artigo anti hipertensivos

7/26/2019 Artigo Anti Hipertensivos

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Tratamento Medicamentoso

DIRETRIZESBRASILEIRASDEHIPERTENSOVI|CAPTULO6

Coordenador:

Osvaldo Kohlmann Jr.SP)

Secretrio:

Miguel Gus (RS)

Participantes:

Artur Beltrame RibeiroSP)

Denizar Vianna (RJ)Eduardo B. Coelho (SP)

Eduardo Barbosa (RS)

Fernando AntonioAlmeida (SP)

Gilson Feitosa (BA)

Heitor Moreno (SP)

Jorge Ilha Guimares (RS) SBC

Jorge Pinto Ribeiro (RS)

Jos Antonio FranchiniRamirez (SP)

Jos Fernando VilelaMartins (SP)

Robson Augusto S. dosSantos (MG)

OBJETIVOS

O objetivo primordial do tratamento dahipertenso arterial a reduo da mor-bidade e da mortalidade cardiovascula-res.1,2Assim, os anti-hipertensivos devemno s reduzir a presso arterial, mastambm os eventos cardiovasculares fa-tais e no fatais, e, se possvel, a taxa demortalidade. As evidncias provenientesde estudos de desfechos clinicamenterelevantes, com durao relativamentecurta, de trs a quatro anos, demonstramreduo de morbidade e mortalidade emestudos com diurticos36 (A), betablo-queadores3,4,7,8(A), inibidores da enzimaconversora da angiotensina (IECA)6,913(A), bloqueadores do receptor AT

1 da

angiotensina (BRA II)1420 (A) e antago-nistas dos canais de clcio (ACC)6,9,13,2125 (A), embora a maioria dos estudosutilizem, no final, associao de anti-hipertensivos. Esse benefcio obser-vado com a reduo da presso arterialper see, com base nos estudos dispon-veis at o momento, parece independerda classe de medicamentos utilizados.26Metanlises recentes indicam que essebenefcio de menor monta com beta-bloqueadores, em especial com atenolol,quando em comparao com os demaisanti-hipertensivos.2729

PRINCPIOS GERAIS DO TRATAMENTOMEDICAMENTOSO

Os aspectos importantes na escolha doanti-hipertensivo esto na Tabela 1.Deve-se explicar, detalhadamente, aospacientes a ocorrncia de possveis efei-tos adversos, a possibilidade de eventu-ais modificaes na teraputica institu-da e o tempo necessrio para que o efeitopleno dos medicamentos seja obtido.

ESCOLHADOMEDICAMENTO

Qualquer medicamento dos grupos de an-ti-hipertensivos (Tabela 2) comercialmen-te disponveis, desde que resguardadas asindicaes e contraindicaes especficas,pode ser utilizado para o tratamento dahipertenso arterial.

Os anti-hipertensivos comercialmen-

te disponveis no Brasil, por classes, es-to mostrados na Tabela 3, enquanto asprincipais associaes medicamentosaspodem ser observadas na Tabela 4.

DIURTICOS

O mecanismo de ao anti-hipertensivados diurticos se relaciona inicialmenteaos seus efeitos diurticos e natriurticos,com diminuio do volume extracelular.Posteriormente, aps cerca de quatro a

seis semanas, o volume circulante prati-camente se normaliza e h reduo da re-sistncia vascular perifrica. So eficazesno tratamento da hipertenso arterial,tendo sido comprovada sua eficcia nareduo da morbidade e da mortalidadecardiovasculares36 (A). Para uso comoanti-hipertensivos, so preferidos os diu-rticos tiazdicos e similares, em baixasdoses. Os diurticos de ala so reservadospara situaes de hipertenso associada ainsuficincia renal com taxa de filtraoglomerular abaixo de 30 mL/min/1,73 m2(D) e na insuficincia cardaca com reten-o de volume. Em pacientes com aumen-to do volume extracelular (insuficinciascardaca e renal), o uso associado de diu-rtico de ala e tiazdico pode ser benficotanto para o controle do edema quantoda presso arterial, ressalvando-se o ris-co maior de eventos adversos. Os diur-ticos poupadores de potssio apresentampequena eficcia diurtica, mas, quando


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associados aos tiazdicos e aos diurticos de ala, soteis na preveno e no tratamento de hipopotasse-mia. Seu uso em pacientes com reduo da funorenal poder acarretar hiperpotassemia.

Principais reaes adversas

Hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipo-magnesemia, que pode induzir arritmias ventricu-lares, e hiperuricemia. O emprego de baixas dosesdiminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo daeficcia anti-hipertensiva, especialmente quando em

associao com outros anti-hipertensivos. Os diur-ticos tambm podem provocar intolerncia glicose,aumentar o risco do aparecimento do diabetes melito,alm de promover aumento de triglicrides, efeitos es-ses, em geral, dependentes da dose.

INIBIDORESADRENRGICOS

AOCENTRAL

Atuam estimulando os receptores alfa-2 adrenrgicospr-sinpticos no sistema nervoso central, reduzindoo tnus simptico, como fazem a alfametildopa, a

clonidina e o guanabenzo e/ou os inibidores dos re-ceptores imidazolidnicos, como a moxonidina e arilmenidina.

Seu efeito hipotensor como monoterapia , em geral,discreto (B). Entretanto, podem ser teis em associaocom medicamentos de outros grupos, particularmentequando h evidncia de hiperatividade simptica.

A experincia favorvel em relao seguranado binmio maternofetal recomenda a alfametildopacomo agente de escolha para tratamento da hiperten-so das grvidas.

No interferem com a resistncia perifrica insu-

lina ou com o perfil lipdico.


So, em geral, decorrentes da ao central, como so-nolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso pos-sedao, boca seca, fadiga, hipotenso pos-sedao, boca seca, fadiga, hipotenso pos-tural e disfuno sexual. A frequncia um pouco me-sexual. A frequncia um pouco me-sexual. A frequncia um pouco me-nor com os inibidores de receptores imidazolidnicos.

A alfametildopa pode provocar, ainda, embora compequena frequncia, galactorreia, anemia hemoltica eleso heptica, sendo contraindicada se h insuficin-sendo contraindicada se h insuficin-sendo contraindicada se h insuficin-cia heptica.

No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso derebote, quando da suspenso brusca da medicao, e aocorrncia mais acentuada de boca seca.

BETABLOQUEADORES

Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminui-o inicial do dbito cardaco, reduo da secreode renina, readaptao dos barorreceptores e di-minuio das catecolaminas nas sinapses nervosas.Betabloqueadores de gerao mais recente (terceira ge-rao) como o carvedilol e o nebivolol, diferentementedos betabloqueadores de primeira e segunda geraes

Ser eficaz por via oral Ser seguro e bem tolerado e com relao de risco/ benefcio favorvel ao paciente

Permitir a administrao em menor nmero possvel detomadas, com preferncia para dose nica diria

Ser iniciado com as menores doses efetivaspreconizadas para cada situao clnica, podendo seraumentadas gradativamente ressalvando-se que,

quanto maior a dose, maiores sero as probabilidadesde efeitos adversos

No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistnciade informaes adequadas de controle de qualidade,bioequivalncia e/ou de interao qumica dos compostos

Ser considerado em associao para os pacientes comhipertenso em estgios 2 e 3 e para pacientes de altoe muito alto risco cardiovascular que, na maioria dasvezes, no alcanam a meta de reduo da pressoarterial preconizada com a monoterapia

Ser utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas,salvo em situaes especiais, para aumento de dose,substituio da monoterapia ou mudana das associaesem uso

Ter demonstrao, em ensaios clnicos, da capacidadede reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascularesassociadas hipertenso arterial (caracterstica parapreferncia de escolha)

Tabela 1 CARACTERSTICASIMPORTANTESDOANTI-HIPERTENSIVO

Diurticos

Inibidores adrenrgicosAo central agonistas alfa-2 centraisBetabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicosAlfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenrgicos

Vasodilatadores diretos

Bloqueadores dos canais de clcio

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Bloqueadores do receptor AT1da angiotensina II

Inibidor direto da renina

Tabela 2 CLASSESDEANTI-HIPERTENSIVOS

DISPONVEISPARAUSOCLNICO


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Tabela 3 ANTI-HIPERTENSIVOSCOMERCIALMENTEDISPONVEISNOBRASIL

MedicamentosPosologia (mg) Nmero de

tomadas/diaMnima MximaDiurticos

TiazdicosClortalidona 12,5 25 1Hidroclorotiazida 12,5 25 1Indapamida 2,5 5 1

Indapamida SR*** 1,5 5 1AlaBumetamida 0,5 ** 12Furosemida 20 ** 12Piretanida 6 12 1Poupadores de potssioAmilorida* 2,5 10 1Espironolactona 25 100 12Triantereno* 50 100 1

Inibidores adrenrgicosAo centralAlfametildopa 500 1.500 23Clonidina 0,2 0,6 23Guanabenzo 4 12 23Moxonidina 0,2 0,6 1Rilmenidina 1 2 1Reserpina* 12,5 25 12BetabloqueadoresAtenolol 25 100 12Bisoprolol 2,5 10 12Carvedilol+ 12,5 50 12Metoprolol e Metoprolol (ZOK)*** 50 200 12Nadolol 40 120 1Nebivolol++ 5 10 1Propranolol**/ Propranolol (LA)*** 40/80 240/160 23/12Pindolol 10 40 12AlfabloqueadoresDoxazosina 1 16 1Prazosina 1 20 23Prazosina XL*** 4 8 1Terazosina 1 20 12

Vasodilatadores diretosHidralazina 50 150 23Minoxidil 2,5 80 23

Bloqueadores dos canais de clcioFenilalquilaminasVerapamil Retard*** 120 480 12

BenzotiazepinasDiltiazem AP, SR ou CD*** 180 480 12DiidropiridinasAnlodipino 2,5 10 1Felodipino 5 20 12Isradipina 2,5 20 2Lacidipina 2 8 1Lercarnidipino 10 30 1Manidipino 10 20 1Nifedipino Oros*** 30 60 1Nifedipino Retard*** 20 60 23Nisoldipino 5 40 12Nitrendipino 10 40 23

Inibidores da ECABenazepril 5 20 1Captopril 25 150 23Cilazapril 2,5 5 1Delapril 15 30 12Enalapril 5 40 12

Fosinopril 10 20 1Lisinopril 5 20 1Perindopril 4 8 1Quinapril 10 20 1Ramipril 2,5 10 1Trandolapril 2 4 1

Bloqueadores do receptor AT1

Candesartana 8 32 1Irbersartana 150 300 1Losartana 25 100 1Olmesartana 20 40 1Telmisartana 40 160 1Valsartana 80 320 1

Inibidor direto da reninaAlisquireno 150 300 1

* Medicamentos comercializados apenas em associaes com outros anti-hipertensivos.** Dose

mxima var ivel de acordo com a indicao mdica.*** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD:

formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada.+ Alfa-1 e betabloqueador adrenrgico. ++

Betabloqueador e liberador de xido ntrico.

Tabela 4 COMBINAESFIXASDEANTIHIPERTENSIVOSDISPONVEISNOBRASIL

Associaes Posologia (mg)Diurtico + diurticoClortalidona + amilorida 25 + 5Espironolactona + hidroclorotiazida 50 + 50Furosemida + amilorida 40 + 10Furosemida + espironolactona 20 + 100Hidroclorotiazida + amilorida 25 + 2,5

50 + 5Hidroclorotiazida + triantereno 50 + 50

Inibidor adrenrgico de ao central + diurticoAlfametildopa + hidroclorotiazida 250 + 15Reserpina + clortalidona 25 + 50Betabloqueador + diurticoAtenolol + clortalidona 25 + 12,5

50 + 12,5

100 + 25Bisoprolol + hidroclorotiazida 2,5 + 6,25

5 + 6,2510 + 6,25

Metoprolol + hidroclorotiazida 100 + 12,5Metoprolol ZOK*** + hidroclorotiazida 95 + 12,5Pindolol + clopamida 10 + 5Propranolol + hidroclorotiazida 40 + 25

80 + 12,580 + 25

Inibidor da ECA + diurticoBenazepril + hidroclorotiazida 5 + 6,25

10 + 12,5Captopril + hidroclorotiazida 50 + 25Cilazapril + hidroclorotiazida 5 + 12,5Enalapril + hidroclorotiazida 10 + 25

20 + 12,5

50 + 25Fosinopril + hidroclorotiazida 10 + 12,5Lisinopril + hidroclorotiazida 10 + 12,5

20 + 12,5Perindopril + indapamida 4 + 1,25Ramipril + hidroclorotiazida 5 + 12,5

5 + 25Bloqueador do receptor AT

1+ Diurtico

Candesartana + hidroclorotiazida 8 + 12,5

16 + 12,5Irbersartana + hidroclorotiazida 150 + 12,5

300 + 12,5300 + 25

Losartana + hidroclorotiazida 50 + 12,550 + 25

100 + 25Olmesartana + hidroclorotiazida 20 + 12,5

40 + 12,540 + 25

Telmisartana + hidroclorotiazida 40 + 12,580 + 12,580 + 25

Valsartana + hidroclorotiazida 80 + 12,5160 + 12,5160 + 25

320 + 12,5320 + 25

Inibidor direto da renina + diurticoAlisquireno + hidroclorotiazida 150 + 12,5

150 + 25300 + 12,5300 + 25

Bloqueador dos canais de clcio + betabloqueadorNifedipino + atenolol 10 + 25

20 + 50Anlodipino + atenolol 5 + 25

5 +50Bloqueador dos canais de clcio + inibidor da ECAAnlodipino + benazepril 2,5 +10

5 + 105 + 20

Anlodipino + enalapril 2,5 +105 + 10

5 + 20

Anlodipino + ramipril 2,5 + 55 + 55 + 1010 + 10

Manidipino + delapril 10 + 30Bloqueador dos canais de clcio + bloqueador do receptor AT

1Anlodipino + losartana 2,5 + 50

5 + 505 + 100

Anlodipino + olmesartana 5 + 205 + 4010 + 40

Anlodipino + valsartana 5 + 805+ 160

5 + 32010 + 16010 + 320

Bloqueador dos canais de clcio + bloqueador do receptor AT1+ diurtico

Anlodipino + valsartana + hidroclorotiazida 5 + 160 + 12,55 + 160 + 25

10 + 160 + 12,510 + 160 + 25




tambm proporcionam vasodilatao, que no casodo carvedilol decorre em grande parte do efeito debloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenrgi-co30,31e, no caso do nebivolol, de aumento da sntesee liberao endotelial de xido ntrico.30,32

So eficazes no tratamento da hipertenso arterial.A reduo da morbidade e da mortalidade cardiovas-culares bem documentada em grupos de pacientescom idade inferior a 60 anos3,4,7,8(A). Estudos e me-tanlises recentes2729 no tm apontado reduo dedesfechos relevantes, principalmente acidente vas-cular enceflico, em pacientes com idade superior a60 anos, situao em que o uso dessa classe de me-dicamentos seria reservada para casos especiais, comonos portadores de coronariopatia, com disfunosistlica, arritmias cardacas ou infarto do miocr-dio prvio33(A). Estudos de desfecho com carvedilol,metoprolol, bisoprolol e, recentemente, com nebivo-

lol tm demonstrado que esses frmacos so teis nareduo de mortalidade e morbidade cardiovascula-res de pacientes com insuficincia cardaca, hiperten-sos ou no, independentemente da faixa etria.3437Opropranolol se mostra tambm til em pacientes comtremor essencial, sndromes hipercinticas, cefaleia deorigem vascular e naqueles com hipertenso portal.


Broncoespasmo, bradicardia, distrbios da conduoatrioventricular, vasoconstrio perifrica, insnia,

pesadelos, depresso psquica, astenia e disfunosexual.

Betabloqueadores de primeira e segunda geraopodem acarretar tambm intolerncia glicose, indu-zir ao aparecimento de novos casos de diabetes, hi-pertrigliceridemia com elevao do LDL-colesterol ereduo da frao HDL-colesterol. O impacto sobreo metabolismo da glicose potencializado quando osbetabloqueadores so utilizados em combinao comdiurticos. O efeito sobre o metabolismo lipdico pa-rece estar relacionado dose e seletividade, sendo

de pequena monta com o uso de baixas doses de beta-bloqueadores cardiosseletivos.Diferentemente, betabloqueadores de terceira ge-

rao, como o carvedilol e o nebivolol, tm impac-to neutro ou at podem melhorar o metabolismo daglicose e lipdico, possivelmente em decorrncia doefeito de vasodilatao com diminuio da resistncia insulina e melhora da captao de glicose pelos te-cidos perifricos.38Estudos com o nebivolol tambmtm apontado para uma menor interferncia na fun-o sexual,39possivelmente em decorrncia do efeitosobre a sntese de xido ntrico endotelial.

A suspenso brusca dos betabloqueadores podeprovocar hiperatividade simptica, com hipertensode rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica,sobretudo em hipertensos com presso arterial prviamuito elevada. Devem ser utilizados com cautela empacientes com doena vascular de extremidade.

Os betabloqueadores de primeira e segunda gera-o so formalmente contraindicados a pacientes comasma brnquica, DPOC e bloqueio atrioventricularde segundo e terceiro graus.

ALFABLOQUEADORES

Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazocomo monoterapia, devendo, portanto, ser associa-dos com outros anti-hipertensivos. Podem induzirao aparecimento de tolerncia, o que exige o uso dedoses gradativamente crescentes. Tm a vantagem depropiciar melhora discreta no meta bolismo lipdico e

glicdico e nos sintomas de pacientes com hipertrofiaprosttica benigna.


Hipotenso postural, mais evidente com a primeiradose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpita-es e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT,a comparao entre o alfabloqueador doxazosina ea clortalidona indicou a maior ocorrncia de insufi-cincia cardaca congestiva no grupo tratado com adoxazosina. A partir dessas concluses estabeleceu-sea ideia de que o alfabloqueador testado nesse estudono deve ser medicamento de primeira escolha para otratamento da hipertenso40(A).

VASODILATADORESDIRETOS

Atuam sobre a musculatura da parede vascular, pro-movendo relaxamento muscular com consequente va-sodilatao e reduo da resistncia vascular perifri-ca. So utilizados em associao com diurticos e/oubetabloqueadores. Hidralazina e minoxidil so doisdos principais representantes desse grupo.


Pela vasodilatao arterial direta, promovem reten-o hdrica e taquicardia reflexa, o que contraindicaseu uso como monoterapia.

ANTAGONISTASDOSCANAISDECLCIO

A ao anti-hipertensiva decorre da reduo da resis-tncia vascular perifrica por diminuio da concen-trao de clcio nas clulas musculares lisas vascula-res. Apesar do mecanismo final comum, esse grupo dividido em trs subgrupos, com caractersticas




qumicas e farmacolgicas diferentes: fenilalquilami-nas, benzotiazepinas e diidropiridinas.

So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a mor-bidade e mortalidade cardiovasculares6,9,13,2125 (A).Deve-se dar preferncia aos bloqueadores dos canaisde clcio de longa durao de ao intrnseca oupor formulao galnica que permita uma liberaocontrolada. Estudo de desfecho reafirmou a eficcia,tolerabilidade e segurana do uso dessa classe de me-dicamentos no tratamento da hipertenso ar terial depacientes com doena coronariana.41No so reco-mendados agentes de curta durao.


Cefaleia, tontura, rubor facial mais frequente comdiidropiridnicos de curta ao e edema de extremi-dades, sobretudo maleolar. Esses efeitos adversos so,em geral, dose-dependentes. Mais raramente, podeminduzir a hipertrofia gengival. Os diidropiridnicosde ao curta provocam importante estimulao sim-ptica reflexa, sabidamente deletria para o sistemacardiovascular. Verapamil e diltiazem podem provo-car depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular.Obstipao intestinal observada, particularmente,com verapamil.

INIBIDORESDAENZIMACONVERSORADAANGIOTENSINA

Agem fundamentalmente pela inibio da enzima con-versora da angiotensina (ECA), bloqueando a trans-formao da angiotensina I em II no sangue e nos te-cidos, embora outros fatores possam estar envolvidosnesse mecanismo de ao. So eficazes no tratamentoda HAS, reduzindo a morbidade e a mortalidade car-diovasculares nos hipertensos6,7,10,13,42 (A), pacientescom insuficincia cardaca4345(A), com infarto agudodo miocrdio, em especial quando apresentam baixafrao de ejeo11,4547(A), de alto risco para doenaaterosclertica11(A), sendo tambm teis na preven-(A), sendo tambm teis na preven-o secundria do acidente vascular enceflico12(A).Quando administrados a longo prazo, os IECAs re-tardam o declnio da funo renal em pacientes comnefropatia diabtica ou de outras etiologias4850(A).


Tosse seca, alterao do paladar e, mais raramente,reaes de hipersensibilidade com erupo cutnea eedema angioneurtico.

Em indivduos com insuficincia renal crnica,podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Empacientes com hipertenso renovascular bilateral ouunilateral associada a rim nico, podem promover

reduo da filtrao glomerular com aumento dos n-veis sricos de ureia e creatinina.

Seu uso em pacientes com funo renal reduzidapode causar aumento de at 30% da creatininemia, masa longo prazo prepondera seu efeito nefroprotetor51.

Seu uso contraindicado na gravidez pelo risco decomplicaes fetais. Desta forma, seu emprego deveser cauteloso e frequentemente monitorado em ado-lescentes e mulheres em idade frtil.

BLOQUEADORESDOSRECEPTORESAT1DAANGIOTEN-

SINAII

Bloqueadores dos receptores AT1da angiotensina II

(BRA II) antagonizam a ao da angiotensina II pormeio do bloqueio especfico de seus receptores AT

1.

So eficazes no tratamento da hipertenso. No tra-tamento da hipertenso arterial, especialmente empopulaes de alto risco cardiovascular ou com co-morbidades, proporcionam reduo da morbidadee mortalidade cardiovascular1420 (A). Estudos tam-bm comprovam seu efeito benfico em insuficinciacardaca congestiva5254(A), e so teis na prevenodo acidente vascular cerebral14,15,55,56(A). So nefro-protetores no paciente com diabetes melito tipo 2com nefropatia estabelecida5759 (A) e incipiente60(A). Metanlise recente aponta equivalncia entreBRA II e IECA na reduo de eventos coronarianos61e superioridade dos BRA II na proteo cerebrovas-cular,61contrapondo-se a metanlises anteriores queindicavam reduo de eventos coronarianos apenascom os inibidores da ECA.62,63 O tratamento comBRA II, assim como o uso de IECA, vem sendo as-sociado a uma menor incidncia de novos casos dediabetes melito tipo 214,16,18,64,65(A).


Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom

perfil de tolerabilidade.Foram relatadas tontura e, raramente, reao de

hipersensibilidade cutnea (rash). As precaues

para seu uso so semelhantes s descritas para os IECA.

INIBIDORESDIRETOSDARENINA

Alisquireno, nico representante da classe atualmentedisponvel para uso clnico, promove uma inibio di-reta da ao da renina com consequente diminuio daformao de angiotensina II.66,67H ainda especulaosobre outras aes, como reduo da atividade plasm-tica de renina,67bloqueio de um receptor celular pr-prio de renina/pr-renina6769e diminuio da snteseintracelular de angiotensina II.70,71




Estudos de eficcia anti-hipertensiva comprovamsua capacidade, em monoterapia, de reduo da pres-so arterial de intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos.7274 Estudos clnicos de curta duraoindicam efeito benfico na reduo de morbidade car-diovascular e renal, hipertrofia de ventrculo esquer-do e proteinria.7577So aguardados os resultados deestudos de desfecho com avaliao do impacto dessemedicamento na mortalidade e morbidade cardiovas-cular e renal.


Apresentam boa tolerabilidade.Rash cutneo, diarreia (especialmente com doseselevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK etosse so os eventos mais frequentes, porm em geralcom incidncia inferior a 1%. Seu uso contraindicadona gravidez.

ESQUEMASTERAPUTICOS

MONOTERAPIA

A monoterapia pode ser a estratgia anti-hipertensivainicial para pacientes com hipertenso arterial estgio1 e com risco cardiovascular baixo a moderado.

O tratamento deve ser individualizado e a escolhainicial do medicamento como monoterapia deve-sebasear nos seguintes aspectos:

capacidade de o agente escolhido reduzir mor-

bidade e mortalidade cardiovasculares; perfil de segurana do medicamento;

mecanismo fisiopatognico predominante nopaciente a ser tratado;

caractersticas individuais; doenas associadas; condies socioeconmicas.

Com base nesses critrios, as classes de anti-hipertensi-vos atualmente consideradas preferenciais para o con-trole da presso arterial em monoterapia inicial so:

diurticos36(A); betabloqueadores3,4,7,8 (A) (com as ressalvas j

apontadas na seo 6.3); bloqueadores dos canais de clcio6,9,13,2125(A); inibidores da ECA6,813(A); bloqueadores do receptor AT

11420(A).

Alisquireno pode ser considerado uma opo para otratamento inicial em monoterapia dos pacientes comhipertenso estgio 1, com risco cardiovascular baixoa moderado,7274ressalvando-se que at o presente mo-

mento no esto dis ponveis estudos que demonstremreduo de mortalidade cardiovascular com o seu uso.

A posologia deve ser ajustada at que se consigareduo da presso arterial pelo menos a um nvel in-ferior a 140/90 mmHg1,2,78(A). Se o objetivo terapu-tico no for conseguido com a monoterapia inicial,trs condutas so possveis:

se o resultado for parcial ou nulo, mas sem rea-o adversa, recomenda-se aumentar a dose domedicamento em uso ou associar anti-hiperten-sivo de outro grupo teraputico;

quando no se obtiver efeito teraputico nadose mxima preconizada, ou se surgirem

Figura 1.Fluxograma para o tratamento da hipertenso arterial.

Hipertenso ArterialEstgio 1

Hipertenso ArterialEstgio 2 e 3

CombinaesDois anti-hipertensivos declasses diferentes e em baixas doses

Monoterapia

Todas as classes deanti-hipertensivos, com exceo

dos vasodilatadores diretos

Risco CV baixo e moderado

Resposta inadequada ou eventos adversos no tolerveis

Resposta inadequada

Acrescentar outros anti-hipertensivos

Risco CV alto e muito alto

Aumentar a doseda monoterapia

Trocar amonoterapia

Acrescentar o2ofrmaco

Aumentar a doseda combinao

Trocar acombinao

Acrescentar o3ofrmaco




eventos adversos no tolerveis, recomenda-sea substituio do anti-hipertensivo inicialmenteutilizado;

se, ainda assim, a resposta for inadequada,devem-se associar dois ou mais medicamentos(Figura 1).

TERAPUTICAANTI-HIPERTENSIVACOMBINADA

Com base em evidncias de vrios estudos mostran-do que em cerca de 2/3 dos casos a monoterapia nofoi suficiente para atingir as redues de pressoprevistas, e diante da demonstrao de que valoresda presso arterial mais baixos (130/80 mmHg) po-dem ser benficos para pacientes com caractersticaspeculiares:

de alto e muito alto risco cardiovascular14,16,78,79(A);

diabticos15,7981(A); com doena renal crnica,5759,82mesmo que em

fase incipiente60(A); em preveno primria79,83(B) e secundria12,56

(A) de acidente vascular enceflico, h claratendncia atual para a introduo mais preco-ce de teraputica combinada de anti-hiperten-sivos, como primeira medida medicamentosa,sobretudo nos pacientes com hipertenso emestgios 2 e 3 e para aqueles com hipertensoarterial estgio 1, mas com risco cardiovascu-lar alto e muito alto.

As associaes de anti-hipertensivos (Tabela 5) devemseguir a lgica de no combinar medicamentos commecanismos de ao similares, com exceo da com-binao de diurticos tiazdicos e de ala com poupa-dores de potssio. Tais associaes de anti-hiperten-sivos podem ser feitas por meio de medicamentos emseparado ou por associaes em doses fixas. A eficcia

anti-hipertensiva dessas diferentes associaes pareceser semelhante, embora sejam escassos os estudos queavaliaram de forma comparativa direta o tratamentocom cada uma destas combinaes.

Recentemente um estudo de desfechos relevantesavaliou de forma comparativa, em pacientes de altorisco cardiovascular, o impacto do tratamento com

a combinao fixa de um IECA com um diurtico ecom um bloqueador dos canais de clcio (BCC), ten-(BCC), ten-(BCC), ten-do sido demonstrado que para o mesmo grau de redu-o de controle da presso arterial a combinao doIECA com o BCC foi mais eficaz em reduzir a mor-bidade e mortalidade cardiovasculares84e a progres-so da doena renal.85O emprego da combinao debetabloqueadores e diurticos deve ser cauteloso empacientes com, ou altamente predispostos a apresen-tar, distrbios metablicos, especialmente glicdicos.

O uso da combinao de inibidor da ECA e blo-

queador do receptor AT1da angiotensina II em pa-cientes hipertensos, alm de no adicionar benefciocardiovascular em comparao com os medicamentosusados em separado, aumentou o risco de eventos ad-versos20, no estando, portanto indicado o seu uso.Exceo se faz em relao queles com insuficinciacardaca classes 3 e 4 da NYHA52,53ou com protein-ria86,87e, mesmo assim, devem ser usados com cautela.

Algumas associaes destacadas na Tabela 4 tam-bm esto disponveis no mercado em doses fixas. Seuemprego, desde que criterioso, pode ser til por sim-

plificar o esquema posolgico, reduzindo o nmerode comprimidos administrados e, assim, estimulandoa adeso ao tratamento. Se o objetivo teraputico nofor conseguido com a combinao inicial, trs condu-tas so possveis:

se o resultado for parcial ou nulo, mas sem re-ao adversa, recomenda-se aumentar a doseda combinao em uso ou associar um terceiroanti-hipertensivo de outra classe;

quando no se obtiver efeito teraputico nadose mxima preconizada, ou se surgirem

eventos adversos no tolerveis, recomenda-sea substituio da combinao; se ainda assim a resposta for inadequada,

devem-se associar outros anti-hipertensivos(Figura 1).

Quando j esto sendo usados pelo menos doismedicamentos, o uso de um diurtico fundamental.

Pacientes aderentes ao tratamento e no respon-sivos trplice terapia otimizada que inclua um diu-rtico caracterizam a situao clnica de hipertensoresistente. Nesta situao clnica dever ser avaliadaa presena de fatores que dificultam o controle da

Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanis-mos de ao

Diurticos com simpatolticos de ao centralDiurticos com betabloqueadoresDiurticos com inibidores da ECA

Diurticos com bloqueadores do receptor AT1da angio-

tensina IIDiurticos com inibidor direto da renina Diurticos combloqueadores dos canais de clcio

Bloqueadores dos canais de clcio com betabloqueadoresBloqueadores dos canais de clcio com inibidores da ECABloqueadores dos canais de clcio com bloqueadores doreceptor AT

1

Bloqueadores dos canais de clcio com inibidor da renina

Tabela 5 ASSOCIAESRECONHECIDASCOMOEFICAZES



presso arterial, tais como ingesto excessiva de sal,lcool, obesidade, uso de frmacos com potencial deelevar a presso arterial, sndrome de apneia obs-trutiva do sono e formas secundrias de hipertensoarterial, procedendo correo destes fatores. Se au-sentes ou se a presso arterial persistir elevada mes-mo aps a correo dos fatores de agravamento doquadro hipertensivo, a adio de espironolactona e desimpatolticos centrais e betabloqueadores ao esquemateraputico tem-se mostrado til.88 Reserva-se parapacientes que no responderam adequadamente es-tratgia proposta a adio de vasodilatadores diretos,como hidralazina e minoxidil, que devem ser usadosem combinao com diurticos e betabloqueadores.

OUTRASCONSIDERAESARESPEITODA TERAPUTICAANTI-HIPERTENSIVA

Com relao ao tratamento anti-hipertensivo deve-se

tambm considerar: o esquema anti-hipertensivo deve manter a qua-

lidade de vida do paciente, de modo a estimulara adeso s recomendaes prescritas;

existem evidncias de que para hipertensos coma presso arterial controlada a prescrio de ci-do acetilsaliclico em baixas doses (75 mg) dimi-nui a ocorrncia de complicaes cardiovascula-res, desde que no haja contraindicao para oseu uso e que os benefcios superem os eventuaisriscos da sua administrao79,89(A);

dada a necessidade de tratamento crnico dahipertensoarterial, o Sistema nico de Sadedeve garantir o fornecimento contnuo de,pelo menos, um representante decada uma dascinco principais classes de anti-hipertensivoscomumente usados.

INTERAESMEDICAMENTOSAS

importante conhecer as principais interaes deanti-hipertensivos e medicamentos de uso contnuoque podem ser prescritos para o paciente hipertenso

(Tabela 6).

ADESOAOTRATAMENTO

A adeso ao tratamento definida como o grau decoincidncia entre a prescrio e o comportamento dopaciente. Vrios so os determinantes para a no ade-so ao tratamento9092(Tabela 7).

Os percentuais de controle de presso arterial somuito baixos, apesar das evidncias de que o trata-mento anti-hipertensivo eficaz em diminuir a mor-bidade e mortalidade cardiovascular, devido baixa

adeso ao tratamento. Estudos isolados apontamcontrole de 20% a 40%.93,94 A taxa de abandono,grau mais elevado de falta de adeso, crescente con-forme o tempo decorrido aps o incio da teraputica.A Tabela 8 indica sugestes para melhorar a adesos prescries para os hipertensos.

A relao mdico/paciente deve ser a base de sus-tentao para o sucesso do tratamento anti-hiperten-sivo. A participao de vrios profissionais da rea dasade, com uma abordagem multidisciplinar, pode faci-litar a adeso ao tra tamento anti-hipertensivo e conse-quentemente aumentar o controle da hipertenso arte-rial (Tabela 8).95

COMPLICAESHIPERTENSIVASAGUDAS

Presso arterial muito elevada, acompanhada de sinto-mas, caracteriza uma complicao hipertensiva aguda e

requer avaliao clnica adequada, incluindo exame f-sico detalhado, fundoscopia e exames complementares,solicitados para avaliao das leses em rgos-alvo.

URGNCIASHIPERTENSIVAS

A elevao crtica da presso arterial, em geral pressoarterial diastlica 120 mmHg, porm com estabilida-de clnica, sem comprometimento de rgos-alvo, ca-racteriza o que se convencionou definir como urgnciahipertensiva (UH).

Pacientes que cursam com UH esto expostos a

maior risco futuro de eventos cardiovasculares com-parados com hipertensos que no a apresentam, fatoque evidencia o seu impacto no risco cardiovascularde indivduos hipertensos e enfatiza a necessidade decontrole adequado da presso arterial cronicamente.96A presso arterial, nesses casos, dever ser tratada commedicamentos por via oral buscando-se reduo dapresso arterial em at 24 horas (D).

Embora a administrao sublingual de nifedipinode ao rpida seja amplamente utilizada para essefim, foram descritos efeitos adversos graves com essaconduta. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau dereduo da presso arterial, sobretudo quando inten-sa, pode ocasionar acidentes vasculares enceflicos ecoronarianos. O risco de importante estimulao sim-ptica secundria e a existncia de alternativas eficazese mais bem toleradas tornam o uso de nifedipino decurta durao (cpsulas) no recomendvel nessa situ-ao. O uso desse medicamento, sobretudo de formaabusiva, foi analisado em parecer tcnico do ConselhoRegional de Medicina do Estado de So Paulo (http://www.cremesp.org.br) clicar em parece res (parecerCREMESP 45922 de 2003).




EMERGNCIASHIPERTENSIVAS

condio em que h elevao crtica da presso arte-rial com quadro clnico grave, progressiva leso de r-gos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduoda presso arterial com agentes aplicados por via pa-renteral (D) (Tabela 9). H elevao abrupta da pres-so arterial ocasionando, em territrio cerebral, perdada autorregulao do fluxo sanguneo e evidncias de

Anti-hipertensivo Medicamentos Efeitos

Diurticos

Tiazdicos e de ala Digitlicos Intoxicao digitlica por hipopotassemia

Anti-inflamatrios esteroides e no esteroides Antagonismo do efeito diurtico

Hipoglicemiantes orais Efeito diminudo pelos tiazdicos

Ltio Aumento dos nveis sricos do ltio

Poupadores de potssio Suplementos de potssio e inibidores da ECA Hipercalemia

Inibidores adrenrgicos

Ao central Antidepressivos tricclicos Reduo do efeito anti-hipertensivo

BetabloqueadoresInsulina e hipoglicemiantes orais

Reduo dos sinais de hipoglicemia e bloqueio damobilizao de glicose

Amiodarona quinidina Bradicardia

CimetidinaReduo da depurao heptica de propranolol emetoprolol

Cocana Potencializao do efeito da cocana

Vasoconstritores nasaisFacilitao do aumento da presso pelosvasoconstritores nasais

Diltiazem, verapamil Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricular

Dipiridamol Bradicardia

Anti-inflamatrios esteroides e no esteroides Antagonismo do efeito hipotensor

Diltiazem, verapamil, betabloqueadores emedicamentos de ao central

Hipotenso

Inibidores da ECA

Suplementos e diurticos poupadores de potssio Hipercalemia

Ciclosporina Aumento dos nveis de ciclosporina

Anti-inflamatrios esteroides e no esteroides Antagonismo do efeito hipotensor

Ltio Diminuio da depurao do ltio

Anticidos Reduo da biodisponibilidade do captopril

Hipoglicemiantes da classe dos inibidores daenzima DPP4

Aumento do risco de angioedema associado aouso de IECA

Bloqueadores dos canais de clcio

DigoxinaVerapamil e diltiazem aumentam os nveis de

digoxina

Bloqueadores de H2Aumento dos nveis dos bloqueadores doscanais de clcio

CiclosporinaAumento do nvel de ciclosporina, comexceo de anlodipino e felodipino

Teofilina, prazosina Nveis aumentados com verapamil

Moxonidina Hipotenso

Bloqueadores do receptor AT1

Moxonidina Hipotenso com losartana


Inibidor direto da renina

Ciclosporina e cetoconazolAumento da concentrao plasmtica dealisquireno

Furosemida

Reduo da biodisponibilidade da furosemida

reduo do efeito natriurtico


Tabela 6 ANTI-HIPERTENSIVOS: INTERAESMEDICAMENTOSAS

leso vascular, com quadro clnico de encefalopatia hi-pertensiva, leses hemorrgicas dos vasos da retina epapiledema. Habitualmente, apresentam-se com pres-so arterial muito elevada em pacientes com hiperten-so crnica ou menos elevada em pacientes com doen-a aguda, como em eclmpsia, glomerulonefrite aguda,e em uso de drogas ilcitas, como cocana. Podem estarassociadas a acidente vascular enceflico, edema agudo




Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doena ou de motivao para tratar uma doena assintomtica ecrnica

Baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenas erradas adquiridas em experincias com a doena no contextofamiliar e baixa auto-estima

Relacionamento inadequado com a equipe de sade

Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcao de consultas, falta de contato com os faltosos e com aque-les que deixam o servio

Custo elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveis

Interferncia na qualidade de vida aps incio do tratamento

Tabela 7 PRINCIPAISDETERMINANTESDANOADESOAOTRATAMENTOANTI-HIPERTENSIVO

Tabela 8 PRINCIPAISSUGESTESPARAAMELHORADESOAOTRATAMENTOANTI-HIPERTENSIVO

Tabela 9 MEDICAMENTOSUSADOSPORVIAPARENTERALPARAOTRATAMENTODASEMERGNCIASHIPERTENSIVAS

Educao em sade com especial enfoque sobre conceitos de hipertenso e suas caractersticas

Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, incluindo mudanas de estilo de vida

Informaes detalhadas e compreensveis aos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos pres-critos e necessidades de ajustes posolgicos com o passar do tempo

Cuidados e atenes particularizadas em conformidade com as necessidadesAtendimento mdico facilitado sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas

Medicamentos Dose Incio DuraoEfeitos adversose precaues Indicaes

Nitroprussiato desdio (vasodilatadorarterial e venoso)

0,25 10 mg/kg/min EV Imediato 12 min Nuseas, vmitos,intoxicao porcianeto. Cuidado nainsuficincia renal eheptica e na pressointracraniana alta.

Hipotenso grave

Maioria das emergnciashipertensivas

Nitroglicerina(vasodilatadorarterial e venoso)

5100 mg/min EV 25 min 35 min Cefaleia, taquicardiareflexa, taquifilaxia,flushing, meta-emoglobinema

Insuficincia coronariana,insuficincia ventricularesquerda

Hidralazina(vasodilatador deao direta)

1020 mg EV ou1040 mg IM 6/6 h

1030 min 312 h Taquicardia, cefaleia,vmitos. Piora daangina e do infarto.Cuidado com pressointracraniana elevada

Eclmpsia

Metoprolol(bloqueador-adrenrgicoseletivo)

5 mg EV (repetir 10/10min, se necessrio at20 mg)

510 min 34 h Bradicardia, bloqueioatrioventricularavanado,insuficincia cardaca,

broncoespasmo

Insuficincia coronariana.Disseco aguda deaorta (em combinaocom NPS).

Esmolol(bloqueador-adrenrgicoseletivode aoultrarrpida)

Ataque: 500 g/kgInfuso intermitente:25-50 g/kg/min25 g/kg/min cada10-20 minMximo: 300 g/kg/min

12 min 120 min Nuseas, vmitos,BAV 1ograu, espasmobrnquico, hipotenso

Disseco aguda deaorta (em combinaocom NPS). Hipertensops-operatria grave

Furosemida(diurtico)

2060 mg (repetir aps30 min)

25 min 3060min

Hipopotassemia Insuficincia ventricularesquerda. Situaes dehipervolemia

Fentolamina(bloqueador-adrenrgico)

Infuso contnua: 15 mgMximo: 15 mg

12 min 35 min Taquicardia reflexa,flushing, tontura,nuseas, vmitos

Excesso decatecolaminas

(NPS: nitroprussiato de sdio)




dos pulmes, sndromes isqumicas miocrdicas agu-das e disseco aguda da aorta. Nesses casos, h riscoiminente vida ou de leso orgnica grave.

Depois de obtida a reduo imediata da pressoarterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva demanuteno e interromper a medicao parenteral. Ahidralazina contraindicada nos casos de sndromesisqumicas miocrdicas agudas e de disseco agudade aorta por induzir ativao simptica, com taquicar-dia e aumento da presso de pulso. Em tais situaes,indica-se o uso de betabloqueadores e de nitroglicerinaou nitroprussiato de sdio (C).

Na fase aguda de acidente vascular enceflico, areduo da presso arterial deve ser gradativa e cui-dadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas, nohavendo consenso para se estabelecer a presso arterialideal a ser atingida.

ANLISE ECONMICA DO TRATAMENTO DA HI-PERTENSOARTERIALSISTMICANOBRASIL

A anlise de custo-efetividade do tratamento anti-hi-pertensivo til para orientar a alocao de recursosdos financiadores do sistema de sade, tanto pbli-cos como privados, porm no capaz de responderas questes especficas sobre o impacto oramentrio.Existem modelos econmicos especficos para anlisede impacto no oramento em que o financiador estima,

Tabela 10 ESTIMATIVADOSRECURSOSUTILIZADOSCOMOTRATAMENTODAHIPERTENSOARTERIALSISTMICAEM2005

a partir do nmero de pessoas beneficiadas e da preva-lncia da doena em questo, qual ser o comprometi-mento no seu oramento. Essa anlise permite comple-mentar a tomada de deciso sobre o financiamento dateraputica para HAS.

Dib et al.97 utilizaram a prevalncia de 28,5%(33,6 milhes de indivduos hipertensos no ano de2005). Os autores levaram em considerao que apro-ximadamente 50% dos indivduos hipertensos noesto diagnosticados98e somente 52% encontram-seem tratamento medicamentoso [Projeto Coraes doBrasil (online). Atlas Coraes do Brasil].99

Os grupos de pacientes foram divididos em estgios1, 2 e 3, com prevalncia de 53,3%, 35,7% e 11% res-pectivamente. O custo anual para tratamento da HASno Sistema nico de Sade foi de aproximadamente R$969.231.436,00 e no Sistema Suplementar de Sade,de R$ 662.646.950,00 (Tabela 10). O custo total com

o tratamento da HAS representou 0,08% do produtointerno bruto (PIB) Brasileiro em 2005 (Tabela 10).

Para subsidiar polticas de sade em hipertenso,estudo brasileiro que avaliou taxas de conhecimento econtrole da hipertenso arterial e a relao custo-efeti-vidade do tratamento anti-hipertensivo em uma cidadede grande porte do estado de So Paulo mostrou que ouso de betabloqueador em monoterapia proporcionoua melhor taxa de controle da presso arterial, mas queo uso de diurtico foi o mais custo-efetivo.100

SUS (80%) % total Suplementar (20%) % total Total (R$)

Consulta mdica 200.349.916,47 2 1% 278.632.334,16 42% 478.982.250,63

Avaliao nutricional 21.116.137,91 2% 29.366.814,31 5% 50.482.952,22

Exames complementares 160.328.821,93 17% 113.551.681,99 17% 273.880.503,92

Medicamentos anti-hipertensivos 507.754.332,05 52% 181.340.832,87 27% 689.095.164,92

Atendimento de urgncia 79.682.228,48 8% 59.755.287,01 9% 139.437.515,49

Total 969.231.436,83 662.646.950,35 1.631.878.387,19

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artigo anti hipertensivos

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