problemas frecuentes de la mama - miel.unlam.edu.ar

MEP Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires. Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso - Yamila Mahumud -

Problemas frecuentes de la

mama

Karina Bakalar, Vilda Discacciati y Claudia Dreyer

A) INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es la patología maligna diagnosticada con más frecuencia en las mujeres de los

países desarrollados. Cada año se detectan más de 150.000 casos de cáncer de mama, de los

cuales el 30% concluye en fallecimiento (tasa que se ha mantenido estable desde 1930). La

incidencia de esta enfermedad aumentó el 55% entre los años 1950 y 1991, y alcanzó un valor de

110 casos cada 100.000 mujeres en 1991.

El cáncer de mama se ha convertido en uno de los tumores más temidos por las mujeres,

no solo por su elevada incidencia y morbimortalidad, sino también por su repercusión en la

imagen corporal femenina.

El cáncer de mama es una de las entidades que cumple con los criterios de Frame y Carlson para

recomendar su rastreo.

También existen diferentes alteraciones benignas de la mama (infecciones, mastalgia, descargas por

el pezón, etc.) que motivan frecuentes consultas al médico, ya sea por temor (la paciente quiere

saber si el síntoma es provocado por un cáncer no diagnosticado) o porque afectan la calidad de

vida de la paciente.

El médico de atención primaria entrenado puede manejar adecuadamente las patologías

mamarias benignas prevalentes. Al mismo tiempo, este conocimiento le permitirá rastrear

la entidad más grave que puede afectar la mama (el cáncer) y detectar rápidamente a

aquellas pacientes que requerirán la evaluación y el manejo del especialista.

B) OBJETIVOS

1) Conocer las patologías mamarias más prevalentes.

2) Desarrollar las herramientas diagnósticas más útiles para evaluar la mama.

3) Repasar las indicaciones del rastreo del cáncer de mama.

4) Aprender a manejar las patologías mamarias más frecuentes.

5) Conocer las estrategias diagnósticas y terapéuticas del cáncer de mama.


C) CONTENIDOS

1) Generalidades

2) Herramientas diagnósticas que se utilizan en la evaluación de la mama

3) Rastreo del cáncer de mama

4) Abordaje y manejo de las consultas más frecuentes

5) Tratamiento del cáncer de mama.

1 GENERALIDADES

Breve reseña anatómica de la mama

La mama es una glándula cónica, bilateral, de origen ectodérmico, ubicada entre el segundo y el

séptimo espacio intercostal a cada lado de la parrilla costal, y que pesa aproximadamente 150

gramos. Está formada por la glándula propiamente dicha (que tiene varias prolongaciones, de

las cuales la más desarrollada es la axilar), una cubierta cutánea con dos estructuras

características (la aréola, un área de piel circular y pigmentada surcada por los tubérculos de

Morgagni, y el pezón, un cilindro formado por epitelio delgado donde desembocan los conductos

galactóforos) y, por último, por una cubierta céluloadiposa (que constituye el panículo graso

subcutáneo que rodea a la glándula mamaria).

Histológicamente, la glándula consta de pequeñas dilataciones llamadas alvéolos que, al unirse

en número de 10 a 100, forman un lóbulo que drena su contenido en un conducto galactóforo.

Este, a su vez, termina en una dilatación (seno galactóforo) que drena al pezón. En cada

glándula existen entre 15 y 20 lóbulos y conductos galactóforos.

La mama tiene múltiples vías linfáticas que drenan en profundidad y se dirigen en forma radiada

hacia distintas cadenas. Las más importantes son la cadena ganglionar axilar y la ganglionar

mamaria interna (tiene particular importancia en las lesiones de la parte interna de la mama), los

ganglios supraclaviculares y los intrapectorales (entre el músculo pectoral menor y el músculo

pectoral mayor).

La glándula mamaria está formada por alvéolos, lóbulos y conductos galactóforos que

desembocan en el pezón. El panículo adiposo y la piel cubren la glándula y forman la

mama.

Patología benigna frecuente de la mama

Antes de referirnos a la patología benigna de la mama, queremos aclarar algunos conceptos que

consideramos importantes.

Es común que muchas pacientes asistan al consultorio solicitando que se les realice un examen

mamario y, en ocasiones, piden hacer una mamografía cada seis meses porque le han dicho

que tienen “displasia mamaria” (o, lo que es lo mismo, “enfermedad fibroquística de la mama”).

Muchas mujeres consultan asustadas porque no saben si este diagnóstico tiene que ver con el

cáncer de mama o no, o si requiere de un tratamiento o un control específico. También es

común que los médicos nos planteemos estas dudas. Esto es así porque, bajo los términos

“displasia mamaria” y “enfermedad fibroquística de la mama” se incluyen múltiples entidades que

van desde cambios fisiológicos relacionados con el estímulo hormonal hasta lesiones que

podrían evolucionar al cáncer de mama.


Si bien los términos “displasia” y “enfermedad fibroquística de la mama” están

ampliamente difundidos entre los médicos y las pacientes, suelen ser usados de

manera ambigua, y la mayoría de las veces, en lugar de facilitar, dificultan el manejo de

las pacientes. Nos referiremos a ellos someramente con el fin de explicar las razones

de la controversia y definir el lenguaje común que utilizaremos en este texto.

Bajo la denominación de displasia mamaria suele agruparse un gran número de entidades

mamarias no neoplásicas, caracterizadas por cambios anatomopatológicos que llevan a la

aparición de tejido conectivo fibroso, nódulos y quistes en el tejido mamario. Sin embargo, estos

cambios resultan de una respuesta fisiológica de la mama a los estímulos hormonales. Por este

motivo, muchos autores sostienen que, en realidad, la displasia mamaria no existe y que estos

cambios deben asumirse como parte del desarrollo normal y común de la mama a lo largo de la

vida.

Muchos autores sostienen que la displasia mamaria no existe, ya que muchas de las

entidades englobadas bajo este término responden a cambios fisiológicos del tejido

mamario ante los estímulos hormonales.

La definición de displasia mamaria se basa en hallazgos anatomopatológicos. Las lesiones

benignas de la mama pueden clasificarse según la histología en: 1) Lesiones no proliferativas:

este grupo incluye el 70% de las lesiones benignas de la mama, entre las que se encuentran los

quistes, las ectasias ductales, las hiperplasias ductales epiteliales, los fibroadenomas, los

lipomas y los hamartomas. Estas lesiones no tienen riesgo de malignización; 2) Lesiones

proliferativas típicas: se caracterizan por tener proliferación celular ductal moderada. Entre

ellas se encuentran la adenosis esclerosante y los papilomas intraductales. Las mujeres con

este tipo de lesiones tienen un riesgo ligeramente superior de desarrollar cáncer de mama

invasivo que las mujeres que no las tienen (1.5 a 2 veces más riesgo); y 3) Lesiones

proliferativas con atipía: en este grupo se incluyen entidades con gran proliferación celular y

presencia de células atípicas, como la hiperplasia lobular atípica y la hiperplasia ductal atípica.

Las mujeres con este tipo de lesiones tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama

invasivo (10 veces más para la primera y 4 veces más para la segunda).

El término “displasia mamaria” se basa en hallazgos anatomopatológicos. De acuerdo

con esto, las lesiones benignas de la mama pueden clasificarse en: no proliferativas,

proliferativas típicas y proliferativas atípicas (esto lo informa el anatomopatólogo en

cada biopsia). El médico de familia debe saber que, si bien todas estas entidades son

benignas, las proliferativas tienen, en mayor o menor grado, la posibilidad de

evolucionar a un carcinoma.

Como vemos, bajo el mismo término se reúnen tanto entidades inocentes como otras con mayor

o menor riesgo de evolucionar al cáncer: no es lo mismo que una paciente tenga una lesión no

proliferativa que una lesión proliferativa con atipía; sin embargo, en ambos casos se habla de

“displasia mamaria”. Por otro lado, el panorama se complica porque ninguna de estas lesiones

tiene una manifestación clínica típica, es decir, solo puede saberse qué tipo de lesión (y qué

riesgo) tiene cada paciente realizándole una biopsia, lo que llevaría a la necesidad de biopsiar a

todas las pacientes indiscriminadamente.

Esta ambigüedad lleva a confusión y a que las pacientes y los médicos se inquieten porque no

tienen en claro si esta entidad reviste verdadera importancia o no. Para evitar la ambigüedad de

estos términos, creemos que es más útil definir las entidades que afectan la mama en función de

su presentación clínica: a) Cambios cíclicos e inflamación, b) Mastalgia, c) Nodularidad

mamaria cíclica y no cíclica, d) Nódulo mamario dominante, e) Secreción por el pezón, y f)

Mastitis. A continuación las definiremos y, en el contenido 4 abordaremos su diagnóstico y

manejo.


a) Cambios cíclicos e inflamación mamaria

Se definen como inflamación mamaria aquellos cambios fisiológicos que se producen en las

mamas en cada ciclo menstrual .En la etapa previa a cada menstruación, el estroma, los

conductos y las glándulas mamarias aumentan de tamaño. En algunas mujeres, estos cambios

cíclicos (se producen con cada ciclo menstrual), se manifiestan como una sensación de tensión

mamaria que desaparece luego de la menstruación, cuando las células ductales descaman y

disminuye la tensión.

Con la menopausia, los tejidos ductal y lobular involucionan, el tejido fibrótico periductal aumenta,

las células epiteliales de los acinos se deplecionan totalmente y los conductos galactóforos se

dilatan. Estos fenómenos pueden originar quistes que se pondrán de manifiesto como nódulos

durante el examen de la mama.

La sensación de tensión mamaria es muy prevalente en las mujeres en edad fértil y

responde a cambios fisiológicos que ocurren durante el ciclo menstrual. Su presencia

se limita a los años de vida reproductiva, porque los cambios son

hormonodependientes.

b) Mastalgia

La mastalgia (dolor mamario) es un síntoma muy frecuente en las mujeres. Casi el 77% de las

mujeres que visitan al médico por un control de salud refieren haber tenido dolor mamario alguna

vez en su vida. El dolor mamario puede presentarse como único síntoma o asociarse a

sensación de pesadez o inflamación. Generalmente, estos síntomas son leves o moderados en

cuanto a su intensidad, y se deben a cambios fisiológicos del tejido mamario relacionados con el

ciclo menstrual. Varios estudios han demostrado que no existen diferencias psicológicas

sustanciales entre las mujeres que presentan mastalgia y aquellas que no la tienen. Es raro que

el dolor mamario se asocie a cáncer de mama: solo el 7% de las pacientes con cáncer de mama

refiere dolor como único síntoma. Según su relación con el ciclo menstrual, la mastalgia puede

ser cíclica y no cíclica.

La mastalgia es un síntoma muy frecuente en las mujeres y, generalmente, responde a

cambios fisiológicos de la mama en relación con el ciclo menstrual. Según su

presentación, se clasifica en cíclica o no cíclica.

Mastalgia cíclica

Las pacientes con mastalgia cíclica representan dos tercios de las mujeres que consultan por

dolor mamario. Por definición, estas pacientes son premenopáusicas (tienen ciclos menstruales),

habitualmente tienen alrededor de 30 años de edad y se caracterizan porque en los 3 a 7 días

previos a la menstruación desarrollan dolor mamario que aumenta progresivamente para, luego,

descender. El dolor (espontáneo, al tacto o con la actividad física) puede asociarse a una

molestia y sensación de pesadez o de aumento del tamaño de las mamas. Los síntomas pueden

variar su intensidad en cada ciclo y persistir durante años. Por su relación con los niveles

hormonales, este tipo de mastalgia cede en la menopausia y se exacerba durante el embarazo y

con el uso de anticonceptivos orales.

Se desconoce con certeza la causa de esta entidad. A pesar de su relación temporal con el ciclo

menstrual, los estudios hormonales no han demostrado diferencias entre las pacientes que

presentan mastalgia y aquellas que no la presentan.

La mastalgia cíclica es una entidad benigna muy prevalente que, por su carácter

cíclico y recurrente, puede afectar considerablemente la calidad de vida de las

pacientes.


Mastalgia no cíclica

Este tipo de mastalgia puede ser continua, aunque generalmente no tiene un patrón

determinado. Suele afectar a mujeres de alrededor de 40 años. El dolor no se origina en la

glándula sino en estructuras asociadas, como los músculos adyacentes o la pared costal, y es

descripto como una sensación de quemazón o de ardor.

c) Nodularidad mamaria cíclica y no cíclica

A veces, ante el estímulo hormonal fisiológico, el parénquima mamario responde produciendo un

patrón de nodularidad que varía con el ciclo menstrual. Esta nodularidad es bilateral aunque

puede predominar en una mama o ser más marcada en los cuadrantes superiores externos de

las mamas (donde se ubica la mayor parte de la glándula). Las pacientes suelen consultar

porque se palpan los nódulos o porque sienten tensión o dolor mamario asociados.

La nodularidad se debe a que en el parénquima se producen cambios quísticos que

corresponden a modificaciones arquitecturales ductales de lobulillos, lóbulos o áreas

subareolares de la mama. Los cambios ductales pueden ser hiperplásicos (cuando el epitelio

ductal sufre una alteración metaplásica), papilomatosos (cuando hay proliferación de células

superficiales) o adenomatosos (cuando hay multiplicación de los acinos mamarios). Estos

cambios revierten luego de la menstruación.

En algunos casos, la nodularidad se produce por fibrosis secundaria a la infiltración linfocitaria

del parénquima en respuesta a algún factor irritativo (por ejemplo, inflamación ductal). Cuando

es así, la nodularidad suele ser permanente (no cíclica).

La nodularidad mamaria, cíclica o no cíclica, es una entidad benigna, producto de la

respuesta de la glándula mamaria a los estímulos hormonales. La tensión mamaria, la

mastalgia cíclica y la nodularidad mamaria se originan a partir de los cambios

fisiológicos del tejido mamario ante los estímulos hormonales. A los fines prácticos,

se asume que constituyen una misma entidad que puede manifestarse con sensación

de tensión, dolor, múltiples nódulos o una combinación de cualquiera de estas

manifestaciones.

d) Nódulo mamario único o dominante

Muchas veces descripto por las pacientes como “dureza o bulto”, un nódulo es una estructura

que se distingue del tejido mamario en forma persistente (no cambia), es asimétrico con

respecto a la otra mama y tiene tres dimensiones: altura, ancho y profundidad. El nódulo puede

ser único o encontrarse junto con otros nódulos, pero se destaca por su tamaño o por tener

características distintivas y permanentes. En este último caso, se habla de nódulo mamario

dominante.

El hallazgo de un nódulo provoca mucha preocupación en las pacientes y es motivo frecuente de

consulta. Las causas benignas más comunes de un nódulo mamario único o dominante son los

fibroadenomas, los quistes y los galactoceles (quistes de retención láctea del puerperio). Una

causa menos común pero más temida es el cáncer de mama (esta entidad es abordada al final

de este contenido).

Los fibroadenomas son tumores benignos provocados por la proliferación de tejido conectivo

encapsulado, pueden encontrarse a cualquier edad, aunque más frecuentemente entre la

segunda y tercera década de la vida. Son los tumores mamarios más comunes en las mujeres

jóvenes y, si bien suelen ser únicos, hasta el 15% de las pacientes tiene varios nódulos.

Generalmente se palpan como una tumoración elástica muy móvil, a veces dolorosa, y que

puede cambiar de tamaño y consistencia con el ciclo menstrual en respuesta a la estimulación

estrogénica. Su tamaño aumenta en el embarazo y disminuye durante la menopausia (en esta

etapa, los fibroadenomas también pueden endurecerse como producto de la calcificación).


Los fibroadenomas son los tumores benignos de la mama más frecuentes. Su

prevalencia es mayor en las mujeres de entre 20 y 30 años. Su forma es regular y sus

bordes son netos y no están adheridos a los planos profundos (son móviles a la

palpación). El tamaño de los fibroadenomas suele aumentar durante el embarazo y la

lactancia en respuesta a los cambios hormonales.

Los quistes son formaciones líquidas encapsuladas que se producen por la involución de los

lóbulos mamarios o la dilatación de los conductos galactóforos. El desarrollo de quistes es

frecuente en las pacientes mayores de 40 años, especialmente en las mujeres posmenopáusicas

que usan hormonoterapia de reemplazo. Los quistes pueden ser silentes (se detectan al realizar

el examen físico de control) o ponerse de manifiesto porque provocan dolor. Muchas veces es

imposible diferenciar un quiste de un nódulo sólido o de un cáncer solo por medio del examen

físico, por lo que el diagnóstico se realiza mediante la punción de la tumoración.

Los quistes son formaciones mamarias con contenido líquido en su interior cuyo

hallazgo es más común en las mujeres mayores de 40 años o posmenopáusicas que

reciben terapia hormonal de reemplazo.

e) Secreción por el pezón

La secreción por el pezón se manifiesta por la descarga de contenido a través del pezón,

detectada a simple vista o por manchas en el corpiño. La secreción puede corresponder a

galactorrea, es decir, a secreción láctea fuera de la lactancia (ver “Trastornos del ciclo

menstrual”) o a descarga anormal por el pezón.

La galactorrea puede deberse al uso de fármacos (ver cuadro 1) o a otras entidades, como la

hiperprolactinemia y el hipotiroidismo.La descarga anormal representa el 3% de las consultas en

centros especializados. Puede ser lechosa, multicoloreada y gomosa; acuosa (de aspecto claro

y transparente); serosa (color amarillento) o sanguinolenta (rosada). La causa más común de

secreción multicoloreada y pegajosa es la dilatación de los conductos o la ectasia mamaria

ductal en las mujeres que han tenido varios hijos o que transcurren sus últimos años

menstruales. Las únicas secreciones cuya presencia reviste importancia son la serosa y la

sanguinolenta: si bien la mayoría de las veces la causa de este tipo de secreción es benigna (las

más comunes son el papiloma intraductal y la ectasia ductal), estos tipos de descargas son los

que se asocian con el cáncer de mama. La prevalencia de cáncer asociada a descarga por el

pezón varía, según las series, entre el 4 y el 47%.

Cuadro 1.

Hierbas y medicamentos asociados a la hiperprolactinemia y a la galactorrea

Antidepresivos alprazolam, fluoxetina, paroxetina, sertralina, buspirona, inhibidores de la

y ansiolíticos monoaminoxidasa, citalopram, antidepresivos tricíclicos.

Antihipertensivos atenolol, alfametildopa, verapamilo, reserpina.

Antipsicóticos todos

y fenotiazinas

Anti H2 ranitidina

Hormonas estógenos conjugados, medroxiprogesterona (aun la inyectable), anticonceptivos

orales.

Otras drogas anfetaminas, anestésicos, arginina, cannabis (marihuana), cisapride, danazol,

ciclobenzaprina, ergotamina, domperidona, isoniazida, metroclopramida, opiáceos,

rimantadina, sumatriptán, ácido valproico.

Hierbas anís, hinojo, malvavisco, frambuesa, ortiga, cardo, abrojo, trébol

rojo, semilla de fenogreco, aloba.


En las pacientes con descarga serosa o sanguinolenta por el pezón, debe

considerarse el cáncer de mama como diagnóstico diferencial; sin embargo, la causa

más frecuente de este problema es el papiloma intraductal.

f) Mastitis

Se define como mastitis a la inflamación de la mama ocasionada por gérmenes y caracterizada

por la presencia de calor, dolor y rubor. Las mastitis se clasifican, según la etapa en la que

aparezcan, en puerperales (recordemos que el puerperio es la etapa de la vida de la mujer

posterior al parto) y no puerperales.

La mastitis puerperal es la forma más común (algunos estudios hablan de una prevalencia de

hasta el 24% en mujeres que amamantan) y se produce por abrasiones o lesiones del pezón

debidas a la lactancia, sobre todo durante las seis semanas siguientes al parto. Los gérmenes

que más comúnmente producen estas infecciones son los patógenos habituales de la piel: los

estafilococos aureus y epidermidis y los estreptococos.

La mastitis no puerperal es, por definición, aquella que se produce en mujeres que no

amamantan o que se encuentran fuera de la etapa puerperal. Puede producirse por la

inflamación de las estructuras mamarias o de la piel que las recubre, secundaria a la infección

por estafilococos aureus, bacteroides o peptoestreptococos. Sus manifestaciones clínicas son

idénticas a las descriptas antes, pero su importancia radica en que, en caso de una evolución

tórpida, debe considerarse el cáncer de mama inflamatorio como diagnóstico diferencial.

Se define como mastitis a la inflamación de la mama secundaria a infección,

caracterizada por la presencia de calor, dolor y rubor. Según la etapa de vida de la

mujer en la que aparezcan, las mastitis se clasifican en puerperales y no puerperales.

Las primeras son las más prevalentes.

Cáncer de mama Como ya hemos mencionado, el cáncer de mama (CM) es el cáncer más frecuentemente

diagnosticado en las mujeres. Representa el 32% de todos los cánceres en las mujeres y

constituye la segunda causa de muerte por cáncer en los países desarrollados.

El CM se clasifica en carcinoma in situ y carcinoma invasivo. A su vez, el carcinoma in situ

puede ser lobulillar o ductal: a) Lobulillar in situ: se considera que esta es una lesión con riesgo

de carcinoma y no un verdadero cáncer. No tiene una presentación clínica ni una imagen

radiológica típicas y, habitualmente, constituye un hallazgo en biopsias solicitadas por otras

causas. Suele ser bilateral, y su presencia aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer ductal o

lobulillar invasor en el 25%. Su tratamiento es controvertido aun entre los especialistas; existen

estudios controlados en desarrollo para dilucidar esta controversia; b) Ductal in situ: consiste

en la presencia de células malignas en los conductos, sin compromiso de la membrana basal y,

obviamente, sin diseminación hacia el tejido conectivo. Entre el 30 y el 50% de estos carcinomas

evolucionan a la invasión cuando se los deja librados a su evolución natural. Este tipo de tumor

se diagnostica, en el 80% de los casos, cuando se estudia a la paciente porque presenta

microcalcificaciones sugestivas en la mamografía (ver más adelante).

Diferentes estudios han estimado que la prevalencia de carcinoma in situ es del 1%;

pero desde el advenimiento de la mamografía y la generalización de su uso,

probablemente este valor sea mucho mayor. La mortalidad a los 8 años del

diagnóstico del CM en este estadio es del 1.4% y su recurrencia local, del 7%.


El CM invasivo puede clasificarse en distintos estadios. Según el grado de invasión, se lo divide

en: enfermedad temprana u operable, enfermedad localmente avanzada y enfermedad

metastásica. a) La enfermedad temprana u operable es aquella restringida a la mama y a los

ganglios linfáticos locales, pasible de ser tratada con cirugía. En esta etapa, la mujer no tiene

metástasis, pero el riesgo de diseminación local o metastásica de la enfermedad existe. El 70%

de estas mujeres están vivas a los 5 años de su diagnóstico y de iniciado el tratamiento. El

riesgo de recurrencia de la enfermedad en esta etapa es mayor en los primeros 5 años, pero

persiste hasta los 15 a 20 años luego de realizada la cirugía. Aquellas mujeres con ganglios

positivos tienen un riesgo de recurrencia del 50 al 60% en los 5 años posteriores, comparado

con el 30 al 35% de aquellas con ganglios negativos. La recurrencia a los 10 años es del 60 al

70%, si los ganglios son positivos, y del 25 al 30%, si son negativos. b) La enfermedad

localmente avanzada es aquella en la que hay compromiso de la pared torácica, la piel y los

ganglios linfáticos. c) La enfermedad metastásica es aquella en la que hay compromiso a

distancia. Entre los órganos más afectados se encuentran los pulmones, el hígado y los huesos.

En esta etapa, la enfermedad es incurable.

HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS QUE SE

UTILIZAN EN LA EVALUACIÓN DE LA MAMA

Para la evaluación de la glándula mamaria, el médico cuenta con el interrogatorio, el examen

clínico mamario y varios estudios complementarios.

Interrogatorio

En el interrogatorio es preciso recoger datos acerca de la historia familiar y personal

de la mujer y acerca del problema que generó la consulta. Si la paciente consulta para

realizarse un control de salud, es fundamental indagar acerca de si está preocupada

por el CM, qué conocimientos tiene sobre la recomendación de rastrear la enfermedad

y si, teniendo la edad a partir de la cual se recomienda hacer el rastreo, quiere hacerlo

o no.

Entre los antecedentes de importancia, particularmente por su relación con el CM, se

encuentran: 1) La edad: 54 años es la edad media de aparición del CM. El 45% de los casos se

diagnostica luego de los 65 años. Por otro lado, la chance de que una masa palpable sea la

expresión de una enfermedad maligna es casi nula a los 25 años y aumenta progresivamente

hasta llegar al 75% a los 70 años; 2) Los antecedentes familiares y personales: las mujeres

con antecedentes de CM en familiares de primer grado (madre o hermanas) tienen un riesgo 2 a

4 veces mayor de tener la enfermedad. Si se suma la presencia de la enfermedad en más de un

familiar de primer grado, el riesgo aumenta mucho más. De menor peso, aunque importante, es

el antecedente de cáncer en familiares de segundo grado. Sin embargo, la mayoría de las

mujeres con CM no tiene antecedentes familiares de la enfermedad. Si la paciente misma tiene

antecedentes personales de CM o hiperplasia típica o atípica de mama, la posibilidad de que una

masa palpable sea cáncer también aumenta; 3) La historia reproductiva personal de la

paciente: existe una relación inversa entre el CM y la paridad; es decir que cuanto mayor es la

cantidad de hijos, menor será la probabilidad de desarrollar CM. También hay relación entre el

CM y la edad del primer embarazo llevado a término; se conoce que cuanto mayor fue la edad en

la que se produjo el primer embarazo mayor es el riesgo de desarrollar CM. La lactancia

materna aparece como un factor protector, especialmente para el de CM de la premenopausia;

4) La historia menstrual: este dato también es importante, ya que la menarca tardía y la

2


menopausia precoz reducen el riesgo el riesgo de desarrollar CM; 5) La exposición a

radiaciones: las mujeres expuestas a radiaciones como parte del tratamiento de alguna

enfermedad maligna distinta del CM (por ejemplo, un linfoma) tienen el doble de riesgo de

padecer CM; y 6) La alta densidad mamaria en la mamografía de rastreo (ver más adelante).

Factores tales como la edad, los antecedentes de CM en familiares de primer grado, el

antecedente personal de CM o de hiperplasia típica o atípica de mama y la nuliparidad

están relacionados con un aumento del riesgo de desarrollar CM. La lactancia, la

menarca tardía y la menopausia precoz reducen este riesgo.

El uso de terapia de reemplazo hormonal prolongada (TRH) aumenta el riesgo de desarrollar CM

(en las usuarias el riesgo relativo es de 1.3 si el uso se prolonga por más de 3 años). Esta es

una de las razones por las que la TRH ha caído en desuso. Aquellas mujeres que usaron TRH

en el pasado y no la usan en el momento de la consulta o que llevan poco tiempo de uso no

tendrían mayor riesgo que la población general.

El riesgo de CM aumenta en las mujeres que usan TRH por más de tres años. Este

riesgo no se observa en las mujeres que abandonaron el tratamiento hormonal ni en

las que llevan poco tiempo de tratamiento.

La relación entre el CM y el uso de anticonceptivos orales (ACO) no está aclarada. Se había

observado que, cuanto mayor era el tiempo de uso de los ACO, mayor era la probabilidad de

desarrollar CM (si la paciente los estaba usando en el momento del diagnóstico). Sin embargo,

estudios recientes de tipo caso-control no mostraron esta asociación. La observación inicial podría

haber estado sesgada porque las pacientes correspondieran a un grupo que se controlaba más

estrictamente o porque aquellas que desarrollaron CM recordaban más fácilmente el uso de ACO.

Otros factores de menor peso que se han relacionado con mayor riesgo de desarrollar CM son la

dieta rica en grasas, el déficit de vitamina A, la obesidad y la ingesta alcohólica.

El interrogatorio variará en función del motivo de consulta. Igualmente, es fundamental indagar

acerca del riesgo de CM y evaluar la necesidad de hacer rastreo. Si la paciente refiere sensación

de tensión o dolor en las mamas, deberá definirse si el síntoma es realmente de origen mamario,

si es cíclico o no y cuál es el impacto que tiene en su calidad de vida. La mejor manera de

objetivar el carácter cíclico del dolor es solicitar a la paciente que lleve un calendario durante dos

meses anotando los días en los que tiene dolor. También es importante interrogar sobre otros

datos sugestivos de infección, como la presencia de cambios en las características de la piel

(enrojecimiento, calor, etc.) o el antecedente de traumatismos o infecciones previas, y si está

amamantando. Si la paciente refiere secreción por el pezón, deberá indagarse acerca del tiempo

de evolución del problema, así como de las características de la secreción y la historia de uso de

fármacos que puedan producir galactorrea, historia de irregularidades menstruales, disminución

de la libido o cefalea, que harán pensar en otras entidades, como la hiperprolactinemia o el

hipotiroidismo.

Examen clínico mamario El examen clínico mamario forma parte del examen clínico general y se utiliza, sobre todo para la

evaluación de las pacientes sintomáticas. Consiste en la inspección y la palpación de ambas

mamas. Para que el examen sea óptimo, es conveniente realizarlo en el período posmenstrual

inmediato (es decir, en los 5 a 10 días siguientes a la finalización de la menstruación) dedicando

por lo menos tres minutos para examinar cada mama. En caso de que la paciente hubiera sido

histerectomizada y se desconociera la fase del ciclo en la que se encuentra, es recomendable

examinarla en 2 o 3 oportunidades consecutivas, con intervalos de 10 días.

El examen comienza con la paciente sentada y con sus manos en la cintura y luego, se le indica que extienda los brazos hacia arriba. Estas dos posiciones son útiles para inspeccionar las mamas,


prestando especial atención a sus características generales y buscando elementos que llamen la atención como, por ejemplo, asimetrías entre ellas, cambios en la piel o en el pezón, áreas de flogosis o retracciones. Luego, debe pedírsele a la paciente que se recueste colocando sus manos en la nuca para, nuevamente, observar las mamas en busca de anormalidades que no se hayan identificado en las posiciones anteriores. Por último, se comienza con la palpación. Para realizarla, se utilizan los dedos índice, segundo y tercero de ambas manos, imaginando y recorriendo cada mama como si fuera un círculo. Primero, se palpa la mama de manera grosera a mano llena, en distintos sentidos, cubriendo toda su superficie. Luego se realiza una palpación más fina, con el fin de que no queden zonas sin explorar. Se recomiendan diferentes sistemáticas para realizar esta palpación: a) Dibujando varias líneas paralelas al eje esternal y entre sí, incluyendo toda la superficie mamaria; b) Dibujando con los dedos un espiral, desde la periferia hacia el centro de la mama; o c) Dibujando con los dedos las distintas horas del reloj, desde la periferia de la mama hacia el centro, comenzando por la hora 1 hasta la hora 12, palpando al final la región del pezón (ver figura 1).

Un examen clínico mamario óptimo requiere de una inspección y una palpación

meticulosas, dedicando por lo menos tres minutos al examen de cada mama. Lo ideal

es realizarlo en el posmenstruo inmediato.

Una situación habitual para los médicos de atención primaria es la consulta de una paciente que,

casualmente o revisándose la mama, descubrió la presencia de un bulto o nódulo. También es

frecuente que la detección del nódulo constituya un hallazgo al hacer el rastreo del CM, como

parte del control periódico de salud. Cualquiera sea el modo como se lo descubra, el hallazgo de

uno o varios nódulos suele causar angustia y preocupación en la paciente y también en el

médico, ya que su detección suele asociarse con el CM. Los datos del interrogatorio previo al

examen físico, modificarán el anclaje del médico en relación con su sospecha de que el hallazgo

constituya un CM.

En todos los casos, el examen físico debe ser cuidadoso, aplicando la técnica descripta

previamente. Es importante recordar que el examen es más sencillo en las mujeres

posmenopáusicas (en ellas, la presencia de tejido adiposo facilita los hallazgos) y que factores

como el embarazo, la juventud, la lactancia y la TRH dificultan la evaluación (debido a la mayor

densidad mamaria). Deben buscarse anormalidades relacionadas o no con la mama (mastitis,

erisipela, secreción por el pezón, signos de patología muscular, coronaria o pericárdica, etc.). Si

se palpa un nódulo, debe intentarse definir si se trata de un nódulo real o si lo que se palpa

constituye otra estructura que lo simula. Las estructuras que generalmente se confunden con un

nódulo mamario y que requieren del diagnóstico diferencial son la unión condrocostal, una

costilla prominente o el borde de la mama. En el caso de que se trate de un nódulo, también

deberá definirse si es único o si es uno más entre múltiples nódulos mamarios, ya que los

diagnósticos y el abordaje de la paciente variarán en función de esto. Es necesario tener en

cuenta las características del o los nódulos (su forma, sus bordes, su consistencia, su movilidad

y su adherencia a tejidos profundos), así como la existencia de cambios en la piel que lo recubre

y la existencia de dolor a la palpación. Además, deberá evaluarse la glándula contralateral para

ver si los hallazgos son bilaterales.


Mamografía (MX) La MX es una técnica de diagnóstico similar a la radiografía, ya que utiliza rayos X para obtener

las imágenes, pero cuyo ánodo es distinto (en lugar de ser de tungsteno, es de molibdeno). Por

medio de la MX se obtienen imágenes del tejido mamario en dos incidencias. Para entenderlas,

imaginaremos a la mama como una pelota de plástico. En la incidencia craneocaudal (CC), la

mama es ubicada en un cassette contenedor en un eje perpendicular a la línea medioesternal y el

tejido mamario es comprimido y empujado hacia fuera de la pared torácica, lo que deja el pezón

ubicado en el centro y da como resultado una imagen mamográfica de semiesfera (la mama es

vista de arriba hacia abajo). En la incidencia mediolateral (ML), la compresión de la mama se

realiza con el contenedor ubicado de manera tal que forma un ángulo de 30 a 60 grados (con

vértice hacia abajo) con la línea medioesternal, mientras la paciente mantiene el brazo

homolateral a la mama examinada levantado y con el codo flexionado. La posición es mediolateral

y no un perfil estricto, justamente, para poder incluir a la axila en el cassette contenedor y evaluar

si hay allí alguna anormalidad.

La MX es un estudio por rayos X que se diferencia de las radiografías convencionales

por utilizar otra fuente emisora de rayos. Además, cuenta con una técnica de

compresión en dos incidencias que permite observar el tejido mamario en varios

planos.

La adecuada interpretación de las MX depende de la calidad de la técnica utilizada y del

entrenamiento del observador. Los siguientes son factores que influyen en la calidad y que,

posteriormente, afectan la interpretación de la MX: 1) Factores que dependen de la tecnología:

las características operativas de la MX han mejorado en los últimos años debido al desarrollo

tecnológico. La disponibilidad de un equipo moderno para la toma y procesamiento de las

imágenes es un punto de vital importancia ya que, si el equipo del que se dispone es obsoleto,

puede perderse información útil; 2) Factores que dependen del personal técnico: las MX de

alta calidad requieren de personal altamente capacitado (radiólogos, técnicos, etc.). En las

imágenes mamarias, el contraste (distinción entre el tejido graso y el parénquima) se logra con un

adecuado conocimiento de las características mamarias. Tareas tales como la ubicación de la

paciente en la posición correcta o la compresión apropiada de la mama son parte del trabajo del

técnico radiólogo y facilitan la obtención de MX de mayor calidad; 3) Factores que dependen de

la paciente: la conveniente disponibilidad de la paciente facilita la obtención de las imágenes.

Esto se logra informándo acerca de cómo será el procedimiento para tomar la MX. Otro punto

importante es tener en cuenta que, en los días previos a la menstruación, el tejido mamario está

inflamado y, por lo tanto, su compresión generará mayor dolor e incomodidad (en las pacientes en

edad fértil, es recomendable no tomar la MX en los días previos a la menstruación).

Recomendamos algunos pasos para realizar una correcta interpretación de las MX en el consultorio. • Primer paso: ordenar las placas en el negatoscopio

De cada mama se obtienen imágenes en dos incidencias o posiciones, por lo tanto, tendremos

cuatro placas: la craneocaudal izquierda, la craneocaudal derecha, la mediolateral izquierda y la

mediolateral derecha (ver figura 2). Por convención, siempre se rotula una placa craneocaudal

con las siglas CC en el sector externo de la mama, y una mediolateral con las siglas ML en el

sector superior. Es conveniente colocar en el negatoscopio las imágenes de una misma posición

(por ejemplo, las craneocaudales izquierda y derecha) como si fueran imágenes opuestas de un

espejo. Lo mismo debe realizarse con la posición mediolateral (derecha e izquierda).


Segundo paso: ubicar espacialmente los sectores de la mama

En la posición craneocaudal deben distinguirse las regiones externa, interna, anterior y posterior;

en la mediolateral, los sectores superior, inferior, anterior y posterior (ver figura 2 aquí y MX 1 del

anexo que está al final de este capítulo).

La posición craneocaudal define las situaciones externa (siempre está rotulada en la

parte superior de la imagen) e interna de la mama; la posición mediolateral define las

situaciones superior e inferior de la mama. Con ambas posiciones es posible

identificar las situaciones anterior y posterior de cada mama.

• Tercer paso: reconocer las estructuras normales

En las MX, el tejido glandular es radioopaco (se ve de color blanco) y tiene el aspecto de copos

de algodón, la grasa es radiolúcida (se ve de color negro) y el tejido de sostén (tejido conectivo

que rodea los lóbulos de la mama) y la vasculatura se ven como líneas radioopacas que

alternan con el tejido glandular. Normalmente, todo el tejido mamario se dirige hacia el pezón en

forma confluente (cuando esto no ocurre, se dice que hay distorsión de la arquitectura mamaria).

Otras estructuras normales que pueden identificarse en la MX son el pezón (se vislumbra como

un esbozo esfumado) y el músculo pectoral (es radioopaco y bien definido, y su límite es lineal;

su sombra puede verse en las dos posiciones, aunque se observa mejor en el perfil).

La estructura de la mama varía a lo largo de la vida: la mujer adulta se caracteriza por presentar

mamas muy densas, aspecto provocado por la presencia de abundante tejido de sostén y

glandular. Estas características se incrementan en la lactancia y cambian notablemente durante

la menopausia. En esta última etapa, el tejido glandular involuciona y es reemplazado por tejido

graso, por lo que las mamas suelen mostrarse menos densas y más radiolúcidas. Aun así, es

posible hallar mujeres menopáusicas con mamas mamográficamente densas sin que esto

implique patología.

Otras imágenes que suelen hallarse con frecuencia en las MX son las calcificaciones. Estas son

secundarias al depósito de calcio y se presentan como imágenes puntiformes y radiopacas.

Estas imágenes se clasifican en macrocalcificaciones (ver MX 2) y microcalcificaciones (ver MX

3 y 4), según su tamaño (el punto de corte para diferenciarlas es 1 mm). Las

macrocalcificaciones tienen mayor tamaño y pueden encontrarse como hallazgo en una MX

normal, o bien asociadas a lesiones benignas; rara vez se asocian a lesiones malignas.


Las microcalcificaciones son un hallazgo frecuente en el CM y constituyen un signo de alerta; sin

embargo, la mayoría de las veces no tienen significado patológico, sobre todo cuando se las

encuentra en forma dispersa, distribuidas linealmente o en grupos menores de cinco. Es

frecuente observar calcificaciones delimitando los bordes de las arterias que se denominan

calcificaciones vasculares (ver MX 5).

Finalmente, en la región axilar también pueden observarse ganglios, que se presentan como

formaciones nodulares radioopacas, de contorno regular, a veces con calcificaciones en su

interior. El hallazgo de ganglios en la región axilar en una MX no reviste carácter patológico (ver

MX 1).

Normalmente, en la MX es posible identificar la glándula mamaria, los tejidos de

sostén, vascular y graso circundantes, el pezón y el músculo pectoral. Todas estas

estructuras son componentes habituales de la organización de la mama. También es

común ver ganglios y macrocalcificaciones cuyo hallazgo no tiene un significado

patológico. La presencia de microcalcificaciones también puede ser normal, sin

embargo, como veremos luego, ciertas características en su forma y disposición

pueden constituir la expresión de un CM.

• Cuarto paso: buscar estructuras anormales

En este paso, es preciso: a) Tener en cuenta que la mayoría de las lesiones se localizan en el

cuadrante superoexterno, región en la que hay mayor cantidad de tejido glandular; b) Atender a

la simetría de las imágenes. Para ello, se comparan las proyecciones cráneocaudales y las

mediolaterales entre sí. Habitualmente, se observa que las imágenes son muy similares o

simétricas (aunque es normal que una mama sea más pequeña que la otra). Cuando hay

diferencias significativas en una misma proyección entre la mama derecha y la izquierda, se dice

que hay asimetría mamaria; y c) Buscar específicamente las imágenes anormales: nódulos y

microcalcificaciones. En este punto deben diferenciarse las tumoraciones verdaderas de las

falsas. Estas últimas son áreas de asimetría debidas a la superposición de tejido normal, de

contorno cóncavo, con tejido graso interpuesto y que no se visualizan claramente en las dos

incidencias. Generalmente, las tumoraciones verdaderas tienen un contorno convexo y se

visualizan en las dos proyecciones. Como hemos mencionado previamente, las

microcalcificaciones pueden o no asociarse a malignidad, pero deben constituir un signo de

alarma cuando se asocian a imágenes nodulares o a espículas (imágenes radiadas que

distorsionan el tejido mamario) o están agrupadas (más de cinco) u organizadas en forma

irregular.

Existen varias características de las microcalcificaciones que se asocian con más frecuencia al

CM: 1) El tamaño: las microcalcificaciones de 0.6 a 0.9 mm se asocian con más frecuencia al

CM; 2) La forma: las calcificaciones onduladas, lineales y de distinta longitud (también llamadas

vermiculares), en ramillete (imitando las letras V, W, X, Y, Z) o en forma de coma, se asocian

más comúnmente con el CM; 3) El número: a mayor cantidad de calcificaciones, mayor es la

probabilidad de malignidad; y 4) La distribución: la disposición irregular y anárquica también se

asocia con patología maligna. También es un signo de alarma la distorsión de la arquitectura

mamaria debida a la retracción fibrosa que provocan a su alrededor las lesiones malignas.

Para detectar estructuras anormales en la MX, es más sencillo comparar una mama

con la otra en busca de asimetrías. El hallazgo de nódulos, microcalcificaciones

agrupadas, espículas o distorsión de la arquitectura mamaria constituye signos de

alerta, ya que son sugestivos de una patología maligna subyacente.


Se utiliza la clasificación del Colegio Americano de Radiólogos para valorar el riesgo de CM de

acuerdo con las imágenes mamográficas. Se describen seis clases de MX.

BIRADS 0: cuando la lesión genera dudas y se requiere realizar otro procedimiento o técnica de

diagnóstico por imágenes (la sigla BIRADS proviene del inglés: Breast Imaging Reporting and Data

System).

BIRADS 1: MX sin lesiones. BIRADS 2: MX compatible con lesiones benignas. En este caso, la probabilidad de que exista un CM es menor del 2%. Ejemplos de esta clase son las MX con microcalcificaciones dispersas, macrocalcificaciones o nódulos de bordes definidos presentes en MX anteriores. BIRADS 3: MX con lesiones probablemente benignas. Aquí, la probabilidad de CM oscila entre el 2 y el 10%. Ejemplos de esta clase son las MX con microcalcificaciones con tendencia a la agrupación, nódulos de reciente aparición o en los que no es posible definir claramente los bordes, áreas de parénquima muy denso en las que no se pueden definir estructuras o asimetrías en el parénquima. BIRADS 4: MX con lesiones probablemente malignas. En estos casos, la probabilidad de CM se encuentra entre el 10 y el 30%. Ejemplos de esta clase son las MX con distorsión de la arquitectura no atribuible a cirugía previa o con microcalcificaciones dudosas de baja densidad (se refiere a la intensidad de coloración blanquecina o radioopaca de las calcificaciones: cuanto más blanquecina, mayor densidad) y con tendencia a la agrupación. BIRADS 5: MX con lesiones malignas. Son aquellas en las que se observan lesiones nodulares estrelladas o de bordes irregulares, microcalcificaciones agrupadas y franca distorsión de la arquitectura (ver MX 6).

Estudios mamográficos complementarios Muchas veces, la MX convencional genera dudas diagnósticas y debe recurrirse a imágenes

radiológicas específicas para aclarar los hallazgos. La MX por compresión localizada se

solicita cuando hay disturbios en la arquitectura o cuando se quiere estudiar una imagen en una

determinada incidencia. Su utilidad es mayor en los casos en los que la MX muestra

tumoraciones no calcificadas rodeadas por tejido fibroglandular en las cuales no es posible

distinguir si se trata de nódulos verdaderos o de imágenes resultantes de la superposición del

tejido. Otra técnica, la MX con magnificación, permite realizar, mediante la ampliación, un

estudio más detallado de las microcalcificaciones o de nódulos muy pequeños (ver MX 6 B y C).

Ecografía

Este método complementario utiliza ultrasonido para evaluar las estructuras mamarias. Su

utilidad reside en que permite diferenciar si las estructuras nodulares son sólidas o quísticas, e

identificar la presencia de anormalidades en una mama densa (por ejemplo, la mama de una

mujer joven). La ecografía no distingue en forma exacta si un nódulo es benigno o maligno, pero

es útil para definir si se trata de una tumoración líquida o sólida, para evaluar una lesión en la

profundidad de la mama o cuando la paciente se niega a la biopsia. También puede aportar

información cuando el examen es dudoso pero la MX es normal, y constituye un instrumento de

guía que facilita la punción de lesiones no palpables.

Otros estudios por imágenes

En los últimos años se han ido incorporando otros estudios complementarios para evaluar la mama, entre ellos la resonancia magnética y la tomosíntesis digital (o mamografía por

tomosíntesis, que genera una imagen tridimensional de la mama por medio de rayos X). Ninguno

de los estudios mencionados se utiliza de rutina, no reemplazan a la MX y su disponibilidad en los diferentes centros de salud es limitada.

Biopsias

La biopsia permite definir si los hallazgos detectados son producto de una enfermedad

neoplásica o no. Hay varias formas de obtener tejido mamario, algunas de ellas, en forma

ambulatoria.


Las más importantes son: la aspiración con aguja fina, la core needle biopsy (utilizamos su denominación en inglés ya que no existe una traducción al español universalmente aceptada para este término) y la biopsia excisional.

La aspiración con aguja fina (AAF) es un método simple, seguro y económico. Consiste en

insertar una aguja fina en la lesión (puede ser una aguja intramuscular) y aspirar material hacia la

jeringa para realizar un examen citológico. Esta técnica distingue inmediatamente entre una masa

sólida y una quística y no requiere del uso de anestesia local. En los casos en los que hay masas

profundas o difíciles de palpar, la punción debe acompañarse de la guía ecográfica o

estereotáxica para facilitar la toma de la muestra.

La AAF es un método sencillo, económico y aplicable en el consultorio, que permite

obtener material de la mama para analizarlo. Además, posibilita la diferenciación en

nódulos quísticos y sólidos.

La core needle biopsy es un tipo de biopsia que requiere de anestesia local. Por medio de la

introducción de una pistola con una aguja que perfora el tejido se obtiene material que puede

analizarse histológicamente. La ventaja de esta técnica radica en que se obtiene una muestra de

tejido (y no un aspirado celular, como ocurre en la AAF). La obtención de este tipo de muestra

facilita la interpretación de los hallazgos y, en algunos casos, permite determinar la presencia de

receptores u otros factores pronósticos (por ejemplo, en las lesiones malignas). La técnica es más

traumática que la anterior y la aguja se guía en forma ecográfica o estereotáxica. Su sensibilidad

es del 88 al 98% y su especificidad, del 97 al 100% para el diagnóstico de CM.

Este estudio tiene buenas características operativas y se realiza ambulatoriamente.

Necesita de personal entrenado en la técnica y, generalmente, es guiado por

ecografía. Su aplicación es resorte del especialista.

La biopsia excisional (también llamada lumpectomía o extirpación de una porción de la mama)

sigue siendo el test de referencia (gold standard) para el diagnóstico de CM. Habitualmente se

aplica cuando fracasaron las otras técnicas y es el tipo de biopsia disponible en la mayoría de los

centros. A veces requiere que previamente se realice una marcación mamográfica con carbono

para identificar las lesiones profundas o no palpables. Este tipo de biopsia constituye una

intervención quirúrgica que requiere del uso de anestesia general y que, muchas veces, cuando la

histología confirma el CM, es seguida inmediatamente de la cirugía.

Una técnica para realizar biopsias ambulatorias es el mammotome, que toma la muestra de

tejido con un sistema de punción con corte y aspiración, a partir de la cual se obtienen cilindros de

mayor volumen.

La utilidad de esta técnica radica en que permite hacer marcación y biopsia de la lesión al mismo

tiempo (se hace bajo guía mamográfica).

Estudios genéticos

En algunos casos de CM, existe una mutación genética que, generalmente, se hereda en forma

autosómica dominante pero con penetración limitada; es decir que la alteración no

necesariamente se transmite a la progenie. La mutación puede producirse en dos genes (BRCA

1 y BRCA 2) y se asocia a CM en edades tempranas (suele ser en la premenopausia),

bilateralidad e historia familiar de cáncer de ovario. Los factores de riesgo asociados con

mutaciones de dichos genes son: diagnóstico de CM en familiar de primer grado antes de los 50

años, historia familiar de CM bilateral, historia familiar de cáncer de mama y ovario, casos

masculinos de CM en uno o más miembros de la familia, múltiples (más de dos) casos de CM en


la familia, más de un familiar con dos o más neoplasias asociadas a mutaciones de estos genes

(mama, ovario, trompas, peritoneo) y judíos ashkenazi. Existen métodos de rastreo para

identificar esta mutación. La Fuerza de Tareas para los Servicios Preventivos de EEUU

(USPSTF, su sigla en inglés) recomienda rastrear a aquellas mujeres con historia familiar de CM,

ovario, trompas de Falopio o peritoneo, con algunas de las herramientas diseñadas para

identificar el riesgo de cáncer asociado a mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA 2

(recomendación grado B). Existen varias herramientas para calcular este riesgo, aunque las más

sencillas y rápidas son la FHS-7 y Referral screening tool ambas disponibles en

www.breastcancergenescreen.org. Las mujeres con riesgo elevado, deberían recibir consejería

genética y, en caso de estar indicado (en los que se evidencia riesgo elevado mediante las

herramientas antes mencionadas), realizar el test para detectar dichas mutaciones

(recomendación tipo B). Estas recomendaciones están dirigidas a mujeres asintomáticas, sin

historia personal de CM. En caso de detectarse la mutación, las opciones disponibles para estas

mujeres incluyen desde medidas más “conservadoras”, como comenzar el rastreo con

anterioridad o realizarlo con mayor frecuencia (aunque la evidencia disponible sobre la

efectividad de estas prácticas es escasa), hasta herramientas más invasivas, como la profilaxis

con tamoxifeno o raloxifeno o la cirugía para reducir el riesgo (mastectomía,

salpingooforectomia). Algunos estudios han demostrado una reducción del riesgo del CM de

entre el 85 y el 100% luego de la mastectomía profiláctica, y una reducción del 69 al 100% del

riesgo de cáncer de ovario o trompas luego de la salpingooforectomia.

3 RASTREO DEL CÁNCER DE MAMA

En la actualidad, sobre todo en los sectores medios y altos de la población, el motivo más

frecuente de consulta al médico relacionado con la mama es el “control mamario”. Esto es así debido a la gran difusión que ha tenido la prevención del cáncer de mama (CM).

Cada vez con más frecuencia, los medios masivos de comunicación informan a la sociedad

acerca de los problemas de la mama, lo que genera inquietud en las pacientes y las estimula a la

consulta médica. El CM es el cáncer femenino más frecuente. Su incidencia aumentó desde 1950

y la tasa de mortalidad anual ajustada de este problema se ha mantenido estable desde 1930.

Actualmente se consideran tres pruebas diferentes para realizar el rastreo de CM: el autoexamen

mamario, el examen clínico mamario y la MX.

Autoexamen mamario Consiste en la palpación mamaria que realiza por la propia paciente. No hay estudios controlados

que hayan evaluado la eficacia de esta intervención. Los únicos estudios existentes son de tipo

descriptivo y sus resultados indican una baja sensibilidad (entre el 15 y el 25%), siendo aún

mucho menor en las mujeres mayores de 60 años. Se cree que la sensibilidad del método podría

aumentar considerablemente con un adecuado entrenamiento de las pacientes con modelos de

siliconas (de esta manera, el umbral de detección bajaría a nódulos de 0.3 cm). La especificidad

de esta intervención se desconoce.

Los argumentos a favor de realizar el autoexamen mamario son su bajo costo y el hecho de que,

mediante su práctica, podrían detectarse los llamados tumores del intervalo (aquellos que se

encuentran entre dos técnicas de rastreo sucesivas). Las desventajas de su aplicación son su

baja sensibilidad, el desconocimiento acerca de cuál es la frecuencia adecuada para su

aplicación y la imposibilidad de realizar un adecuado control de calidad del método.

Hasta el momento no existen estudios controlados que demuestren una mayor eficacia del autoexamen mamario para reducir la morbimortalidad del CM comparado con el examen clínico (realizado por el médico) asociado a la MX. Por otro lado, los efectos psicológicos de realizar el

http://www.breastcancergenescreen.org/


autoexamen mamario pueden jugar a favor o en contra, es decir, pueden ser beneficiosos para crear una conducta responsable en el cuidado de la salud de la paciente, o bien, generarle ansiedad y preocupación desmesurada acerca del CM.

El autoexamen mamario es una prueba económica que permite detectar el CM. Para su

aplicación, se requiere que la paciente esté entrenada y motivada. Sin embargo, las

características operativas de este método para el rastreo del CM no son buenas y se

carece de estudios que evalúen la utilidad de su aplicación y respalden su

recomendación, por lo que no debe recomendarse.

Examen clínico mamario Este examen ya fue descripto en el contenido 2. Constituye una técnica reproducible, fácil de

ejecutar y de bajo costo. Mediante esta técnica puede reconocerse el 80% de las lesiones

tumorales malignas candidatas a terapia conservadora (ver más adelante). No obstante, su

sensibilidad para detectar lesiones malignas en sus formas iniciales es baja, ya que permite

reconocer solo el 50% de las lesiones menores de 1 cm (por debajo de este tamaño, aumenta la

tasa de falsos negativos). La unión costocondral y las displasias constituyen la causa más

frecuente de falsos positivos del examen clínico mamario.

La evidencia disponible hasta el momento es insuficiente para establecer si provee beneficios adicionales a la Mx. Las Fuerzas de Tareas para los Servicios Preventivos de EEUU y Canadá y la Organización Mundial de la Salud no lo recomiendan.

Mamografía (MX) La MX es el único método que ha demostrado una reducción de la mortalidad por CM sin embargo, el impacto de su introducción como estrategia de rastreo no tuvo la magnitud esperada. La evidencia disponible en la actualidad avala beneficios, al menos moderados, de realizar rastreo con MX periódicas entre los 50 y los 74 años de edad, presentándose el mayor rédito en el subgrupo de mujeres de entre 60 y 69 años (número necesario para rastrear o NNR de 432). Para las mujeres de entre 40 y 49 años los resultados de los estudios son contradictorios y el potencial beneficio parecería ser pequeño. En la actualidad existe consenso en ofrecer el rastreo de CM a las mujeres entre 50 y 75 años de edad. Aun cuando se conoce que un considerable número de resultados de la MX serán falsos positivos, que a su vez originan gran cantidad de biopsias innecesarias, la relación costo beneficio continúa siendo a favor del rastreo sistemático de las pacientes en ese grupo etario. No está demostrado cuál es el intervalo ideal para su realización, pero podría hacerse en forma bienal (cada dos años) o cada tres años. Los ensayos clínicos publicados sobre este tema no incluyeron mujeres mayores de 75 años. Dado que el CM es una causa importante de muerte en mujeres mayores, algunos autores sugieren que ellas podrían beneficiarse con el rastreo de esta enfermedad; sin embargo, la mayoría de las guías de práctica clínica actuales recomiendan indicarlo hasta los 75 años de edad.

La USPSTF recomienda ofrecer el rastreo del CM con MX, cada dos años, a las

mujeres de entre 50 y 75 años (recomendación grado B).

Algunos expertos utilizan ecografía mamaria y resonancia magnética para rastrear CM en

mujeres en las que la MX muestra mamas densas como único hallazgo. La USPSTF concluye

que la evidencia disponible hasta el momento para evaluar beneficios y riesgos de esta práctica

es insuficiente.


En las mujeres de entre 40 y 49 años la conducta es controvertida, ya que los estudios que

evaluaron reducción de mortalidad presentaron resultados contradictorios en este grupo etario.

Además, el inicio del rastreo en mujeres más jóvenes aumenta significativamente la tasa de falsos

positivos (por la menor especificidad de la MX y la menor prevalencia de la enfermedad) lo que

conduce a la realización de múltiples estudios posteriores que resultan innecesarios. Por estos

motivos, en mujeres de edad comprendida entre 40 y 49 años se recomienda individualizar la

decisión de realizar el rastreo; discutir con la paciente los posibles beneficios y daños (reducción

absoluta de la mortalidad muy pequeña, alta tasa de falsos positivos, riesgos del sobrediagnóstico

y del sobretratamiento, etc.) y tomar la decisión en forma compartida.

En las mujeres con mayor riesgo de desarrollar CM (p. ej., por antecedentes personales de patología mamaria maligna, familiares de primer grado con CM, o antecedentes personales de radioterapia torácica) también se sugiere evaluar el rastreo en forma individualizada. En general, se recomienda comenzar cinco años antes de la edad de detección del CM en un familiar de primer grado si lo presentó antes de los 45 años.

La evidencia que respalda la indicación de ofrecer el rastreo del CM en mujeres de 40 a

49 años es controvertida. En la práctica, si la paciente no tiene factores de riesgo para

CM pero está preocupada por la posibilidad de tener la enfermedad, se le podría

ofrecer realizar una MX entre los 40 y 49 años, planteándole la posibilidad de que esta

conducta conduzca a la realización de otros estudios (probablemente invasivos y, a

veces, innecesarios, como producto de la alta tasa de resultados falso positivos) y al

sobrediagnóstico. En las mujeres con antecedentes familiares de CM diagnosticados

antes de los 45 años, se recomienda comenzar el rastreo a una edad cinco años menor

que la de la aparición de la enfermedad en el familiar.

Consideraciones acerca del rastreo del cáncer de mama La disminución de la mortalidad por CM atribuida al rastreo de esta enfermedad se basa esencialmente en estudios de calidad metodológica cuestionable. Cuando el análisis se limita a los ensayos más confiables, si bien se observa una tendencia a menor mortalidad en las mujeres asignadas al grupo que recibió MX en comparación con quienes no la recibieron, los intervalos de confianza cruzan la línea del efecto nulo y las diferencias no alcanzan significación estadística. En la actualidad, no está del todo claro que el balance entre beneficios y daños producidos por el rastreo del CM sea positivo, sobre todo en las mujeres más jóvenes. El sobrediagnóstico y el sobretratamiento, consecuencias inevitables del rastreo con MX, son puntos que también es necesario considerar. Recordemos que la inmensa mayoría de las mujeres involucradas en programas de rastreo del CM no padecerán la enfermedad, aunque una proporción muy importante de ellas presentará resultados falsos positivos de la MX con incremento de la ansiedad de la paciente y de los costos de sus cuidados preventivos para sistema de salud. Se recomienda al lector dirigirse al capítulo “Generalidades de la prevención” para ampliar los conceptos acerca de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

ABORDAJE Y MANEJO

DE LAS CONSULTAS MÁS FRECUENTES

Como hemos mencionado, el motivo de consulta más frecuentemente relacionado con la mama

es el control de salud, lo que a su vez puede conducir al hallazgo de anormalidades en el

examen o en la MX. Otras causas frecuentes de consulta son la sensación de inflamación, la

presencia de secreción por el pezón, el hallazgo de nódulos o la aparición de dolor y

alteraciones en la piel.

Cualquiera sea el motivo de consulta, los primeros pasos para definir cuál será el

abordaje más adecuado son interrogar y examinar a la paciente (se describen en el

contenido 2).

4


Con los datos del interrogatorio y el examen físico, el médico podrá incluir a la paciente en alguno

de los siguientes grupos: a) Paciente que consulta para realizar un control en salud; b) Paciente con

anormalidades en la MX; c) Paciente con inflamación mamaria o mastalgia; d) Paciente con uno o

varios nódulos palpables; e) Paciente con secreción por el pezón; y f) Paciente con mastitis.

a) Manejo de las pacientes que consultan para realizar un control en salud Ante este tipo de consultas, el médico debería saber lo que hemos desarrollado en los otros

contenidos: 1) La evidencia actual tiende a respaldar la recomendación de ofrecer el rastreo de CM

con MX (combinada o no con el examen clínico) cada dos años a las mujeres mayores de 50 años.

Esta recomendación incluye a mujeres de hasta 75 años; 2) La evidencia es controvertida en

relación con la indicación de rastrear el CM en las mujeres de entre 40 y 50 años. En estos casos,

el médico debería plantearle a la paciente la controversia que existe e informarle acerca de los

riesgos de hallar resultados falsos positivos y la decisión en cuanto a la realización del rastreo

debería tomarse en conjunto; y 3) Aunque no existe ningún estudio controlado que avale esta

conducta, existe cierto consenso en ofrecer el rastreo a las pacientes menores de 50 años pero

con antecedentes personales de patología mamaria maligna o familiares de CM.

Sin embargo, no debería atenderse solamente a las recomendaciones indicadas según la edad y

los antecedentes de la paciente, sino también a otros aspectos relacionados con el rastreo. Es

muy importante que el médico de atención primaria siempre tenga en cuenta, cuando le ofrece

entrar en un programa de rastreo a una mujer sana, que dicha mujer “es sana”. ¿Por qué

destacamos esto?

Lo destacamos porque si olvidamos que esa mujer (y no es casualidad que no

utilicemos el término “paciente”) es sana, podemos cometer muchos errores en la

forma en que nos dirigimos a ella y en la conducta que adoptamos ante los

hallazgos de la MX. En ese sentido, debería prevalecer el concepto de que es mucho

más grave enfermar a un individuo que en realidad está sano que no poder ayudar

adecuadamente a un enfermo.

Nos detenemos en esto porque, para muchos colegas y algunos pacientes, someterse a estudios

periódicos de rastreo, en este caso con la MX, es algo habitual y sencillo. Sin embargo, muchas

de nuestras pacientes sufrirán los efectos deletéreos del rastreo: los resultados dudosos, los

falsos positivos, las opiniones divergentes entre diferentes médicos, etc., el sobrediagnóstico, el

sobretratamiento y “se enfermarán” de prevención. Muchas veces, los médicos no identificamos

esta “enfermedad” porque no interrogamos adecuadamente a todas las pacientes, pero quienes

hacemos atención primaria sabemos, por experiencia, que algunas pacientes nos llaman

angustiadas y nos quieren ver en forma “urgente” porque la MX muestra un resultado anormal.

Esto es grave, ya que nunca un control en salud debería transformarse en una urgencia médica,

con todo el desgaste psicológico que esto implica.

Ante la consulta por un control de salud, el médico de atención primaria debería

asesorar a sus pacientes acerca de las recomendaciones que existen en relación con

el rastreo y la prevención del CM sin perder de vista que se trata de pacientes sanas y

evitando hacerlas sentir en falta o culpables si optan por no adherirse a las

recomendaciones.


b) Manejo de las pacientes con anormalidades en la mamografía Habitualmente, estas pacientes se encuentran asintomáticas y las anormalidades mamográficas

se encuentran como producto del rastreo del CM. Siempre es útil pedirle a la paciente que lleve a

la consulta MX previas, si tiene, para facilitar la evaluación de las imágenes halladas por

comparación. Las conductas variarán de acuerdo con el tipo de hallazgos mamográficos (según la clasificación del Colegio Americano de Radiólogos). En las pacientes con MX BIRADS 0, se requiere otro procedimiento o técnica por imágenes para poder evaluar esa mama. En las pacientes con MX BIRADS 1 y 2, se recomienda no modificar la conducta habitual y continuar con el rastreo de CM de acuerdo con la edad y los antecedentes personales y familiares. Si la MX es tipo BIRADS 3, se recomienda realizar una MX cada seis meses durante dos años, y si en este período el examen físico y las imágenes permanecen estables, se pasa al control habitual. Finalmente, en las pacientes con MX tipo BIRADS 4 y 5, es imprescindible indicar la consulta para hacer una biopsia que defina la histología de la imagen detectada.

En muchos sitios no se utiliza la clasificación BIRADS. En estos casos, el médico de

atención primaria deberá tener en cuenta que el hallazgo de imágenes, como

microcalcificaciones con tendencia a la agrupación, nódulos de reciente aparición o en

los que no es posible definir claramente los bordes, áreas de parénquima muy denso

en las que no pueden definirse estructuras, distorsión de la arquitectura no atribuible a

cirugía previa, o lesiones nodulares estrelladas o de bordes irregulares, son

patológicas y requieren de la consulta con el especialista para definir el manejo

apropiado de la paciente.

c) Manejo de las pacientes que consultan por inflamación mamaria o

mastalgia

Estas pacientes suelen presentarse al consultorio refiriendo sensación de tensión en las mamas

que, en algunos casos, llega a asociarse a dolor. Su examen clínico mamario es normal o, a lo

sumo, muestra una nodularidad que desaparece junto con los síntomas luego de la

menstruación. El diagnóstico es clínico y no se requiere del uso de ningún estudio

complementario para certificarlo.

Muchas mujeres consultan preocupadas porque asocian el dolor a una causa maligna.

Sin embargo, raramente el dolor mamario es expresión de un CM. Si mediante el

interrogatorio y el examen físico se descarta una patología mamaria o de otro origen,

no es necesario continuar investigando.

El manejo de estas pacientes se basa en el reaseguro y en el tratamiento del dolor con

analgésicos de uso habitual. Es importante explicarles que el dolor no es producto de una

enfermedad maligna sino que se debe a la respuesta de la glándula mamaria frente al estímulo

hormonal normal. Esta intervención es efectiva en el 85% de los casos. También puede mejorarse

el síntoma sugiriéndoles que se coloquen un sostén flojo para dormir. Algunas pacientes que usan

anticonceptivos orales y tienen mastalgia refieren mejoría del dolor cuando suspenden la

medicación, pero no se ha demostrado que ella sea la causa del síntoma.

El manejo de las pacientes con cambios cíclicos, tensión mamaria o mastalgia

consiste en el reaseguro y en el tratamiento del dolor con antiinflamatorios no

esteroideos, cuando este interfiere en las actividades diarias o afecta la calidad de

vida. Es importante explicarles a las pacientes que dichos cambios no son patológicos

sino que constituyen fenómenos normales y frecuentes en las mujeres en edad fértil.


Si bien hay diferentes estudios que muestran que el uso de aceite de primrosa (no disponible en

la Argentina), danazol (200 mg diarios o en la fase lútea), bromocriptina o anticonceptivos con

muy bajas dosis de estrógenos (20 mcg de etinilestradiol) y tamoxifeno (10 mg por tres a seis

meses) mejoran la mastalgia cíclica, su uso suele ser innecesario, ya que el síntoma es

autolimitado y fácilmente tratado con el reaseguro. Además, los afectos adversos de varias de

estas drogas suelen exceder los beneficios de su uso. Por otro lado, está bastante difundido el

tratamiento de la mastalgia con algunos antibióticos, diuréticos, progesterona (vía oral o

transdérmica) y vitamina E, sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado eficacia clínica.

d) Manejo de las pacientes que consultan por nódulos mamarios El examen físico permitirá definir si la paciente tiene uno o varios nódulos y las características de

estos. Los nódulos duroelásticos, de bordes netos y regulares, móviles sin adherencia a planos

profundos y que duelen a la palpación, tienen alta probabilidad de ser nódulos benignos. Por otro

lado, el hallazgo de una masa dura, de bordes irregulares, adherida a la piel y a los planos

profundos es muy sugestivo de CM. Otros signos asociados a malignidad son la retracción de la

piel o del pezón y la secreción sanguinolenta por el pezón. Sin embargo, frecuentemente es difícil

distinguir si una masa es un CM o no utilizando el examen mamario como única herramienta, ya

que los signos de cáncer no son distintivos ni patognomónicos: tres de cada cinco nódulos

neoplásicos son móviles, y dos de cada tres tienen bordes regulares a la palpación. La

probabilidad que una masa sea maligna es del 50% si no es móvil y del 14 al 20% si lo es.

Luego del examen físico, el médico deberá ubicar a la paciente en alguno de estos grupos: 1)

Pacientes con múltiples nódulos mamarios sin un nódulo dominante; o 2) Pacientes con un nódulo

mamario único o con múltiples nódulos mamarios pero con uno de ellos dominante (es decir, que

se destaca por su tamaño o por tener alguna característica distintiva con respecto a los otros:

bordes irregulares, adherencia a planos profundos, etc.).

El examen clínico mamario permite ubicar a las pacientes que consultan porque se

palparon un nódulo en dos grandes grupos con diferente riesgo de tener CM. La

detección de múltiples nódulos es sugestiva de una nodularidad mamaria (cíclica o

no), entidad benigna relacionada con la respuesta mamaria a los estímulos

hormonales. En cambio, el hallazgo de un nódulo aislado o de múltiples nódulos pero

con uno de ellos dominante es sugestivo de CM, y los esfuerzos diagnósticos deberán

dirigirse a descartar la patología maligna.

Pacientes con nódulos mamarios múltiples: si en el examen físico el médico detecta varios

nódulos mamarios bilaterales a predominio del cuadrante superoexterno de la glándula, que

cambian a lo largo del ciclo, aumentando de tamaño en el premenstruo y disminuyendo hasta casi

desaparecer en el posmenstruo y ninguno de ellos tiene características sospechosas, el

diagnóstico es el de nodularidad mamaria. Esta es una entidad benigna y, como tal, el manejo de

las pacientes que la presentan se basa en el reaseguro. No es necesario realizar ningún estudio

complementario, a menos que la paciente se encuentre en la edad indicada para realizar el

rastreo habitual del CM (en este caso, deberá realizarse una MX como parte del control de salud y

no por los hallazgos clínicos).

Pacientes con un nódulo mamario único o dominante: en estas pacientes, la probabilidad de

que la masa palpable sea neoplásica es mayor, por lo que el examen clínico deberá

complementarse con otros estudios.

La evaluación más apropiada de una paciente que presenta un nódulo mamario se

realiza mediante el uso combinado del examen físico, la MX y la aspiración con aguja

fina (AAF).


La realización de una MX es esencial, aun en los casos en los que el diagnóstico de cáncer es

obvio (la excepción a esta regla la constituyen las mujeres embarazadas, por el riesgo de la

exposición a la radiación, y las mujeres jóvenes menores de 20 años en las que la probabilidad de

tener un CM es ínfima). La MX permitirá definir las características radiológicas de la masa

palpable y detectar nódulos no palpables y potencialmente malignos en la misma mama o en la

contralateral (las neoplasias pueden ser bilaterales en el 3% de los casos).

La finalidad de la MX es explorar el tejido mamario completo y las axilas, con el objeto

de definir las características radiológicas de la masa palpable y detectar otras

estructuras anormales no descubiertas mediante la palpación.

Las lesiones benignas se caracterizan porque en la MX presentan un borde liso, redondeado y

bien definido, y un halo que las rodea (radiolúcido o negro), llamado “halo de seguridad”. Las

lesiones malignas suelen tener bordes irregulares y microcalcificaciones en su interior. Cuando la

masa tiene bordes irregulares y no es quística, la probabilidad de que sea un CM es del 60%,

mientras que si la masa tiene bordes regulares y es quística, la probabilidad desciende al 10%.

Sin embargo, la MX puede ser normal aun en presencia de un CM palpable (el 2% de los casos) y

tiene una alta tasa de falsos negativos, principalmente en las mujeres jóvenes (puede llegar hasta

el 10 o el 22%). Si la MX y el examen clínico sugieren benignidad, los falsos negativos (mujeres

con CM) pueden llegar al 4%; cuando la exploración clínica y la MX sugieren malignidad, los

falsos positivos (pacientes sin CM) pueden llegar al 3.6%.

En la actualidad se está intentando incorporar la ecografía como complemento diagnóstico del

nódulo mamario, ya que habitualmente es difícil definir solo con la MX si la masa palpable es un

nódulo o un quiste, y para evitar citologías innecesarias. Hay que recordar que la ecografía es una

técnica operador dependiente y que se necesitan ecógrafos modernos con transductores

adecuados para evaluar correctamente la mama. En la ecografía, las masas quísticas benignas

se caracterizan porque presentan los bordes anterior y posterior bien delineados, y por la

ausencia de ecos en su interior y de refuerzo posterior. En este caso la ecografía tiene una

precisión del 96 al 100%. En las tumoraciones sólidas, las características que definen benignidad

son su hiperecogenicidad, la presencia de bordes netos y una relación diámetro longitudinal-

diámetro ánteroposterior mayor de 1.4.

Si la masa palpable es quística y muestra características de benignidad bien definidas, se asume

que se trata de un quiste mamario simple y no es necesario realizar ningún otro control específico

más allá de los recomendados como parte del rastreo en la población general. Si la masa es

quística pero sus características no están bien definidas ecográficamente o son sugestivas de

malignidad, se recomienda realizar una AAF. Cabe destacar que, en muchos casos, cuando la

tumoración es accesible y el médico está entrenado adecuadamente, puede realizarse

directamente la AAF sin necesidad de hacer una ecografía previa, ya que los resultados de la

aspiración son los más útiles para definir el diagnóstico. Característicamente, cuando el nódulo

mamario dominante es un quiste benigno, en la AAF se obtiene un líquido claro y la masa

desaparece, y deja como secuela un defecto temporario en el tejido mamario. En estos casos, si

la MX es normal, no es indispensable efectuar la citología, pero debe controlarse a la paciente a

las cuatro o seis semanas para verificar que el quiste no haya reaparecido. Cuando el material

aspirado tiene sangre, la tumoración persiste luego de la punción, el quiste se reproduce

rápidamente o persiste la densidad en la MX de control, debe asumirse que se trata de un

carcinoma quístico y será necesario hacer una biopsia ambulatoria para confirmar el diagnóstico.

En la AAF de los quistes benignos se obtiene un líquido claro que no vuelve a

reaparecer luego de la punción. El hallazgo de material sanguinolento, la persistencia

de la masa o la reproducción del quiste luego de la aspiración son sugestivos de un

carcinoma.


Si la tumoración es sólida, siempre debe obtenerse material para analizar su histología (aun

cuando la MX sea normal). Esto puede realizarse mediante AAF, core needle biopsy o

mammotome. En este caso, deberá consultarse al especialista con el objeto de definir cuál será el

procedimiento más apropiado para obtener la muestra. Si las técnicas mencionadas fracasan en

la búsqueda de material, deberá efectuarse una biopsia excisional.

Si por el examen clínico o mamográfico se sospecha que la masa detectada es un CM (masa

dura, adherida a planos profundos, sólida, con bordes irregulares y microcalcificaciones en su

interior), algunos especialistas realizan directamente una biopsia intraoperatoria por congelación.

Ante un nódulo sólido, debe obtenerse material para definir el diagnóstico histológico

del hallazgo. La evaluación puede comenzarse en el consultorio con una AAF. Si la

muestra no es satisfactoria, deben realizarse biopsias ambulatorias utilizando las otras

técnicas disponibles. Muchos especialistas, ante el hallazgo de un nódulo palpable con

características mamográficas patológicas, directamente hacen una biopsia

intraoperatoria por congelación durante la cual también efectúan la estadificación y el

tratamiento (en caso de malignidad).

e) Manejo de las pacientes que consultan por secreción por el pezón En estas pacientes, la conducta variará según las características de la secreción y del examen

clínico mamario. Tenemos que distinguir tres situaciones: la galactorrea, la secreción por el

pezón con masa a la palpación o con mamografía positiva, y la descarga espontánea sin masa.

Si la secreción no es serohemática y el examen es normal, no es preciso realizar ninguna otra

evaluación. A veces es difícil diferenciar la secreción no serohemática de una galactorrea. La

diferenciación resulta más sencilla si se tienen en cuenta los datos del interrogatorio: la historia

de uso de drogas asociadas con galactorrea (ver el contenido 1), trastornos del ciclo menstrual,

cefalea y alteraciones del campo visual harán pensar en una hiperprolactinemia. Si aún quedan

dudas, puede solicitarse un dosaje de prolactina. Si esta está elevada, el diagnóstico es de

hiperprolactinemia (ver “Trastornos del ciclo menstrual”).

Si la secreción no es hemática e involucra un conducto, puede considerarse hacer una

galactografía (estudio por contraste de los conductos galactóforos); si involucra muchos

conductos, se recomienda reaseguro y espera. Si la secreción es serohemática o se detecta

algún nódulo en el examen clínico mamario, debe consultarse al especialista con el objeto de

profundizar la evaluación de la paciente. La causa más frecuente de secreción hemática son los

papilomas intraductales (lesiones proliferativas típicas) pero es preciso descartar un CM. Si

dispone de un portaobjetos, el médico de familia puede iniciar la evaluación tomando una

muestra de la secreción para analizarla histológicamente. La técnica es sencilla y consiste en

tomar una muestra de la secreción en el porta y desplazarla sobre su superficie presionando con

un cubreobjetos (la técnica es similar a la de la realización de un frotis de sangre periférica).

Finalmente, se fija la muestra con el mismo aerosol que se usa para la fijación del papanicolaou.

La evaluación de estas pacientes suele completarse con la realización de una MX, una ecografía

y, eventualmente, una galactografía.

Si bien la causa más frecuente de descarga serosa, serohemática o hemática por el

pezón es el papiloma intraductal, las pacientes con este problema deben consultarse

con el especialista para obtener una biopsia del tejido y descartar el CM. Si la

secreción se acompaña de masa palpable o mamográfica, seguir el algoritmo de

nódulo mamario e indicar la evaluación del especialista.

f) Manejo de las pacientes que consultan por mastitis

El diagnóstico de mastitis es clínico y se realiza al encontrar los signos de flogosis en

la mama. Las pacientes suelen encontrarse en buen estado general, aunque es

frecuente que tengan fiebre.


La mastitis puerperal se trata mediante el drenaje de la leche (manteniendo la lactancia, en

forma manual o utilizando un sacaleche) y la aplicación de compresas locales húmedas y

calientes. En la mayoría de los casos, sobre todo si la fiebre, el dolor y la inflamación de la mama

son notorios, deben administrarse antiinflamatorios y antibióticos. Comúnmente se indican 500 mg

de cefalexina cada seis horas o amoxicilina en dosis de 500 mg, cada ocho horas, ambas vía oral.

Otras opciones son dicloxacilina (500 mg cada seis horas), clindamicina (300 mg cada seis

horas), trimetoprima-sulfametoxazol (TMS 160 mg + SMX 800 mg cada doce horas) o amoxicilina

asociada a ácido clavulánico (875 mg + 125 mg, respectivamente, cada doce horas. El

tratamiento se realiza durante 10 a 14 días en todos los casos. En las 24 a 48 horas siguientes al

inicio del antibiótico comienza a notarse la mejoría. Es importante recordar a la paciente que no

solo no es necesario que suspenda la lactancia sino que debe continuarla para facilitar su

curación, excepto que drene pus por el pezón (en este caso, debe interrumpirse temporariamente

la lactancia de la mama enferma). Si no hay respuesta al tratamiento, puede rotarse a amoxicilina

asociada a ácido clavulánico (875 mg + 125 mg) cada doce horas por 14 días. El diagnóstico y el

tratamiento temprano reducen la probabilidad de que se desarrollen abscesos. En caso de

sospecha de colecciones, deberá solicitarse la consulta del especialista para punzar y drenar

quirúrgicamente la colección si se obtiene material purulento. Las mastitis puerperales pueden

prevenirse preparando las mamas durante el embarazo y el puerperio para que no se agrieten y

logrando una buena técnica de lactancia.

La mastitis puerperal es la forma más frecuente de mastitis; su diagnóstico y

tratamiento tempranos disminuyen la probabilidad de complicaciones locales (fístulas

y abscesos). Se trata con antibióticos y compresas locales. La lactancia no debe

abandonarse ya que la salida de la leche favorece la curación.

Las mastitis no puerperales también se tratan con antibióticos. Se recomienda optar por

amoxicilina más ácido clavulánico (875 mg + 125 mg). Otras alternativas son la cefalexina (500

mg cada seis horas) y la dicloxacilina (500 mg cada seis horas). En caso de sospechar infección

por anaerobios (falta de respuesta al tratamiento antibiótico) optar por clindamicina (300 mg

cada seis horas) en asociación con metronidazol (500 mg cada seis horas). En todos los casos

el tratamiento se indica durante 14 a 21 días. La falta de mejoría luego de completadas las 3

semanas de tratamiento debe constituir un signo de alarma y requiere de la consulta con el

especialista. La evolución tórpida de una mastitis no puerperal (falta de mejoría clara luego de

tres semanas de tratamiento) obliga a descartar un CM inflamatorio. Habitualmente, se hace una

biopsia para definir el diagnóstico, ya que la MX pierde sensibilidad en estas circunstancias.

La mastitis no puerperal generalmente resuelve con rapidez una vez instaurado el

tratamiento antibiótico. La falta de mejoría luego de completados los 21 días de

tratamiento debe constituir un signo de alarma y requiere de la consulta con el

especialista.

5 TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA

Abordaremos aquí el manejo de la paciente con el diagnóstico de CM ya establecido. Si bien el

tratamiento de esta entidad corresponde al especialista, consideramos importante que el médico

de atención primaria esté al tanto de las herramientas terapéuticas disponibles, sus indicaciones y

su eficacia, para poder asesorar y acompañar a sus pacientes y supervisar su adherencia a los

tratamientos indicados por el especialista.

Habitualmente, se llega al diagnóstico de CM como consecuencia de su rastreo o porque la

paciente consulta porque se ha palpado un nódulo, ha observado derrame sanguinolento por el

pezón o retracción de la piel mamaria, o bien como resultado de la evaluación de una mastitis que

no cura a pesar de que se ha cumplido con el tratamiento adecuado.


Entre las estrategias disponibles para el tratamiento del CM se encuentran la cirugía, la

radioterapia localizada, la endocrinoterapia adyuvante (tamoxifeno, anastrozol) y la quimioterapia.

El uso y combinación de estas herramientas terapéuticas varía en función de la etapa en la que

se encuentra el CM cuando se hace el diagnóstico. Describiremos los diferentes tratamientos y

luego, su indicación de acuerdo con el estadío de la enfermedad.

Herramientas terapéuticas disponibles Cirugía

La cirugía puede ser conservadora o radical. La cirugía conservadora se realiza siempre que el

tumor sea único, con un tamaño menor de 4 cm de diámetro y sin signos de compromiso extenso

local o nodal. Es importante que el tamaño del tumor sea reducido, ya que no solo debe resecarse

el nódulo sino también el área periférica que lo rodea y que está libre de enfermedad (a modo de

margen de seguridad). La cirugía conservadora puede consistir en una tumorectomía (se reseca

el tumor) o en una cuadrantectomía (se reseca un cuadrante mamario). Con este tipo de cirugía,

el riesgo de recurrencia del tumor es mayor en las pacientes jóvenes.

Si el tamaño tumoral es grande o no pueden resecarse adecuadamente los márgenes, el cirujano

optará por la mastectomía radical. La mastectomía radical puede clasificarse en clásica y

modificada. La primera, que consiste en la extirpación total de la glándula mamaria junto con el

contenido axilar y los músculos pectorales, ya no se realiza, y en la actualidad ha sido

reemplazada por la mastectomía radical modificada, que conserva ambos músculos pectorales.

La cirugía conservadora reduce el tamaño de la mama pero mantiene su forma. En cambio, en las

cirugías radicales se quita todo el tejido mamario y su impacto estético es mayor. En este último

caso, pueden utilizarse prótesis para recuperar la forma de la mama (su colocación no está

contemplada por ninguna cobertura médica).

El tratamiento quirúrgico del CM puede consistir en una cirugía conservadora

(tumorectomía o cuadrantectomía) o en una mastectomía radical (clásica o

modificada). La elección del tratamiento la hace el cirujano, basándose en el número

de tumores, su tamaño, el compromiso ganglionar asociado y los deseos de la

paciente.

Radioterapia localizada posquirúrgica

La radioterapia localizada posquirúrgica demostró disminuir la recurrencia local del

CM y el riesgo de que la enfermedad progrese a la invasión.

Los efectos adversos asociados a su uso se manifiestan, principalmente, a nivel de la piel, los anexos y la glándula mamaria, que pueden desarrollar reacciones agudas (durante el tratamiento o inmediatamente después de finalizarlo) y tardías (varios meses o, incluso, años después). Ambos tipos de lesiones dependen de la dosis, del tiempo de tratamiento y del volumen del tejido involucrado. Las lesiones agudas se caracterizan por presentar eritema, calor local, pigmentación, descamación de la piel (a veces, húmeda y con secreción serosa) y fibrosis posterior. Estas lesiones suelen ser transitorias y responden al tratamiento con cremas descongestivas con vitamina A o con aloé vera. En el caso de que aparezcan edema y eritema importantes, puede optarse por corticoides locales indicando su uso hasta que remitan las lesiones (habitualmente, eso ocurre en tres a cinco semanas).

Las reacciones tardías también se acompañan de fibrosis y de telangiectasias irreversibles. Las

pacientes suelen presentar una cicatriz hipertrofiada que produce dolor, picazón y ardor. Este tipo

de lesiones suele ubicarse en las áreas irradiadas en las que hay mayores pliegues de piel o

cicatrices quirúrgicas, o donde se superpusieron campos de irradiación. Su tratamiento es el


mismo que el de las lesiones agudas. La terapia radiante también puede dañar la glándula

provocando congestión, edema local y fenómenos de fibrosis tardía acompañados de dolor y

disminución del tamaño de la mama, secundarios a hipotrofia o atrofia. En algunos casos, las

lesiones tardías y la fibrosis actínica de la glándula simulan la clínica de una recidiva local del

tumor resecado previamente y es necesario hacer el diagnóstico diferencial utilizando la MX, la

ecografía y, eventualmente, la biopsia, para poder definir el diagnóstico. Con las dosis que se

utilizan en la actualidad, son raras las complicaciones cardíacas o pulmonares posradiación.

La radioterapia localizada posquirúrgica demostró disminuir la recurrencia local del

CM y el riesgo de que la enfermedad progrese a la invasión.

Endocrinoterapia adyuvante

Se dirige a prevenir el crecimiento tumoral secundario a la estimulación hormonal. Las células

tumorales se caracterizan por la presencia o no de receptores de estrógenos o de progesterona.

La endocrinoterapia solo es eficaz en las mujeres con tumores que tienen receptores para estas

hormonas. El efecto de los estrógenos puede anularse evitando la producción de estas hormonas

o bloqueando su efecto sobre las células. En las mujeres premenopáusicas la suspensión de la

producción estrogénica ovárica puede realizarse mediante la ooforectomía (quirúrgica o por

radiación) o mediante la supresión temporaria de la función ovárica a través del uso de análogos

de la hormona liberadora de gonadotrofinas (goserelin o leuprolide). En las mujeres pre y

posmenopáusicas puede usarse tamoxifeno que es un modulador de los receptores

estrogénicos; actúa como antagonista (inhibidor) de los receptores estrogénicos de la mama y

como agonista de estos receptores en el útero, hígado y hueso. Reduce la recurrencia del CM y

mejora la sobrevida a cinco años en las pacientes pre y posmenopáusicas con receptores

estrogénicos positivos, independientemente de la edad, del compromiso ganglionar y de la adición

de quimioterapia al tratamiento. Se utiliza en una dosis de 20 mg, en una única toma diaria, por

vía oral, sin relación con la comida durante cinco años. Sus efectos adversos más frecuentes son:

sofocos, sequedad vaginal, irritabilidad, depresión, leucopenia, metrorragia y un mayor riesgo de

eventos tromboembólicos (trombosis venosa profunda). El tamoxifeno podría aumentar el riesgo

de desarrollar cáncer de endometrio; en caso de metrorragia, está indicado realizar una ecografía

transvaginal para evaluar el endometrio y biopsiarlo en caso de que estuviera engrosado. En las

mujeres posmenopáusicas la acción de los estrógenos puede lograrse mediante la

administración oral de inhibidores selectivos de aromatasas (anastrozol, letrozol o

exemestane). Estas drogas inhiben la conversión periférica de andrógenos a estrógenos y se

utilizan como drogas segunda línea en caso de fracaso del tratamiento o intolerancia al

tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas.

El tamoxifeno es un antiestrógeno que ha demostrado aumentar la sobrevida y reducir

la tasa de recurrencia de la enfermedad en mujeres pre y posmenopáusicas con CM

con receptores estrogénicos positivos. Además, algunos estudios de investigación

recientes mostraron beneficios en términos de sobrevida con el uso secuencial de

tamoxifeno seguido de inhibidores selectivos de aromatasas por ello algunos paneles

de expertos recomiendan considerar esta combinación en mujeres posmenopáusicas

con tumores positivos para receptores hormonales.

Quimioterapia adyuvante

En pacientes con tumores sin receptores hormonales se sugiere iniciar quimioterapia si el tamaño del tumor es mayor de 0.5 cm de diámetro. En caso de tumores mayores de 1 cm, positivos para HER 2 (que es el factor de crecimiento epidérmico humano, cuya sobreexpresión es un factor de riesgo para CM metastásico y recurrente), además de la quimioterapia, debería iniciarse la terapia especifica anti HER 2 (ver luego). Su uso reduce la recurrencia y mejora la sobrevida en las mujeres con enfermedad temprana (más beneficio en las más jóvenes). Actualmente algunos datos sugieren que la portación o no de receptores hormonales sería un predictor de respuesta a la quimioterapia (el beneficio sería marginal en pacientes con receptores


hormonales positivos y significativamente menor en mujeres con tumores sin receptores hormonales). Esta hipótesis ha despertado el debate sobre los beneficios de la quimioterapia. La mayoría de los pacientes con enfermedad localmente avanzada deberían recibir quimioterapia neoadyuvante. En general estas pacientes no son candidatas a la cirugía conservadora y la quimioterapia neoadyuvante mejora los resultados quirúrgicos y la respuesta al tratamiento posterior. Trastuzumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado obtenido por ingeniería genética dirigido al receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER 2). Se puede utilizar solo o en combinación con otros quimioterápicos en mujeres con CM con hiperexpresión de la proteína HER 2. Se debe usar con precaución en mujeres con antecedentes de enfermedad cardiológica.

Combinación de las diferentes herramientas terapéuticas en función

del estadío de la enfermedad

Definiremos aquí las diferentes estrategias terapéuticas más frecuentes para el

manejo del CM. Sin embargo, es importante recordar que su selección, indicación y

aplicación son funciones estrictamente reservadas para el especialista, quien optará

por la que considere más adecuada para cada paciente, en cada caso particular.

Carcinoma in situ

En esta etapa, el tratamiento del CM consiste en la realización de una cirugía conservadora

asociada a radioterapia localizada posquirúrgica. En este estadio nunca se realiza

linfadenectomía, ya que la probabilidad de que exista compromiso ganglionar es ínfima. El

tratamiento del lobulillar in situ es controvertido y depende de la decisión del especialista.

El CM in situ se trata mediante una cirugía conservadora (tumorectomía sin

linfadenectomía) que se asocia a radioterapia localizada posquirúrgica con el objeto de

disminuir la recurrencia local. Algunos trabajos aconsejan asociar tamoxifeno vía oral

a la estrategia terapéutica si los receptores estrogénicos del CM son positivos. Las

pacientes con CM en este estadío deben seguirse con examen mamario y MX anual.

Carcinoma invasor

El tratamiento varía en función del estadío en el momento del diagnóstico. En la enfermedad

temprana u operable, el tratamiento consiste en realizar una mastectomía asociada a

linfadenectomía de los ganglios axilares y radioterapia localizada posquirúrgica. A las pacientes

que tienen receptores estrogénicos positivos se les debe indicar tamoxifeno por cinco años. Este

es el tratamiento estándar que se aplica a la mayoría de las mujeres con CM mayores de 50 años.

Hasta hace un tiempo, el procedimiento quirúrgico de elección en este estadío era la mastectomía

radical. Estudios sistemáticos que compararon la cirugía conservadora con la cirugía más extensa

(mastectomía radical) concluyeron que esta última no se asocia con un mejor pronóstico y sí con

peores resultados cosméticos y de calidad de vida. Cualquiera sea la técnica que se elija (cuya

selección queda en manos del cirujano), debe realizarse linfadenectomía de los ganglios axilares

y radioterapia posquirúrgica. La linfadenectomía (disección de los ganglios axilares) no forma

parte de la técnica quirúrgica para mejorar la sobrevida de las pacientes, sino que tiene como

única función estadificar el tumor y, de este modo, definir un pronóstico de sobrevida.

La radioterapia localizada posquirúrgica se asocia al tratamiento ya que demostró disminuir la

recurrencia local y regional del CM en el 75% de los casos. Si bien los resultados de este

tratamiento no son concluyentes en cuanto a la sobrevida de las pacientes, varios estudios han

mostrado que, en algunos casos, mejora su calidad de vida. Una revisión sistemática demostró

que, en esta etapa, el tratamiento con tamoxifeno reduce la recurrencia del CM si se lo asocia a

cirugía más radioterapia, pero no tiene efectos en la sobrevida de las pacientes.


En la enfermedad temprana u operable, el tratamiento consiste en realizar una

mastectomía asociada a linfadenectomía de los ganglios axilares y radioterapia

localizada posquirúrgica. A las pacientes que tienen receptores estrogénicos positivos

se les debe indicar tamoxifeno por cinco años. Este es el tratamiento estándar que se

aplica a la mayoría de las mujeres con CM mayores de 50 años.

Cuando la enfermedad está localmente avanzada, es decir, existe compromiso de la pared

torácica, de la piel y de los ganglios, o el tamaño del tumor es mayor de 5 cm, se recomienda

realizar quimioterapia preoperatoria (con el objeto de reducir el tamaño del tumor), cirugía con

bordes libres de enfermedad y radioterapia localizada posquirúrgica. Si por la anatomía patológica

se confirma que el CM tiene receptores para estrógenos, también debe indicarse tamoxifeno.

En la enfermedad localmente avanzada, el tratamiento consiste en quimioterapia

preoperatoria, cirugía con bordes libres de enfermedad amplios, radioterapia

localizada posquirúrgica y tamoxifeno (si los receptores para estrógenos son

positivos).

Las mujeres en estas dos etapas deben controlarse anualmente con examen clínico mamario y

MX. No hay evidencia que respalde la realización de otros estudios comúnmente indicados, como

hepatogramas, centellogramas, etc.

Cuando la paciente tiene enfermedad metastásica, las intervenciones que han demostrado ser

útiles son: a) La indicación de tamoxifeno si hay receptores estrogénicos positivos; b) La indicación

de inhibidores selectivos de aromatasas (que inhiben a la enzima aromatasa que, a su vez, inhibe

el citocromo P450 responsable de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos) como

drogas de segunda línea en caso de fracaso en mujeres posmenopáusicas; y c) Quimioterapia

combinada. En esta etapa, el tratamiento es paliativo y está destinado a mejorar la calidad de vida

y postergar la aparición de síntomas secundarios a la diseminación del tumor: se utilizan drogas

como, por ejemplo, los bifosfonatos (en especial, el pamidronato) y la terapia radiante para el

manejo del dolor secundario a metástasis ósea, y los corticoides como adyuvantes, si el dolor no

se controla o si hay metástasis con compresión medular en la columna.

En la enfermedad metastásica el tratamiento es paliativo y debe estar dirigido,

fundamentalmente, a controlar los síntomas que produce la diseminación del CM.


D)

ALGORITMO FINAL


E)

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Carrete P, Deprati M, Rubinstein E, Zárate M. Manual PROFAM. Terapéutica en Medicina Ambulatoria, 4ª ed. Buenos Aires: Fundación MF

Para el desarrollo de la Medicina Familiar, 2016.

Chlebowski RT, et al. Breast cancer after use of

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MD., 2013. Disponible en: [Consulta: 10/02/16].


Descripción de las imágenes

Figura 1.

Mamografía normal perteneciente a una mujer joven en la que se observa el tejido mamario dispuesto en

forma fibronodulillar. En la incidencia mediolateral se observan vasos y ganglios.

A: incidencia mediolateral, B: incidencia cráneocaudal

D: derecha, I: izquierda, int: interno, ext: externo, ant: anterior, post: posterior, sup: superior, inf: inferior

A

D sup sup I

post post

ant ant

inf inf

B

D ext ext I

post post ant

ant

int int


Figura 2.

Incidencia cráneocaudal de mama derecha que muestra macrocalcificaciones

Figura 3.

Incidencia cráneocaudal de mama izquierda que muestra microcalcificaciones dispersas.


Figura 4.

Incidencia cráneocaudal de mama izquierda que muestra microcalcificaciones agrupadas.

Figura 5.

Incidencia mediolateral de mama derecha que muestra calcificaciones vasculares y, lo que es más

importante, un nódulo de bordes espiculados (muy probablemente, de origen maligno).


Figura 6.

Incidencia mediolateral de mama derecha que muestra un nódulo con bordes espiculados, con

microcalcificaciones anárquicas, birads 5. B y C: MX magnificadas de la misma lesión.

A B C

problemas frecuentes de la mama - miel.unlam.edu.ar

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