estados hipertensivos del embarazo
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Titular: Dr. Alejandro Huertero Delgado.
Médico Interno: Carlos Adrián Pérez . Martínez.
TEMA
Estados Hipertensivos del Embarazo
DEFINICIÓN
Todos los procesos que tienen en común la presencia del signo de la HIPERTENSIÓN durante
el embarazo (1)
1._ Cruz CPR, S. S. y cols. (2010). Diagnóstico y detección de enfermedades hipertensivas del embarazo. Catálogo maestro de guías de práctica clínica.
- Hipertensión crónica- Hipertensión Arterial Crónica con
Preeclampsia Sobre-agregada. - Preeclampsia- Hipertensión gestacional
EPIDEMIOLOGÍA
1._Sánchez R, Nava S, Morán C, Romero JF, Cerbón CM, Estado Actual de la Preeclampsia en México: de lo epidemiológico a sus mecanismos moleculares. Rev Invest Clin 2010; 62(3):252-260.
PRINCIPAL causa de MUERTE MATERNAAsociada a complicaciones del
embarazo
La hipertensión ocurre en 6-10% de los embarazos.
En el mundo mueren 50,000 mujeres anualmente por preeclampsia.
En MÉXICO, la preeclampsia representa el 34% de las muertes maternas.
CLASIFICACIÓN - HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
PAS > o igual a 140mmHg y/o PAD > o igual a 90mmHg, después de las 20DSG, sin proteinuria.
En 2 tomas separadas por un intervalo de 4-6hrs entre ellas.
- PREECLAMPSIA
Hipertensión gestacional + proteinuria significativa (>300 mg en 24 hrs)
- HIPERTENSIÓN CRÓNICA
TA > 140/90 mmHg que antecede a la gestación o que aparece antes de la 20SDG.
En 2 tomas separadas por un intervalo de 4-6hrs entre ellas- HTA CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Px con HTA crónica que presenta descompensación de las cifras tensiones y aparición de proteinuria después de la 20 SDG
Cruz CPR, S. S. y cols. (2010). Diagnóstico y detección de enfermedades hipertensivas del embarazo. Catálogo maestro de guías de práctica clínica.
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
TAS > 140 mmHg que antecede a la gestación. TAD > 90 mmHg que antecede a la gestación. Ausencia de Proteinuria y daño a órgano blanco. que aparece Después de la 20SDG. O 6 semanas post-parto.
HG Severa: PAS>160 mmHg. PAD>110 mmHg
Se resuelve antes de 3 meses post-parto.
Diagnóstico temporal
Mujer embarazada hipertensa que no cumple criterios para
Hipertensión crónica
Preeclampsia
El diagnóstico definitivo se establece a:
Preeclampsia, si aparece proteinuria o Daño a órgano blanco
Hipertensión crónica, si la TA elevada persiste > 12 semanas pos-parto.
Hipertensión transitoria del embarazo, si la TA vuelve a la normalidad <12SDGUptodate. Gestacional Hypertension.
Descartar la hipertensión de «bata blanca».
o 30-70% de mujeres con TA >140/90 pero <160/90 mmHg (grado 1) durante la consulta, tiene cifras normales en mediciones subsecuentes en la misma consulta o seriadas en casa.
PROTEINURIA (realizar en TODAS las mujeres embarazadas)
o Tiras reactivas: - 12% de falsos negativos (También en aquellas ocasiones en las que se le pide a una px que ingiera agua para una 2° muestra)Valor predictivo incrementado. - Falsos positivos (Orina concentrada)
PERO….
Se utiliza como TAMÍZ cuando la sospecha de preeclampsia es baja. Pruebas más confiables deben ser utilizadas cuando la sospecha es
alta. - Embarazadas Normotensas con síntomas o signos de preeclampsia - Px hipertensas en las que se observa un incremento de la TA.
DIAGNOSTICO
Cruz CPR, S. S. y cols. (2010). Diagnóstico y detección de enfermedades hipertensivas del embarazo. Catálogo maestro de guías de práctica clínica.
* PUNTO DE BUENA PRÁCTICA *
RIESGO BAJO ( px normotensa y sin signos/síntomas ):
Tira negativa: Seguir atención prenatal de rutina.Tira Positiva (+): - Repetir en 24 hrs - Tira positiva (++) Determinar proteína en orina de 24 hrs - Tira Positiva (+++) Envío a 2° nivel
RIESGO MODERADO
Tira Negativa: No descarta dx, seguir con vigilancia estrecha.Tira positiva (+): Determinar proteínas en orina de 24 hrsTira Positiva (++ o más): Envío a gineco-obstetricia. (1)
- 10% de mujeres preeclampsia NO TIENEN PROTEINURIA.
- 20% de mujeres con Eclampsia No tiene Proteinuria antes de las convulsiones (2)
1._ Cruz CPR, S. S. y cols. (2010). Diagnóstico y detección de enfermedades hipertensivas del embarazo. Catálogo maestro de guías de práctica clínica.2._ Uptodate. Gestacional Hypertensión.
Uptodate. Gestacional Hypertensión.
UpToDate. Gestacional Pregnancy
TRATAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO
PX con PAS<160 o PAD<110
Consulta 2 veces a la semana para medir TA, Proteinuria, Plaquetas, enzimas hepáticas.
Toma de TA en casa Signos de alarma para preeclampsia Signos de alteración fetal como: Disminución de movimientos fetales,
sangrado vaginal, Signos de parto pretérmino. Evitar ejercicio intenso
FARMACOLÓGICO
Se reserva para pacientes con HTA severa
PAS>160PAD>110
Si se piensa que hay riesgo de parto en los siguientes 7 días y la edad gestacional es < 34 Sem.
Betametasona12 mg c/24 hrs I.M x 2 días.
PREECLAMPSIA
Desorden Multisistémico y Progresivo caracterizado por:
Hipertensión de reciente aparición + proteinuria (>300mg/24hrs) Hipertensión + DOB + con/sin proteinuria
EPIDEMIOLOGÍA
Complica el 4.6% de los embarazos en el Mundo.Inicio tardío (>34 SDg) más frecuente que el inicio
temprano(<34SDG)1ª Causa de muerte materna en México 4ª Causa de Muerte materna en E.U.A
UpToDate Preeclampsia: Clinical features and diagnosis
FACTORES DE RIESGO Preeclampsia previa
- 7 veces más riesgo.
Primigrávidad con AHF de Preeclampsia
- 2-5 veces más riesgo.
Mujeres que utilzáron un método de reproducción asistidad para embarazarse
- 2 veces más riesgo
UpToDatePreeclampsia: Clinical features
and diagnosis
Fisiopatología
Mujer no gestante45 ml/min
Mujer gestante
750 ml/min
Preeclampsia
Esto no ocurre
Invasión superficial
Hipoxia/isquemia
«Embarazo normal»
CTB forma columnas e invade AE
Fenotipo epitelial
Fenotipo Vascular
DuranteProceso
de invasión
«Pseudovasculogénesis»O
«Mimetismo Vascular»
Vaso de Resistenci
a
Vaso de Capacitanci
a
Perfusión placentaria adecuada para mantener crecimiento fetal En la Preeclampsia, el CTB falla en
adoptar fenotipo epitelial. Invasión superficial de AE. Su calibre permanece pequeño. Hipoxia/Isquemia
Reece, E. A., Hobbins, J. C., & Angtuaco, T. L. (2007). in Pregnancy. Goldman-Cecil Medicine, 2-Volume Set (Twenty Fifth Edition). Elsevier
UpToDatePreeclampsia: Clinical features
and diagnosis
DIAGNÓSTICO«Preeclampsia
sin Características
Severas»
Antes: Preeclampsia
«LEVE»
«Preeclampsia con
Características Severas»
Antes: Preeclampsia
«Severa»
UpToDatePreeclampsia: Clinical features
and diagnosis
GPC CENETEC (2010)
Preeclampsia se divide en leve y moderada.
Para la preeclampsia SEVERA, se sigue considerando: Proteinuria masiva Oliguria Restricción de crecimiento
intrauterino
Manejo AntepartoAl momento del dx la px deberá contar con: Biometría Hemática Creatinina sérica y Enzimas hepáticas Proteínas de 24 hrs Síntomas de preeclampsia severa
Evaluación fetal: USG para estimar peso e índice de líquido amniótico Test sin estrés (NTS) Perfil Biofísico (Solo si el NTS es NO reactivo)
Preeclampsia con características severasIndicación - Parto- Manejo conservador: Pacientes con 24 – 34 SDGPreeclampsia Sin características severasParto: si igual o > 37 SDGManejo conservador: <34 SDg y 34-36 SDG.
Roberts, J. M., Druzin (2012). ACOG Guidelines: Hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists.
Roberts, J. M., Druzin (2012). ACOG Guidelines: Hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists.
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Se reserva para 2 situaciones:
Manejo en agudo de la Hipertensión severa, la cual puede requerir vía IV.
Control de la TA a largo plazo durante el manejo conservador de la preeclampsia severa. (1)
1._ UpToDate. Preeclampsia Management2._ Tabla: Reece, E. A, T. L. (2007). in Pregnancy. Goldman-Cecil Medicine, 2-Volume Set (Twenty Fifth Edition). Elsevier Inc.
ECLAMPSIAAparición de convulsiones tónico clónicas
generalizadas en mujeres con preeclampsia.
Aparece en 2-3% de mujeres con preeclampsia de características severas que no reciben profilaxis anti-convulsiva.
Aparece en 0.6% de mujeres con preeclampsia sin características severas.
Tratamiento:Sulfato de Magnesio Dosis de carga: 6 gr IV en 15-20 min. Dosis de mantanimiento: 2 gr/hr en infusión continua.
Se deberan evaluar continuamente:
Reflejos tendinosos profundo (su pérdida es la primera manifestación de «Hipermagnesemia Sintomática»
Estado respiratorio
Markham, K. B., & Funai, E. F. (2014). Pregnancy-Related Hypertension Classification of Hypertensive Disorders. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine, 7/e (Seventh Edition). Elsevier
En caso de datos de intoxicación:
Gluconato de calcio1gr Iv.
Sx de HELLPEs una complicación de los Edos Hipertensivos del Embarazo y el Acrónimo se usa para referirse a síndrome caracterizado por:
Anémia Hemolítica microangiopática con características de esquistocitos (llamadas células de Helemet)
Bilirrubina Total > 1.2 mg/dl. Elevación d enzimas hepáticas aspartato transaminasa ≥ 70 U/L, alanina transferasa ≥ 50 U/L deshidrogenasa láctica sérica ≥ 600 U/L Trombocitopenia (<100,000 / UL)Manifestaciones clínicas
Pueden tener los mismos que en Preeclampsia-Eclampsia Cefalea Dolor cuadrante superior derecho Epigastralgia (más frecuente y orientador) Hematuria
Vigil-De Gracia, P. (2015). Síndrome HELLP. Ginecologia Y Obstetricia de Mexico, 83(1), 48–57.
TRATAMIENTOLas px con sospecha de este sx deben hospitalizarse de inmediato.
Preeclampsia severa + HELLP se tratan con protocolo para preeclampsia severa. (difiere poco)
Curación definitiva: Interrupcion del embarazo
Sulfato de magnesioAntihipertensivosCorticoides para maduración fetal (embarazo entre 24-34 semanas)Dexametasona 10 mg IV: Recuperación más rapido de plaquetasInterrupcion del embarazo inmediato en <24 SDG y >34 SDG
Manejo expectantante
Debido a que el curso clínico de estas px evoluciona rápido hacia daño materno y fetal se recomienda no implementar el manejo expectante y terminar el embarazo en cuanto se confirme el diagnóstico.
Vigil-De Gracia, P. (2015). Síndrome HELLP. Ginecologia Y Obstetricia de Mexico, 83(1), 48–57.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
TA > 140/90 mmHg que antecede a la gestación
que aparece antes de la 20SDG.
Hipertensión que persiste 3 meses post-parto.
INCIDENCIA1-5% durante el
embarazo
FACTORES DE RIESGOObesidad
Raza NegraLongevidad
1._ Zamorski,(1996). Preeclampsia and hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physician (Seventh Edition, Vol. 53). Elsevier Inc.2._ Reece, E. A., Hobbins, J. C., & Angtuaco, T. L. (2007). in Pregnancy. Goldman-Cecil Medicine, 2-Volume Set (Twenty Fifth Edition). Elsevier Inc.
¡¡ 16 SDG !!Declive fisiológico en la TA
(10-15 mmHg)Afecta más la PAD que la PAS
(2) Las mujeres con HTA crónica tienen más riesgo de desarrollar una
- Preeclampsia agregada (25% - 79%)- Desprendimiento de Placenta (2.7 - 5%)
- Restricción del crecimiento fetal
Se clasifica en …..
PRIMARIA
SECUNDARIA
- También conocida como «Esencial»- Es la más frecuente- Abarca el 90% de los casos
- Abarca el 10% de los casos- Desórdenes subyacentes: Enfermedad Renal Desorden endócrino Coartación de la aorta
Se subclasifica
PAS 160 mmHg
PAD 110 mmHg
LEVE
LEVE
SEVERA
SEVERA
Zamorski,(1996). Preeclampsia and hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physician (Seventh Edition, Vol. 53). Elsevier Inc.
Zamorski,(1996). Preeclampsia and hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physician (Seventh Edition, Vol. 53). Elsevier Inc.
TRATAMIENTOINICIO ANTES DE LA
GESTACIÓN- En px con HTA de más de 5 años de evolución, estudiar posibles LOD. Hipertrofia del V.I. Alteraciones en fondo del ojo. Anomalías de la función renal.
- Tener en cuenta los fármacos teratogénicos: IECA ARAII Inhibidores directos de la renina.
- En situaciones complejas, un grupo interdisciplinario debe hacerse cargo: Px trasplantados DM + Enfermedad renal
Braunwald hipertension complemento. 2ª edición
INICIO DURANTE LA GESTACIÓN- Se puede discontinuar o Manejo expectante
- Fármacos de primera elección durante embarazo.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
No se recomienda a las pacientes que realicen un ejercicio intenso para evitar reducir el flujo sanguíneo uteroplacentario.
Teóricamente, la reducción de la jornada laboral y un mayor tiempo de reposo podrían aumentar el flujo sanguíneo placentario y reducir la PA.
Tampoco se recomienda la restricción de sal, porque hay dudas de si se producirá la expansión fisiológica normal del volumen plasmático.
En mujeres que seguían una dieta hiposódica antes de la gestación, es razonable su continuidad.
Los suplementes de Ca+ añadidos a las cantidades recomendadas en la dieta no han demostrado reducir la incidencia de preeclampsia Superpuesta.
Braunwald hipertension complemento. 2ª edición
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Como la PA disminuye al final del primer trimestre, es posible reducir la dosis o suspender los fármacos antihipertensivos. (1)
Muchos médicos deciden descontinuar la terapia antihipertensiva. (2)
Meta: < 140/90 mmHg
1._ Braunwald hipertension complemento. 2ª edición2._ Zamorski, M. A., & Green, L. A. (1996). Preeclampsia and hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physician (Seventh Edition, Vol. 53). Elsevier
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
Zamorski, M. A., & Green, L. A. (1996). Preeclampsia and hypertensive disorders of pregnancy. Am Fam Physician (Seventh Edition, Vol. 53). Elsevier Inc.