Trastornos Hipertensivos

en el embarazo

Epidemiología

Complicación Médica más Común del Embarazo 5 y 10% de todas las embarazadas.

4-5 casos por 10.000 nacidos vivos en paises desarrollados. (3er lugar de Muerte materna )

6—100 casos por 10.000 nacidos vivos en países en vías de desarrllo.

30% Gestaciones Múltiples, Diabetes, 20% HTA Crónica.

México PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA 1era Causa de Muerte 32% de Muertes Maternas.

Evitable, Estratos Socioeconómicos bajos, sector rural, y posparto Inmediato.

Asociada con Mortalidad perinatal cinco veces mayor.

Aprox 30 mujeres sufren complicaciones graves que dejan como secuela discapacidades que afectan su calidad de vida.

CLASIFICACIÓN

Trastorno Definición

Hipertensión Crónica -HTA Antes del embarazo-Durante las primeras 20 semanas de gestación. -Aquella hipertensión que se diagnóstica por primera vez durante el embarazo y que no resuelve en el posparto

Hipertensión Gestacional o Inducida por el Embarazo

-HTA Diagnóticada por primera vez después de las 20 semanas de gestación sin proteinuria. Es confirmado si no se ha desarrollado preeclampsia y la TA ha retornado a lo normal dentro de las 12 semanas posparto.

Preeclampsia Desorden multisistémico que se asocia con HTA >140/90 y proteinuria > 0,3 g generalmente de aparición posterior a la semana 20.

Eclampsia Una o más Convulsiones y/o coma en asociación con un diagnóstico de preeclampsia.

Hipertensión Crónica más Eclampsia Sobre agregada.

Proteinuría > 0,3 gr de reciente aparición en mujeres con HTA y sin proteinuria al inicio de la gestación o aumento brusco de la proteinuria en mujeres con HTA y preoteinuria previa antes de la semana 20, o que desarrollen compromiso de órgano blanco

▪ PREECLAMPSIA LEVE

▪ TAS >140/TAD>90, después de la semana 20.

▪ Proteinuria: Más de 300 mg de proteína en orina de 24 hrs ó una + + de proteínas (100 mg/dl) en tira reactiva en muestra de orina común.

▪ Edema: Generalizado compromete las manos, la cara y piernas. Actualmente no Indispensable en el Dx.

▪ PREECLAMPSIA SEVERA

▪ -TAS>=160/TAD>=110 en 2 o más ocasiones con un intérvalo de 6 horas entre ellos.

▪ Proteinuria>=5gr en 24 hrs (2+ ó 3+ en evaluación cuanlitativa).

▪ Compromiso de órgano blanco definido como:

▪ - Oliguria (<500 cc en 24 hrs)

▪ - Trastornos cerebrales o visuales (Cefaela, acufenos, fosfenos)

▪ - Edema Pulmonar

▪ - Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho con

signos de disfunsión hepática.

▪ - Trombocitopenia.

▪ - Restricción del crecimiento Intrauterino

▪ - Oligohidramnnios.

▪ - Aumento de Creatinina Sérica >1.2 mg/dl

▪ - Recuento de plaquetas de menos de 150.000/mm3 y/o evidencia de anemia hemolítica microangiopática (Con LDH Aumentada).

▪ - Enzimas Hepáticas Elevadas (GOT/GPT)

▪ - Exudados o papiledema en el fondo de ojo.

CLASIFICACIÓN DE PREECLAMPSIA

FACTORES DE RIESGO

INDIVIDUALES AMBIENTALES OTROS ASOCIADAS A EL EMBARAZO

- Primigestante- Gestantes tempranas y tardías- Hipertensión arterial crónica-Obesidad-- Raza negra-Antecedente personal de pe

-Bajo nivel socioeconómico-- Mala adaptación inmune.-Antecedente familiar grado1 ó 2 de cosanguinidad-Tabaquismo-Baja ingesta de calcio en la dieta

-Incremento de trigliceridos y colesterol LDL-Disminución del colesterol HDL.-Hipermohocisteina.-Dieta baja en calcio-- Exposición a dietil-etilbestrol-Primipaternidad

-Embarazo molar.-- Diabetes gestacional.-Embarazos gemelares.-Hydrops fetalis-Anomalía cromosómicas-Infección de vías urinarias

CUADRO CLÍNICO

ANAMNESIS

▪ Antecedentes personales de transtornos hipertensivos.

▪ Antecedentes obstetricos.

▪ Evalue existencia de factores de riesgos intricecos y ambientales.

▪ Preguntarse sobre síntomas de preclampsia severa.

EXAMEN FÍSICO

▪ Toma sistematica de tension arterial en la gestante:

▪ - Luego de 5 min de reposo.

▪ - En posicion sentaday lateral izquierdo.

▪ - Equipo calibrado y adecuada medida de brazalete.

▪ - 2 tomas seriadas con intervalo de mas de 2 horas.

▪ - Prueba de Gant (Roll Over Test): tomar la tensión arterial en decúbito lateral izquierdo y repetir el procedimiento cinco minutos después de adoptar el decúbito supino.La prueba es positiva si aumenta en 20 mmHg la presión arterial diastólica. durante el tercer trimestre del embarazo.

▪ Edema generalizado o en zonas de no declibe.

▪ Examen obstetrico de fetocardia, signos indirectos de RCIU.

▪ Evaluar daño a organo blanco o inminencia de eclampsia:

▪ hiperrreflexia, clonus, cambios en la retina.

▪ dolor epigástrico o en hipocondrio derecho y con menos frecuencia ictericia.

▪ Prodromo eclamtico o eclampsismo que presenta: excitabilidad acentuada y cefalea frontooccipital, diplopía, escotomas, amaurosis, vértigos, zumbidos, parestesia.

▪ Presencia de 3° o 4° ruido como signo de insuficiencia cardiaca.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

NEUROLÓGICO COMPROMISO ORGANO BLANCO

ALTERACION VASCULAR

- Epilepsia - Trombosis Venosa Cerebral.- Encefalitis- Hemorragia Cerebral

- Purpura trombocitopénicaautoinmune.- Hepatitis viral- HígadoGraso Agudo del Embarazo - Pancreatitis Aguda- Colelitiasis vesicular - Apendicitis - Litiasis renal- Glomerulonefritis - Sindrome Uremico-hemolitico

- Hipertensión secundaria.- Adicción a cocaína- Tirotoxicosis- Feocromocitoma- Microangiopatías

PLAN DIAGNÓSTICO

Enfoque clínico pte con cifras tensionales altas

Evaluar severidad del síndrome hipertensivo

Realizar Dx Diferencial entre los diferentes tipos de HTA

precisar la magnitud del daño causado por la HTA en los

parénquimas maternos (encéfalo, corazón, riñones, vasos sanguíneos)

y en la unidad feto placentaria;

Signos y síntomas de severidad en la

preeclampsia son la cefalea, hiperreflexia, epigastralgia,

oligoanuria, trastornos visuales (amaurosis-

escotomas) y descompensación cardiopulmonar

En el examen obstétrico se evaluará la vitalidad, el crecimiento fetal y su

relación con la edad gestacional.

Abordaje paraclínico

EVALUACIÓN DAÑO EN ORGANO BLANCO

FUNCIÓN A EVALUAR MARCADORES SIGNIFICADO CLINICO

FUNCION RENAL Creatinina plasmática El valor normal en el embarazo es de hasta 0,8 mg% Un valor elevado o en aumento de proteinuria sugiere preeclampsia

Nitrógeno ureico Permite diferenciarla una nefropatía.

Uricemia Indicador tardío de severidad. Sirve la evaluación de la curva y no un solo valor.Precaución desde 4,5 a 5mg%

Sedimento de orina enfresco

La presencia de cilindros granulosos indica daño renal.

Urocultivo la ausencia de crecimiento de microorganismos descarta proteinuria secundaria a infección urinaria.

EVALUACIÓN DAÑO EN ORGANO BLANCO

FUNCIÓN A EVALUAR MARCADORES SIGNIFICADO CLINICO

HEMATOLOGIA Hematocrito Valora hemoconcentración y hemolisis. Es normal Hasta 35% en el 2° trimestre y hasta 37% al término.

Hemoglobina Valora hemoconcentración.

Recuento de plaquetas La disminución indica agravamiento. Valores menores de 100.000 sugieren consumos elevados en la microvasculatura.

Pruebas de coagulación (TP-TPT)

Hipofibrinogenemia en casos severos, con aumento hasta de un 50%de los productos de degradación del fibrinógeno.

FUNCION HEPATICA GOT /GPT Su aumento sugiere preeclampsia con compromiso hepático.

LDH Se asocia a hemolisis, daño hepático.

▪ IMAGENOLOGÍA ELECTROCARDIOGRAMA

La hipertrofia ventricular va a favor de hipertensión crónica.

FONDO DE OJO: Sus cambios permiten diferenciarla deuna HTA crónica

ECOGRAFIA RENAL: Solo en casos de alteración de la función renal, infecciones urinarias a repetición o antecedentes de nefropatías.

EVALUACIÓN DAÑO EN ORGANO BLANCO

-EVALUACIÓN UNIDAD FETOPLACENTARIA

-Ultrasonógrafia :-Registro de los movimientos fetales,- Monitorización de los latidos cardíacos (perfil biofísico fetal)-La ultrasonografía seriada, permite la evaluación del crecimiento fetal y hacer el diagnóstico de RCIU. - Permite diagnóstico temprano de anomalías congénitas

-Doppler:-Evaluación del compromiso de la hemodinámica uterina y fetal mediante la velocimetria doppler.

ECLAMPSIA

2-10% preeclampsia Convulsiones

Eclampsia

25% Puerperio

Causas

Se añade convulsión o coma.

La hipertensión arterial en el 85 % de los casos, el edema en el 75 % y la proteinuria en el 70 % están presentes.

La tendencia a la oliguria, pudiendo llegar a la anuria.

▪ Las crisis convulsivas no están precedidas de verdadera aura, en su curso se distinguen 4 períodos:

▪ Período de invasión

▪ Período de contracción tónica

▪ Período de contracción clónica

▪ Período de comaVasoespas

mo Cerebral

Hemorragia Cerebral

Edema Cerebral

Encefalopatía

metabólica

Encefalopatía

Hipertensiva

Criterios para considerar una Eclampsia severa

Más de 10 convulsion

es.

Coma de 6 h o más.

Temperatura de 39 ºC

o más.

Pulso de 120 latidos

por minutos o

más.

FR de 40 por

minutos o más.

Sx. de HELLP

▪ Definido como preeclampsia severa más uno de los siguientes: plaquetas bajas, hemólisis o enzimas hepáticas elevadas.

▪ El síndrome HELLP es una forma de manifestación de la preeclampsia severa;

COMPLICACIONES

Coagulación Intravascular Diseminada

Edema, Isquemia,

Hemorragia Cerebral

Eclampsia

Síndrome de HELLP

Neumonía por Aspiración

Edema Pulmonar y

Falla Cardiaca

Hematoma Subcapsular

HepáticoDPPNI

Desbalance Hidroelectrolít

ico

Alteraciones Visuales

Shock Hipovolémico Falla Renal

Muerte

Parto Pretérmi

noRCIU

Muerte

MATERNAS FETALES

Criterios de referencia

▪ Gestación múltiple.

▪ HAS preexistente o PD 90mm/Hg en cualquier momento del embarazo.

▪ Nefropatía preexistente o proteinuria documentada.

▪ Dm.

▪ Sx. de anticuerpo anti fosfolípidos.

▪ Trobmbofilia.

▪ Preeclampsia previa.

▪ Lupus.

▪ Imc > 35

▪ Edad > o igual a 40 años.

Antes de las 20 sdg. 2 0 + F.R.

▪ Primigesta.

▪ Edad menor a 20 años.

▪ 10 0 mas años de intervalo intergenesico.

▪ A. F. de preeclampsia.

▪ PD al inicio del embarazo 85-89mm/Hgo mas.

▪ Paciente con hipertensión severa deben ser enviadas a urgencias de gineco-obstetricas en ambulancia.

▪ Paciente que se diagnostique o sospeche envió a urgencias gineco-obstetricas.

▪ Las paciente con uno o mas de los factores de riesgo que se asocian a una mayor probabilidad de desarrollo de este síndrome deberán ser enviadas a segundo nivel de atención médica para su control prenatal.

▪ Las pacientes con 2 o más factores de riesgo asociados con una menor probabilidad de desarrollar el Sx. Deberán ser enviadas a segundo nivel de atención médica.

▪ Los pacientes con un solo factor de riesgo deberán continuar su atención con el M.F. con vigilancia estrecha de la TA, Proteinuria, etc.

▪ Todas las embarazadas después de las 20 SDG pueden desarrollar preeclampsia, por lo que es importante capacitar a la paciente para identificar la necesidad de acudir a urgencias obstétricas.

▪ Las muertes maternas asociadas con preeclampsia, Sx de Hellp y falla renal en pacientes con preeclampsia severa antes de las 32 SDG, que en comparación con las pacientes con preeclampsia severa con mayor edad gestacional.

▪ Las paciente con probabilidades comparativamente menores de presentar el Sx. deberán ser citadas a la consulta de M.F. de la semana 24 a 32 sdg cada 3 semanas o antes.

▪ Después de la semana 32 sdg deben ser citadas cada 2 semanas o antes.

Prevención medicina familiar.

▪ Administración de al menos 1gr de Ca.

▪ Dieta cardiosaludable disminuye la incidencia de preeclampsia.

▪ La restricción calórica o proteica de mujeres con sobre peso o con ganancia excesiva de peso durante el embarazo no disminuye la incidencia de preeclampsia ni de hipertensión gestacional.

▪ Bajas dosis de ASA no disminuyen la incidencia de preeclampsia en a mujeres de bajo riesgo.

▪ Tabaquismo en el embarazo disminuye el riesgo de preeclampsia.

▪ El ejercicio físico disminuye el riesgo de preeclampsia.

▪ Solicitar EGO después de la semana 20 en pacientes sin o con un factor de riesgo para preeclampsia.

CONDUCTA A SEGUIR ENFOQUE DE RIESGO Y RESULTADO DE DETERMINACION DE PROTEINAS EN ORINA.

▪ Pacientes sin factores de riesgo signos y sin síntomas, TA normal.

▪ Negativo continuar atención de rutina.

▪ Trazas o positiva (+), repetir tira reactiva en 24 hrs, (++) determinación de proteína en orina de 24 hrs. O envió a segundo nivel, (+++) envió a segundo nivel.

▪ Riesgo bajo:

▪ Negativo no descarta el Dx., continuar con vigilancia estrecha.

▪ Trazas a + DPO de 24 hrs.

▪ ++ o mas estudios positivos, envió a Gineco-Obstetricia.

GRACIAS