Planificación y Gestión

Planifi cación.y Gestión

Planificación y Gestión

,In.dice

TEMA l. SISTEMAS DE SALUD 1

1.1. Componentes de un sistema de salud 11.2. Actores y relaciones en un sistema sanitario I1.3. Principios esencialesde un sistema sanitario IlA. El sistema sanitario español I

TEMA 2. CONCEPTOS GENERALES EN PLANIFICACiÓN SANITARIA 22. I . Introducción 2

2.2. Características de la planificación sanitaria 22.3. Tipos de planificación 2

TEMA 3. DIAGNÓSTICO Y ANÁLISIS DE SITUACiÓN: IDENTIFICACiÓNDE NECESIDADES Y PROBLEMAS ........•....•........................................................... 3

3.1. Concepto de problema y de necesidadde salud 33.2. Planteamientos en el diagnóstico de situación 3

TEMA 4. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADESCRITE RIOS DE PRIORIZAC IÓN ...........................................................•••................ 4

4. I . Criterios de priorización 44.2. Técnicas de priorización 4

TE MA 5. FORMU LACIÓN DE OBJETIVOS ................................................................•............ 45. I . Características de los objetivos 45.2. Población diana 4

TEMA 6. DETERMINACiÓN DE ACTIVIDADES Y RECURSOS ...................................•......• .46. I . Determinación de recursos 46.2. Modelos de utilización de recursos .46.3. Determinación de actividades 46A. Técnicas de determinación de actividades 5

TEMA 7. EJECUCiÓN DEL PROGRAMA 5

TEMA 8. EVALUACiÓN DE PROGRAMAS .....•............................................•........•.•..•....•....... 5

8.1. Indicadores y criterios para la evaluación. Concepto de estándar 58.2. Evaluaciónnormativa y estratégica 68.3. Evaluacióntáctica 68A. Definición de términos utilizados en la evaluacióntáctica 6

8.5. Programa de evaluacióncontinua de la calidad 6

TEMA 9. EVALUACiÓN DE LA EFICIENCIA: ANÁLISIS DE COSTES •....•................•......•.... 6

TEMA IO.ATENCIÓN ESPECIALIZADA 7

10.l. Estanciamedia hospitalaria 710.2. Datos de actividades 710.3. Indicadores 8

TEMA 11.DEMOGRAFíA SANITARIA ...............••..........•................•............................•....•......• 81I. I . Introducción 8

I I .2. Demografía estática 8I I .3. Demografía dinámica 9IIA. Ajuste o estandarización de tasas 10

Planificación y Gestión

Figura l. Componentes de un sistema sanitario.

Figura 2. Actores y relaciones del Sistema Sanitario.

A) MARCOLEGAL.La Constitución Española de 1978, en el artículo 43, recoge elderecho a la protección de la salud y la obligación de los poderespúblicos a organizar y tutelar la salud pública.

ElSistema Nacional de Salud queda fijado posteriormente en laLey General de Sanidad de 1986 como el conjunto de servicios desalud de todas las comunidades autónomas. Determina además launiversalización de la asistencia.

Por el Real Decreto-Ley 137/84 se establecen las normas queregulan la creación y puesta en funcionamiento de las zonas desalud, y por el Real Decreto 1975/93, la libre elección de médicogeneral y pediatra.

1.3. Principios esenciales de un sistema sanitario.

B) ORGANIZACIÓN.Podemos encontrar los siguientes niveles:

Administración central. Ministerio de Sanidad y Consumo.Consejerías de Salud. Organismos responsables de la gestiónen Salud en cada comunidad autónoma.Área de Salud. Es la estructura básica del sistema sanitario. Elterritorio se divide en "áreas de salud" según criterios geográfi­cos, demográficos (200.000 a 250.000 habitantes), socioeconó­micos, laborales, epidemiológicos, culturales, dotación de víasy medios de comunicación e instalaciones sanitarias. Cada áreadebe contar con, al menos, un hospital público.Cada área de salud se divide en zonas básicas de salud (marco te­rritorial de la organización de la atención primaria de salud).

La demarcación, competencia de las comunidades autóno­mas, se hace en función de distancia, concentración de la

Los sistemas sanitarios deben cumplir como requisitos:Universalidad. Deben ofrecer cobertura a toda la población.Atención integral. Integración de las actividades de promoción,prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.Pertinencia. Adecuación o grado en que se da una atencióncorrecta según los conocimientos del momento.Equidad. Distribución equitativa de acuerdo a las necesida­des.Efectividad. Obtener la máxima mejoría en salud por la mejoratención sanitaria (MIR95-96, 113).Eficiencia. Conseguir el mejor servicio y beneficio al mínimocoste.Funcionalidad. Respuesta rápida a las modificaciones en lasnecesidades, lo cual precisa un buen sistema de informaciónpara poder detectadas.Participación. Establecimiento de cauces para la participaciónreal de la población en la planificación y gestión del sistemasanitario.Legitimidad. Conformidad con las preferencias sociales expresa­das en los principios éticos, valores, normas, leyes o regulaciones(MIR95-96, 94).

D) FORMASDE RETRIBUCIÓNYPAGODE SERVICIOS.Distinguimos cuatro tipos de formas de pago:

Pago directo del usuario sin seguro. El propio paciente paga elservicio prestado por el proveedor.Pago directo del usuario con seguro. El paciente contrata auna aseguradora a la que paga periódicamente. La empresa, acambio, restituye el dinero que el paciente paga al proveedorque haya sido utilizado por los servicios sanitarios prestados.Este modelo se llama reembolso del gasto.Pago indirecto del asegurador a los proveedores vía contrato. Elpaciente realiza un contrato con una empresa aseguradora y éstase ocupa de los gastos derivados de la atención sanitaria. El ase­gurador se ocupa de contratar a determinados proveedores queprocurarán la atención solicitada por la empresa aseguradora.Pago indirecto del asegurador (modelos integrados). Elpacientecontrata con una empresa aseguradora que es propietaria dehospitales y contrata laboralmente a los proveedores, formandoéstos parte de su plantilla. Elmodelo se llama integrado porquela misma entidad facilita aseguramiento y provisión de servi­cios.

1.4. El sistema sanitario español.

~OUTPUTSPROCESOS DE

CONVERSiÓNIN PUTS

A) ACTORES.Se pueden identificar cuatro elementos o actores principales:

Usuario: es el paciente que demanda atención sanitaria.Proveedores de atención sanitaria: profesionales sanitarios, orga­nizaciones e instituciones que producen los servicios sanitarios.Financiadores o aseguradores: organismos que cubren losgastos de la asistencia. Son intermediarios entre el usuario ylos proveedores. Pueden ser públicos o privados, según el grupode población a la que cubran y el tipo de financiación.Administración: regula las relaciones entre los diferentes acto­res.

1.2. Actores y relaciones en un sistema sanitario.

Presupuestos GeneralesCajas de S.S.

Personal/SegurosCaridad

B) RELACIONESDENTRODEL SISTEMA.En un sistema sanitario es posible identificar una serie de subsiste­mas de relaciones básicas entre los elementos del sistema:

Provisión de servicios sanitarios y prestaciones. Está determi­nada por la oferta y la demanda.Remisión de pacientes entre proveedores. Elmédico solicita losservicios que el paciente necesita (yque desconoce que necesita)a otros proveedores. El médico, en este caso, tiene la funciónde agente del paciente ("relación de agencia"), gestionando sudemanda y produciendo demanda derivada (MIR95-96, 92).Regulación de la administración. Son las normas que marcanlas reglas de funcionamiento del sistema sanitarioRemuneración de servicios sanitarios y prestaciones. Es lafinanciación y asignación de fondos a los servicios sanitarios.

Los sistemas sanitarios están constituidos por dos componentesfundamentales: los inputs, que son el conjunto de recursos (huma­nos, materiales y financieros) que el sistema utiliza para mantenerla salud individual y colectiva, y los outputs, que son el resultadode los procesos realizados en el sistema. Estos dos componentes serelacionan a través de los procesos de conversión.

1.1. Componentes de un sistema de salud.

TEMA 1. SISTEMAS D~ SALUD.

C) FINANCIACIÓN.Existen varios modelos de financiación:

Pago personal: adquisición privada de servicios.Caridad: financiación por sociedades sin ánimo de lucro.Empleadores: sistemas financiados por los empresarios.Seguros voluntarios: financiación a través de contribucionesperiódicas de un grupo de personas.Seguros sociales: financiación mediante la contribución deempresarios y trabajadores.Fondos públicos: financiación por medio de los impuestos.

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MANUAL CTO 6° Ed.

po blación, epidemiología de la zona, instalaciones y recursossanitarios disponibles.Abarca entre 5.000 y 25.000 habitantes.En la zona básica de salud se desarrollan las actividades delos centros de salud.

MARCOTERRRITORIAL

RECURSOSASISTENCIALES

Planificar es prever qué recursos y servicios son necesarios segúnun orden de prioridades establecido para conseguir unos objetivosque han sido considerados tomando en cuenta el estado actual y elprevisible en el futuro. La Planificación sanitaria es el método quese sigue para escoger, organizar y evaluar las actividades necesariaspara satisfacer las necesidades de salud de una población. Su objetivofinal es mejorar el nivel de salud de la población (MIR 03-04,130).

HOSPITAL

DEL ÁREA

La planificación sanitaria tiene como principales características:Es un proceso que elige entre varias opciones.Se dirige a diseñar actividades.Tiene carácter prospectivo.Es de naturaleza multidisciplinaria y no únicamente sanitaria.Se relaciona con el marco social, económico y político.Es longitudinal: se realiza de modo continuado en el tiempo.Es dinámica: se evalúa y reorienta continuamente.

2.2. Características de la planificación sanitaria.

Se pueden considerar varios niveles de planificación que se resu­men en la siguiente tabla:

2.3. Tipos de planificación.

ctiU

..9O

.¡::

.9"3m~OU

ctiu..9o

.¡::S"3m~OU

De 200.000 a250.000 habitantes

ÁREA DE

SALUD

Figura 3. Estructura de las áreas de salud. Tabla l. Niveles de planificación sanitaria.

CONTRIBUCiÓN A LA DISMINUCiÓN DE LA MORTALIDAD

2.1. Introducción.

Figura 4. Factores determinantes en el nivel de salud.

1~::¿:~~B:P'~,p11~~~,~~~~~~,~~2,~:;~-~;':{~-;~~~~~:~S~~_,-:~!:~.:~:Normativa y estratégica:

• Duración: 5-10 años.1) Identificación de los

• Fin: grandes fines y orientaciones.problemas.

• Actividades: orientaciones2) Establecimiento de

y prioridades.prioridades.

• Formalización: política de salud y3) Fijación de los fines.

plan de salud.4)Fijación de los

Táctica (estructural):objetivos generales

·Duración: 3-5 años.y específicos.

• Fin: disposición de recursos.5) Determinación de

• Actividades: distribución de recursosactividades para

y actividades.alcanzar los objetivos.

• Formalización: programa.6) Previsión de recursos

necesarios.Operativa:

• Fin: utilización de recursos. 7) Fijación de objetivos• Actividades:desarrollo de actividades en tiempo y

operativos.

espacio.

8) Puesta en marcha del

• Formalización:

programa.

gestión de operaciones.

1) Planificación política o normativa. Es la orientación generalque deben seguir las actuaciones en salud que se hagan en el ámbitodel Estado, siendo el tipo de sistema sanitario uno de los principalesfactores determinantes.

Su resultado es la política de salud.Tiene objetivos políticos, ideales o de valores, como la equidaden el acceso, la satisfacción de los usuarios o la eficiencia.

2) Planificación estratégica. Es un segundo nivel en el que seanalizan las decisiones reales que se van a tomar en la planifica­ción.

Identifica las necesidades y problemas de salud, los prioriza yse fijan los grandes fines, concretándolos en un plan de salud.Su producto final es el plan de salud.

3) Planificación táctica o estructural

Valora los problemas priorizados y define objetivos (metas),tanto generales como específicos.Determina las actividades a realizar y distribuye los recursos.Obtiene los programas de salud. Un programa de salud esun conjunto de actividades organizadas para una poblacióndefinida, con unos recursos necesarios y con la finalidad deconseguir un resultado definido de eliminación o reducciónde necesidades de salud.

Entorno

19%

7,9%

0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9o

Estilo de vida

43%

Biologíahumana

Entorno

TEMA 2. CONCEPTOS GENERALES ENPLANIFICACiÓN SANITARIA

La OMS define la salud como "el estado completo de bienestar físico,mental y social, no sólo la ausencia de enfermedad". Los factoresdeterminantes de la salud son:

Factores biológicos o endógenos.Factores ligados al entorno.Factores ligados a los hábitos de vida.Factores ligados al sistema sanitario.

De los cuatro factores determinantes de la salud, el cambio en loshábitos de vida es el que produce mayor reducción de la mortalidado mayor ganancia en salud.

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Planificación y Gestión

Figura 5. Secuencia de la planificación sanitaria.

3.1. Concepto de problema y de necesidad de salud.

Producción potencial deservicios (n° potencial de

días de hospitalizaciónpor año)

Cantidad de serviciosproducidos (n° de días dehospitalización por año

(estancias) - nOde ingresos oaltas por año)

• Servicios producidos/producción potencial.(Tasa de ocupación =n° de días de

hospitalización al año /n° de camas x 365 días) .

• Servicios producidos/recursos disponibles.

• Servicios producidos/recursos ocupados.

• Servicios producidos/servicios producidos.(Estancia media=n° dedías de hospitalización alaño/n° de ingresos oaltas al año).

Cantidad disponiblede recursos (ej: n° decamas disponibles)

Parte ocupada de losrecursos (ej: nOmediode camas ocupadas al

año)

Recursos ocupados/recursos disponibles(tasa de ocupación =nOmedio de camasocupadas al año/nO

de camas disponibles)

5) Sanitarios (verTema 11).6) Indicadores medioambientales. Pueden ser:

De naturaleza física: ruidos, vibraciones, accidentes, etc.De naturaleza química: plomo, flúor, nitritos y nitratos,dióxido de azufre, monóxido de carbono, aditivos, etc.De naturaleza biológica: bacterias, virus, protozoo s, etc.De naturaleza psicosocial y sociocultural: dependencias,violencia, delincuencia, etc.

EVALUACiÓN

Priorización

Determinación'de· actividades

Fijación de fines

Identificación de problemas

y necesidades

Fijación de objetivos

Planificaciónnormativa

y

estratégica

Planificaciónestructural

Al final, y durante todo el proceso, se hace la evaluación de laplanificación sanitaria. La evaluación, como tal, no pertenece a unade las fases concretas de la planificación, sino a todas.

4) Planificación operativa.Ejecuta el programa a través de objetivos operativos.Define la puesta en marcha concreta del programa.

TEMA 3. DIAGNÓSTICO Y ANÁLISIS DESITUACiÓN: IDENTIFICACiÓN DENECESIDADES Y PROBLEMAS.

PROBLEMADE SALUD.Un problema de salud es una alteración del estado de salud de unacomunidad que se prevé que continuará o se agravará en el futuro,de no intervenir sobre él.

El estado de salud se puede medir también a través de escalasteóricas numéricas en las cuales las distancias entre los valores dela escala se consideran equivalentes (MIR95-96, 101).

NECESIDAD.Elconcepto de necesidad es la diferencia entre un problema de salud yla situación de salud deseada; es lo que hace falta en el estado de saludobservado para que se convierta en el estado de salud deseado.En ocasiones, la necesidad existe, aunque todavía no haya aparecidoel problema, como por ejemplo, la necesidad de prevención de laenfermedad o promoción de la salud. Las necesidades de saludpueden ser de cuatro clases:

Normativa: la que define el experto sobre un estándar óptimo.Comparativa: la que debería tener una comunidad, por sersimilar a otra de la que ya se conocen sus necesidades.Sentida: la que percibe la población sobre los problemas desalud o servicios de que dispone.Expresada: es la sentida, que se refleja en demanda de cuidadoso servicios por la población.

3.2. Planteamientos en el diagnóstico de situación.

Se obtienen datos numéricos que informan sobre las distintas di­mensiones de la población; los indicadores pueden ser:

Análisis objetivo mediante indicadores.Análisis mediante encuesta de salud.Análisis subjetivo.

3.2.1. Análisis objetivo por indicadores.Seobtienen datos numéricos o indicadores sobre diferentes aspectosde estudio. Los indicadores pueden ser de distintos tipos:1) Demográficos (ver Tema 11).2) De utilización de los servicios de salud (MIR95-96 F.,185).3) De recursos sanitarios (humanos, financieros) (MIR 95-96 F.,

182).4) Socioeconómicos (verTema 11).

3.2.2. Análisis por encuesta de salud.Es un procedimiento mixto objetivo-subjetivo, que mezcla tantoindicadores cuantitativos como características de tipo cualitativo.

Es la mejor fuente para conocer la morbilidad percibida porla población, a pesar de que son costosas de realizar y puedenexistir sesgos en sus resultados.Recoge información sobre características socio demográficas,utilización de servicios sanitarios y situación de salud del en­cuestado.También recoge datos sobre las impresiones acerca del estadode salud y sobre los hábitos de vida.

3.2.3. Análisis subjetivo. Técnicas cualitativas.Existen necesidades de la comunidad que se pueden poner demanifiesto mediante entrevistas con miembros de los organismosmás representativos de la población.

Existen diferentes medios de realizar estas encuestas, que cons­tituyen las técnicas cualitativas. Este tipo de análisis no se debeinfravalorar, y los programas que origina pueden ser muy rentables,por tener una mayor aceptación, al tratarse de problemas priorita­rios para el sentir de la comunidad.

Entre las técnicas cualitativas que se pueden emplear para eldiagnóstico de situación, se encuentran:

Método Delphi.Técnica de grupo nominal.Técnica del Brainwriting.Foro.Entrevista con informadores clave.Técnica del Brainstorming (tormenta de ideas).Dramatización o Role-playing.Observación participativa.Impresiones de la comunidad.

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MANUAL CTO 6Q Ed.

T-EMA- 4. ESTABLEC.-MIENTO DE PRIORIDADES.CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN.

Ladeterminación de prioridades forma parte del proceso de planifi­cación estratégica que aparece recogido en el plan de salud. Una vezelaborado el listado de los problemas de salud de una comunidad,hay que priorizados, es decir, determinar cuáles son los primerosque atenderemos.

4. I. Criterios de priorización.

5.1. Características de los objetivos.

Las principales características que deben cumplir los objetivosson:

Claramente definidos.Medibles y referidos al tiempo necesario para su realización.Han de ser alcanzables.Cada objetivo debe tratar de un solo aspecto.Elnúmero de objetivos no debe ser muy amplio y estará limitadopor la posibilidad real de cumplidos.

La determinación de prioridades se basa en dos criterios básicos:La importancia del problema, medida por su magnitud o exten­sión (prevalencia, incidencia) y gravedad (letalidad, disminuciónde la calidad de vida, etc).La vulnerabilidad del problema. Este concepto valora la eficaciay la factibilidad de la intervención.

La eficacia de la intervención es la capacidad de la inter­vención para solucionar el problema.Lafactibilidad de la intervención es la capacidad de resultaroperativo en el contexto en el que se debe aplicar (sociopo­lítico, institucional).

4.2. Técnicas de priorización.

5.2. Población diana.

La población diana es a la que se dirigen los objetivos del progra­ma. Se define en base a unos criterios de inclusión y exclusión. Porejemplo la población diana del programa de detección precoz delcáncer de mama lo constituyen las mujeres con más de 40 años.

La cobertura alcanzada es la población incluida en el programarespecto al total de la población diana.

TEMA 6. DETERMINACiÓN DE ACTIVIDADES YRECURSOS.

1

j

TEMA 5. FORMULACiÓN DE OBJETIVOS.

Elpaso de los fines (abstractos) alos objetivos (concretos) es lo quedefine el paso de planificación estratégica a planificación táctica.La formulación de objetivos es la primera fase de la planificacióntáctica o estructural.

Los programas se aplican en la práctica, siguiendo uno de estosmodelos:

Modelo integrador. Integrar todas las actividades en una mismaconsulta. Los recursos están más racionalizados, la eficiencia esmayor y resulta más cómodo para el paciente.Modelo de dispensarización. Crea una consulta para cadaprograma que se desarrolla (consulta de hipertensión, deobesidad ... ). Crea estructuras de recursos nuevas. Existemayor probabilidad de saturación de los recursos y resultamás incómodo para el paciente que forma parte de variosprogramas.

El segundo paso de la planificación táctica es determinar las acti­vidades y recursos necesarios para cumplir la mayor parte de losobjetivos del programa.

6.2. Modelos de utilización de recursos.

6.3. Determinación de actividades.

6. I. Determinación de recursos.

Los factores que intervienen en la disponibilidad de recursos y laproducción de servicios son:

Laproductividad de los recursos. Un recurso es más productivosi, en un mismo tiempo de trabajo, produce más cantidad deservicios o de prestaciones en salud.La eficacia potencial o teórica.El empleo adecuado de los recursos. En relación con este fac­tor, está la existencia en los centros asistenciales de guías deactuación fármaco-terapéutica que indican la conducta másapropiada a seguir ante un paciente (MIR95-96,105).La accesibilidad de los recursos. Características del recurso queobstaculizan o facilitan su utilización (MIR94-95,231). A su vez,depende de:

Disponibilidad del recurso.Comodidad de uso.Accesibilidad económica.Accesibilidad geográfica (MIR95-96 F., 176).

El cálculo de los recursos necesarios para satisfacer la demandaexistente se puede hacer con distintos métodos basados en las ne­cesidades de salud, en los objetivos establecidos o en la utilizaciónde los servicios sanitarios.Planificación estratégica

Planificación estructural

Plan de salud

Programa de salud

Figura 6. Formulación de objetivos.

El objetivo general es aquel cambio en el estado de salud quese pretende alcanzar en la población objeto del programa, comoconsecuencia de la aplicación del mismo.

Ejemplo: disminuir la mortalidad por HTA.

El objetivo específico es el que desarrolla el objetivo general, yaque lo cuantifica en cantidad y tiempo.

Ejemplo: disminuir en un 10% la mortalidad por HTA endiez años.

En la determinación de prioridades se pueden emplear muchas delas técnicas para determinar problemas y necesidades, pero existenotros métodos de priorización. Los más empleados son:

Método Hanlon.Método CENDES.Parrilla de análisis.Método DARE.Método de ponderación de criterios.Método simplex.

Son diferentes modelos matemáticos que buscan cuantificarla importancia de cada problema. Sin embargo, siempre tienen uncomponente subjetivo, ya que hay que asignar una puntuación (de unmodo subjetivo) a cada problema para poder aplicar las fórmulas.

La planificación estratégica acaba, una vez finalizado el análisisde situación y el establecimiento de prioridades, cuando se delimitanuna serie de fines. El conjunto de los fines será el plan de salud.

Los objetivos de proceso indican el grado de cumplimientonecesario de las actividades para conseguir los objetivos especí­ficos y general.

Ejemplo: realizar toma de tensión arterial al 75% de los in­dividuos de la población diana en los dos primeros años.

Una actividad bien planificada es aquella en la que están claramentedescritos los siguientes elementos:1) En qué consiste la actividad.2) Objetivos de proceso (metas de actividad). Las metas cuantifican

la actividad en el tiempo.

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Planificación y Gestión

1

J

3) Cuáles son las normas de atención (qué se va a hacer específi­camente).

El protocolo es el documento donde se recoge la secuencia deactividades a desarrollar, el tiempo para su realización, el personalresponsable de cada actividad y los recursos a emplear.

Esun instrumento que permite que todo el equipo unifique suscriterios de actuación y conozca las actividades a realizar.Debemos diferenciado del programa, el cual representa toda laestrategia para intervenir sobre el problema de salud.

Las normas de rendimiento se refieren al tiempo que se calculaque va a ser necesario para desarrollar una actividad.

6.4. Técnicas de determinación de actividades.

6.4.1. Métodos con estructura en red:Método PERTy camino crítico. El método PERT representa lasecuencia de tareas mediante círculos y flechas que determinanlos distintos caminos que deben seguir las actividades y lostiempos máximos que pueden durar las actividades previas parapoder realizar a tiempo las actividades posteriores.

Diagrama de Milestone. Elmétodo de Milestone es muy similaral diagrama de Gantt, pero sobre él se establecen una serie depuntos de referencia o marcas, llamadas marcas de Milestone,en las que se realizan evaluaciones puntuales del proceso.

N

jDG H Figura 9. Árbol de decisiones.

TEMA 7. EJECUCION DEL PROGRAMA.

Al definir el protocolo.

Actividad esperada porparte del equipo que llevaa cabo la ejecución delprograma.

En términos de actividadesque realizar.

En términos deresultados esperadosen la población.

La ejecución es la base de la planificación operativa o puesta enmarcha del programa. En la ejecución se desarrollan los objetivosoperacionales.

Tabla 3. piferencias entre objetivos operacionales y del

programa.

E

A

Diagrama de flujos. Representa gráficamente el circuito quesigue el usuario, para valorar la secuencia adecuada de activi­dades.

Figura 7. Red PERI

TEMA 8. EVALUACIÓN1)E P-ROGRAMAS.

Evaluar es medir una situación y comparar con el objetivo. Enplanificación, es analizar las diferencias entre lo planificado, loejecutado y los resultados obtenidos, contando con los recursosempleados.

La evaluación nace de la necesidad de optimizar el uso deunos recursos que son escasos (MIRF 99-00 248). El objetivo finalde la evaluación es proponer medidas correctoras que mejoren losresultados.

8.1. Indicadores y criterios para la evaluación.Concepto de están dar.

Figura 8. Diagrama de flujos.

Árboles de decisión (figura 9): Representación gráfica, en formade árbol, de las opciones posibles que se pueden tomar, paradecidirse por la alternativa que tenga mayor utilidad esperada(MIR95-96, 97).

6.4.2. Métodos con estructura de calendario de operaciones:Diagrama de Gantt: Esuna representación gráfica del calendariode operaciones, sobre el que se indican los tiempos presupues­tados para la realización de cada una de las actividades delprograma.

INDICADORES.Variables que permiten determinar las modificaciones obtenidas alejecutar un programa. Sepueden utilizar indicadores de estructura,proceso y resultado.

CRITERIOS.Conjunto de reglas que hay que cumplir para decir que una acciónse ha realizado de forma correcta y adecuada.

ESTÁNDAR(NORMA).Estándar es el nivel óptimo de las variables del programa que de­seamos evaluar (nivel que debe obtener un criterio).

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MANUAL CTO 6° Ed.

8.3. Evaluación táctica.

8.2. Evaluación normativa y estratégica.

8.4. Definición de términos utilizados en la evaluacióntáctica.

~blemasldentillcaClon ue uru

MejaS co" ctaras

~\ f .. /.:d~riteriosDe InICI&' /

I . /. ~'~f:7~da és

va uaclo ~" v--Diseño del estudio __

GARANTIA DE CALIDAD

se determina gracias a estudios en condiciones experimentales(ensayos clínicos randomizados u otros estudios experimen­tales). Esta medida se corresponde con el riesgo atribuiblecalculado en el estudio (MIR 94-95, 237).Efectividad. Son los resultados obtenidos en las circunstancias

concretas y reales. También se llama «eficacia real». La efec­tividad depende de la eficacia potencial, de la capacidad delprograma para alcanzar la población objetivo y de los compor­tamientos de los beneficiarios y de los profesionales (MIR 95-96,95; MIR 95-96, 108; MIR 95-96, 113).

• Eficiencia (rendimiento o rentabilidad económica). Valoraciónde los efectos obtenidos por el programa en relación con losrecursos económicos invertidos.

Otra forma de definirla es la producción de los bienes y ser­vicios que la sociedad valora más, al menor coste posible. Sevalora mediante evaluación económica. (MIR 95-96, 40; MIR95-96,91; MIR 95-96,100; MIR 95-96,110; MIR 95-96,111; MIR95-96 F, 177; MIR 95-96 E, 181; MIR 95-96F, 187; MIR 95-96 E,191).

TEMA 9. EVALUACiÓN D~r:-A EFICIENCIA:ANÁLISIS DE COSTES.

Figura 11. Esquema de los pasos de un estudio de evaluación decalidad.

8.5. Programa de evaluación continua de la calidad.

Un Programa de garantía de calidad (PGC) es un conjunto deactividades organizadas que permiten la medida, evaluación,monitorización, detección de déficits y propuesta de medidascorrectoras de cuidados de salud ofertados a una poblacióndeterminada.

Bases del PGC (MIR 95-96, 96).Los profesionales deben tomar conciencia de sus propios erroresy querer corregidos.Compromiso explícito de la dirección y los profesionales de loscentros sanitarios.

Crear y extender una cultura de calidad.Los profesionales deben implicarse y aceptar voluntariamentela aplicación del programa (MIR 95-96 E, 184).Imprescindible la retroalimentación de los resultados.Incorporación de la opinión del usuario.Se debe considerar como una herramienta para mejorar lacalidad.

La evaluación de la eficiencia es el estudio de los resultados obteni­

dos en relación al coste de los recursos empleados. La eficiencia esel mejor indicador del resultado de un programa sanitario, porqueno sólo nos indica si hemos conseguido los objetivos, sino ademássi el aprovechamiento de los recursos ha sido adecuado (MIR 02-03,30; MIR 00-01F, 248).

Con el análisis de costes valoramos la eficiencia del programa yla comparamos con la de otras posibles alternativas o intervenciones(MIR 01-02,219; MIR 95-96,105; MIR 94-95,241).

EVALUACIÓN

DE RESULTADOS

EVALUACiÓN

DE PROCESO

EVALUACiÓN DE OBJETIVOS ~

EVALUACIÓN DE ACTIVIDADES ~

Figura 10. Evaluación táctica.

La evaluación de la planificación normativa y estratégica se hace va­lorando si se cumplen los criterios de pertinencia y de suficiencia.

Al estudiar la pertinencia de un programa, lo que se examina esla justificación para poner en marcha ese programa, proseguidoo bien ponerle fin. El programa tiene una base sólida si:

Contribuye a mejorar la salud de su población diana.Responde a las necesidades de una determinada comuni­dad.

Su ausencia implica una agravación del problema con elpaso del tiempo.

La suficiencia se aplica para evaluar:Si el problema de salud se ha definido con claridad.Si el programa se ha formulado debidamente.

B) EVALUACIÓN DEL PROCESO.

Valora el grado de cumplimiento de las actividades que han sido pre­vistas y cómo se han realizado estas actividades (MIR 95-96F, 58).

La fuente más utilizada para evaluar el proceso son las historiasclínicas registradas a lo largo del programa (la historia clínica, comosistema de información y registro es indicador de estructura, perolas actividades recogidas en ella son proceso) (MIR 94-95,228).

Los indicadores del proceso son:Grado de actividad: número de actividades realizadas sobre los

objetivos operacionales fijados.Adecuación o idoneidad de las actividades respecto a un estándarque se ha fijado previamente. A esta parte de la evaluación se ledenomina control de calidad.

Cobertura: es el número de personas a las que se les realizanlas actividades del programa, respecto al total de la poblacióndiana.

Cumplimiento: n° de personas que no abandonan el progra­ma.

C) EVALUACIÓN DE RESULTADOS.

Es la medida del grado de obtención de los objetivos de salud, eincluye los cambios en el estado actual y futuro de la salud.

A) EVALUACIÓN DE LOS RECURSOS O DE LA ESTRUCTURA.

Es la evaluación de la cantidad, calidad y adquisición de recursoshumanos, físicos y financieros. Es el tipo de evaluación más utilizadaen salud. (MIR 94-95,225).

La planificación táctica se evalúa valorando tanto la estructura, elproceso y el resultado del programa.

En evaluación, resulta más sencilla la evaluación del proceso(por ejemplo: número de diabéticos de la población diana conrealización de hemoglobina glucosilada), que la del resultado(disminución de incidencia de complicaciones cardiovascularesen diabéticos).

La evaluación del proceso es más barata y más fácil de reali­zar.

La información que se utiliza para evaluar el proceso es igual omás válida que la del resultado.Evaluar el proceso es especialmente útil si el resultado es a largoplazo.

La evaluación del proceso es más fácil de entender por los pro­fesionales sanitarios.

• Eficacia. Son los resultados obtenibles en condiciones óptimas.También se denomina «eficacia potencial». Este resultado «ideal»

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Planificación y Gestión

ANÁLISIS COSTE - EFECTIVIDAD.

Búsqueda de la opción más eficiente, comparando el coste que su­pone obtener cada unidad de efectividad (coste por curación obte­nida, por año de vida ganado, por muerte evitada), en condicionesreales (MIR 02-03,25; MIR 00-01,214; MIR 95-96F, 175).

ANÁLISIS COSTE - EFICACIA.

Es una alternativa del coste efectividad, que se mide en las mismasunidades que en el análisis anterior, pero valorando los resultadosteóricos de la intervención, en condiciones previstas ideales.

ANÁLISIS COSTE - UTILIDAD.

Los efectos se valoran por medio de las percepciones subjetivas delos individuos acerca de la calidad de vida. No valora únicamente

los años de vida de supervivencia tras una intervención sanitaria,sino también la calidad de vida con que queda el paciente. La uni­dad de medida de los efectos es el año de vida ganado ajustadopor calidad (AVAC).

El ajuste por calidad de vida (utilidad) consiste en ponderar losaños de vida ganados por una escala en la que 1es el estado de mayorsalud posible y Oel fallecimiento (MIR 03-04, 142; MIR 02-03,33; MIR00-01F, 247; MIR 96-97F, 208; MIR 95-96, 101; MIR 95-96,102).

ANÁLISIS COSTE - BENEFICIO.

Es el único tipo de análisis en el que el dinero es la unidad de me­dida, no sólo de los costes sino también de los efectos. El problemade este tipo de análisis es que es difícil valorar en dinero los efectosde ciertas intervenciones sanitarias.

Permite comparar varias alternativas y además es el únicoque puede valorar económicamente una sola alternativa respectoa la posibilidad de no hacer nada (MIR 01-02, 220; MIR 00-01,

Estudio deconsecuencias

Evaluación deeficacia o

efectividad

Análisisde

costes

Descripción de costes yconsecuencias

1) A. de minimizaciónde costes.

2) A. coste/efectividad.

3) A. coste/ utilidad.4) A. coste/ beneficio.

215; MIR 00-01,216; MIR 00-01F, 246; MIR 99-00 F 246, MIR 99­OOF,247; MIR 95-96, 99; MIR 95-96, 102; MIR 95-96 F, 175; MIR95-96 F, 177).

TEMA 10. ATENCION ESPECIAL_I_ZA._D_A_-~ _

Aunque la Atención Primaria atiende a un mayor número de per­sonas, la parte más importante del gasto sanitario en nuestro paísse origina en la Atención Especializada, siendo el capítulo másimportante de este gasto el de personal (MIR 95-96F, 178).

10.1. Estancia media hospitalaria.

Existen diferencias en la estancia media derivadas del tipo de

hospital:Hospitales de investigación y docencia. Mayor estancia mediadebido a (MIR 95-96,103):a) Sus enfermos suelen ser más complicados.

b) Los departamentos son más especializados.c) Sus índices de ocupación son más bajos por menor poliva­

lencia de las camas.d) Razones docentes e investigadoras.

Hospitales privados. Tienen una estancia media más corta por­que (MIR 95-96, 93):a) Los casos son más sencillos.b) Hay una menor especialización.c) Los usuarios suelen tener más facilidades en sus domicilios

para ser cuidados.d) El médico se preocupa más por los costes.

10.2. Datos de actividades.

ACTIVIDADES ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN.

Ingresos programados. Pacientes ingresados en el hospitalprocedentes de consulta externa.Ingresos urgentes. Pacientes ingresados por el servicio de ur­gencias en un período determinado.Traslados. Pacientes procedentes de otra unidad asistencial delmismo o distinto hospital.Entradas al servicio y/o unidad asistencial. Suma de ingresosprogramados, urgentes y traslados al servicio desde otra unidadasistencial.

Altas de hospitalización. Todos los enfermos que han causadoalta durante un período.Estancia. Conjunto de pernocta y el tiempo que corresponde alsuministro de una comida principal (almuerzo o cena).Estancias potenciales. Número potencial de días de hospitali­zación.

Identificar y cuantificar los costes de• Población atendida.

procedimientos alternativos para alcanzar

Pesetas• Diagnósticos realizados.

I

Costes 1• Tratamientos aplicados.,'>

I• l;a"•••., 1{ ~ .,......... un objetivo cuyas consecuencias se(costes directos)• Medida: unidades naturalesvs. costes 2

suponen similareso físicas.

Identificar y cuantificar los costes de

• Años de vida ganados.

procedimientos alternativos para alcanzar

Pesetas• Incidencia prevenida.

I Coste/efectividad oun objetivo cuyos resultados vienen(costes directos,• Incapacidad evitada.efectividad/ coste

expresados por unidad de efecto o efectosa veces indirectos)• Medida: unidades naturales

por unidad de coste

o físicas.

Identificar los costes de procedimientosalternativos para alcanzar un objetivo,

I

Pesetas

l'A.Y.A.C. o Q.A.L.Y.cuyas consecuencias vienen medidas en

(costes directos,• Medida: unidades deICoste/utilidad

términos de utilidad, tal y como es

a veces indirectos)utilidad.

percibida por el usuario Proceso de valoración de las ventajasPesetas l' Pesetas.(beneficios) e inconvenientes (costes), I

(costes directos, • Medida: unidadesIBeneficios/ costes

consecuencia de la asignación de recursos indirectos e intangibles) monetarias.a un objetivo determinado

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MANUAL CTO 6Q Ed.

Lista de espera de hospitalización. Conjunto de pacientes regis­trados en espera de hospitalización. Se produce por desadecua­ción entre la oferta y la demanda asistencial (MIR95-96, 183).

año y 1000 habitantes. Para aplicado en la fórmula, es necesariomultiplicar este dato que viene dado en ingresos/lOOO habitantes,por la población de referencia.

ACTMDADES ÁREADE QUIRÓFANOS.Intervenciones programadas. Número de actos quirúrgicosincluidos en cirugía programada.Intervenciones urgentes. Número de actos quirúrgicos realiza­dos a pacientes no incluidos en cirugía programada.Media de médicos por intervención. Número total de médicosque han actuado en las intervenciones practicadas por cadaunidad asistencial, dividido por el número de intervenciones.

TEMA 11.DEMO-GRAFIA SANITARIA.

11.1. Introducción.

CONCEPTO.

La demografía se define como la ciencia que tiene por objeto elestudio del volumen, estructura y desarrollo de las poblacioneshumanas desde un punto de vista principalmente cuantitativo.

ACTIVIDADESÁREADE CONSULTAEXTERNA.La consulta es el acto médico realizado de forma ambulatoria parael diagnóstico, tratamiento o seguimiento de un enfermo.

Primeras visitas. Pacientes que acuden por primera vez a laconsulta externa o que acuden por un proceso diferente al quecausó la apertura de su historia clínica.Visitas sucesivas. Paciente que ya ha sido visto por primera vezen consulta externa, o dado de alta, que vuelve para tratamientoo revisión, siempre que se trate del mismo proceso patológico.Interconsultas. La respuesta de un miembro del cuerpo médicoa una solicitud hecha por otro médico.Exploraciones especiales. Actos médicos de índole diagnósticao terapéutica que requieren la existencia de técnicas o procedi­mientos específicos.Lista de espera de consulta externa. Conjunto de pacientes re­gistrados en espera de visita médica en la respectiva consulta.

10.3. Indicadores.

CLASIFICACIÓN.

1) Demografía estática. Estudio de la estructura de la población.2) Demografía dinámica. Estudio de la evolución de las poblacio­nes.

Para el estudio demográfico de la población, se divide a ésta en:Población de hecho. Es la población presente realmente enel territorio considerado. Está conformada por los residentespresentes y los transeúntes.Población de derecho. Formada por los residentes presentes ylos residentes ausentes.

1 1.2. Demografía estática.

CONCEPTO.

Es el conocimiento de la estructura, dimensión y distribucióngeográfica de la población en un momento determinado: cuántos,quiénes, qué son y dónde viven los habitantes de la poblaciónconsiderada.

Existen múltiples parámetros de utilidad en gestión sanitaria. Entreellos, cabe destacar:

Estancia media (MIR95-96 F.,185).

Número de estancias causadas en el período

Número de ingresos del período

Porcentaje de ocupación (MIR95-96 F.,182).

Número de estancias en el período x 100nOde camas disponibles x nOde días del período

Indice de rotación (rotación enfermo/ cama) (MIR95-96, 98).

Número de ingresos del período

Número de camas disponibles del período

FUENTES DE DATOS.

1) Censo. Según la ONU, se define como el proceso total de reco­gida, agrupación de datos económicos, demográficos y socialesrelativos a personas que viven en un país.Sus características principales son: es un documento universal,(toda la población), obligatorio, secreto (es un documento es­tadístico), instantáneo (para un momento censal). Lo realiza elINE (Instituto Nacional de Estadística). Superiodicidad es cadala años.

2) Padrón. Es elaborado por el municipio. Engloba a toda la po­blación del municipio. Es obligatorio, pero no secreto (es undocumento administrativo). Se realizaba cada 5 años, siendoactualizado continuamente por los registros civiles. Hoy día sehace de forma continuada.

Intervalo de sustitución.

Frecuentación hospitalaria x Promedio de estancia previsto

Período considerado x Indice de ocupación deseado

Estancia media

porcentaje de ocupación x (100 - porcentaje de ocupación)

ANÁLISIS y EXPRESIÓN DE LOS DATOS.

Pirámides de población. Son una distribución de frecuencias. Endemografía, las variables más utilizadas son el sexo y la edad. Elladoizquierdo del eje de ordenadas está destinado convencionalmentea los varones y el derecho a las mujeres.

o21% % 1 2 3 4

Pirámide de población de España (1 de marzo de 1981)

x 100Número de ingresos urgentes

Número de ingresos (urgentes + no urgentes)

Número de urgencias asistidasDías del año (365)

Rendimiento de quirófano (MIR95-96 F.,180).

Tiempo de quirófano utilizado x 100Horas de quirófano disponibles

Promedio diario de urgencias.

Presión de urgencias (MIR95-96, 107).

El cálculo del número de camas necesario para atender a unapoblación se calcula: (MIR95-96 F.,190; MIR 95-96,114).

En esta fórmula se emplea el concepto de frecuentación hos-pitalaria que corresponde al número de enfermos ingresados por Figura 12. Pirámide de población.

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Planificación y Gestión

• Tasa de crecimiento demográfico:

Tasa de crecimiento natural + Tasa neta de migración

Relación de dependencia:

Población de 0-14 años + Población de 65 años o más x 100

Las poblaciones se representan mediante superficies. Para ello,a cada segmento de edad en cada sexo se le asigna un rectánguloque tiene por lados, en el eje de ordenadas, la extensión de edad delsegmento considerado, y en el eje de abscisas, el efectivo censadoo el efectivo medio para una extensión de edad fija.

Según la estructura de la población, variará la forma de lapirámide:

En pagoda. Típica de poblaciones jóvenes en vías de desarrollocon alta natalidad y alta mortalidad.En campana. Típica de países desarrollados con menor natali­dad y menor mortalidad.En bulbo o cebolla. Típica de poblaciones envejecidas, con muybaja natalidad.

Población de 15 a 64 años

Relación de dependencia de los jóvenes:

Población de 0-14 años

Población de 15 a 64 añosx 100

3) INDICADORES SOCIOECONÓMICOS .• Renta anual. Renta familiar media o renta individual media

según la edad, el sexo y el estado civil.Campana Pagoda

• Relación de dependencia de los ancianos:

Población de 65 años o más

Población de 15 a 64 años

• Tasa de pobreza:

Nº de personas que viven por

debajo del nivel de pobreza

Población total

Tasa de actividad:

x 100

x 100

Bulbo

Figura 13. Tipos de pirámides de población.

11.3. Demografía dinámica.

Nº de individuos activos de 15 años o más x 100Población total de 15 años o más

Tasa de paro:

Nivel de escolaridad. Número de años de escolaridad comple­tos.

CONCEPTO.

Es el estudio de los cambios que se operan a lo largo del tiempo en laestructura de las poblaciones, y también de las leyes que determinanesa evolución con objeto de poder hacer proyecciones de futuro . •

Nº de parados

Población activa total de 15 años o másx 100

1) INDICADORES DE NATALIDAD Y FECUNDIDAD.Tasa de natalidad (TN). La tasa de natalidad es el factor sobre

el que más influyen las políticas de población.

TN=N° RN vivos en 1 año

Población total mediax 1 000

Tasa de suicidio:

Nº de suicidios durante un año

Población a la mitad del añox 1000

TGF=

4) INDICADORES SANITARIOS.Tasa bruta de mortalidad general (TBM). La tasa cruda demortalidad mide la proporción de la población que muerecada año.

Total de defunciones en 1 año

Población total media de ese año

Es un indicador de la intensidad de la pérdida de población que

se produce en una comunidad por muertes. No permite la compa­ración de poblaciones, ya que está muy influida por la composiciónetaria de la población.

Tasa de mortalidad infantil (TMI).

Tasa de mortalidad neonatal (TMN). Traduce el riesgo congé­nito.

N° RN vivos fallecidos durante el primer año de vidaTotal de RN vivos durante 1a

Es el mejor marcador del nivel sanitario, según la O.M.S. Lascomparaciones entre países son inmediatas, ya que se trata de unatasa específica.

Tasa global de fecundidad (TGF).

N° RN vivos en la comunidad durante 1 año

Población anual media femenina 15-49 a

Las tasas más altas de fecundidad se dan en las mujeres entre25 y 29 años.

Indice sintético de fecundidad. Es el promedio de hijos quecada mujer dejaría en el mundo al cumplir los 50 años de edad.Hay recambio generacional a partir de 2.1 de índice sintético defecundidad.

2) INDICADORES DE CRECIMIENTO Y DEPENDENCIA.Balance migratorio o migración neta:

Nº de inmigrantes - Nº de emigrantes

Tasa neta de migración:

Nº de inmigrantes - Nº de emigrantes durante un año

P bl . , I . d d I - x 1000o aClon a a mita e ano

• Tasa de crecimiento natural o vegetativo: Es la diferencia entrela tasa bruta de natalidad y la tasa bruta de mortalidad.

Nº de nacimientos - Nº de muertes durante un añox 1000

Población a la mitad del año

• Tasa de homicidio:

Nº de homicidios durante un año

Población a la mitad del año

TBM=

TMI=

x 1000

x 1 000

x 1000

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MANUAL CTO 6° Ed.

N° RN vivos fallecidos con menos de 28 días

Total de RN vivos durante 1a

LaTMNprecoz es similar a la anterior, pero en el numeradorsólo se incluyen los fallecidos hasta el día 7 de vida (MIR99-00,238).La TMN tardía incluye en el numerador sólo los fallecidosentre los días 7 y 28.

TMN= x 1000 ños para establecer tasas fiables. Con este método, las tasasespecíficas de mortalidad de una población de referencia seaplican a los distintos estratos de las poblaciones comparadasy el número de muertes calculado así se compara con el númerode casos real observados, obteniéndose de este modo el Indicede Mortalidad Estandarizada que debe compararse a 1, esto es,a la población de referencia.

Tasa de mortalidad postneonatal (TMPN).Senutre básicamentede patología infecciosa y carencial. Es la proporción de la tasa demortalidad cruda que más se reduce con el aumento del nivelde vida.

N° fallecidos entre 1-12 meses de edad

Total de RN vivos durante 1a

Tasa de mortalidad prenatal. En el numerador se incluyen todosaquellos fetos viables con un peso> 1.000 g que fallecen antesdel parto.

TMPN = x 1000

TMEC=

TMPC=

Tasa de mortalidad intranatal. En el numerador se recoge elnúmero de niños que mueren durante el parto.

Tasa de mortalidad perinatal. Es igual a la suma de la TM pre­natal + la TM intranatal + la TM neonatal precoz.

Tasa específica de mortalidad materna. Mujeres que en un añomueren por embarazo, parto o puerperio en relación con el totaldel RNvivos del año (por 10.000) (MIR99-00,233).

Tasa de mortalidad específica por causa (TMEC).

Fallecidos por una determinada causa x 1000Población total media de ese año

Tasa de mortalidad proporcional por causa (TMPC).

Fallecidos por una determinada causa x 1000Total de fallecimientos en la población

Tasa de letalidad (TL).

TL= N° de muertos por una enfermedad determinada x 1000Total de casosde esa enfemedad ese año

Esta medida representa la probabilidad de muerte entre loscasos diagnosticados, o el potencial mortal de una enfermedad.Generalmente se aplica a enfermedades infecciosas agudas.

Años de vida potencialmente perdidos. Todas las tasas de mor­talidad valoran por igual cualquier muerte, con independenciade la edad a la que éstas ocurren, por ello se ha propuesto esteindicador sintético de mortalidad prematura que valora el im­pacto potencial de la mortalidad prematura en la comunidad,cuantificando la cantidad de vida potencial que se pierde porcada una de las causas (MIR98-99,196).

Índice de Swaroop. Esuno de los mejores indicadores de calidadde vida, a mayor desarrollo más próximo está al 100%.

15=n° de fallecimientos ;;.50 años

total de fallecimientos

I 1.4. Ajuste o estandarización de tasas.

Elajuste o estandarización de tasas sirve para eliminar la influenciaque tiene la distribución por edades, en la comparación de tasasbrutas de mortalidad. Sirve, por tanto, para controlar el factor deconfusión que genera la edad (MIR 00-01F, 229; MIR 95-96, 35).Existen dos métodos de estandarización de tasas:

Método directo: consiste en aplicar las tasas de mortalidad es­pecíficas por estratos de edad, de cada una de las poblacionescomparadas, a una población de referencia común, de modoque al calcular la nueva tasa de mortalidad se elimina el efectoque el diferente envejecimiento de las poblaciones pudiera tenersobre la mortalidad. Con este método se obtiene la Razón deMortalidad Comparativa.Método indirecto: se utiliza cuando no se pueden conocer lastasas específicas de mortalidad o los números son muy peque-

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