osteítis séptica de tercera falange en una potranca silla
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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Osteítis séptica de tercera falange en una potranca Silla Argentino.
Quiroga Ana Sol; Ambrosius Barbara; Rosatti Juan José.
Mayo, 2018
Tandil
Osteítis séptica de tercera falange en una potranca Silla Argentino. Tesina de la Orientación de Producción Animal, presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Quiroga, Ana Sol Tutor: Médico Vet. Ambrosius, Bárbara Director: Médico Vet. Rosatti, Juan José
Evaluador: Vet. Tambella, Victoria
AGRADECIMIENTO A mis padres por el apoyo y el esfuerzo realizado para que pueda estudiar la carrera. A Daniel y su familia por el apoyo durante todos estos años. A mis amigas por apoyarme siempre. A Bárbara y todo el equipo de haras. A Juan José por la colaboración durante la redacción de la tesina.
DEDICATORIA A mis padres y mi novio por el apoyo incondicional durante todos estos años de carrera universitaria. A mis amigas por su apoyo incondicional, motivación y consejos días tras días.
RESUMEN
La osteítis séptica de la tercera falange implica una alteración inflamatoria
causada por una infección bacteriana, que tiene como resultado la lisis. Puede
ser unilateral o bilateral. Los signos clínicos característicos que podemos
encontrar son claudicación de grado variable y en ocasiones suele ser
intermitente; a la palpación podemos percibir aumento de la temperatura del
casco y pulso digital en el miembro afectado. La osteítis podal séptica puede
ser causada por la introducción de microorganismos a través de los tejidos
blandos del pie. Estos microorganismos pueden ingresar por vía hematógena,
por una herida punzante que penetre directamente en el hueso o en la región
solar del casco, infosura crónica, fracturas profundas de la pared del casco. En
el examen radiológico se puede observar un aspecto esponjoso en los
procesos palmares de la tercera falange y áreas radio lúcidas circulares
discretas o un patrón trabecular como resultado de la desmineralización
generalizada.
Palabras claves: osteítis séptica, tercera falange, claudicación.
INDICE
Introducción………………………………………………………………….…... 1
Reseña bibliográfica…………………………………………………….…..…...1
Presentación clínica……………………………………………………….….....2
Diagnostico………………………………………………………..…………...….3
Tratamiento…………………………………………………………….….….…...6
Pronostico………………………….………………………………………..…….8
Caso clínico………………………….…………………………………….……...8
Discusión…………………………………….………………………….….……..13
Conclusión…………………………………….………………………….………14
Bibliografía……………………………………….…………………………….…15
1
INTRODUCCION
La osteítis podal es una patología que afecta a la tercera falange. Se clasifica
en primaria y secundaria: séptica y no séptica. Puede afectar a cualquier raza,
sexo, edad o disciplina que realice el caballo, aunque es una patología que
afecta con mayor frecuencia a aquellos animales que transitan por superficies
duras.
La osteítis séptica de la tercera falange es una alteración inflamatoria que
resulta en desmineralización. Dado que la tercera falange no cuenta con una
cavidad medular, se denomina osteítis podal y no osteomielitis (Adam´s, 2011).
No se conocen bien los mecanismos fisiopatológicos que provocan los cambios
radiológicos asociados con esta patología, por lo cual no es considerada una
patología primaria y sí secundaria a distintas causas.
Existen variadas causas, entre las cuales podemos encontrar: avulsión de la
pared del casco, grado variable de infosura (según clasificación de Obel)
fracturas profundas de la pared del casco, queratomas. En potros, el ombligo
es un posible sitio de ingreso de bacterias, aunque se cree que el tracto
gastrointestinal y respiratorio tienen la misma importancia (Reed et al., 2004).
Desde el punto de vista radiológico, la osteítis séptica aparece como una radio
lucidez focal o difusa, o como la formación de hueso nuevo (Adam´s 2004).
RESEÑA BIBLIOGRAFICA
Con dos clasificaciones reconocidas, la osteítis podal se clasifica en primaria y
secundaria. La osteítis primaria es causada por la contusión grave o crónica de
la palma, como resultado de un impacto violento y repetido durante el ejercicio
en superficies duras; osteítis secundaria (más frecuente), puede estar causada
por callos persistentes, infosura, heridas punzantes, contusiones palmares,
defectos de conformación, abscesos, fracturas del borde palmar, fracturas
profundas de la pared del casco. La osteítis séptica implica la lisis ósea de la
tercera falange como resultado de una infección bacteriana (Floyd y
Mansmann, 2007)
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En una revisión de 63 caballos tratados, los investigadores encontraron que los
abscesos subpalmares iniciaron el proceso en el 56%, las fracturas del borde
palmar produjeron el 25% y las heridas perforantes iniciaron el 13% de los
casos (Adam´s, 2004).
Un estudio encontró que 8 de 22 potros con osteítis podal séptica tenían
múltiples focos de infección y ninguno de los potros tenían antecedentes de
una herida penetrante o abscesos subsolares (Adam´s, 2011).
Un estudio retrospectivo de 1480 casos de equinos que presentaron alteración
en el aparato locomotor, arrojo que 13,44% fueron diagnosticados con osteítis
podal séptica. De dicho estudio el 58,03% de los casos fueron en los miembros
torácicos y el 41,96% en los miembros pelvianos, y fue evidente una ocurrencia
significativamente mayor de osteítis podal (74,73%) en los miembros torácicos
(Bellotaet al., 2014).
Otra investigación realizada en 2008 sobre 269 caballos pura sangre de
Sudáfrica, durante exámenes pre-compra, arrojó que la prevalencia para la
osteítis podal fue del 1,26% (Furnis, 2009).
Presentación clínica:
La osteítis podal séptica se presenta con mayor frecuencia en los miembros
torácicos en adultos y en los miembros pelvianos en potros. Puede ser
unilateral o bilateral.
La claudicación puede ser intermitente y de intensidad variable, siendo medida
en una escala de 0 a 5, donde 0: claudicación no perceptible bajo ninguna
circunstancia y 5: claudicación obvia: mínimo soporte del peso en movimiento o
en reposo, incapacidad para moverse (según American Association of Equine
Practitioners, AAEP). La claudicación puede aumentar en terrenos duros e
irregulares. A la palpación manual se puede notar aumento de la temperatura y
pulso digital. En el examen con la pinza de tentar se puede encontrar una
región focal o difusa que cause sensibilidad.
3
Diagnóstico:
Para realizar el diagnóstico de la osteítis séptica debe hacerse hincapié en el
espesor y convexidad de la suela, así como en la respuesta a la aplicación de
la pinza de tentar (Munroe y Scott Weese, 2011).
Como método de diagnóstico se puede realizar radiografía, centellografía,
anestesia troncular.
El ensanchamiento de los canales vasculares, perdida del detalle trabecular y
la desmineralización focal o difusa de la tercera falange da lugar a la perdida
radiográfica del contorno normalmente liso. Dichas alteraciones se pueden
demostrar mediante 3 perspectivas radiográficas: dorsopalmar o dorsoplantar
60° (Imagen 1) y las proyecciones oblicuas lateral y medial (Adam´s, 2011).
Imagen 1. Extraída de Adam´s (2011). Radiografía dorsoproximal-palmarodistal oblicua 60°.
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Los cambios son más obvios en las incidencias oblicuas dorso proximal-
palmarodistal oblicua. El margen solar del hueso pierde su contorno
relativamente suave y opaco debido a la desmineralización. En casos leves, el
hueso cerca del margen solar puede ser más radiolúcido, lo que dificulta su
visualización. En casos más severos o de larga duración, áreas mayores de
hueso pueden ser reabsorbidas, resultando en un ensanchamiento aparente de
los canales vasculares principalmente en el margen solar (Butler et al., 2008).
En incidencias latero mediales se puede observar remodelación de la punta del
hueso, el margen solar ya no se observa recto se hace curvo proximalmente
hacia la parte dorsal del hueso (Butler et al., 2008).
Las lesiones tempranas son difíciles de detectar y se puede observar como un
margen irregular o poco definido en el margen solar de la falange distal. En
casos más avanzados se puede observar un secuestro radiopaco rodeado de
un borde radiolúcido (Butler et al., 2008).
La centellografía es un método diagnostico utilizado para localizar lesiones
óseas y de sus tejidos blandos adyacentes, a través de la administración
endovenosa de un radio-fármaco, Tecnecio99 meta estable, que emite rayos
gamma desde el área lesionada donde se deposita, permitiendo así identificar
la estructura anatómica afectada. El radio-fármaco administrado se distribuirá
por el torrente sanguíneo en su fase inicial durante 10 minutos, luego continua
su distribución por tejidos blandos (músculos, tendones y ligamentos). Estas 2
fases de distribución se utiliza para la obtención de imágenes diagnosticas
cuando se sospecha de patologías con riego sanguíneo afectado. La tercera
fase, es la más importante y útil para el diagnóstico de cojeras ocultas o de
difícil diagnóstico. En dicha fase el radio-fármaco abandona la circulación
sanguínea y se deposita en el tejido óseo activo, en crecimiento fisiológico
normal o en remodelación por cicatrización de origen traumático (imagen 2).
5
La anestesia troncular que se puede realizar para arribar al diagnóstico de una
osteítis séptica es el bloqueo del nervio digital palmar. Para dicho
procedimiento se requiere lavar de forma aséptica la zona y en caso de ser
necesario el uso de guantes estériles (si hay riesgo de entrar en una cavidad
sinovial). Para realizar dicha técnica es necesario una aguja 25G con punta de
encastre, que debe ser insertada, de formada desacoplada, a nivel medio de la
cuartilla, justo por encima de los cartílagos alares, entre el hueso de la falange
y los tendones flexores. Las drogas utilizadas son lidocaína, Bupivacaína y
Mepivacaína al 2%, por lo general se realiza con 1-5cc. Luego de la aplicación
de la droga es necesario esperar 5-10 min (imagen 3).
Imagen 2. Equine Podiatry. Centellografía. Se puede
observar acumulación de radio-fármaco en la región de
la pinza.
Imagen 1. Anestesias tronculares en el
equino, Catedra de Clínica médica y
quirúrgica de grandes animales, UNICEN. a:
Bloqueo digital palmar
6
Tratamiento:
Si es posible identificar una causa primaria debe ser tratada como tal. En
algunos casos es necesario realizar desbridamiento quirúrgico de la lesión para
eliminar el tejido necrótico y contaminado, y proporcionar un drenaje adecuado;
evitando así la extensión de la infección a una estructura adyacente como la
bolsa navicular, o la fractura del hueso que empeora el pronóstico (Munroe y
Scott Weese, 2011).
Se debe obtener una muestra de la herida para enviar al laboratorio y realizar
cultivo, identificación y antibiograma.
Generalmente es necesario utilizar antimicrobianos sistémicos y locales
(perfusión regional), además del desbridamiento quirúrgico del tracto, en caso
de encontrarse presente, y la extracción de hueso para enviar al laboratorio. La
duración total de la administración de antimicrobianos oscila entre 5 y 26 días,
con un promedio de 15,7 días (Cauvin y Munroe, 1998).
El desbridamiento quirúrgico de la herida se puede realizar con el animal en
estación, bajo sedación, o en caso de ser una herida profunda se debe realizar
con el animal bajo anestesia general. Se prepara la herida de forma aséptica
para la cirugía. Se coloca un torniquete en la zona media de la cuartilla.
Generalmente se aborda la herida a través de la palma y se realiza una
abertura de 1-2 cm utilizando una hoja de bisturí. El desbridamiento se continúa
hasta sacar todo el hueso que se encuentre infectado, el cual debe ser enviado
al laboratorio para realizar cultivo, identificación y antibiograma. Una vez
finalizado el desbridamiento, se coloca una gasa con yodo povidona para luego
colocar un vendaje protector, además se puede colocar una herradura con una
tapa metálica removible para proporcionar protección a la suela (Adam´s,
2011).
La técnica de perfusión regional (Imagen 2) debe realizarse con el caballo de
pie, sedado o bajo anestesia general. Se debe limpiar de manera aséptica la
zona de la vena digital lateral o medial. Se coloca un torniquete o venda de
Esmarch por encima del nudo para identificar la vena digital lateral o medial y
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ocluir los sistemas arterial y venoso, evitando que la sangre de la vasculatura
se renueve dentro y así se pierda el antibiótico, en este caso, infundido. Una
vez identificado el sitio de aplicación, se inyecta el antibiótico de elección
diluido en 20-30 ml de solución salina mediante el uso de un catéter (20G-22G)
o un butterfly (20G-22G). Los antibióticos deben ser administrados en 30 a 60
segundos, pero el torniquete se deja durante 20-30 min para poder maximizar
las concentraciones en los tejidos locales. Los antibióticos más utilizados para
esta técnica son: amikacina (500mg-1g), ampicilina (1-3g), penicilina sódica (1-
2 millones de U), gentamicina (200-600mg), ceftiofur (250-500mg) y
vancomicina (150-200mg).
En ocasiones las cuales no se puede realizar un antibiograma, la terapia con
antibióticos puede ser llevada a cabo con penicilina G procainica (20.000-
50.000 UI/kg intramuscular, cada 12-24 hs), cefalexina (5-25 mg/kg
endovenosa, 5-20 mg/kg oral cada 4 horas), ceftiofur ( 2,5-10 mg/kg
endovenoso, intramuscular o subcutánea cada 6-24 hs), gentamicina (6,6
mg/kg endovenosa o intramuscular cada 24 hs), amikacina (22-25 mg/kg
endovenosa cada 24 hs en neonatos, 15 mg/kg endovenoso cada 24 horas en
potros mayores y adultos).
En aquellos caballos en los que la osteítis podal séptica está presente pero no
se puede identificar una enfermedad primaria evidente, se justifica la terapia
Imagen 4. Extraída de Redding y O´Grady 2012. Técnica de perfusión regional con el animal de pie.
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sintomática. La terapia sintomática generalmente consiste en el control del
dolor con antiinflamatorios no esteroides junto con un recorte correctivo y el uso
de herraduras barra huevo y/o almohadillas para disminuir la contusión de la
suela (Munroe y Scott Weese, 2011).
En casos de osteítis primaria el tratamiento está dirigido a minimizar el impacto
del pie y reducir la inflamación. La administración de antiinflamatorios no
esteroides (fenilbutazona 0,25-5mg/kg), reposo, colocación de una herradura
barra huevo y evitar los ejercicios sobre superficies duras son las indicaciones
más apropiadas para dicho caso.
Pronóstico:
El pronóstico está en función de la magnitud de la situación, su severidad y
cronicidad, de la capacidad del herrador, de la actividad del paciente y de
factores ambientales; por lo cual es de suma importancia el control periódico de
los animales.
En la osteítis primaria el pronóstico será favorable en el caso en que la
patología curse con un corto periodo de evolución y el ambiente pueda ser
controlado. En casos donde la evolución de la lesión es crónica y el caballo
debe continuar compitiendo en superficies duras, el pronóstico será
desfavorable.
Para las osteítis secundarias, el pronóstico será favorable mientras se logre
controlar la patología por la cual se originó.
CASO CLINICO
El caso clínico se presentó en una potranca Silla Argentino nacida el
12/11/2016, en un haras ubicado en General Las Heras, Provincia de Buenos
Aires.
El establecimiento se dedica exclusivamente a la cría de caballos de salto.
Cuenta con 640 hectáreas, cuyos recursos forrajeros son pasturas naturales.
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Reseña
Especie: equina
Raza: Silla Argentino
Sexo: Hembra
Edad: 25 días
Anamnesis
La potranca se encontraba junto a su madre y una yegua adulta en una
padrillera, que era utilizada como piquete. La alimentación de la potranca fue a
base de leche materna y pastura natural y no fue desparasitada. Días previos a
observar la claudicación la potranca, su madre y la yegua adulta transitaron por
terrenos duros, desnivelados, con grandes raíces y árboles.
Inspección
El día 3 de Diciembre se observa claudicación de grado 3 (según la AAEP) en
el miembro pelviano derecho. La potranca presenta un estado general bueno.
Se realiza inspección general de la potranca, se encontraba en buen estado
general, se observaron los 4 miembros en busca de aumento de tamaño en
alguna de sus regiones, luego la región caudal de la potranca en busca de
signos de diarrea o alguna anormalidad. La temperatura corporal que
presentaba la potranca fue de 38.8 °C (rango normal 37,5°C – 39,2°C) se
realiza la inspección de las mucosas y linfonódulos superficiales los cuales
fueron normales. Se realiza palpación directa del ombligo, el cual se
encontraba normal, y del miembro pelviano derecho no presenta aumento de
tamaño, ni dolor, ni calor, ni cambios en la estructura de la suela.
Durante la inspección particular se realiza palpación instrumental indirecta con
la pinza de tentar sobre el casco, se detecta dolor al ejercer presión sobre la
región de la cara solar en la zona de la pinza.
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En una primera instancia el diagnostico presuntivo fue artritis séptica pero sus
articulaciones no estaban aumentadas de tamaño, ni tenían inflamación, ni
dolor ni calor y el ombligo se encontraba normal para la edad de la potranca.
Una vez que se descartó artritis séptica mediante los signos antes
mencionados, se decidió utilizar como método complementario la radiografía
del miembro pelviano derecho para descartar una fractura de tercera falange.
El día 6 de Diciembre se realizaron las radiografías y se diagnostica osteítis
séptica de la tercera falange.
Figura 1: Radiografía 10° dorso proximal-palmarodistal oblicua
de la región del nudo y articulación interfalangiana proximal del
miembro pelviano derecho, normales.
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Figura 2: Radiografía A: dorso lateral-palmaromedial oblicua a
45°.Radiografía B: dorsolateral a 45º. Círculos rojos indican zona
radiolucidez compatible con lisis ósea de la tercera falange del miembro
pelviano derecho.
Figura 3: Radiografía dorso proximal-
palmarodistal oblicua del miembro pelviano
derecho. Círculo rojo indica zona de radiolucidez
compatible con lisis ósea de tercera falange.
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Tratamiento
Debido a que la potranca no tenía ninguna lesión a simple vista de donde tomar
una muestra para enviar al laboratorio y realizar cultivo, identificación y
antibiograma, se decidió comenzar el día 6 de diciembre con el tratamiento vía
endovenosa de clorhidrato de oxitetraciclina en propilenglicol cada 12 horas, y
luego vía oral hasta el 30 de Diciembre. Además del tratamiento
medicamentoso, la potranca con su madre fueron colocadas en un piquete con
espacio reducido para mejor control y así colaborar con su pronta recuperación.
El 07/03/17 se realiza una radiografía de control (fig.4), en la cual se pueden
observar imágenes compatibles con estructuras óseas normales. La potranca
no presenta claudicación.
Figura 4. Radiografía dorso proximal-
oblicua del miembro pelviano derecho.
Imágenes compatibles con estructuras óseas
normales.
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DISCUSIÓN
En el presente caso se trató de arribar al diagnóstico definitivo a través de un
examen clínico y radiográfico, sin embargo en la osteítis séptica los métodos
complementarios, como el análisis de laboratorio, para poder identificar el
agente que lo ocasiona, es de suma importancia a la hora de realizar el
tratamiento. Si bien la centellografía es un método complementario muy valioso
para arribar al diagnóstico, en este caso, no fue realizada por cuestiones de
costo/beneficio.
Es de gran importancia en la osteítis podal séptica realizar un diagnóstico
adecuado para evitar posibles lesiones que comprometan otras estructuras
adyacentes y compliquen el cuadro clínico.
En este caso clínico, el bloqueo del nervio digital palmar hubiera sido un aporte
valioso a la hora de realizar el diagnóstico.
Si bien la artritis séptica es un diagnóstico diferencial en este caso, hubiera sido
adecuado realizar una inspección clínica minuciosa para obtener este
diagnóstico diferencial.
La colocación de una herradura barra huevo y/o una almohadilla para evitar la
contusión de la suela hubiera colaborado en la pronta recuperación de la
potranca, sin embargo la dedicación veterinaria y el encierre permanente
fueron de gran importancia para que los resultados sean óptimos y la potranca
pueda desarrollar su vida deportiva en el futuro.
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CONCLUSIÓN
La osteítis séptica de tercera falange aunque no es una patología
frecuentemente descripta en potrillos frecuentemente, debe ser tenida en
cuenta a la hora de realizar diagnósticos diferenciales que cursen con
claudicación, ya que su diagnóstico temprano es de gran ayuda para la pronta
recuperación. También el seguimiento adecuado de los potrillos en el
establecimiento fue de gran importancia para poder diagnosticar este caso
clínico.
La búsqueda de información en la bibliografía citada fue un gran aporte para
tener en cuenta y conocer las posibles presentaciones, tratamiento y métodos
diagnósticos complementarios para dicha patología.
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BIBLIOGRAFIA
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