Dr. RAUL VERASTEGUI GOYZUETAGINECOLOGO-OBSTETRA

MIEMBRO ACTIVO SOCIEDAD PACEÑA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA - SBGO

HOSPITAL MUNICIPAL BOLIVIANO HOLANDES

TrastornosTrastornos Hipertensivos del Hipertensivos del EmbarazoEmbarazo

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Grupo de padecimientosDesorden multisistémico é idiopático,Complican el estado grávido y/ó puerperal

HipertensiónProteinuriaEdemaConvulsionesComa

Clinica Obstetric and Gynecology, vol 45, number 2, June 2002

factor común: disfunción endotelial

>20sSistólica >=140 mm hg Diastólica >=90 mm hg

4-6 h.

EMBARAZO•PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA

• HIPERTENSIÓN CRÓNICA

NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program, 2000)Williams Obstetricia 23ª. Edición 2010

NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program, 2000)Williams Obstetricia 23ª. Edición 2010

•PREECLAMPSIA SUPERPUESTO A HIPERTENSION CRÓNICA

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

•HIPERTENSIÓN GESTACIONAL(Hipertensión Inducida por el embarazo)

� HIPERTENSIÓN: ≥ 140/90 mmHg, en dos ocasiones, repetible en un mínimo de 4 horas y un máximo de 7 días.

� PROTEINURIA POSITIVA: más de 300 mg / orina de 24 horas ó 1+ en tiras medibles en orina al azar repetible en un mínimo de 4 horas y un máximo de 7días ; la albuminuria ≥2+ en tira reactiva no requiere repetición. (En último comunicado de la Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia, recomienda no tomar en cuenta a la PROTEINURIA)

GUÍA DE LA FLASOG 2012

PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA� Preeclampsia (Severidad*)§ Preeclampsia (leve)§ Preeclampsia (Grave)

� Preeclampsia (Tiempo de aparición)§ Inicio temprano (Antes de las 34 semanas)§ Inicio tardío (Después de las 34 semanas

� Eclampsia* En algunos casos la progresión es lenta o no hay progresión a severidad. La progresión de

leve a severa puede ser rápida inesperada y ocasionalmente fulminante. IMPORTANCIA DE SOBRE DIAGNOSTICAR. Por tanto no se utiliza más el termino LEVE.

PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

Variable:

Países Desarrollados 3-5%

IncidenciaIncidenciaIncidenciaIncidencia

Paises EVD 10-15%

INCIDENCIA DE TRASTORNOS HIPERTENSIÓN DEL EMBARAZO EN PACIENTESATENDIDAS EN EL Hospital Municipal Boliviano Holandés—El Alto – Bolivia.

Julio 2010 a Junio 2011

SIN THE94,28%

THE5,72%

100 %

Fuente: Departamento de Estadísticas del H.M.B.H.

� INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA. DE ACUERDO A SU GRAVEDAD:

PREECLAMPSIA 94.5%

ECLAMPSIA 1.75%

PRE ECLAMPSIA SEVERA 3.75%

Hemorragia

Infecciones

Abortos

THE

Parto Obstruido

34%

21%

18%

11%

16%

Fuente: OMS, UNICEF, Banco Mundial. Ginebra, 1999

TrastornosTrastornos Hipertensivos del Hipertensivos del EmbarazoEmbarazo

MortalidadMortalidad MaternaMaterna en el en el MundoMundo

Mortalidad materna en Bolivia:230/100.000 R.N.

Causas Directas� Hemorragias 28.4%� Sepsis 8.9%� Aborto 7.9%� THE, Eclampsia 5.9%� Parto obstruido 2.1%

� 2 mujeres por día� 650 mujeres al año

Causas indirectas 20%

Fuente ENDSA 2003

Etiología �� Implantación placentaria ANORMAL.Implantación placentaria ANORMAL.�� Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y Intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y

fetoplacentariosfetoplacentarios. . ��MMala adaptación materna a cambios ala adaptación materna a cambios

cardiovasculares o inflamatorios del embarazo cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal.normal.�� DDeficiencias en dieta.eficiencias en dieta.�� Factores genéticos, incluidos genes Factores genéticos, incluidos genes predisponentespredisponentes

heredados e influencias heredados e influencias epigenéticasepigenéticas..

??TEORIASTEORIAS

Fisiopatología de la PE Migración del Fisiopatología de la PE Migración del trofoblastotrofoblasto

Arterias Arterias espiralesespirales

Células Células trofoblásticastrofoblásticas

Células Células endotelialesendoteliales Embarazo

normal Preeclampsia

Porción decidual (10 a 16 sem)

Porción intramiometrial (16 a 22 sem)

Fisiopatología de la PE Migración del Fisiopatología de la PE Migración del trofoblastotrofoblasto

PGI PGI ONON

ONON

OONN

INVASIÓN TROFOBLÁSTICA

Redman and Sargent Latest Advances in Understanding Preeclampsia. Science June 2006

↓↓RESISTENCIARESISTENCIA↑↑FLUJOFLUJO

↑↑ RESISTENCIARESISTENCIA↓↓ FLUJOFLUJO

ACTIVACION ENDOTELIALACTIVACION ENDOTELIAL

� La activación endotelial se ha propuesto como el primer evento patológico, consecuencia de una invasión anormal de trofoblasto, que conduce a isquemia y subsecuentemente a la liberación de factores pro-inflamatorios que conducen a daño endotelial

Heyl W, Hand S, Reister F, Gehlen J, Mittermayer C, Rath W. The role of soluble adhesion molecules in evaluation in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol.

1999;180:68-72

El Desarrollo Vascular Placentario

Vasculogénesis Vasculogénesis

Angiogénesis no ramificada

Angiogénesis no ramificada

Angiogénesis ramificada

Angiogénesis ramificada

Factores

anti-angiogénicos

Factores

anti-angiogénicos

sFlt-1

sEngBriones Vega C, Meneses Calderón J, Moreno Santillán A, González Díaz J, Díaz De León Ponce M, Briones Garduño J, Preeclampsia: una nueva teoría para un viejo problema, revista de la asociación mexicana de medicina critica y terapia intensiva, vol. XXII, núm.. 2 / abr.-Jun. 2008 pp 99-104.

Factores angiogénicos

Factores angiogénicos

VEGF

PlGF

FGF

ANG• ANG-1• ANG-2

Fisiopatología

sFlt-1

sFlt-1

PIGF

VEGF

impide interacción

receptor

impide interacción

receptor

hipertensiónglomeruloendotelios

is

proteinuria

hipertensiónglomeruloendotelios

is

proteinuria

Briones Vega C, Meneses Calderón J, Moreno Santillán A, González Díaz J, Díaz De León Ponce M, Briones Garduño J, Preeclampsia: una nueva teoría para un viejo problema, revista de la asociación mexicana de medicina critica y terapia intensiva, vol. XXII, núm.. 2 / abr.-Jun. 2008 pp 99-104.

Disfunción EndotelialDisfunción EndotelialDisfunción EndotelialDisfunción Endotelial ImbalanceImbalanceImbalanceImbalance

Vasodilatadoras ¯Vasoconstrictoras ­­

Óxido NítricoProstaciclina

EndotelinaSerotonina

Tromboxano

EndotelinaSerotonina

Tromboxano

PrePre--Eclampsia: Eclampsia: FisiopatologíaFisiopatologíaPrePre--Eclampsia: Eclampsia: FisiopatologíaFisiopatología

¯ Agregación Plaquetaria

­­ Agregación Plaquetaria

Fisiopatología

24

AnomalíaVascular

AnomalíaInmunitaria

Trombofilia

ISQUEMIA PLACENTARIA

MICROANGIOPATIA

CoagulacionIntravascular

↓ ProduccionVasodilatadores

↑ PermeabilidadCapilar

Lesiones visceralesRiñon SNCHigado Placenta

HipertensionArterial

ReducciónVolemia

EdemasEAP

PERDIDA DEL BIENESTAR FETAL

Fisiopatología

25

AnomalíaVascular

AnomalíaInmunitaria

Trombofilia

ISQUEMIA PLACENTARIA

MICROANGIOPATIA

CoagulacionIntravascular

↓ ProduccionVasodilatadores

↑ PermeabilidadCapilar

Lesiones visceralesRiñon SNCHigado Placenta

HipertensionArterial

ReducciónVolemia

EdemasEAP

PERDIDA DEL BIENESTAR FETAL

SINDROME INFLAMATORIO REACTIVOSINDROME INFLAMATORIO REACTIVOENDOTELIOSIS VASCULAR ENDOTELIOSIS VASCULAR

GENERALIZADA GENERALIZADA

EMBARAZO NORMAL

PREECLAMPSIA

ECLAMPSIA

PREECLAMPSIA SEVERA

HELLP

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZODEL EMBARAZO

PE – E : CAMBIOS ENDOTELIALES EN CEREBRO

Apertura de las uniones endoteliales con salida de plasma y eritrocitos al espacio

extravascular

EDEMAEDEMA

CEFALEA - TINNITUS - FOSFENOS HIPERIRRITABILIDAD

(HIPERREFLEXIA)

� Hemorragia Petequial o Intracraneana

ECLAMPSIA ECLAMPSIA -- AVC AVC -- COMACOMA

SINDROME PE - EDAÑO ENDOTELIAL EN HIGADO

� CONGESTION PASIVA + NECROSIS

� HEMATOMA SUBCAPSULAR

DOLOR ABDOMINAL “EN BARRA”

EPIGASTRALGIA

� ­ DE LDH - AST - ALT

�ROTURA HEPATICA

SINDROME PE - E GLOMERULOENDOTELIOSIS

� Disminución en la perfusión y filtración glomerular:

� OLIGURIA - PROTEINURIA - EDEMAS - IRA

� LABORATORIO: ­ CREATININA - ­ ACIDO URICO

PREVENCION: PREVENCION: PRINCIPIOS GENERALESPRINCIPIOS GENERALES

Riesgo Reproductivo

Prevenir complicaciones

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

ATENCION PRENATAL* EVALUACION DE ANTECEDENTES (Factores de Riesgo)

* DETERMINACION DE LA PRESION ARTERIAL

* MEDICION DE PESO

* BUSQUEDA DE EDEMA

* EXAMEN DE ORINA

* EVALUACION DEL CRECIMIENTO FETAL

PREVENCION CON A.A.S.(2ª)Aspirina en dosis bajas, 70/120 mg/día

• El N° de mujeres que deben tratarse (NNT) para evitar un solo caso será alto (100), pero será muy inferior en mujeres de riesgo aumentado

• 19% de reducción en el riesgo de pre-eclampsia

• 16% de reducción en las muertes fetales o neonatales.

Se recomienda su uso en poblaciones de alto riesgo para pre-eclampsia

Duley et al. Brit Med J, 2001

Suplementación con Calcio (2ª)

4

TRASTORNOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZODEL EMBARAZO

LABORATORIO DE RUTINALABORATORIO DE RUTINA••HEMOGRAMAHEMOGRAMA

••GLICEMIAGLICEMIA

••UREA UREA -- CREATININA CREATININA -- ACIDO URICOACIDO URICO

••COAGULOGRAMACOAGULOGRAMA

••PROTEINURIA DE 24 HsPROTEINURIA DE 24 Hs..

••HEPATOGRAMAHEPATOGRAMA

••UROCULTIVOUROCULTIVO

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOEMBARAZO

LABORATORIO DE LABORATORIO DE PRONOSTICO FETALPRONOSTICO FETAL

••ACIDO URICOACIDO URICO

••PROTEINURIA DE 24 Hs.PROTEINURIA DE 24 Hs.

••RECUENTO PLAQUETARIORECUENTO PLAQUETARIO

OBJETIVOS DE LA TERAPIAOBJETIVOS DE LA TERAPIA

*Retardar el desarrollo del proceso hipertensivo

* Dar tiempo para la maduración pulmonar del feto

* Dejar madurar el cuello uterino para aumentar las posibilidades de un parto vaginal

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Reposo domiciliario. DLI.

•Hospitalización para pruebas de bienestar materno y fetal para decidir manejo expectante ambulatorio.

•Alimentación normosódica, hiperproteica, normoglucida,

hipograsa.

• Control de PA 2/d

• Búsqueda diaria de proteinuria

• ninguna medicación

• Estudios de bienestar fetal: eco, nst

•Control por consultorio externo. (Señales de Peligro)

TRASTORNOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOHIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Estabilizar a la paciente y llegar al termino para la interrupcion.

• Promover el parto vaginal.

• Control de las complicaciones intra y post-parto.

• SI EL CUADRO SE AGRAVA HOSPITALIZACION INMEDIATA.

NO ESTA INDICADO EL USO NO ESTA INDICADO EL USO DE ANTIHIPERTENSIVOS!DE ANTIHIPERTENSIVOS!

TRASTORNOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOHIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA

Pre-eclampsia

El tratamiento precoz no reduce el riesgo de Eclampsia

Los ensayos clínicos disponibles NO proporcionan evidencias de que el tratamiento con antihipertensicvos en PE leve o

moderada prevenga la producción de PE/ Eclampsia

The Cochrane Library , Issue 2. Oxford, 2001

CONDUCTA OBSTETRICACONDUCTA OBSTETRICA

•Maduración pulmonar (embarazos menos 34 semanas)

• Interrupción del embarazo luego de las 37 semanas antes de las 40 semanas

• CUELLO MADURO : Amniotomía y Oxitocina

• CUELLO INMADURO: Prostaglandinas

• CESAREA SI HAY CRITERIOS OBSTETRICOS

TRASTORNOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOHIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA