sindromes hipertensivos del embarazo

Síndrome Hipertensivo del Embarazo

Internos Diego Tapia, José Luis LeónTutor: Dr. Gómez. Septiembre 2011

Epidemiología

Primera causa de mortalidad materna.

Aprox 5-15% de los embarazos cursan con SHE (Gomez et al.)

5.3 muertes por cada 100 mil nacidos vivos 1999.

Complicaciones del SHE ocupan uno de los primeros lugares de causa de muerte materna.

Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.

Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010

Clasificación

Hipertensión inducida por el embarazo

a) Preeclampsia moderada – Severa (2-30%)

b) Eclampsia (0.3%)Hipertensión crónicaHipertensión crónica + PE

sobreagregadaHipertensión transitoria Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.


Fisiopatología

Isquemia placentaria

Activación endotelial

SHE

Salinas, Hugo. Parra, Mauro. Valdés, Enrique. Obstetricia, 1ra edición. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile. 2005. 517 pag.

Fisiopatología

Daño endotelial

Complicaciones maternas

Isquemia Placentaria

Complicaciones Fetales


Clínica

HTA crónica HTA transitoria

Pre-Eclampsia

HTA crónica + PE

Paridad Multípara Multípara Primigesta (75%)

Multípara

Inicio <20 sem Embarazo de termino

>20 sem >20 sem

Antecedentes familiares

HTA crónica HTA crónica PE y/o Eclampsia

HTA crónica

Proteinuria Solo si ERC no si si

Uricemia >5mg Solo si ERC no si si

Fondo de ojo Esclerosis Normal Edema y espasmo

Esclerosis y espasmo

Falla renal Si, leve no Si, reversible Si, reversible

Fin en puerperio

no si si Solo PE

Recurrencia Permanente si Solo severa y Eclampsia

Permanece HTA crónicaGómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010

Clínica

Edema solo considerar si es generalizado.

Cefalea, fotopsias y tinnitus asociados a cuadros moderados o severos.

Considerar también:- Reflejos osteotendíneos exaltados- ICC- Epigastralgia- Compromiso de concienciaSalinas, Hugo. Parra, Mauro. Valdés, Enrique. Obstetricia, 1ra edición. Departamento de

Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile. 2005. 517 pag.

Examenes - Laboratorio

Hemograma Hepatograma Uricemia (>5mg/dl) Clearence de creatinina O. Completa Proteinuria aislada (>1 gr/lt) Proteinuria de 24 horas (>300mg en 24 hrs) Pruebas de coagulación EKG


Examenes

Doppler de arterias uterinas Evaluación UFP- Test de movimientos fetales- Monitorización de LCF (RBNE)- Biometría fetal por ecografía- Perfil biofísico- Doppler territorio materno y fetal


PREECLAMPSIA

Generalidades

Enfermedad propia de la 2° mitad del embarazo

Si ocurre en 1° mitad: Enf. Trofoblasto o Hidrops Fetal Severo.

3-4% de embarazos. Etiología desconocida, pero

diversos factores de riesgo. Se clasifica en moderada y

severa.Gómez y cols. DRAFT. Síndromes hipertensivos del embarazo. Oct 18 2010

Factores de riesgo

Según Guia Perinatal: Nuliparidad Historia familiar Grupos de edad

extremos Embarazo múltiple HTA crónica PE en embarazo previo Enfermedad renal

crónica Síndrome

Antifosfolipidos Diabetes mellitus

Según Gómez y cols. se suman:

Factores en relación a la pareja: Exposición espermática

limitada Primipaternidad Emb. posterior a donación de

oocitos/embriones

Factores maternos: Condiciones inflamatorias Bajo peso al nacer de madre Enfermedades Reumáticas

Efecto Protector si hay cambio de pareja después de PE previa.



Clínica

Preeclampsia HTA + proteinuria y edema

Proteinuria > 300 mg/24 h En ausencia de proteinuria

sospechar si: Cefalea intensa, epigastralgia, visión borrosa, ↓ plaquetas o ↑ enzimas hepáticas (Gómez et al.)



Criterios diagnósticos de PE Severa

Crisis Hipertensiva PAS >160 o PAD >110

Compromiso Neurológico Excitación neurosensorial: Cefalea, Fotopsias, tinnitus, hiperreflexia y clonus.

Compromiso Renal Proteinuria > 5g/24hCreatininemia > 1 mg/dLDiuresis <500ml

Compromiso Hepático Epigastralgia y/o dolor en Hipocondrio DerechoHELLP: Anemia hemolítica, disfuncion hepatocelular, trombocitopenia

Compromiso Cardiovascular Edema PulmonarAnasarca

Compromiso Fetal RCIU origen placentario


Complicaciones Preeclampsia

Maternas

• Crisis HTA a repeticion, Insuf. Cardiaca

• CID, HELLP• Insuf. Renal Aguda• Eclampsia, ACV• EPA, Daño

hepatocelular, DPPNI, FMO.

Fetales

• RCIU• DPPNI• Muerte Fetal

Intrauterina• Prematurez• Muerte neonatal.


ECLAMPSIA

Generalidades

Forma severa de PE Daño endotelial + Vasoespasmo

+ ↑ PA cuadro convulsivo y/o coma. Riesgo vital para la madre y el

feto 0,3% de los partos Síntomas y Signos premonitorios

en el 50% de los casos.Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.


Síntomas y Signos premonitorios de Eclampsia

Cefalea Intensa Reflejos osteotendíneos exaltados Alteraciones visuales (escotomas) Cambios en el estado de conciencia Epigastralgia y/o dolor en el hipocondrio

derecho


HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Generalidades

Se considera Hipertensa Crónica a: Paciente con antecedente previo Si se detecta HTA antes de las 20 semanas Si persiste HTA luego del puerperio.

Predomina en > 30 años, multíparas, con antecedentes familiares.

HTA primaria 90% de casos.Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.


HTA Crónica con PE sobreagregada

↑ Cifras tensionales y/o proteinuria en 2° mitad del embarazo.

Difícil diagnostico si Enf. Renal previa.

Asociación que empeora pronostico materno-fetal

Casi siempre se maneja como PE severa


HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

Generalidades

HTA sin proteinuria en 2° mitad de embarazo.

Puede: Evolucionar a Preeclampsia Desaparecer en el puerperio: HTA transitoria Persistir luego del puerperio: HTA Crónica

Forma pura no ↑ morbimortalidad perinatal, ni se asocia a RCIU.

Manejo expectante hasta las 40 semanas


MANEJO SÍNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Enfrentamiento Inicial de la Embarazada Hipertensa.

< 20 semanas o HTA conocida

• Manejo ambulatorio

• En cuadro hipertensivo severo manejo hospitalizada.

> 20 semanas

• Semi-hospitalizacion.

• Si se confirma HTA: Estudio para PE.

• PE (+): Hospitalizar

• PE (-): Ambulatorio


Manejo Preeclampsia

Interrupción del embarazo

“Tratamiento”- Evitar compromiso materno

secundario- Prevenir la Eclampsia- Detener deterioro en circulación

placentaria- Prolongar gestación con menor

riesgoSalinas, Hugo. Parra, Mauro. Valdés, Enrique. Obstetricia, 1ra edición. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile. 2005. 517 pag.

Manejo Preeclampsia


Manejo Preeclampsia

PE moderada- Hospitalización- Reposo en DLI- Régimen común (normosódico)- CSV, ROT, LCF, DU c/4-6 h, peso y diuresis diaria.- MMMF diario.- Evaluar signos premonitores de ECL (Gomez et

al.)- Antihipertensivos orales si PAD >100, e.v. solo en

crisis hipertensivas. Se mantienen en puerperio según PA hasta suspensión.



Manejo Preeclampsia

PE moderada- Estudio de lab. semanal de PE o según

gravedad- Condición Fetal: RBNE y PBF 1

vez/semana, EPF c/10-14 dias, Doppler Art. Umbilical c/1-2 sem. si es normal.

- Interrupción embarazo a las 37-38 sem. Si hay complicaciones de PE interrupción inmediata.

- Sulfato de Mg 1 g/ hora para prevenir ECL en TDP (Gómez et al.)Guia Perinatal MINSAL, Chile, 2003, Capítulo 13.


Manejo Preeclampsia

PE Severa- Hospitalización en lugar tranquilo- Reposo absoluto en DLI- Régimen según tolerancia, control de ingesta hidrica.- CSV, ROT, LCF, DU c/3-4 h, control peso y balance

hidrico, sonda Foley si oligoanuria o uso de Sulfato de Mg.

- MMMF diario.- Evaluar signos premonitores de ECL (Gomez et al.)- Antihipertensivos orales si PAD >100, e.v. solo en crisis

hipertensivas. Se mantienen en puerperio según PA hasta suspensión.



Manejo Preeclampsia

PE severa- Estudio de PE: hemograma, p. hepáticas y

coagulación bisemanal. Prot. 24h y Cl. Crea. Semanal.

- RBNE y PBF c/48 h alternados, Biometría c/10-14 días, Doppler Umbilical 1 vez/semana si es normal, si está alterado evaluar interrupción de embarazo según tipo de alteración y edad gestacional.

- Ante complicación materno-fetal: Interrupción Inmediata. Si no hay complicación: a las 34-35 sem

- Sulfato de Mg 1 g/ hora para prevenir ECL en TDP (Gómez et al.)



Manejo Preeclampsia

PE Severa- Inducción de madurez pulmonar >24 y <34 sem- Sulfato de magnesio si signos premonitorios ECL o

en TDP (hasta 1 día posparto).- Si hay intoxicación: Gluconato de calcio 1g en bolo.- Se sugiere Dexametasona en casos de HELLP y

emb. 30-32 semanas. 10 mg ev c/6 h por 24-48 h, posparto 5 mg c/12 h por 24-48 h.(Gomez et al)

- Via de parto vaginal, inducir TDP.- Anestesia de conducción- Mantención de sedación y antihipertensivos en

puerperio



El uso de aspirina se asocia a una reducción en la incidencia de preeclampsia, MFIU y Parto prematuro.

Más eficaz si se administra antes de las 16 semanas en pacientes con mayor resistencia en Doppler de a. uterinas (14-24 sem).

Indicaciones de Aspirina y Calcio: Diabestes PG, Preeclampsia severa o precoz en emb.

Previos, emb. gemelares, antecedente de MFIU, Doppler art. Uterina con resistencia elevada (2°T).

Profilaxis Preeclampsia


Manejo Eclampsia

Hospitalizar en lugar tranquilo. Certificar permeabilidad vía aérea. Vía venosa

permeable. Tratar crisis convulsiva: Sulfato de Magnesio.

En casos extremos Diazepam (10 mg ev) o Pentotal (100-200mg ev)

Crisis hipertensiva: Antihipertensivos ev. FC, PA, PVC, diuresis horaria, control de GSA, y

observar signos de Insuf. Cardiaca. Exámenes para PE Severa



Manejo Eclampsia

Evaluación Neurológica: Pares craneanos, nivel de conciencia, focalidades. TAC y/o Punción Lumbar para descartar HSA.

Tratar edema cerebral: Dexametasona Interrupción de embarazo ya controladas las

convulsiones y recuparada la conciencia. Preferir parto vaginal sobre todo EG>32-24

sem. Posparto Inmediato en UCI.



Manejo Hipertensión Arterial Crónica

Iniciar manejo en período pregestacional: Programar Embarazos.

Es frecuente observar un descenso de la PA (sobre todo en 2° T) permite reducir antihipertensivos.

HTA Cr. Leve o moderada manejo ambulatorio.

Evaluar repercusión de HTA en parénquimas: Fondo de Ojo, ECG, O. Completa, Cl. Creatinina, Prot.24 horas.



Manejo Hipertensión Arterial Crónica

Si es severa, descompensada y/o con sospecha de PE: Hospitalizar.

Reposo relativo al 3°T. Iguales fármacos antihipertensivos

que en PE. Mantener PA en 140/90, no <. Pesquisar PE sobreagregada con exámenes a las

13-16, 25-26, 31-32, y 36 semanas. Si se pesquisa: Hospitalizar.



Manejo expectante hasta las 40-41 semanas.

Si ocurre antes de las 30 semanas, especial riesgo de Preeclampsia.

Riesgo elevado de HTACr. en el futuro (39-60%): ↓ Ingesta de Sodio y evitar sobrepeso.

Manejo Hipertension Gestacional



Consideraciones generales:- Inicio con PAD persistente ≥100

mmHg.- Objetivo: Mantener presiones entre

90 y 100 mmHg.- Reducción en riesgo de crisis

hipertensivas (↓ AVE y daño de órganos).

- Vía oral, se reservan los E.V para crisis hipertensivas.

Antihipertensivos


Alfa metil Dopa Labetalol

Nifedipino -

Hidralazina

Antihipertensivos

Consideraciones generales:


Alfa met

il dopa

•Mas usado, seguro, con adecuada evaluación de resultado pediatrico.

•Dosis: 750 a 2000 mg/d dividido en 4 tomas V.O.

Labetalol

• Efecto alfa y beta bloqueador• Uso seguro durante embarazo y lactancia.• Se prefiere uso en paciente con taquicardia basal.• Dosis: 400 a 800 mg/d en 2 a 3 tomas V.O.

Nifedipino

•Utilizarlo solo ante la imposibilidad de usar otros fármacos

•Dosis: No exceder los 120 mg/d

Antihipertensivos


Hidralazina

•Débil efecto hipotensor administrad vía oral.

•Se utiliza asociado a Alfa metil dopa u otro fármaco.

•Dosis: 75 a 200 mg/d v.o. dividido en 3 a 4 tomas.

Atenolol

•Se utiliza como 3er farmaco, cuando el tratamiento biasociado no logra control de la presión.

•Su uso prolongado se ha asociado a RCIU

•Dosis: 50 a 100 mg/d v.o. dividido en 2 tomas

Propanolol

•No se recomienda durante el embarazo, se asocia a RCIU.

IECAS

•Contraindicados durante el embarazo.

•Suspender en todas las embarazadas y en aquellas que planean embarazarse.

Antihipertensivos


•Eficaz y rápida acción, seguro y fácil de usar.

•Mecanismo: Vasodilatador y leve efecto natriurético.

•Contraindicado en Encefalopatía Hipertensiva.

•Uso: perforar capsula y luego deglutirla. Dosis de 10-20 mg. Repetir c/30 min.

•Vigilar FR si se usa Sulf. Mg (interacción controversial)

Nifedipino

Manejo Crisis Hipertensiva

•Otro fármaco elección en manejo ev.

•CI: Insuf. Cardiaca, Asma, Bloqueo AV. Bradicardia neonatal?

•Preferir si se esta usando Sulfato de Mg.

•Bolo ev de 20 mg, luego 20-80 mg/20-30 min (máx. 300 mg).

Labetalol

•Tercera opción terapéutica después de los anteriores.

•No altera flujo renal o placentario. Reportes de hipotensión materna y SFA.

•Poco disponible en Chile.

Hidralazina


•Uso excepcional.•En crisis

refractarias•Para

estabilización de la paciente previo a interrupción del embarazo.

•Sin riesgo de toxicidad fetal por tiocinato y cianuro*.

•Dosis: 2.5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).

Nitroprusiato


Criterios de Interrupción



•5g en bolo ev. a pasar en 10-15 min.

•4 ampollas en 100 ml de SG al 5% o Ringer Lactato.

Dosis de carga

•2g/h en infusión continua.

•16 ampollas (20 g) en 420 ml de SG 5% o Ringer a pasar a 50 ml/h por BIC.

•Entre 1-4 g/h según nv. plasmático o sint. de toxicidad

Dosis de Mantención

•Rango Terapéutico: 4-8 mEq/L. Abolición ROT: 8-10, Paro Respiratorio > 12.

•Abolicion ROT, FR < 12, Orina < 25 mL/min: Suspender, magnesemia, Gluconato de Calcio.

Monitorización

Uso Sulfato de Magnesio

1 ampolla: 1.25 mg


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