prevalencia de enf crónicas
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INTRODUCCIÓN
Los cambios fisiológicos y morfológicos que se derivan del proceso de
crecer, ponen a las personas en una situación de fragilidad, que las hacen
más vulnerables. Por lo tanto, se debe tomar en cuenta que el incremento en
la esperanza de vida conlleva a un aumento en los problemas de salud,
como es la aparición de diversas enfermedades que afectan a más de un
órgano o sistema, que repercutirá de manera considerable en el uso y
consumo de fármacos en la población.
Debe señalarse que no existen enfermedades propias de los adultos,
aunque un buen número de ellas presentan mayor prevalencia en esta etapa
de la vida y su expresión clínica es distinta a la de otros grupos de edad. Las
enfermedades que se presentan con más frecuencia en esta población son
las degenerativas, infecciosas, auto inmunitarias, iatrogénicas y traumáticas.
En este sentido, existen factores bien identificados que son
determinantes de la salud como ser la edad, el sexo y la pobreza. Con
relación al sexo, diversos estudios reportan que la mujer refiere una peor
autopercepción de su estado de salud y un mayor número de enfermedades
que el hombre y como consecuencia, son ellas las que consumen más
fármacos.
Y con respecto a la pobreza, es un hecho que aquella persona que
durante toda su vida fue pobre y continúa siéndolo, enfrenta en esta etapa
1
de la vida un estado de salud deteriorado debido fundamentalmente a las
carencias que ha enfrentado a lo largo de su vida.
Existen otros estudios que han analizado las características del
estado de salud de los adultos. Por ejemplo, un estudio chileno reveló que el
47.5% de los ancianos padecía una enfermedad crónica: 51.9% de las
mujeres y 41.3% de los varones (1).
Todos estos aspectos sugieren la necesidad de analizar las
implicaciones del envejecimiento, identificar los costos, preparar respuestas
legislativas, así como planes y programas institucionales para hacerle frente
a sus manifestaciones de corto, mediano y largo plazo. Este trabajo tiene
como objetivo determinar la prevalencia de las enfermedades crónicas en la
población adulta, e identificar aquellos factores que puedan estar
relacionados con estos problemas de salud. En este sentido, en Alto Paraná
no existen trabajos realizados que contextualicen la magnitud del problema,
por lo que los resultados del presente estudio pueden ser de utilidad para
que las autoridades de salud puedan rediseñar o reorientar programas de
salud dirigidos a esta población.
1 OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2002: Reducir los riesgos y promover una vida sana. Ginebra: OMS; 2002. p. 12.
2
CAPÍTULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hipertensión arterial, no es una enfermedad transmisible, pero
constituye un problema creciente a nivel mundial. Este fenómeno se atribuye
a los cambios que han experimentado la mayor parte de los países, entre los
que destaca el control de las enfermedades infecciosas, el aumento de las
expectativas de vida y la adquisición progresiva de un modelo de vida
occidental (2). Paraguay no ha estado ajeno a esta situación y muestra en la
actualidad un perfil epidemiológico semejante al de países con mayor
desarrollo, con un predominio de enfermedades crónicas no transmisibles,
tales como hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, cerebros
vasculares, cánceres, diabetes mellitus, obesidad y accidentes. Diversos
factores de riesgo intervienen en la evolución de estas enfermedades,
muchos de los cuales están asociados a estilos de vida, hábitos y
costumbres que introducen la modernización, tales como sedentarismo,
dietas inadecuadas, estrés, tabaquismo, consumo de alcohol y drogas.
En nuestro país diversos estudios han puesto en evidencia la alta
prevalencia de hipertensión arterial y sus factores de riesgo en la población
general adulta.
2 MSP y BS Paraguay, Manejo de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles en Atención Primaria de Salud, 2009
3
1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1.2.1 Pregunta Genérica
-¿Cuál es la prevalencia de hipertensión arterial en la Unidad
de Salud Familiar de Villa 23 de octubre de Ciudad del Este?,
1.2.2 Preguntas Especificas
- ¿Cuáles son las características sociodemográficas de los
usuarios con hipertensión arterial en la Unidad de Salud
Familiar de Villa 23 de octubre de Ciudad del Este?,
- ¿Cuáles son los factores predisponentes de la hipertensión
arterial en la Unidad de Salud Familiar de Villa 23 de
octubre de Ciudad del Este?,
- ¿Los usuarios hipertensos de la Unidad de Salud, acuden
periódicamente a sus controles?
1.3 OBJETIVOS GENERAL:
4
1.3.1 GENERAL
- Determinar la prevalencia de enfermedades hipertensión
arterial en la Unidad de Salud Familiar de Villa 23 de octubre
de Ciudad del Este
1.3.2 ESPECIFICOS:
- Describir las características sociodemográficas de los usuarios
con hipertensión arterial en la Unidad de Salud Familiar de Villa
23 de octubre de Ciudad del Este, de junio a diciembre del
2014.
- Enumerar los factores predisponentes a las hipertensión
arterial en la Unidad de Salud Familiar de Villa 23 de octubre
de Ciudad del Este.
- Determinar la continuidad en el tratamiento de los usuarios de
la Unidad de Salud Familiar.
5
1.4JUSTIFICACIÓN
La hipertensión arterial representa la mayor carga de salud
en los países industrializados y un problema que crece rápidamente
en los países subdesarrollados. En la mayor parte del mundo
desarrollado, tres de cada cuatro muertes se deben a hipertensión
arterial, enfermedades cardiovasculares, cáncer, accidentes y otras
enfermedades tales como diabetes, enfermedad respiratoria
crónica, osteoporosis y algunos desórdenes músculo-esqueléticos,
como principales problemas.
La hipertensión está aumentando en todo el mundo, sin
distinción de región o clase social. Las enfermedades no
transmisibles tradicionales se pueden considerar como un ejemplo
de este crecimiento exponencial. Esta carga aumentará a un 69%
en el año 2020; cardiopatía, accidentes cerebro vasculares,
depresión y cáncer serán las enfermedades que aporten el mayor
número de casos. El objetivo del trabajo fue medir los factores de riesgo
de la hipertensión arterial, en un grupo de adultos laboralmente activos, con
el fin de planificar una estrategia de intervención. Se realizó en una Unidad
de Salud Familiar con aproximadamente 1.789 habitantes adultos. El
propósito final es proponer acciones preventivas específicas para esta
población, que permitan reducir la incidencia y gravedad de la hipertensión
6
arterial con un esquema de seguimiento del tipo Programa Riesgo Persona
que integra estas patologías comunes con los demás riesgos individuales.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. Definición:
Las enfermedades crónicas no transmisibles son enfermedades de
curso prolongando que necesitan tratamiento continuo para su control (3). No
se resuelven espontáneamente y rara vez se logra una cura completa. Las
enfermedades no transmisibles (ENT), también conocidas como
enfermedades crónicas, no se transmiten de persona a persona. Son de
larga duración y por lo general evolucionan lentamente. Los cuatro tipos
principales de enfermedades no transmisibles son las enfermedades
cardiovasculares (como ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares),
el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas (como la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y el asma) y la diabetes. Las ENT afectan ya
desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medios, donde se
registran casi el 80% de las muertes por Enfermedades no Transmisibles.
Son la principal causa de mortalidad en todas las regiones excepto en África,
pero según las estimaciones actuales en 2020 los mayores incrementos de
3 OMS. 53º Asamblea Mundial de Salud. “Estrategia general para la prevención y control de enfermedades no transmisibles”. Ginebra: OMS; 2000.
7
la mortalidad por Enfermedades no Transmisibles corresponderán a ese
continente (4). Esta nueva epidemia se debe a la reducción de la mortalidad
y de la fecundidad, junto al envejecimiento de la población, en nuestro país,
se suma que aún no hemos erradicado muchas causas de enfermedades
transmisibles tradicionales, lo cual constituye el fenómeno que se ha dado
en llamar “la doble carga de enfermedad”, que deben enfrentar los países
pobres, con su consecuente impacto en el desarrollo económico y social.
2.2. Clasificación:
La Organización Mundial de la Salud, y otras instituciones médicas
presentan como Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT) a las
siguientes enfermedades:
2.2.1 La obesidad y el sobrepeso
Se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que
puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC) es un
indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza
frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se
calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su
talla en metros (kg/m2). Según la OMS, un IMC igual o superior a 25
determina sobrepeso. Un IMC igual o superior a 30 determina obesidad. El
IMC proporciona la medida más útil del sobrepeso y la obesidad en la
4 OMS. 53º Asamblea Mundial de Salud. “Estrategia general para la prevención y control de enfermedades no transmisibles”. Reporte del Director General. Ginebra: OMS; 2000.
8
población, puesto que es la misma para ambos sexos y para los adultos de
todas las edades. Sin embargo, hay que considerarla a título indicativo
porque es posible que no se corresponda con el mismo nivel de grosor en
diferentes personas.
2.2.2. Enfermedades Cardiovasculares incluyen:
- La cardiopatía coronaria, enfermedad de los vasos sanguíneos que
irrigan el músculo cardiaco (miocardio).
- Las enfermedades cerebrovasculares, enfermedades de los vasos
sanguíneos que irrigan el cerebro.
- Las arteriopatías periféricas, enfermedades de los vasos sanguíneos
que irrigan los miembros superiores e inferiores.
- Las trombosis venosas profundas y embolias pulmonares, coágulos
de sangre (trombos) en las venas de las piernas, que pueden desprenderse
(émbolos) y alojarse en los vasos del corazón y los pulmones.
- Los ataques al corazón y los accidentes vasculares
cerebrales (AVC) suelen ser fenómenos agudos que se deben sobre todo a
obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el corazón o el cerebro.
La causa más frecuente es la formación de depósitos de grasa en las
paredes de los vasos sanguíneos que irrigan el corazón o el cerebro. Los
AVC también pueden deberse a hemorragias de los vasos cerebrales o
coágulos de sangre.
9
- La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad caracterizada por
un incremento continuo de las cifras de presión sanguínea en las arterias.
Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el límite entre el riesgo
y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presión
sistólica sostenida por encima de 139 mmHg o una presión diastólica
sostenida mayor de 89 mmHg, están asociadas con un aumento medible del
riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como una hipertensión
clínicamente significativa.
2.2.3. La diabetes:
Es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la
sangre están muy altos. La glucosa proviene de los alimentos que se
consumen. La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a
las células para suministrarles energía. En la diabetes tipo uno, el cuerpo
no produce insulina. En la diabetes tipo dos, el tipo más común, el cuerpo
no produce o no usa la insulina adecuadamente. Sin suficiente insulina, la
glucosa permanece en la sangre. Con el tiempo, el exceso de glucosa en la
sangre puede causar problemas serios. Puede provocar lesiones en los ojos,
los riñones y los nervios. La diabetes también puede causar enfermedades
cardíacas, derrames cerebrales e incluso la necesidad de amputar un
miembro. Las mujeres embarazadas también pueden desarrollar diabetes, la
llamada diabetes gestacional.
10
2.2.4. Artritis:
Es la inflamación de una o más articulaciones. Existen más de 100
tipos diferentes de artritis. La artritis involucra la degradación del cartílago, el
cual normalmente protege una articulación, permitiendo que ésta se mueva
de forma suave. El cartílago también absorbe el golpe cuando se ejerce
presión sobre la articulación, como sucede cuando uno camina. Sin la
cantidad usual de cartílago, los huesos se rozan, causando dolor, hinchazón
(inflamación) y rigidez.
2.2.5. Cáncer:
Es la enfermedad en la que, células anormales se dividen sin control y
pueden invadir otros tejidos. Las células cancerosas pueden diseminarse a
otras partes del cuerpo por el sistema sanguíneo y por el sistema linfático. El
cáncer no es solo una enfermedad sino muchas enfermedades. Hay más de
100 diferentes tipos de cáncer. La mayoría de los cánceres toman el nombre
del órgano o de las células en donde empiezan; por ejemplo, el cáncer que
empieza en el colon se llama cáncer de colon; el cáncer que empieza en
las células basales de la piel se llama carcinoma de células basales.
2.2.6. Enfermedad pulmonar crónica (EPOC):
Es una de las enfermedades más comunes de los pulmones que
causa dificultad para respirar. Hay dos formas principales:
- Bronquitis crónica, que implica una tos prolongada con moco.
- Enfisema, que implica la destrucción de los pulmones con el tiempo.
11
La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de
ambas afecciones. La causa principal de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) es el tabaquismo.
2.2.7. Enfermedades neurológicas crónicas, incluyen:
- Demencias (Alzheimer, Demencia Vascular, Demencia Fronto-temporal,
Otras demencias degenerativas y secundarias),
- Accidente Cerebrovascular (ACV), (Ictus), Esclerosis Múltiple,
- Trastornos del Movimiento: Enfermedad de Parkinson, Parálisis
Supranuclear Progresiva, Enfermedad de Huntington, Distonía,
Espasticidad, Secuelas de traumatismos craneales o espinales, Cefaleas y
otras algias faciales.
2.3. Dimensiones epidemiológicas
Las ECNT son un grupo heterogéneo de padecimientos que
contribuye a la mortalidad mediante un pequeño número de desenlaces
(diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedad vascular cerebral).
Los decesos son consecuencia de un proceso iniciado décadas antes. La
evolución natural de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares puede
modificarse con acciones que cambien el curso clínico de las condiciones
que determinan su incidencia. Entre ellas se encuentran el sobrepeso y la
obesidad, las concentraciones anormales de los lípidos sanguíneos, la
hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la dieta inadecuada y el
síndrome metabólico. Esta característica introduce oportunidades para la
12
prevención, el desarrollo de herramientas pronosticas y la creación de
modelos fármaco-económicos. Por ejemplo, al conocer las modificaciones de
la prevalencia nacional de estas anomalías es posible pronosticar el daño de
las ECNT y evaluar el efecto de las acciones preventivas. En consecuencia,
la evolución natural de las ECNT permite la institución de programas
preventivos dirigidos a diferentes estratos de la población, con resultados
cuantificables a mediano y largo plazo.
El porcentaje de la población con un peso mayor al deseable (índice
de masa corporal [IMC] >25 kg/m2) aumentó 13% en el periodo de 1994 a
2000(5) y el cambio fue mayor (33.5%) entre los años 2000 y 2006(6). La
misma tendencia creciente se observó en la prevalencia del "síndrome
metabólico", concepto que identifica los casos con mayor riesgo de
desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular a mediano plazo.
2.4. Principales factores de riesgo
En el año 2002, la OMS dedicó el Informe de Salud en el Mundo a la
promoción de la salud y la reducción de los riesgos. En este texto: “un factor
de riesgo” es una circunstancia detectable en los individuos, los grupos o el
ambiente, que aumenta la probabilidad de padecer un daño a la salud, o de
producir una evolución más desfavorable de dicho daño (7).
5 Sánchez B. Situación del cuidado de la salud en personas en situación de enfermedad crónica en América Latina. Fac. de Enf., Univ. Nacional de Colombia, Bogotá, 2000.6 BARRIGUETE M JA., “Trastornos de la conducta alimentaria en el sobrepeso y la obesidad”. México. Año 2. Número 1. 2006. Abril. Pág. 5-67 D’Angelo, C., Narváez, Estudio de factores socio-culturales para la práctica del deporte Medicina del Ejercicio, Año 2, vol. 1: 11, 1987
13
Los factores de riesgo, pueden ser propios de las condiciones
biológicas de cada persona (edad, sexo, grupo étnico, etc.), originadas en
las condiciones de vida (situación socioeconómica, vivienda, ocupación,
escolaridad, etc.), en los comportamientos individuales o estilos de vida
(hábitos alimentarios, religión, adicciones, etc.) o determinados por el
ambiente físico natural o construido por el hombre, y ciertos elementos del
sistema sociocultural, entre los cuales se cuenta el propio sistema de
atención de salud (accesibilidad, calidad, etc.).
Las investigaciones han demostrado claramente que las
enfermedades no transmisibles o los eventos que llevan a ellas, tienen sus
raíces en estilos de vida no saludables o entornos sociales y físicos
adversos. Estos modelos de comportamiento están continuamente
sometidos a interpretación y a prueba en distintas situaciones sociales, no
siendo, por lo tanto, fijos, sino que están sujetos a cambio. Los estilos de
vida individuales, pueden ejercer un efecto profundo en la salud de un
individuo y en la de otros (8). Por lo tanto, la acción debe ir dirigida no
solamente al individuo, sino también a las condiciones sociales de vida que
interactúan para producir y mantener estos patrones de comportamiento.
8 OMS. 53º Asamblea Mundial de Salud. “Estrategia general para la prevención y control de enfermedades no transmisibles”. Reporte del Director General. Ginebra: OMS; 2000.
14
El riesgo se define como la probabilidad de un resultado sanitario
adverso o un factor que aumenta esa probabilidad (9).
El estilo de vida es una forma de vida que se basa en patrones de
comportamiento identificables, determinados por la interacción entre las
características personales individuales, las interacciones sociales y las
condiciones de vidas socioeconómicas y ambientales.
Las condiciones de vida son el entorno cotidiano de las personas,
dónde éstas viven, actúan y trabajan.
Las condiciones de vida son producto de las circunstancias sociales y
económicas, y del entorno físico, todo lo cual puede ejercer impacto en la
salud, estando en gran medida fuera del control inmediato del individuo. La
acción de la Carta de Ottawa destinada a crear ambientes favorables para la
salud se centra en gran medida en la necesidad de mejorar y cambiar las
condiciones de vida para apoyar la salud.
Recientemente, desde la epidemiología social, se ha invocado la
necesidad de evitar la “culpabilización” de la víctima, encuadrando los estilos
de vida en planos de determinación más amplios (condiciones de vida) en
relación con la inequidad social (10).
9 OMS. 53º Asamblea Mundial de Salud. “Estrategia general para la prevención y control de enfermedades no transmisibles”. Reporte del Director General. Ginebra: OMS; 2000.10 OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2002: Reducir los riesgos y promover una vida sana.
Ginebra: OMS; 2002. p. 16.
15
En este marco, el modelo de Dahlgren y Whitehead (11) explica cómo
las desigualdades sociales en salud son el resultado de interacciones entre
diferentes niveles de condiciones causales, desde el individuo a las
comunidades, y al nivel de políticas de salud nacionales. Los individuos
están en el centro del cuadro, dotados de edad, sexo y factores genéticos
que indudablemente influyen en su potencial final de salud. En el exterior del
centro, la próxima capa representa conductas personales y estilos de vida.
Las personas en circunstancias con carencias tienden a exhibir una
prevalencia superior de factores conductuales como tabaquismo y mala
alimentación, y también deben afrontar barreras financieras mayores para
escoger un estilo de vida más saludable. Las influencias sociales y
comunitarias se representan en la próxima capa. Estas interacciones
sociales y las presiones de los pares influyen en las conductas personales
en la capa debajo. Los indicadores de la organización de la comunidad
registran menos redes y sistemas de apoyo para las personas en la base de
la escala social, que, a su vez, tienen menos prestaciones sociales y
facilidades para la actividad de la comunidad. En el próximo nivel,
encontramos factores relacionados con las condiciones de vida y trabajo,
provisión de alimentos y acceso a los servicios esenciales. En esta capa, las
condiciones habitacionales más pobres, la exposición a condiciones de
trabajo más peligrosas o estresantes y el limitado acceso a los servicios
11 Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital [internet]. Ginebra; 2008 [citado 2009 Jul 29]. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en
16
crean los riesgos diferenciales para los menos beneficiados socialmente. Por
sobre todos los otros niveles están las condiciones económicas, culturales y
medioambientales prevalecientes en la sociedad en conjunto. Estas
condiciones, como el estado económico del país y las condiciones del
mercado de trabajo, producen presión sobre cada una de las otras capas. El
modelo de vida alcanzado por una sociedad, por ejemplo, puede influir en la
elección individual de vivienda, trabajo e interacciones sociales, así como los
hábitos de comida y bebida. Igualmente, las creencias culturales sobre el
lugar de la mujer en la sociedad o las actitudes con respecto a las
comunidades étnicas minoritarias pueden influir sobre su patrón de vida y
posición socio-económica.
Según el Informe de Salud Mundial 2002, los factores de riesgo
mayores para las enfermedades no transmisibles incluyen principalmente:
tabaco, alcohol, tensión arterial, inactividad física, colesterol, sobrepeso,
dieta no saludable, etc.
En los individuos, podemos clasificar los factores de riesgo como:
- Factores de riesgo antecedentes: edad, sexo, nivel de educación y la
composición genética;
- Factores de riesgo comportamentales: fumar, dieta no saludable,
inactividad física; y
- Factores de riesgo intermedios: nivel de colesterol sérico, diabetes,
hipertensión y obesidad/sobrepeso.
17
En las comunidades, los factores principales que pueden impactar
en la salud incluyen:
- Las enfermedades sociales y económicas, como la pobreza, el empleo,
la composición familiar,
- El ambiente físico, como el clima, la contaminación atmosférica;
- La cultura, como las prácticas, normas y valores; y
- La urbanización que influye en la vivienda y el acceso a los productos y
servicios.
La relación entre la enfermedad crónica y la pobreza es bidireccional:
hay un camino de la pobreza a los problemas de salud crónicos, y otro en
sentido inverso. La pérdida de los ingresos, los costos del tratamiento y la
marginación debido a los problemas de salud crónicos afectan
negativamente el estado económico de aquellos con enfermedades crónicas.
Para comprender la relación entre la salud y la pobreza, se debe
considerar una serie de factores socio ambientales que son determinantes
críticos del estado de salud: Ingreso y estatus social-gradiente social,
Empleo y desempleo-enfermedades de trabajo, Desarrollo infantil saludable,
Educación, Medio ambiente físico, Acceso a la asistencia sanitaria, Cultura,
(12) etc.
Las enfermedades crónicas no transmisibles se caracterizan
típicamente por:
12 Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital [internet]. Ginebra; 2008 [citado 2009 Jul 29]. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en
18
- ausencia de microorganismo causal.
- factores de riesgo múltiples.
- latencia prolongada.
- larga duración con períodos de remisión y recurrencia.
- importancia de factores del estilo de vida y del ambiente físico y
social.
- consecuencias a largo plazo (minusvalías físicas y mentales).
Aunque las enfermedades crónicas no transmisibles están entre los
problemas de salud más comunes y costosos, también están entre los más
evitables.
2.5. Factores de riesgo individual
2.5.1.Tabaquismo
En nuestro país, se han realizado numerosas encuestas sobre el
hábito tabáquico, de todas ellas puede deducirse que alrededor de un
tercio o más de la población adulta es fumadora. Con respecto al sexo,
se observa que en los últimos años, hay una disminución en el número
de hombres fumadores, mientras que se aprecia una tendencia inversa
en las mujeres (13).
Cuando se analiza el hábito según edad, cabe destacar que las
bandas de más alto consumo se han desplazado hacia grupos etáreos
más jóvenes.
13 Sánchez Herrera B. El cuidado de la salud de las personas que viven situaciones de enfermedad crónica en América Latina. Revista de Enfermería U. N. de Colombia. 2010 26(2): 212- 222
19
Una población particularmente en riesgo está constituida por los
adolescentes, que entre 13 y 15% de los adolescentes consumen tabaco
(14).
Existe una alta prevalencia dentro del personal de salud, y del
cuerpo médico, situación que dificulta la posibilidad de ejercer acciones
de prevención primaria. Sumada a esta alta prevalencia, en nuestro país
la industria tabacalera representa una importante fuente de recursos y
mueve intereses económicos muy poderosos que hacen bastante
dificultosas sus posibilidades de reconversión.
2.5.2.Actividad física
Hay claras evidencias de que la inactividad física y el incremento
del sedentarismo causan un gran deterioro de las funciones físicas.
Patologías comunes y severas como la enfermedad coronaria, la
hipertensión arterial, la obesidad, los problemas de columna vertebral, la
ansiedad y la depresión, han sido relacionadas directa o indirectamente
con la ausencia de actividad física. La inactividad física, asociada a otros
factores como tabaco, consumo de una dieta desordenada e
hipercalórica, consumo excesivo de alcohol y stress emocional, agrava la
situación de salud.
Si tomamos en cuenta la relación establecida entre actividad física
y salud, resulta alarmante la prevalencia de hábito deportivo en nuestra
14 O.M.S. Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital [internet]. Ginebra; 2008. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en
20
población, aunque no se realizó investigación referente al porcentaje de
población que realiza alguna actividad física.
2.5.3. Hipercolesterolemia
En nuestro país se han realizado varios estudios epidemiológicos
que confirman la elevada prevalencia de hipercolesterolemia en la
población, los resultados del estudio mostraron que los niveles de
colesterol, triglicérido y C-LDL, aumentaban en ambos sexos con el
incremento de la edad, siendo este más precoz en el varón que en la
mujer (Adorno M., 1986); este resultado no hace más que confirmar que
la hipercolesterolemia es uno de los más frecuentes factores de riesgo
coronario para la población.
2.5.4.Hipertensión arterial
Gran parte de los hipertensos no saben que lo son. Se ha
calculado que solamente la mitad lo sabe. No todos los que se saben
hipertensos se encuentran bajo tratamiento, estimándose que éstos son
aproximadamente la mitad de los hipertensos conocidos. Aún entre los
hipertensos tratados, se calcula que sólo la mitad tiene sus cifras
tensionales adecuadamente controladas. Las edades más afectadas
corresponden a los grupos etáreos mayores de 35 años en ambos sexos.
Si se considera la distribución por sexo y edad, se observa que en los
grupos etáreos menores la prevalencia es mayor en el sexo masculino.
2.5.5.Diabetes
21
La diabetes es un importante factor de riesgo cardiovascular.
2.5.6.Obesidad
La obesidad, especialmente la abdominal, está asociada con
varios de los principales factores de riesgo para las enfermedades
cardiovasculares: hipertensión arterial, hipercolesterolemia y triglicéridos
elevados, disminución del HDL y diabetes.
En el año 2002, una investigación sobre obesidad en varios países
de América Latina, calculó una prevalencia de de 24-27% para el
Paraguay (Braguinsky, 2002). Debido a que la obesidad, la nutrición y la
actividad física están fuertemente ligadas entre sí se debería coordinar la
adopción de recomendaciones concernientes a estas condiciones.
2.6. Consecuencias de las enfermedades crónicas no transmisibles
Las enfermedades crónicas no transmisibles tienen repercusiones
múltiples. La carga de enfermedades crónicas repercute en forma amplia
en las comunidades:
- Tienen serios efectos adversos en la calidad de vida de los
individuos afectados.
- Son causa de muertes prematuras.
- Tienen efectos económicos importantes y subestimados en las
familias, las comunidades y la sociedad en general.
Los gastos de atención de salud directa por cardiopatía son $478
por persona cada año. Los costos indirectos, incluida la pérdida de los
22
días laborales y la productividad reducida en los ingresos del hogar
equivalen a $3.013 por año. En la medida en que todas estas personas
estuvieran empleadas, esto se traduciría en unos $6.450 millones
perdidos en productividad cada año.
Los países en desarrollo están experimentando un caso de “doble
peligro”. Se enfrentan al mismo tiempo con dos importantes y urgentes
preocupaciones de salud:
- Enfermedades infecciosas continuas, desnutrición y deficiencias
maternas y perinatales.
- Aumento rápido de otras enfermedades crónicas no
transmisibles (cardiopatía, depresión y diabetes). La “carga doble de
morbilidad” para los países que experimentan una transición en sus
dificultades de atención de salud es especialmente desafiante. Las
enfermedades infecciosas y los problemas de desnutrición requieren
obviamente atención, pero no pueden tener preeminencia sobre la
epidemia creciente de otras enfermedades crónicas. Ambos problemas
requieren planificación y estrategias adecuadas. La única solución es un
programa dual de atención de salud en estos países que cubra
problemas múltiples, agudos y crónicos. La atención de las E.C.N.T.
requiere de un modelo integrado.
2.7. Las innovaciones en la atención
23
La magnitud del cambio necesario en los sistemas de atención de
salud actuales para tratar las enfermedades crónicas quizá parezca
abrumadora.
La innovación significa la integración de los componentes
fundamentales de cada uno de los niveles –micro, meso y macro– del
sistema de atención de salud.
Es necesario reorientar los sistemas de atención de salud de tal
manera que los resultados valorados por el sistema sean los que en
realidad se logran. Los resultados deseados para los problemas de salud
crónicos son diferentes de aquellos considerados necesarios para los
problemas agudos.
Los que sufren problemas crónicos
-Necesitan apoyo más amplio; no bastan las intervenciones
biomédicas.
-Requieren una atención planificada, que prevea sus necesidades, e
integrada a través del tiempo, los entornos y los proveedores.
-Necesitan contar con conocimientos de auto cuidado para administrar
sus problemas de salud en el hogar.
-Los pacientes y sus familias requieren apoyo en sus comunidades y
políticas más amplias para prevenir o manejar eficazmente las
enfermedades crónicas; requieren, por ende, un tipo diferente de
sistema de atención de salud.
24
La atención innovadora fortalece las funciones de los pacientes y
sus familias, y puede controlar más eficazmente las enfermedades
crónicas. Las tres instancias (paciente, apoyo clínico, comunidad)
necesitan estar vinculadas y cada una es importante para la otra. Cada
una tiene, por lo tanto, un papel importante que desempeñar para
mejorar los resultados de los problemas crónicos.
2.8. El marco del modelo de atención de las enfermedades crónicas
La Atención para las Enfermedades Crónicas reconoce un entorno
de política más amplia que comprende a los pacientes y sus familias,
organizaciones de atención de salud y comunidades. El entorno de
política es responsable de la legislación, liderazgo, integración de
políticas, asociaciones de financiamiento, y asignación de recursos
humanos que permiten a las comunidades y a las organizaciones de
atención de salud ayudar a los pacientes con enfermedades crónicas y a
sus familias.
El marco del modelo se basa en un conjunto de principios
orientadores que rigen el nivel micro, meso y macro del sistema de
atención de salud:
a. Integración.
b. La toma de decisiones basada en evidencia.
c. Enfoque en la población.
d. Enfoque en prevención.
25
e. Enfoque en calidad.
f. Flexibilidad/adaptabilidad.
2.8.1. Integración
El concepto de un abordaje integrado no es un tema nuevo. La
OMS lo introdujo primero en 1981 y fue después adoptado por la
Asamblea Mundial de Salud en 1985, lo que condujo a probar y evaluar
abordajes basados en la comunidad comprensivos e integrales, para la
prevención y el control de la enfermedad crónica (OMS/CINDI).
- La prevención simultánea y la reducción de un conjunto de factores
de riesgo común para las enfermedades No Transmisibles (ENT).
- El uso simultáneo de recursos de la comunidad y servicios de
salud.
Los esfuerzos combinados y equilibrados de atención preventiva
de salud y promoción general de la salud para permitir que las
comunidades participen activamente en las decisiones que involucran su
salud.
La construcción de consenso estratégico general entre diferentes
socios, como organizaciones del sector gubernamental, no
gubernamental, y privado en un esfuerzo para aumentar la cooperación y
la sensibilidad a las necesidades de la población.
Cada nivel del sistema de atención de salud, micro, meso, y
macro, debe colaborar y compartir la meta inequívoca de mejor atención
26
para las enfermedades crónicas. Los límites entre los niveles del sistema
deben opacarse para permitir una verdadera integración de las
organizaciones de atención de salud, las comunidades, las políticas y los
pacientes.
2.8.2.La toma de decisiones basada en evidencia
La evidencia científica debe ser la base para todas las decisiones
en la formulación de políticas, planificación de servicios y manejo clínico
de las enfermedades crónicas.
2.8.3.Enfoque en la población
Las intervenciones basadas en la comunidad han demostrado
tener un gran efecto en la prevención de la enfermedad no transmisible,
desde que las intervenciones intentan actuar no sólo sobre el individuo y
su núcleo social cercano, sino adicionalmente sobre el ambiente social
que determina la conducta (15).
Estas intervenciones implican:
- La participación activa de familias y comunidades, sumando y
compartiendo recursos para asegurar las prevenciones integradas.
- La identificación de líderes, grupos organizados e instituciones.
- El desarrollo de uniones estratégicas y alianzas.
2.8.4.Enfoque en la prevención
15 Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital Ginebra; 2008 [citado 2009 Jul 29]. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en
27
Dado que la mayoría de las enfermedades crónicas son
prevenibles, cada interacción de atención de salud debe incluir apoyo
para la prevención. Las estrategias preventivas deben considerar
también las influencias subyacentes en las desigualdades de salud como
la educación, la distribución del ingreso, la seguridad pública, la vivienda,
el ambiente de trabajo, empleo, redes sociales, y transporte entre otros.
Es importante que las estrategias apunten a reducir el riesgo de la
población global, reduciendo simultáneamente la brecha entre los
diferentes grupos de la población. En muchos casos, esto requiere un
rediseño y una evaluación de intervenciones de bien probada eficacia.
También involucra la identificación y la atención especial a grupos
clave de la población, como los indígenas, los nuevos trabajadores
migratorios urbanos y las mujeres.
Consiste en:
- Desarrollar políticas de salud y legislación para apoyar la
incorporación de cuidado preventivo en los servicios de atención de
salud.
- Establecer lazos entre los servicios de atención de salud y la
comunidad.
- Brindar el conocimiento y la información necesaria a la
población para la prevención de la enfermedad no transmisible.
28
- Implementar programas de capacitación en los servicios de
salud para la prevención de la enfermedad no transmisible.
- Realizar seguimiento y evaluación de las acciones preventivas
en los servicios.
2.8.5.Enfoque en calidad
El control de calidad asegura que los recursos se usan
adecuadamente, que los proveedores son responsables de brindar
atención eficaz y eficiente, y que el resultado de estas acciones en los
pacientes es el mejor posible dentro de las limitaciones. La calidad debe
ser sostenida por la realización de actividades de Investigación y
Vigilancia16.
Se necesita más investigación fundamental para transferir
eficazmente el conocimiento científico a la política y la práctica. Algunas
prioridades de investigación identificadas incluyen: Investigación
operacional para identificar la mezcla óptima y secuencia de estrategias
para la prevención de Enfermedades Crónicas no Transmisibles17.
La información de vigilancia se requiere para guiar políticas
apropiadas y programas. La coordinación entre las variadas
organizaciones y centros de responsabilidad, en los niveles locales,
16 BARRIGUETE M JA., “Trastornos de la conducta alimentaria en el sobrepeso y la obesidad”. México. Órgano oficial de la Fundación Franco-Mexicana para la Medicina. Año 2. Número 1. 2006. Abril. Pág. 5-6.17 Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital Ginebra; 2008 [citado 2009 Jul 29]. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en
29
nacionales e internacionales será esencial establecer sistemas
comprehensivos de vigilancia de E.C.N.T.
2.8.6.Flexibilidad/adaptabilidad
Los sistemas de atención de salud necesitan estar preparados
para adaptarse a situaciones cambiantes, información nueva y sucesos
imprevistos. Los cambios en las tasas y en la carga de enfermedades,
así como las crisis de dolencias no previstas pueden asimilarse en los
sistemas que están diseñados para adaptarse al cambio.
2.9. Modelo de Atención para enfermedades crónicas propuesto por la OMS/OPS
a. Nivel micro: elementos fundamentales a nivel de interacción con
pacientes.
La tríada en el centro del marco se constituye por quienes apoyan
a los pacientes y familiares, la comunidad y el equipo de atención de
salud. Esta asociación es única en la atención de las enfermedades
crónicas. Mientras que resultados exitosos para los problemas de salud
agudos pueden darse con un proveedor de atención, los resultados
positivos en las enfermedades crónicas se logran solo cuando los
pacientes y sus familias, la comunidad y los equipos de atención de salud
están informados, motivados, preparados y trabajan en colaboración. La
tríada recibe influencia y apoyo de la organización de atención de salud
30
mayor y de toda la comunidad, que a su vez influye y recibe influencia del
entorno político más amplio.
b. Nivel meso:
b.1. Elementos fundamentales para la organización de la
atención de salud
Las organizaciones de atención de salud pueden crear un
ambiente en el cual los esfuerzos para mejorar la asistencia de las
enfermedades crónicas se afianzan y prosperan. Varios factores de
organización, incluidas las aptitudes de trabajadores de atención de
salud, la proporción de especialidades del personal, los calendarios de
las visitas, los sistemas de información y la autogestión de los pacientes,
que logran un cambio en los resultados.
- Promover la continuidad y coordinación: Los pacientes con
enfermedades crónicas necesitan servicios que estén coordinados a
través de los niveles de atención (primaria, secundaria y terciaria) y a
través de proveedores. Deben programarse las visitas de seguimiento: la
atención planificada permite la detección temprana de las complicaciones
y la identificación rápida de la disminución.
- Promover la atención de calidad a través del liderazgo e
incentivos: Se pueden realinear los incentivos para los administradores,
los trabajadores del área y los pacientes; pueden establecerse
31
recompensas para los procesos clínicos eficaces que afectan al manejo y
la prevención de los problemas crónicos.
- Organizar y dotar los equipos de atención de salud: Los equipos
necesitan apoyo para tomar decisiones óptimas, tales como normas
escritas de la atención y algoritmos de diagnóstico y de tratamiento.
Asimismo, los equipos de atención de salud necesitan aptitudes y
conocimientos especiales que van más allá de la capacitación biomédica
tradicional; esto incluye capacidades eficaces de comunicación, pericia
en las intervenciones conductuales para ayudar a los pacientes a que
inicien técnicas nuevas de autogestión y se adhieran a regímenes
complejos.
- Apoyar a la autogestión y la prevención: La autogestión eficaz
ayuda a los pacientes y a sus familias a que se adhieran a los regímenes
para reducir al mínimo las complicaciones, los síntomas y la discapacidad
asociada con problemas crónicos.
- Usar sistemas de información: La información oportuna acerca
de cada uno y todos los pacientes es una característica importante en la
atención eficaz para las enfermedades crónicas. Los sistemas de
información recogen y organizan los datos acerca de epidemiología,
tratamiento y resultados de la atención de salud.
b.2. Elementos fundamentales para la comunidad
32
Los recursos de la comunidad son vitales para los sistemas de
atención de salud y para el manejo de los problemas crónicos. Si
consideramos que las personas con enfermedades crónicas están la
mayor parte del tiempo fuera del consultorio médico, viviendo en sus
comunidades, los recursos de la comunidad informados y preparados
pueden llenar un vacío importante en las prestaciones que no contempla
la organización de atención de salud.
- Aumentar la conciencia y reducir el estigma: Los líderes de las
organizaciones locales, las ONG y los grupos de apoyo y de mujeres
están en situación adecuada para aumentar la conciencia acerca de las
enfermedades crónicas y sus factores de riesgo asociados.
- Promover mejores resultados a través del liderazgo y apoyo: Las
estructuras reconocidas como Juntas de Desarrollo y de Salud de la
comunidad, u otros grupos semejantes a nivel de pueblos, pueden
abogar por mejor atención de salud para los problemas crónicos (18).
- Movilizar y coordinar los recursos: Los fondos generados
localmente pueden tener gran influencia en las actividades relacionadas
con la salud de la comunidad. Las campañas de promoción y prevención
de salud, la evaluación de factores de riesgo, la capacitación de los
trabajadores comunitarios del área, o la provisión de equipo y suministros
18 Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital Ginebra; 2008 [citado 2009 Jul 29]. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en
33
básicos a los centros de salud son actividades importantes que pueden
desarrollarse mediante la movilización de grupos locales (19).
- Prestar servicios complementarios: Las ONGs desempeñan una
función importante, con participación activa de sus miembros, al prestar
servicios complementarios preventivos y de manejo a una comunidad.
Cada comunidad tiene una red informal de proveedores, como
trabajadores comunitarios de salud y voluntarios, que son inestimables
en el manejo y la prevención de los problemas de salud crónicos.
c. Nivel macro: elementos fundamentales para un ambiente de
política positivo
Las políticas son medios poderosos para organizar los valores,
principios y estrategias generales de los gobiernos o de las divisiones
administrativas para reducir la carga de las enfermedades crónicas. Para
optimizar la atención de salud para las enfermedades crónicas, un marco
de política positiva es esencial. Proporcionar liderazgo y promoción de la
causa. Los encargados de adoptar las decisiones pueden influir en los
políticos de alto nivel impulsando la atención de las enfermedades
crónicas.
19 MSP y BS Paraguay, Manejo de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles en Atención Primaria de Salud, 2009
34
- Desarrollar y asignar recursos humanos: La Autoridad tiene la
capacidad de mejorar la atención para las enfermedades crónicas
mediante el aumento de capacitación de los trabajadores del área.
Además de mejorar los programas de estudios, la educación continua
establecida para los profesionales de la salud en el área específica de las
enfermedades crónicas puede impulsar enormemente la atención de
salud de este problema.
- Integrar las políticas: Las políticas son más eficaces cuando
atraviesan los límites de enfermedades específicas, y reafirman el
servicio a una población definida en lugar del individual de los pacientes.
También son más eficaces cuando abarcan prevención, promoción y
estrategias de control, y cuando hacen los enlaces explícitos con otros
programas gubernamentales y organizaciones comunitarias.
- Promover financiamiento regular: En todos los casos, pero en
particular para las enfermedades crónicas, el financiamiento es más
eficaz cuando es uniforme en todas las divisiones del sistema de
atención de salud. Debe integrarse a través de enfermedades
tradicionalmente diferentes, en centros de atención de salud con
asistencia tanto primaria como hospitalaria. Finalmente, el financiamiento
debe estructurarse para que los recursos puedan mantenerse en el
transcurso del tiempo.
35
- Apoyar los marcos legislativos: La legislación y los reglamentos
pueden reducir la carga de las enfermedades crónicas. La legislación, a
su vez, puede proteger los derechos de las personas con enfermedades
crónicas.
- Fortalecer asociaciones: Dentro del ambiente político, las
asociaciones fuertes entre distintos sectores del gobierno tienen el
potencial para influir en la salud y en las enfermedades crónicas. Los
sectores de salud no gubernamentales, como los proveedores de
asistencia sanitaria y las instituciones de beneficencia privadas pueden
ser influyentes también con el gobierno local y entidades de la comunidad
como son los grupos religiosos, escuelas y empleadores también deben
estudiarse y fortalecerse cuando sea necesario.
2.10. Las estrategias de intervención se basan en los niveles de
prevención (20)
Historia natural de la enfermedad y niveles de prevención: de acuerdo
con el enfoque preventivo propuesto por Leavell y Clark en la década de
1950, se acepta que el proceso salud- enfermedad en el individuo transcurre
por tres etapas:
20 Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital [internet]. Ginebra; 2008 [citado 2009 Jul 29]. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en.
36
- Un período pre-patogénico, anterior a la enfermedad, pero donde
pueden identificarse todos los factores condicionantes y de riesgo que
pueden contribuir a la producción del daño.
- Un período patogénico, con la presencia de la enfermedad,
primero subclínica y luego clínica, con sus manifestaciones y
complicaciones.
- Un período pos-patogénico, correspondiente al estado crónico
producto de las secuelas de la enfermedad.
Frente a este proceso, denominado “historia natural del proceso
salud-enfermedad”, dichos autores propusieron un modelo de
intervención aplicable tanto a nivel individual como poblacional,
denominado “niveles de prevención”, basado en el criterio que toda
intervención resulta “preventiva” desde el momento que evita la
progresión del proceso hacia una situación de mayor riesgo o daño.
Desde esta perspectiva, se definen tres niveles de prevención:
- Prevención Primaria, que incluye la acción sobre los factores
condicionantes o de riesgo, evitando el desarrollo de la enfermedad
antes de que ocurra.
- Prevención Secundaria, que contempla la detección precoz y el
tratamiento oportuno de la enfermedad, para la limitación del daño.
37
- Prevención Terciaria, que consiste en la rehabilitación o recuperación
del funcionamiento adecuado, limitando las secuelas
2.10.1. Prevención primaria
La Prevención Primaria puede ser entendida como un conjunto de
intervenciones, incluyendo la detección y el control de factores de riesgo,
diseñado para prevenir la primera ocurrencia de enfermedades no
transmisibles entre las personas con factores de riesgo identificables.
En el período pre-patogénico, los objetivos de la prevención
consisten en mejorar el nivel general de salud (promoción) y procurar
medidas de protección específicas. La Carta de Ottawa define
ampliamente la promoción de la salud como el proceso que “consiste en
proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y
ejercer un mayor control sobre la misma”.
Una acción de promoción de salud es toda aquella que brinda al
individuo, la familia o la comunidad, mejores posibilidades para enfrentar
el proceso salud enfermedad. Así, estas actividades pueden
desarrollarse con nuestro paciente en el consultorio, con la familia en una
visita domiciliaria, o con un barrio entero si se trabaja para dotarlo de
agua corriente o de un espacio recreativo.
Por su parte, la protección de la salud está orientada a la
modificación favorable de factores de riesgo específicos, que afectan a la
comunidad, a los grupos y a cada individuo en particular.
38
Las estrategias de intervención en protección de la salud, pueden
clasificarse en:
- Estrategias de acción específica poblacional: operan sobre
factores de riesgo específicos, que afectan a la comunidad entera,
relacionados con las enfermedades de vida o con comportamientos o
estilos de vida colectivos. Incluyen las inmunizaciones, saneamiento
ambiental y las intervenciones sobre modos nocivos de vida relacionados
con riesgos específicos para la salud (21).
- Estrategias de acción específica grupal e individual: apuntan
solamente a los individuos con los niveles más altos de riesgo para una
enfermedad crónica reconocida, con el propósito de reducir su nivel de
riesgo al del nivel más favorable en la población; distinto y
complementario del abordaje poblacional más amplio (22).
2.10.2. Prevención secundaria
Como se indicó, consiste en intervenciones durante el período
patogénico de la enfermedad: el diagnóstico precoz y el tratamiento
oportuno de la misma a fin de limitar el daño (23).
21 MSP y BS Paraguay, Manejo de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles en Atención Primaria de Salud, 2009
22 MSP y BS Paraguay, Manejo de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles en Atención Primaria de Salud, 200923 Sánchez Herrera B. El cuidado de la salud de las personas que viven situaciones de enfermedad crónica en América Latina. Revista de Enfermería Universidad Nacional de Colombia. 2010 26(2): 212- 222
39
Las acciones de prevención secundaria ocupan el mayor tiempo
en los servicios de salud, pero la mayor parte están referidas a acciones
de recuperación o limitación del daño, y mucho menos a actividades de
detección precoz y tratamiento oportuno. Los servicios de salud de
atención primaria deben incorporar las acciones de detección selectiva
en todas las personas y grupos de riesgo según las normas específicas
que corresponden en cada caso.
El cribaje (rastreo, screening en la literatura inglesa) es la
aplicación de un test diagnóstico para detectar una enfermedad potencial
en una persona que no tiene signos o síntomas de la misma.
2.10.3. Prevención terciaria
Cuando la enfermedad se manifestó, en el período post-
patogénico, estas intervenciones procuran evitar la discapacidad, una vez
estabilizadas las modificaciones anatómicas y fisiológicas. La prevención
terciaria es un conjunto de intervenciones orientadas a los sobrevivientes
de eventos agudos de enfermedades no transmisibles (ataque cardíaco,
cáncer, diabetes) u otros con enfermedad no transmisible conocida, en
los cuales el manejo a largo plazo es utilizado para reducir la
discapacidad y el riesgo de eventos subsiguientes de enfermedad.
Aunque la presencia de un factor de riesgo único predice
significativamente la enfermedad individual, la carga social de las
40
enfermedades crónicas resulta de la alta prevalencia de múltiples
factores de riesgo relacionados con los estilos de vida generales.
Se requieren actividades basadas en la comunidad con un
abordaje integrado de salud pública que apunte a las poblaciones,
además de a aquellos de alto riesgo, mediante la prevención integrada
de la enfermedad crónica.
Como plantea un reciente documento de OMS (24) el hecho de no
utilizar los conocimientos disponibles en materia de prevención y control
de las enfermedades crónicas es una temeridad que pone en peligro
innecesariamente a las generaciones futuras. No hay nada que justifique
que las enfermedades crónicas sigan segando prematuramente la vida
de millones de personas cada año por estar relegadas a un segundo
plano en la agenda del desarrollo sanitario, cuando conocemos ya
perfectamente la manera de evitar esas defunciones (25).
2.11. Atención de Enfermería a Pacientes con Enfermedades
Crónicas
El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) manifiesta que hacia el
año 2.020 la población mundial contará con más de 1.000 millones de
personas de edad superior a los 60 años (26).
24 Sánchez Herrera B. El cuidado de la salud de las personas que viven situaciones de enfermedad crónica en América Latina. Revista de Enfermería Universidad Nacional de Colombia. 2010 26(2): 212- 222
25 Sánchez Herrera B. El cuidado de la salud de las personas que viven situaciones de enfermedad crónica en América Latina. Revista de Enfermería Universidad Nacional de Colombia. 2010 26(2): 212- 22226 MSP y BS Paraguay, Contenido Programático para los Equipos de Salud de la Familia, 2010
41
En el caso de Paraguay, pese a que su pirámide poblacional conserva
una estructura principalmente de personas jóvenes, se espera en los
próximos años un crecimiento poblacional de cerca de 7 millones de
personas, donde el 21% de la población contará con más de 60 años (27).
Esta situación resulta de vital importancia si se considera que el
proceso de envejecimiento trae consigo un aumento en las tasas de
incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas, debido no sólo a que
muchas de estas enfermedades son diagnosticadas en este grupo de edad,
sino a que, son enfermedades no curables que generan graves secuelas y
problemas de dependencia y de falta de autonomía en quien las padece.
Así mismo, es relevante considerar que en esta etapa se
manifestarán las repercusiones de los estilos de vida poco saludables del
pasado (alimentación poco saludable, inactividad física, consumo de tabaco,
entre otros), lo que incide aún más en el impacto de la enfermedad crónica
(28).
2.11.1. Cuidado de la salud en situaciones de enfermedad crónica: una Responsabilidad de enfermería
La labor de enfermería, en el caso de las personas que viven en
situaciones de cronicidad, se centra en el cuidado de su experiencia de vida
27 MSP y BS Paraguay, Manejo de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles en Atención Primaria de Salud, 2009
28 Sánchez Herrera B. El cuidado de la salud de las personas que viven situaciones de enfermedad crónica en América Latina. Revista de Enfermería Universidad Nacional de Colombia. 2010 26(2): 212- 222.
42
con la enfermedad, y para poder realizar este cuidado se precisa el
reconocimiento del mundo que rodea a familiares, individuos y cuidadores,
explorando en ellos sus patrones de vida y su conciencia en torno a la
situación de cronicidad (29).
En la medida en que enfermería permita este reconocimiento en su
cuidado, favorecerá el crecimiento y el poder de los individuos ante la
situación de cronicidad
Enfermería para realizar un cuidado apropiado en las situaciones de
cronicidad y acorde con necesidades verdaderas, debe partir por
comprender y entender al paciente, su familia y al cuidador familiar en su
labor y su vivencia con la enfermedad crónica. Esto es importante, si se
considera que cada individuo manifiesta respuestas diferentes ante la
enfermedad, debido a la adaptación que cada uno ha obtenido durante la
relación dinámica con esta. Dicha adaptación se debe a varios aspectos,
entre ellos la interpretación y la percepción que se tiene en torno a la
enfermedad, su manejo, la sensación de control, la evolución en el tiempo y
la enfermedad misma, desde esta perspectiva, una de las acciones del
profesional de enfermería es precisamente empoderar a la persona y hacer
que este reconozca su propia fuerza. Esto es posible mediante el
fortalecimiento de los recursos de poder o de resistencia al estrés con los
que cuenta el individuo en situación de enfermedad crónica. Dichos recursos 29 MSP y BS Paraguay, Contenido Programático para los Equipos de Salud de la Familia, 2010
43
son la fortaleza física que en el caso de un individuo con enfermedad crónica
puede estar deteriorada, pero que es posible reforzar entre los miembros de
su familia y su cuidador, el vigor psicológico con un autoconcepto positivo, el
respaldo social con apoyo emocional, valorativo, informacional e
instrumental de la familia, allegados, profesionales de enfermería y de otros
profesionales de la salud, el conocimiento de sí mismo, de su situación de
salud y de la enfermedad, el sistema de creencias con la espiritualidad y los
recursos materiales como el dinero e insumos para el cuidado.
Una de las herramientas con las que cuenta enfermería para
empoderar a los individuos es precisamente la promoción de la salud, no
sólo en sujetos en situación de cronicidad, sino en la población sana, para
evitar enfermedades crónicas en el futuro. Sin embargo, muchas de las
acciones realizadas actualmente por enfermería terminan siendo de
prevención de la enfermedad. La promoción de la salud para enfermería
implica la movilización y el liderazgo de los individuos hacia mejores formas
de controlar su propia salud, a partir del reconocimiento de su cotidianidad y
de la situación de salud en la que se encuentra. Lo anterior cobra valor si se
tiene en cuenta la importancia de la promoción de la salud en el control de
hábitos como el tabaquismo, el sedentarismo, el alcoholismo, la malnutrición,
entre otras, responsables en gran parte de la carga de la enfermedad
crónica en el país y que serán determinantes al vislumbrar las proyecciones
de los próximos años (30).30 MSP y BS Paraguay, Contenido Programático para los Equipos de Salud de la Familia, 2010
44
Por lo tanto, la meta de enfermería es favorecer y apoyar al individuo
en situación de cronicidad a conseguir sus propias metas durante el proceso
adaptativo a la enfermedad crónica, garantizando el mejoramiento de su
calidad de vida. En este sentido, otras acciones de enfermería que buscan
contribuir con este objetivo incluyen, entre otras:
- Proporcionar soporte terapéutico en cada una de las etapas del proceso
adaptativo a la enfermedad crónica.
- Promover el mantenimiento de los roles y en el paciente por el mayor
tiempo posible.
- Fortalecer el autoconcepto del paciente, su familia y su cuidador por
medio del reconocimiento de sus logros.
- Mantener al máximo la independencia del paciente en las actividades de
la vida diaria.
- Promover el disfrute de la vida y el mantenimiento de la esperanza
durante todo el proceso de cronicidad.
- Promover la confrontación con la muerte como parte de la existencia
humana en cada uno de los individuos participantes en la situación de
cronicidad, entre ellos el paciente, su familia y el profesional de enfermería.
- Detectar e intervenir en las situaciones de estrés.
- Integrar al paciente, la familia y el cuidador familiar en el plan de
cuidados del profesional de enfermería.
45
- Programar actividades que permitan la verbalización de emociones y
significados sobre el proceso de cronicidad y sobre las circunstancias en las
que ejerce el cuidado, mediante actitudes o conductas positivas por parte del
profesional de enfermería que creen un clima de confianza.
- Planificar con el cuidador principal y la familia el tiempo de cuidado que
se le va a dedicar al familiar, organizando períodos de descanso que le
permitan al cuidador obtener algún grado de esparcimiento. Por esta razón
es necesario coordinar un cuidador sustituto en las horas libres del cuidador
principal para que este pueda suplirlo. Lo anterior debido a que la
sobrecarga en el cuidador, puede generar no sólo morbilidades a futuro, sino
también repercusiones sobre el cuidado que ellos ejercen hacia su familiar,
teniendo en cuenta que muchos de los casos de maltrato en la población de
adultos mayores pueden ser generados por esta sobrecarga (31).
- Se deben planear charlas o sesiones educativas que brinden la
información necesaria al cuidador, al paciente y a toda su familia, con el fin
de proveer los conocimientos necesarios de la enfermedad, los cuidados y
sus posibles complicaciones.
- Es necesario motivar a pacientes y cuidadores familiares para que
participen en grupos de apoyo, a fin de favorecer la interacción con otros
individuos y ello les permita compartir sus experiencias.
31 MSP y BS Paraguay, Contenido Programático para los Equipos de Salud de la Familia, 2010
46
Es necesario que cualquier profesional de enfermería que durante su
ejercicio profesional se relacione con pacientes con enfermedad crónica
identifique como sujeto del cuidado no sólo al enfermo, sino al familiar
cuidador, de tal forma que este sea integrado al plan de cuidados.
De acuerdo con lo anterior, es posible manifestar que en el
enfrentamiento de estas situaciones es donde se ve la necesidad de una
mejor preparación que les permita a los profesionales de enfermería hacerle
frente a esta problemática desde cualquier ámbito en el que ejerza su
ejercicio profesional, ya que:
No es desconocido para nadie que en el hogar de un paciente crónico
se realizan procesos de automedicación, diagnóstico, selección, prescripción
y administración de medicamentos y terapias, por parte de los familiares,
todo esto en una fase inicial, mucho antes incluso de acudir a los terapeutas.
(32)
Además, es un deber de enfermeras y enfermeros ofrecer a sus
sujetos de cuidado la guía y el acompañamiento necesarios no sólo en la
realización de estas actividades de tipo instrumental, sino también en lo
relacionado con el soporte emocional y espiritual que son indispensables en
el fortalecimiento para continuar asumiendo las actividades de cuidado.
Todo lo anterior representa un fundamento para comenzar a abordar
el cuidado de la salud de los individuos en situación de enfermedad crónica 32 MSP y BS Paraguay, Contenido Programático para los Equipos de Salud de la Familia, 2010
47
desde el rol asistencial de enfermería; sin embargo, para que exista un
mayor impacto y comprensión de la cronicidad en el país, es necesario que
también desde el sistema de salud y la red de prestación de servicios de
salud, así como desde la gerencia y la escuela de enfermería, se contribuya
con aspectos como:
- Promover ambientes propicios para el manejo de la enfermedad
crónica con vínculos cooperativos entre la comunidad y las organizaciones
de salud.
- Aumentar la prestación de los servicios de calidad con eficiencia y
eficacia, que prioricen una verdadera calidad de vida para sus usuarios.
- Ejercer mayor liderazgo en la planeación, ejecución y evaluación de la
atención en salud para el manejo de la enfermedad crónica.
- Trabajar en la obtención de diagnósticos reales de las tendencias de
la enfermedad crónica (ECNT) y sus costos. Para ello enfermería debe
participar en investigaciones que, además de determinar el impacto de la
ECNT en el país, sirvan para redirigir las acciones e intervenciones de la
práctica, con el fin se suplir las necesidades reales de esta población.
- Fortalecer las políticas sociales existentes y crear un mayor
compromiso y responsabilidad entre los profesionales de enfermería para la
participación en el planteamiento de nuevas políticas en salud que
contemplen la situación de cronicidad en la población.
48
- Cualificar los servicios de salud en funcionamiento, de acuerdo con
las tendencias y las demandas en salud, que garanticen un acceso
disponible para la atención y un cubrimiento adecuado de las necesidades
de los usuarios en situación de enfermedad crónica, su familia y sus
cuidadores.
- Establecer mayores cooperaciones entre la escuela de enfermería, la
asistencia y la investigación en enfermería en torno a las enfermedades
crónicas, con trabajos interdisciplinarios e intradisciplinarios.
- Promover una conciencia colectiva en torno a la problemática de la
enfermedad crónica, con acciones como el fortalecimiento de la cultura del
cuidado y la promoción de la salud, para prevenir la enfermedad crónica
entre la población.
- Fortalecer la educación en enfermería por medio de la adquisición de
competencias entre los estudiantes, que los capacite en el manejo de las
enfermedades crónicas.
- Fortalecer las políticas y programas que se vienen implementando en
la niñez, con el fin de aumentar la esperanza de vida en estas etapas y, de
esta manera, conservar el equilibrio en la pirámide poblacional,
especialmente al contemplar el papel del cuidador familiar en el paciente con
enfermedad crónica, ya que si la población tiende a envejecer en unos años,
de acuerdo con lo que nos presentan las estadísticas mundiales, implicará
que los cuidadores jóvenes que tengan a su cargo un familiar con
49
enfermedad crónica en este momento no tendrán en el futuro personas
jóvenes que puedan encargarse de ellas y, por el contrarío, personas
mayores serían las que tendrían que asumir el cuidado.
2.11.2. Actividades generales de la Unidad de Salud Familiar para la atención de la persona con Enfermedad Crónica no Transmisible (33)
- Registrar y mantener actualizado el registro de pacientes del área de
responsabilidad de la Unidad de Salud Familiar.
- Buscar activamente a los pacientes del territorio. En equipo, evaluar,
clasificar según riesgo y planificar la atención de acuerdo a ello.
- Registrar a los/as vacunados/as según normas del MSP y BS.
- Buscar activamente a los no vacunados/as o con esquema incompleto.
Vacunar o completar la vacunación y orientar para la aplicación del esquema
complementario a grupos de riesgo.
- Investigar las principales causas de mortalidad de los adultos mayores
en el territorio para construir estrategias de intervención con el objetivo de
aumentar la esperanza de vida.
- Relacionar las causas de mortalidad con las características del territorio,
desenmascarando los factores de riesgo peculiares del mismo.
33 MSP y BS Paraguay, Contenido Programático para los Equipos de Salud de la Familia, 2010
50
- Articular estrategias para eliminar o proteger frente a los factores de
riesgo.
- Articular estrategias comunitarias e individuales para la prevención
específica de los riesgos potenciales en esta etapa de la vida.
- Atención general de la persona adulta mayor en Atención primaria de la
Salud.
- Realizar evaluación integral de la persona adulta mayor de riesgo o no
riesgo según protocolo, incluyendo visitas domiciliarias por el/la agente
comunitario/a de salud, auxiliar de enfermería, licenciado/a en enfermería u
obstetricia o médico/a según corresponda.
- Dispensar periódicamente la medicación a pacientes crónicos.
- Realizar actividades de socialización para la mejora de la calidad de vida
de los adultos mayores del territorio mediante encuentros y/o convivencias
grupales como paseos, fiestas, veladas, teatro popular, visitas culturales y/o
actividades como manualidades, artísticos, etc.
- Realizar actividades educativas para abordar temas relacionados con
sus derechos y afecciones, y para la prevención de la violencia doméstica.
- Estimular la realización de prácticas corporales y ejercicios físicos
acordes a la edad y características individuales.
- Educar a la comunidad sobre el cuidado de la persona adulta mayor (34)
34 MSP y BS Paraguay, Contenido Programático para los Equipos de Salud de la Familia, 2010
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2.11.3. Pasos para mantener un tratamiento integral a largo plazo en pacientes con sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes
La motivación y la adherencia son dos factores que influyen
directamente en y para el tratamiento a largo plazo en las ECNT, por eso
vemos la gran importancia de incluir la adherencia al tratamiento en los
planes enfermería.
La importancia de contar con un programa de estrategias terapéuticas
de adherencia en las Unidad de Salud Familiar surge a raíz de la cantidad de
personas que actualmente tienen padecimientos crónicos y que por alguna
razón abandonan su tratamiento, ante la falta de modelos efectivos y
atractivos de tratamiento que promuevan la motivación y la permanencia en
el tratamiento a largo plazo.
Paso1: Conocer motivo de consulta, cuidados a largo plazo, riesgo cardiometabólico y estilo de vida: alimentación y actividad física
Por medio de la entrevista, el personal de enfermería deberá obtener
datos de manera sistemática en donde conozca las razones personales del
paciente para acudir a la consulta en las Unidad de Salud Familiar.
Será necesario verificar si la persona acude por iniciativa propia a
solicitar atención médica en la Unidad de Salud Familiar o si es llevado a la
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unidad Médica por algún familiar. Eso permitirá conocer el nivel de
motivación antes de iniciar el tratamiento.
Asimismo la enfermera durante la entrevista, identificara si la persona
conoce los cambios por su padecimiento, podrá resolver sus dudas
interactivamente en la pre consulta, sobre los procedimientos y la duración
del tratamiento, además podrá sensibilizar a la persona y a los familiares
sobre los beneficios de iniciar con un tratamiento a largo plazo.
Una estrategia importante para establecer una base terapéutica para
que la persona comprenda el proceso de su enfermedad, será contar con el
apoyo de material didáctico (trípticos, carteles) donde se facilite la
información relacionada a su padecimiento.
El personal de Enfermería representa un apoyo en la orientación de
los pacientes, en relación a sus dudas sobre sus consultas medicas,
alimentación, actividad física, para los aspectos psicológicos (temores,
ansiedad) será remitido al psicólogo (35).
La enfermera promoverá la educación permanente enfocándose en la
persona y los familiares; esto le ayudará a identificar paulatinamente,
cambios físicos importantes durante el tratamiento, promoviendo la cultura
del auto monitoreo, apego terapéutico y permanencia en la unidad Médica.
Paso 2: Conocer limitantes para la adherencia al tratamiento y motivación para el cambio
35 MSP y BS Paraguay, Contenido Programático para los Equipos de Salud de la Familia, 2010
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Un aspecto importante para identificar las limitantes de la adherencia
es evaluar el conocimiento que tenga el paciente sobre su enfermedad, el
entendimiento de las orientaciones sobre cuidado de la enfermera, el tiempo,
la motivación y la disposición de cada persona para iniciar con un
tratamiento a largo plazo para modificar su estilo de vida (36).
La enfermera deberá conocer las probables barreras que impidan que
el paciente continue con su tratamiento. Ejemplo: si la persona cuenta con el
apoyo familiar, para la asistencia permanente a consultas médicas, sesiones
de actividad física, y de atención psicológica, sesiones clínicas, talleres y la
integración a grupos de ayuda mutua.
Si el paciente sabe monitorear su glucosa y presión sanguínea,
conoce para qué le sirve realizar sus monitoreos, sabe cómo realizar sus
monitoreos diarios, le informan de sus valores de glucosa y presión arterial,
así como los niveles de riesgo, cuando asiste a la clínica.
El conocer a nuestro paciente nos permite ir midiendo el grado de
avance de acuerdo a su necesidad individual, de esta forma podemos trazar
objetivos sencillos, alcanzables a corto plazo, incluso diarios, donde la
simple asistencia al consultorio ya representa un desplazamiento que genera
movimiento como parte de su plan diario de actividad física. De esta
motivación constante y la consecución de metas pequeñas crecerá la
36 MSP y BS Paraguay, Contenido Programático para los Equipos de Salud de la Familia, 2010
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motivación por alcanzar otras cada vez más ambiciosas pero de manera
progresiva y sencilla.
Paso 3: Determinar Metas y Estrategias del Tratamiento
En la medida de que la persona tenga el conocimiento adecuado de
su padecimiento, tendrá la disposición emocional pertinente que le permita
desarrollar su adherencia.
La enfermera asignara prioritariamente las metas que deberá alcanzar
la persona en base al estado de salud, padecimiento, disposición y hábitos.
En un ambiente cálido, de respeto y confiable, la enfermera podrá
diseñar metas a corto, mediano y largo plazo conjuntamente con el paciente
en relación a su motivación y grado de permanencia. Las metas deberán ser
especificas, flexibles, medibles, y enfocadas a la persona mediante un
programa de educación dirigida permanente, esto incluye contemplar
resultados esperados, intervenciones y tiempo para su realización (37).
Así como la realización de entrevistas directas con los pacientes,
cada dos meses y finalmente se medirá la aplicación de las intervenciones
preventivas por medio del expediente, cada tres meses en relación a la
medición de peso, cintura, presión arterial, valores de glucosa, colesterol,
triglicéridos, valoración podológica.
37 MSP y BS Paraguay, Contenido Programático para los Equipos de Salud de la Familia, 2010
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Paso 4: Cuidados a Largo Plazo, Mantener y Evaluar Periódicamente: Alimentación, Actividad Física, Medicación.
Se analizarán conjuntamente de manera periódica los logros
obtenidos en el tratamiento: éxitos y/o fracasos, situaciones de cambios de
conducta, hábitos, residencia y disfunción física, reconocer sus logros y
comentarle los beneficios obtenidos en su estado de salud, apegándose a
las estrategias de este programa, observando siempre el nivel de motivación
de los pacientes.
La enfermera ayudará a la persona a diferenciar sus creencias
verdaderas o conceptos equivocados sobre su padecimiento, mediante la
educación continua que se darán en las sesiones y talleres. Dará
seguimiento a las inquietudes de la persona en relación a la atención
brindada, tiempo de consulta, resolución de dudas, educación dirigida, temas
de sesiones o talleres. El personal de Enfermería deberá preservar en la
persona hábitos mejorables en su estilo de vida, en beneficio de su salud,
recordándole su asistencia a las actividades interdisciplinarias planteadas
por las USF. En base a sus circunstancias físicas, sociales y económicas
podrá iniciar sus actividades familiares y laborales que le permitan realizar
un balance de atención médica, nutricional y de actividad física (38).
38 MSP y BS Paraguay, Contenido Programático para los Equipos de Salud de la Familia, 2010
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Una vez llegado a este paso, será fundamental el acompañamiento
de la enfermera durante la permanencia en los talleres y sesiones
individuales o grupales, reforzando su conocimiento, dándole información
adecuada de su padecimiento, motivando a la persona una vez que conoce
sus logros finales en su tratamiento, reflejado en un mejoramiento físico y
un control adecuado en el tratamiento.
Ejemplo: Taller de Técnica de Aplicación de insulina.
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CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1. Diseño de investigación
La investigación realizada fue de tipo cuantitativo descriptivo,
observacional, de corte transversal mediante la revisión de fichas clínicas
de usuarios con hipertension.
3.2. Población
Usuarios captados y que acuden a la consulta de control de la USF de
Villa 23 de octubre. Fueron seleccionados los 114 casos registrados en
el Programa, de la Unidad de Salud Familiar de Villa 23 de octubre.
3.3. Criterios de inclusión
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que acudieron a la
consulta de control de la USF de Villa 23 de octubre, de julio al diciembre
de 2.014
3.4. Criterios de exclusión
Fueron excluidos aquellos usuarios registrados sin diagnóstico de
patologías crónicas.
3.5. Muestra
Lo constituyó la totalidad de los casos registrados en la U. S. F.
3.6. Procedimiento
Se elaboró una planilla específica para esta investigación basada en las
variables de interés.Los datos iniciales, se obtuvieron de los registros de
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las fichas de usuarios con diagnósticos de patologías crónicas de la USF
de Villa 23 de octubre.
3.7. Cuestiones éticas
Se consideraron los aspectos éticos de la investigación, cuidando la
confidencialidad de los datos estudiados; previa autorización de los
directivos de la institución, para la utilización de los registros.
3.8. Técnica de análisis de datos
Los datos, fueron procesados y analizados a través de la herramienta de
estadística descriptiva de la Planilla Excel.
3.9. Variables
Las variables de estudio fueron: edad, sexo, lugar de residencia,
escolaridad, pacientes con hipertensión, enfermedades crónicas,
tratamiento. Tiempo de diagnóstico y periodicidad de control.
Delimitación de la investigación:
- Espacial:
Institución: Unidad de Salud Familiar, de Villa 23 de octubre.
Ubicación: Ciudad del Este , Alto Paraná.
- Temporal: La investigación abarca de julio a diciembre del 2014.
- Unidades de Observación: Usuarios adultos con hipertensión.
-
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RESULTADOS
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
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