFibrinógeno totalDeterminación de

protrombina y tiempo de tromboplastina parcial

Pruebas HepáticasBilirrubina

Enzimas hepáticas

USG

Prevenir y controlar las convulsiones

• Garantizar la supervivencia de la madre sin morbilidad

Hacer nacer a un lactante sobreviviente sin secuelas graves

TRATAMIENTO PREECLAMPSIA

MEDIDAS GENERALES

Dieta general sin restricción de na

Ingestión no restringida de líquidos

Posición de decúbito lateral incrementa el flujo sanguíneo renal (evita edema)

Ofrecer cuidados obstétricos de alto riesgo y tratamiento de las complicaciones

Reposo en cama y parto

PREECLAMPSIA LEVE

Reposo en cama

Valoración de presión arterial cada 4 hrs

Valoración urinaria diaria con papelito en busca de proteinuria

Dos consultas semanales con el médico

Pruebas sin tención semanal (valoración del bienestar fetal)

Cuenta de los movimientos fetales por la madre

Signos que requieren hospitalización inmediataPROTEINURIAAUMENTO DE PRESION ARTERIALCEFALALGIA INTENSADOLOR EPIGASTRICO

HOSPITALIZACIÓN MATERNA

Prevención del parto prematuro

1. Reposo en cama

2. Medición del peso todos los dias

3. Medición de presión arterial cada 4 horas

4. Determinación diaria de proteinuria

con papelito

5. EGO de 24 hrs dos veces a la semana

a. Depuración de creatinina

b. Proteínas totales

6. Al ingreso y cada semana

Función hepática

b. Determinaciones de ácido úrico y creatinina

c. Electrolitos

d. Albumina sérica

e. Estudios de coagulación

7. Estudio ultrasónico de edad

gestacional

8. Pruebas semanales del bienestar fetal

9. Prueba de tolerancia a glucosa…20 semanas en px con hiperglucemia o

embarazo multiple

10. Acido vanililmandelicosi ocurren fluctuaciones

amplias en presionarterial

11. Alta de la Px para que tenga reposo en hogar

a. Reducción de PA de 120/80 o menos

b. Proteinuria disminuye a 150 mg/24 hrs o

menos y la funcion renal es normal

c. No hay pruebas de irritabilidaddel SNC

12. Dar a luz cuando exista maduración fisiologica

(amniocentesis y pruebas)

13. Reingreso de paciente al hospital para

reposo en cama y posible parto si

sobreviene una recaida

14. Si se requiere parto temprano

Intentar la inducción si el cuello uterino es

favorable (Bishop de 6 a 7 o mas)

Si trabajo de parto se retraza o si sobreviene

sufrimiento fetal

CESAREA!!

•a. Presión diastólica mayor de 100 de manera sostenida durante 24 hrs

•b. Presión diastólica una sola vez mayor de 110 a pesar de reposo

1.- CRITERIOS DE PRESIÓN ARTERIAL

•a. Proteinuria mayor de 1g/24 hrs

•b. Creatinina sérica cada vez mas elevada

•c. Pruebas anormales de la función hepática

•d. Trombocitopenia

2. ANOMALIAS DE LABORATORIO

•a. Síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetas bajas

•b. Eclampsia

•c. Edema

•d. Descompensación cardiaca

•e. Coagulopatía

•f. Insuficiencia Renal

•g. Dolor epigástrico y síntomas cerebrales

3.-COMPLICACIONES

MATERNAS

•a. Sufrimiento fetal

•b. Pruebas anormales sin tensión, de contracción con tensión o perfil biofísico fetal

•c. Feto pequeño para la edad gestacional con desmedro en USG semanal

4. ANOMALIAS FETALES

Indicaciones para el parto

LO MEJOR ES ATENDER A LAS PACIENTES PREECLAMPTICAS GRAVES Y A SUS DESCENDIENTES EN UN CENTRO DE TERCER NIVEL

A. Gestantes de menos de 25 semanas considerar la inducción del producto mediante supositorios de prostaglandinas E2

25 a 27 semanas tx conservadorcomplicaciones maternas: desprendimiento de placentaeclampsiacoagulopatíaIRencefalopatía hipertensivarotura del hpigado

Perinatalesnacimiento del producto muertomuerte neonatal

c. 28 o +, sala de cuans de tercer nivelparto después de estabilización materna a corto plazo

D. ------valoración de Laboratorioelectrocardiografía y vigilancia hemodinámica

Pre

clam

sia

gra

ve

E. Determinar madurez pulmonar fetal..A intervalos semanales

F. Sulfato de Mg para prevenir convulsiones

disminuye la descarga de acetilcolina a nivel de unión neuromuscular

G. Administración de glucocorticoides para acelerar maduración pulmonar no daña al feto

H. Inducción del parto con prontitud

PREVENCION

Provisión de la asistencia prenatal de alta calidad

Dieta rica en proteinas, vitaminas y minerales puede aumentar 12 kg x arriba de su peso

Ingestión moderada de salNO diurpeticosadmón de complementos prenatales de Ca de 600

mg a 1,5 g x dia

Administracipon profilactica prenatal de aspirina…inhibir la ciclooxigenasa plaquetaria como media preventiva

Px con signos de preeclampsiay que experimenta una crisis convuksia o coma entre 20ª

semana de embarazo y el final de la 6ª semana despues del

parto

.2 a .5% de tosos los partos

Se clasifica según aparezca LA PRIMERA CONVULSIÓN CON RESPECTO A LA FECHA DEL

PARTO

Preparto 75% eclampsia preparto

ECLAMPSIA

SIGNOS Y SINTOMAS

NO tienen auraConvulsiones

tónicoclónicas

Apnea

Hiperventilación (para compensar

acidosis respiratoria y láctea)

Fiebre mal signo!!!!

DA

TO

S D

E L

AB

OR

AT

OR

IO

1. Rx de torax para descartar presencia de aspiración en Px con crisis convulsiva

2- Estudios!

3.- Proteinuria de 3 a 4+, hemoconcentración, poder de combinación de CO2 en sangre muy

reducido

4. Examenes especiales:

exploracion oftálmoscópicapapiledema, edema de la retina,

despendimiento de retinaespasmo vascular, escotaduras arteriovenosas y hemmorragias

Dx…Df

1.- Convulsiones que pueden deberse a encefalipatíahipertensiva, epilepsia, tromboembolia,

2. Coma después de las convulsiones

Tx de Urgencia!

A. Garantizar el bienestar materno inmediato

1. Insertar una via respiratoria bucal o abatelenguas para evitar que se muerda la lengua y garantizar permeabilidad en VR

2. Aspiracion de bucofaringe

3. Sujetar con suavidad para evitar lesiones oseas o en tejidos blandos

4. Admón de O2

B. CONTROL DE LAS CONVULSIONES

1.- administrar sulfato de Mg a dosis de carga de 4 a 6g IS seguda de admón. IV de 1.5 a 2g/hr

2.- si reaparecen las convulsiones de mas de 20 min tras admón verifcar que se produzca de manera normal

C. CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN:

Solo en caso de P diast.mayor de 110mmHg…

labetalol c 10 min 20 mg.

Diasóxidonitroprusido sódicotrimetrafánnitroglicerina

A. Hospitalizar a la paciente

B. No trastornar a la Paciente con procedimientos innecesarios

C. Tener a la mano sangre total con tipo determinado y pruebas cruzadas

D. Pruebas de laboratorio

E. Exploración física

F. Px con estabilización en trabajo de parto NO CONSUMIR NADA POR LA BOCA

G. Medir ingestión y excreción de líquidos

H. PARTO!!

1.- insertar sonda urinaria para medir la cantidad de orina que se excreta (50 a 100 ml/hr.2.- Determinar de manera cuantitativa el contenido de proteína de cada muestra de orina de 24 hrs hasta el 4º o 5º dia posparto3.- Pruebas de depuración de creatinina…IR inminenteretención de sulfobromoftaleina y concentraciones elevadas de enzimas hepáticas…insuficiencia hepáticaestudios de coagulación…coagulacion intravascular diseminada

1.- Verificar la presion Arterial cada hora durante la fase aguda y despues cada 2 a 4 hrs, valorar ruidos cardiacos fetales

2.- Exploración oftalmoscopica diaria: cara y extremidades, sacro..en busca de edema

1.- Anestesia epidural o caudal para cesárea

2.- Administración posparto de sulfato de Mg durante 24 a 48

hrs.

COMPLICACIONES TEMPRANAS

Convulsiones aumentan tasa de mortalidad fetal y

materna

MUERTE MATERNA:colapso circulatoriohemorragia cerebral

insuficiencia renal

MUERTE FETALhipoxiaacidosis

desprendimiento de placenta

COMPLICACIONES TARDIAS

Recurrencia de preeclampsia-eclampsia en embarazos

subsecuentes

Hipotensión permanente por lesión vascular

ECLAMPSIA

PRONOSTICO PARA LA MADRE

Bueno si no sobreviene eclampsia

Causas de muerte:hemorragia intracraneal

choqueinsuficiencia renal

separación prematura de placenta y neumonia por

aspiración

Hipertensión crónica como secuela de eclampsia

PRONOSTICO PARA EL

LACTANTE

Mortalidad perinatal 20%

pre término

el 20% de las mujeres eclámpticas no tienen signos o síntomas premonitorios antes de la aparición de convulsiones y muchas la desarrollan de manera abrupta

Estrecha vigilancia (hospitalaria o ambulatoria), el uso de la terapia antihipertensiva, parto oportuno y el uso profiláctico sulfato de magnesio durante el parto e

inmediatamente después del parto en las que se considera cursan con preeclampsia.

Detección precoz de HTG-preeclampsia y tratamiento preventivo

P R E V E N C I O N

Bibliografía

• Secretaria de salud «PREVENCION, DIAGNOSTICO Y MANEJO DE PRECLAMPSIA/ECLAMPSIA», 4ª edición, México, D.F., 2007

• Benson/Pernoll “Manual de Obstretricia y Ginecología”, 9ª. Edición, México D.F.,