PACIENTE ANCIANO DIABETICO POLIMEDICADO

Jose Luis Torres BaileC.S. Rodriguez Paterna. Logroño

Evolución de la prevalencia de DM declarada en Españap

8Prevalencia %

5,9 6,054 7 5 5,6

6

8

4,14,7

4

2

0

1993 1995 1997 2001 2003 20061993 1995 1997 2001 2003 2006

Año 2009: 2 804 748 diabéticosMinisterio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud

Año 2009: 2.804.748 diabéticos

Prevalencia DM en España

30

Y= a + bX (si X=2030, Y= …)

2525%1980: 3%

Pallardo,TarragonaE.Nac.Salud

1990: 6%León,LejonaAragón

2000: 10%Cataluña,Asturias,

2006: 12%Asturias,Telde,Yecla,V l i

15,9

12,5 12,8 13,115

20Aragón Valencia

5,66,4 6,1

10,3 9,9

10

0,33 13,1

0

5

5 8 1 2 3 7 9 2 2 3 4 4 . 0

Espa

ña 1

965

Espa

ña 1

978

Tarr

agon

a 19

91

León

19

92

Lejo

na 1

993

Ara

gón

1997

Cat

alun

ya 1

999

Ast

uria

s 20

02

Guí

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02

Teld

e 20

03

Bur

riana

200

4

Yecl

a 20

04

Espa

ña 2

030

T C

Con una prevalencia del 12%, hay 5.609.406 diabéticos en España

Prevalencia total de DM 2 en España

Porcentaje de diabetes conocida e ignorada

6,7Conocida 3,1 2,8 3,9

6,74

3,0 3 61,7

3 6Ignorada

3,6 3,65,9

Aragón Vizcaya León Cataluña Asturias

Goday A. Epidemiología de la diabetes mellitus y sus complicaciones no coronarias. Rev Esp Cardiol. 2002: 55: 657-70

Evolución de la prevalencia de diabetes en mayores de 75 años en Españade 75 años en España

19,317 220

Prevalencia % ,

13,2 13,717,2

16

20

9,58

12

4

8

0

1993 1995 1997 2001 20031993 1995 1997 2001 2003

Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud

737. 995 diabéticos mayores de 75 años

Caso clínico• Varón de 81 años con antecedentes:

– DM2 desde el año 2000. Tto: Metformina 850mg/12hHi t ió t i l Tt E l il 20 /24h– Hipertensión arterial. Tto: Enalapril 20mg/24h

– Dislipemia. Tto: atorvastatina 10mg/24h.Insuficiencia venosa crónica Tto: doxium a temporadas– Insuficiencia venosa crónica. Tto: doxium a temporadas

– Hace 2 años episodio de inestabilidad,de minutos de duración, sin secuelas, que se interpretó como dudoso q pAIT. Tto: adiro 300mg, omeprazol/24h

– Artrosis y gonalgias frecuentes. Tto: glucosamina/24h, paracetamol según dolorparacetamol según dolor

– HBP: permixón 160mg/12h– Cataratas. OD intervenidoCataratas. OD intervenido– Hipoacusia que precisa audífono

Caso clínico• Situación basal funcional: autónomo AVD, control de

esfínteres, vive con su mujer. • Bebedor de 3 vinos/día• EF: TA 155/92, IMC 30. AC: rítmico a 80 lpm, soplo

sistólico grado II/IV AP: MVC Abdomen: normal EEII:sistólico grado II/IV. AP: MVC, Abdomen: normal, EEII: lesiones de I. venosa crónica, algunas lesiones eritematovioláceas sobreelevadas en piernas y pie. Edemas maleolares Hallux valgus e hiperqueratosisEdemas maleolares. Hallux valgus e hiperqueratosis.

• Motivo de consulta: resultados de analítica, ECG y revisión oftalmológica.

• Analítica: glucosa 172, Creatinina 1.2, HbA1c 8.6%. Colesterol 248, HDL 40, LDL 152. FG 60 ml/min. Hemograma normal. Orina: I. albúmina/creatinina 27g

• ECG: ritmo sinusal a 76 lpm, HVI• FO: retinopatía no proliferativa grado I, catarata

Pregunta 1

¿Qué hacemos en primer lugar con este paciente?

– 1. Sustituir metformina por otro antidiabéticop– 2. Revisar medicación y diagnósticos y replantear el

tratamiento.– 3. Cambiar el tratamiento para la hipertensión arterial.– 4. Revisar dieta y ejercicio.y j

Medicación en el anciano

Pocos Escasos ensayos clínicos, poco reflejadosPocos Escasos ensayos clínicos, poco reflejados en las guías de práctica clínica

Pluripatología que conlleva polifarmacia

Problemas asociados: autoprescripción, mal uso de los fármacos ….

Consecuencias polifarmacia

Aumenta el riesgo de RAM ( factor de riesgo independiente de mortalidad )independiente de mortalidad ).Aumenta el riesgo de prescripción inadecuadaAumenta el riesgo de síndromes geriátricos (caídas, incontinencia urinaria, trastornos cognitivos…).Disminuye la funcionalidad.Aumento de hospitalizaciones, readmisiones y

t lid dmortalidad Aumenta el consumo y gasto sanitario

Cumplimiento terapéuticop p

E t di b li i t t úti di t• Estudio sobre cumplimiento terapeútico mediante encuesta en pacientes mayores de 65 años con enfermedades crónicas polimedicados. Afirmabanenfermedades crónicas polimedicados. Afirmaban tomar la medicación correctamente:

- El 75% de los que tomaban un medicamento- El 68% de los que tomaban dos- El 54% de los que tomaban tres- El 35% de los que tomaban cuatro- Disminuye progresivamente hasta el 10% de

los que toman nueve o más*Palop Larrea, Martínez.Inf. Terapéutica del SNS - Vol. 28 - Nº 5 - 2004

¿Cómo mejorar el Cumplimiento?

• Reducir la complejidad del tratamiento• Antes de introducir nuevo fármaco ¿se pueden• Antes de introducir nuevo fármaco ¿se pueden

retirar otros?• Mensajes: pocos breves y claros (oral y escrito)Mensajes: pocos, breves y claros (oral y escrito) • Evaluar cada intervención hecha para confirmar

que se ha aprendido.q p• Implicar al entorno familiar/social del paciente• Especialmente en ancianos frágiles: p g

– Valorar falta de visión, destreza manual, dificultad para tragar Valorar deterioro cognitivo– Valorar deterioro cognitivo

TRATAMIENTO ACTUALTRATAMIENTO ACTUALM tf i Di b t• Metformina Diabetes

• Atorvastatina HLP• Enalapril HTA• Enalapril HTA• Adiro 300 Un cuadro no claro de AIT• Omeprazol Como “protector”• Omeprazol Como protector• Glucosamina Artrosis• Permixón Hipertrofia próstataPermixón Hipertrofia próstata• Doxium Insuficiencia venosa• Paracetamol Dolor• TOTAL entre 11 y 15 pastillas al día

Pregunta 2g

¿Cuáles son los objetivos de control glucémico ¿ j gen los ancianos?

- 1 HbA1c <6 5%- 1. HbA1c <6.5%- 2. HbA1c < 7% en todos los casos

3 En ancianos con comorbilidades y expectativa de- 3. En ancianos con comorbilidades y expectativa de vida limitada mantener al paciente asintomático con un control glucémico lo mejor posible y sin interferir en sucontrol glucémico lo mejor posible y sin interferir en su calidad de vida

- 4. HbA1c < 6,5% si enfermedad cardiovascular

¿Está justificado tratar la diabetes en el anciano?

• Se ha observado una mejora en el deterioro cognitivo en pacientes que se ha corregido uncognitivo en pacientes que se ha corregido un control glucémico deficiente.

• Glucemias mayores de 200 conllevan:- pérdidas calóricas por la orina pérdida de peso a- pérdidas calóricas por la orina pérdida de peso a

costa de la masa adiposa, pero también muscular puede contribuir a la desnutrición del paciente

anciano.

¿Está justificado tratar la diabetes en el anciano?

• Glucemias superiores a 250 pueden producir:- Mayor riesgo de infecciones: balanitisMayor riesgo de infecciones: balanitis,

vulvovaginitis, infecciones urinarias, candidiasis...-Mayor riesgo de coma hiperosmolar en y g p

situaciones de fiebre y deshidratación.

• Posible beneficio en relación a otras enfermedades• Posible beneficio en relación a otras enfermedades asociadas a la diabetes: S. Tunel carpo, cataratas, glaucoma, Dupuytren....g , p y

Objetivos terapéuticos en el diabético ancianodiabético anciano

• Reducir los factores de riesgo CV– HTA, dislipemia y tabaco

• Prevenir las descompensaciones metabólicas:• Prevenir las descompensaciones metabólicas:– Asintomático – Evitar las hipoglucemias– Evitar las hipoglucemias– Conseguir un control glucémico adecuado

• Prevenir o retrasar la progresión de las complicaciones:

- diagnóstico y tratamiento precoz.

2 cohortes de pacientes ≥ 50 años con DM2 entre 1986 – 2008 (27.965 pacientes con combinación de ADOs / 20.005 ADOs + insulina)insulina).

Valores de HbA1c > 9.5% o < 6.5% se asocian con mayor mortalidad y eventos cardíacosmortalidad y eventos cardíacos

Objetivo: determinar si un control de HbA1c ≤ 6.5% vs ≤ 7%, d l t di l l i t DM2reduce los eventos cardiovasculares en los pacientes DM2 con

comorbilidad baja y alta.

Estudio: de cohortes, observacional con DM2 64 ± 9.5 años. Seguimiento 5 años.

Conclusión: en los DM2 con comorbilidad elevada un control intensivo de la glucosa no aporta beneficio cardiovascular pero sí en los de baja comorbilidad. La comorbilidad deberíapero sí en los de baja comorbilidad. La comorbilidad debería tenerse en cuenta para fijar los objetivos de control glucémico

Recomendaciones control glucémicoEuropean Diabetes Working Party Guideline for older peopleEuropean Diabetes Working Party Guideline for older people

¿Bajar la glucemia? …. Sí t t á ti jSí, por supuesto, y cuanto más tiempo mejor, pero no a cualquier precio

- En ancianos con calidad de vida y co-morbilidad mínima

HbA1c < 7%

- En ancianos “frágiles” …. lo que buenamente se puedag q p

HbA1c < 8% INDIVIDUALIZARINDIVIDUALIZAR

Pregunta 3g

¿En nuestro paciente, qué afirmación es correcta?¿ p , q

1 M t ti ió ió i i- 1. Mantener antiagregación como prevención primaria- 2. Añadir un antihipertensivo para conseguir una TA<130/80

3 M l LDL l l 0 /dl- 3. Mantener el LDL-colesterol < 70 mg/dl- 4. Controlar sobre todo los FRCV para prevenir complicaciones

Dos diabéticos mayores:¿Tienen los dos el mismo riesgo¿Tienen los dos el mismo riesgo cardiovascular?¿los objetivos terapeúticos son iguales?

Según las GPC, ¿cuales deberían ser bj ti d t l ?sus objetivos de control ?

¿Qué los hace distintos?

• Edad

• Duración de la diabetes

• Comorbilidad

• Estatus sociofamiliar

• Esperanza de vidap

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

HIPERTENSION ARTERIAL

UKPDS

Reducción

UKPDS

0

Ictus Alteracionesmicrovasculares

Compl.diabetes

Muerte%

-10

-20

-30

-40

*

***

-40

-50 Control de la presión arterialTA 154/87 - 144/82

**

Control estricto de la glucemia*p < 0,005

HbA1 7 9% - 7 0%

BMJ. 1998; 317: 703-13

HbA1c 7,9% - 7,0%

Estudios: descenso de tensión arterial

edad

Objetivo: disminución ECV Subanálisis en

ancianos

Diabetes

ASCOT-BPLA 40-79 Comparar efectividad +

ALLHAT > 55 Comparar efectividad No realizadoALLHAT 55 Comparar efectividad No realizado

HOT 50-80 + No realizado

ABCD 40-74 + No realizado

UKPDS /HDS 25 65 (10 ñ ) N li dUKPDS /HDS 25-65 - (10 años) No realizado

ADVANCE > 55 + (IECA) +

BENEDICT > 40 + (IECA ) No realizado

RENAAL 31-70 + (ARA II) +

DIABHYCAR > 50 - (IECA ) No realizado

HOPE > 55 + (IECA ) No realizado( )

Diabetes y ancianos

Syst-Eur > 60 + y

SHEP > 60 +

4733 pacientes DM2. Un grupo terapia estándar y otro intensiva. Edad62± 7 años Seguimiento 4 7 años62± 7 años. Seguimiento 4.7 años

En DM2 con un riesgo cardiovascular alto, una TAS de ≤120 mmHgd TAS ≤ 140 H d j l i id i dcomparada con una TAS ≤ 140 mmHg no redujo la incidencia de

eventos cardiovasculares mayores (fatales /no fatales).

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

HIPERLIPIDEMIA

Estudios: descenso de lípidosObjetivo:

disminución ECV Subanálisis en

edadECV Subanálisis en

ancianos

ESTATINASDiabetes

CARDS 40-75 + +

ASCOT-LLA 40-79 + +/-

HPS 40-80 + +

Otros 9 estudios variable + No hecho

Ancianos

PROSPER 70-82 + (- en p.p. )

Diabetes y ancianos ??Diabetes y ancianos ??

FIBRATOSDiabetesDiabetes

FIELD 50-75 + -

DAIS 50-65 + No hecho

Estudio: 2410 diabéticos aleatorizados a recibir atorvastatina 10 vs placebo Edad 60 ± 8 años Seguimiento 4 añosplacebo. Edad 60 ± 8 años. Seguimiento 4 años.

Conclusiones: El tratamiento con atorvastatina noConclusiones: El tratamiento con atorvastatina no redujo la mortalidad ni los eventos cardiovasculares

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

ANTIAGREGACION

Papel de la aspirina en la prevención primaria dePapel de la aspirina en la prevención primaria de eventos cardiovasculares en diabéticos

1. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 Nov 6;339:b4531. doi: 10.1136/bmj.b4531.

2. Calvin AD, Aggarwal NR, Murad MH, Shi Q, Elamin MB, Geske JB, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a systematic review and meta analysis comparing patients with and without diabetesreview and meta-analysis comparing patients with and without diabetes. Diabetes Care. 2009 ;32:2300-6.

Estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego, realizado en 163 instituciones en Japón. 2.539 pacientes DM2,edad 65±10 años, sin historia p pde enfermedad aterosclerótica. Seguimiento 4.37 años. 2 grupos: AAS vs no AAS.Objetivo: eventos ateroscleróticos, incluidos: IAM fatal /no fatal, ACV, arteriopatía periférica.

Conclusiones: en los pacientes DM2 el tratamiento con AAS a dosis bajas como prevención primaria, no redujo el riesgo de eventos cardiovasculares.

Pregunta 4g

¿Qué fármaco añadiría a la metformina ?¿- 1. Sulfonilurea

2 Inhibidor DPP 4- 2. Inhibidor DPP-4- 3. Glitazona

4 Insulina- 4. Insulina- 5. Cualquiera puede darse

Caso clínico• Situación basal funcional: autónomo AVD, control de

esfínteres, vive con su mujer. • Bebedor de 3 vinos/día• EF: TA 155/92, IMC 30. AC: rítmico a 80 lpm, soplo

sistólico grado II/IV AP: MVC Abdomen: normal EEII:sistólico grado II/IV. AP: MVC, Abdomen: normal, EEII: lesiones de I. venosa crónica, algunas lesiones eritematovioláceas sobreelevadas en piernas y pie. Edemas maleolares Hallux valgus e hiperqueratosisEdemas maleolares. Hallux valgus e hiperqueratosis.

• Motivo de consulta: resultados de analítica, ECG y revisión oftalmológica.

• Analítica: glucosa 172, Creatinina 1.2, HbA1c 8.6%. Colesterol 248, HDL 40, LDL 152. FG 60 ml/min. Hemograma normal. Orina: I. albúmina/creatinina 27g

• ECG: ritmo sinusal a 76 lpm, HVI• FO: retinopatía no proliferativa grado I, catarata

Conclusión: Todos los antidiabéticos orales añadidos a metformina, se asociaron con reducciones similares de HbA1c. Sí se encontraron diferencias en las asociaciones en relación con ganancia de peso y el riego de hipoglucemias.

Secretagogos• Efecto secundario más importante: Hipoglucemia. Aumento de pesode peso • Para reducir el riesgo de hipoglucemia es conveniente:

• Tener en cuenta la edad y función renal.• Iniciar tratamiento con dosis bajas y aumentarlas cada una o dos semanas.• Revisar interacciones farmacológicas y consumo de alcohol.g y

• Contraindicaciones: Alergia a sulfamidas, enfermedad pancreática, insuficiencia hepática grave.pancreática, insuficiencia hepática grave.

• Glimepirida, gliclazida y gliquidona útiles en insuficiencia renal leve-moderadarenal leve-moderada.

• Gliclazida y Glimepirida, menor riesgo de hipoglucemias. Toma únicaToma única.

• Repaglinida: útil en insuficiencia renal severa

GlitazonasSu principal indicación es el tratamiento combinado con

metformina y/o sulfonilureasmetformina y/o sulfonilureas.

También pueden utilizarse en monoterapia, en pacientes con intolerancia o contraindicación a la metforminacon intolerancia o contraindicación a la metformina.

No producen hipoglucemia.

El máximo efecto es a las 6-10 semanas.

Efectos 2º: Edemas aumento de peso aumentoEfectos 2 : Edemas, aumento de peso, aumento fracturas.

Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca o historia deContraindicaciones: Insuficiencia cardiaca o historia de insuficiencia cardiaca y hepatopatía. Rosiglitazona no se recomienda en pacientes con cardiopatía isquémica o p p qarteriopatía periférica

Inhibidores DPP-4

Estimulan la secreción de insulina, suprimen la deEstimulan la secreción de insulina, suprimen la de glucagón.

No producen hipoglucemias ni aumento de peso.

Vildagliptina se utiliza en combinación con metformina, sulfonilureas o glitazona.metformina, sulfonilureas o glitazona.Sitagliptina en monoterapia , en combinación con

sulfonilureas, metformina, glitazona o insulina y ensulfonilureas, metformina, glitazona o insulina y en triple terapia con metformina y sulfonilurea o glitazona

Metanálisis de Efectos Adversos Inhibidores DPP-4Metanálisis de Efectos Adversos Inhibidores DPP-4 Diferencias respecto a placebo u otros fármacos (comparador)

Hipoglucemia 1 8 1 5 1 4 1 2

Sita Comparador Vilda Comparador

p g(%) 1,8 1,5 1,4 1,2

Nauseas (%) 2,1 1,4 3,4 5,2( ) , , , ,

Diarrea (%) 3,6 2,8 4 9,9

Cefalea (%) 3,6 3,1 6,3* 4,4*

Nasofa ingitisNNT 53

Nasofaringitis (%) 5,3* 4,5* 7,3 7,3

Infecciones 3 1 2 6 3 6 1 3

NNT 125

* Diferencias significativas (p<0,05)Amori RE et al. JAMA 2007, 298:198-206

urinarias (%) 3,1 2,6 3,6 1,3

Inhibidores de la DPP4Inhibidores de la DPP4

FAVOR CONTRA

• Peso neutro

O CO

• Peso neutro• No hipoglucemia

N tit l ió d d i

Seguridad a largo plazo

Precio• No titulación de dosis• Posible protección

células β

Precio

células β• Bien tolerado

Pregunta 5g

¿Qué considera menos importante para ¿ p pprevenir las complicaciones crónicas en nuestro paciente?p

- 1. Realizar revisión oftalmológica anual2 Cribado anual de albuminuria- 2. Cribado anual de albuminuria

- 3. Control de la tensión arterial4 Revisión anual de pies- 4. Revisión anual de pies

Complicaciones crónicas

• Aunque está bien establecido el beneficio del control de la glucemia en la prevención de las complicaciones microvasculares en los di béti ti 2 d i i i t d l jdiabéticos tipo 2 de inicio antes de la vejez, se desconoce el beneficio en los pacientes ancianosancianos.

• El paciente que se diagnostica de DM en la p q gancianidad morirá por causas cardiovasculares sin darle tiempo a desarrollar complicaciones

i lmicrovasculares severas.

Complicaciones crónicas• La detección de microalbuminuria pueden suspenderse

ti d l 70 ñ l í d ia partir de los 70 años el período necesario para llegar a desarrollar I.renal grave es superior a la esperanza de vida de estos pacientes. p p

• Revisión oftalmológica anual retinopatía, edema macular glaucoma o catarata son más frecuentes en losmacular, glaucoma o catarata son más frecuentes en los pacientes diabéticos.

El id d d l i i i t t i t l• El cuidado de los pies seguimiento estricto ya que la edad, el tiempo de evolución de la DM y la presencia de otras complicaciones micro y macrovasculares p yconstituyen los principales factores de riesgo para padecer úlceras y amputaciones.