nueva técnica para corrección de mal unión de radio distal

Carlos E. Torres F., MD, Lina P. Franco Ch., MD, Elkin M. Soler L., MD, Diego A. Castañeda H., MDNueva técnica para corrección de mal unión de radio distal: osteotomía en doble cuña

RCCP Vol. 24 núm. 2Diciembre de 2018

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Nueva técnica para corrección de mal unión de radiodistal: osteotomía en doble cuñaNew technique for correction of bad union in distal radio: osteotomywith double wedge

CARLOS EDUARDO TORRES FUENTES, MD*, LINA PATRICIA FRANCO CHAPARRO, MD**,ELKIN MAURICIO SOLER LANDAZÁBAL, MD***, DIEGO A. CASTAÑEDA HERNÁNDEZ, MD****Palabras clave: mal unión, fracturas de radio distal, osteotomía de radio, mal alineamiento radiocarpiano, articulación radiocarpiana.Key words: mal union, radial fractures, radial osteotomy, misalignment, radiocarpal joint.

INVESTIGACIÓN

Rev Col Cirugía Plástica y Reconstructiva • 2018;24(2):20-26http://www.ciplastica.com • ISSN 0120-2729

ResumenLa mal unión es una complicación frecuente en fracturas extrarticularesde radio distal. El tratamiento consiste en osteotomías para restaurarla anatomía y función. Esta serie de casos describe una nueva técnicaquirúrgica denominada osteotomía en doble cuña. Un mismo ciruja-no aplicó la técnica en 7 pacientes para corrección de mal unionesextrarticulares del radio distal con desplazamiento dorsal. El segui-miento se hizo a los 5 meses con el DASH score y radiografías demuñeca. Se analizaron las medidas angulares del radio, la consolida-ción ósea y rangos de movilidad. La edad promedio fue de 62.4 años.El análisis radiográfico mostró corrección de la deformidad ósea,recuperando altura radial e inclinación palmar, manteniendo unavarianza cubital neutra. La aplicación de la escala para valoraciónfuncional DASH arrojó un promedio total de 8% de discapacidad,por debajo del valor normal para la población sana de 10.1% Estátécnica evita el requerimiento de sustituto óseo, al aumentar la super-ficie de contacto palmar; provee una fuente de autoinjerto óseo sinmorbilidad de la zona donante, con una alta estabilidad del constructoal estar sustentada con placas bloqueadas de osteosíntesis. Se encon-tró esta técnica especialmente útil en pacientes ancianos o con huesode mala calidad.

AbstractMalunion is a common complication following extra-articular distalradial fractures, the treatment for which is osteotomy to restoreanatomical alignment and function. This case series reports on a newdouble-wedge osteotomy method performed by the same surgeon on 7patients with extra-articular distal radial fractures with dorsaldisplacement. Five-month follow-up exam on patients whose averageage was 62.4 years included DASH Outcome Measurement; x-ray;and measurements of angles of distal radius, bone consolidation andmobility ranges. Radiographic analysis showed bone deformitycorrection, radial height recuperation and palmar tilt maintainingneutral ulnar variance. DASH Outcome Measurement revealed an8% total disability average, below the healthy population´s normal10.1% score. This surgical method obviates the need for bonesubstitution through increased palmar surface contact and a self-grafting osseous source with no donor area morbidity in combinationwith high construct stability provided by blocked plate osteosynthesis.It was found this method to be especially useful in elderly patients or inthose with poor bone quality.

ción radiocubital distal hay incongruencia y el fascículooblicuo distal de la membrana interósea se tensa dismi-nuyendo en rango de movimiento durante lapronosupinación.

El uso de osteotomías correctivas es un tratamientoque restaura la anatomía, mejorando la función y el do-lor en pacientes con secuelas de mal unión. La osteotomía

* Instructor, Servicio de Cirugía de Mano, Microcirugía y Cirugía Plástica de la Fundación Universitariade Ciencias de la Salud (FUCS). Hospital de San José (HSJ).

* * Fellow en Cirugía de Mano. Cirujana plástica. FUCS - HSJ.*** Residente de II año. Cirugía Plástica. FUCS - HSJ.**** Residente III año. Cirugía Plástica. FUCS - HSJ.

Recibido: septiembre 19 de 2017.Revisado: marzo 19 de 2018.

IntroducciónCuando las fracturas de radio distal consolidan en

una mala posición, producen una alteración anatómica ybiomecánica que altera la distribución de las fuerzasaxiales produciendo dolor y limitación en los rangos demovimiento. A nivel radiocarpiano se produce un aumentoen la inclinación del radio y subluxación. En la articula-



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puede complementarse o no con injertos óseos; sin em-bargo, los autoinjertos tomados de la cresta iliaca tienenaltas tasas de complicaciones con reportes en la literatu-ra de hasta un 73% e implican mayor tiempo quirúrgicoy morbilidad de la zona donante3. En la última década hacobrado interés en la literatura, el uso de sustitutos óseososteoconductores con buenos resultados pero con unincremento importante en los costos1.

Esta serie de casos muestra los resultados de unanueva técnica quirúrgica desarrollada el Hospital de SanJosé, Bogotá - Colombia, la cual, corrige la mal unióndel radio distal con desplazamiento dorsal mediante unaosteotomía en doble cuña que logra una adecuada su-perficie de contacto óseo y provee una fuente de injertoóseo local evitando así la morbilidad de la toma de uninjerto de cresta iliaca y los costos adicionales del usode sustituto oseo.

Materiales y métodosEn un periodo comprendido entre noviembre del 2016

y julio del 2017 se realizó un estudio tipo serie de casoscon seguimiento a 5 meses en pacientes con mal uniónextrarticular de radio distal atendidos en el Hospital deSan José, Bogotá, Colombia. Mediante un análisisimagenológico prequirúrgico con radiografía AP y lateralverdadera de la articulación radiocarpiana, dosevaluadores toman las siguientes medidas: inclinaciónradial en el plano coronal, inclinación palmar en el planosagital, altura radial y varianza cubital. Los siete pacien-tes llevados a osteotomía correctiva doble cuña para eltratamiento de mal unión del radio distal fueron interve-nidos por el mismo cirujano. Se realizó un seguimientoposoperatorio a 5 meses con radiografías de control,mediciones angulares del radio, DASH score y rangosde movilidad. Para los valores radiográficos y clínicosfueron utilizadas medidas de resumen y dispersión paralas variables cuantitativas y frecuencias absolutas y rela-tivas para las variables cualitativas. Todos los pacientesfirmaron consentimiento informado para la realización deeste procedimiento y publicación de fotografías.

PoblaciónCriterios inclusión: pacientes mayores de 18 años

con mal unión extrarticular de radio distal con desplaza-miento dorsal llevados a procedimiento de osteotomíacorrectiva de radio distal en doble cuña.

Criterios de exclusión: menores de 18 años, malunión de radio distal con desplazamiento palmar, mal unióncon escalones intrarticulares mayores a 2 mm, deformi-dades complejas no susceptibles de manejo conosteotomías diafisiarias o metafisiarias del radio, defectooseo resultante de gran tamaño sin contacto óseo entrelos fragmentos.

Técnica quirúrgicaPrevia colocación de torniquete y mediante un abor-

daje clásico de Henry, se retrae el FCR y el FPL, prote-giendo el nervio mediano. Se incide el músculo pronadorcuadrado y se expone la superficie palmar del radio conun elevador de periostio. Bajo asistencia fluoroscópica,se realiza una osteotomía paralela al eje de la superficiearticular del radio con una sierra oscilante. Mediante ma-niobras de tracción se recupera parcialmente la altura ra-dial y la inclinación palmar creando una cuña abierta dorsal.

A continuación, se ejecuta una segunda osteotomíaen cuña cerrada palmar. Esta se realiza de 4 a 5 mmproximal al borde de la osteotomía inicial, y debe for-mar un ángulo de aproximadamente 30 grados con res-pecto a esta. La profundidad de la cuña no debesobrepasar 2/3 del diámetro anteroposterior del radio.

Con la osteotomía en cuña cerrada palmar se obtie-ne una plataforma ósea de sobre, la cual apoya la por-ción distal del radio. También se facilita corregir lainclinación dorsal del radio ganando inclinación palmaral formar un ángulo de aproximadamente 30 gradoscon respecto a la primera osteotomía. Adicionalmente,se obtiene un injerto óseo córtico esponjoso que seusa para rellenar el defecto resultante de la cuña abier-ta dorsal (Figura 1 y 2).

La fijación de los segmentos óseos se realiza medianteplacas bloqueadas de osteosíntesis con ángulo variable.El resultado final es un constructo estable, es decir, res-tablecimiento de la inclinación palmar, recuperación dela altura radial y llenado de la cuña abierta dorsal conautoinjerto (Figura 2). La movilización articular se iniciaa los 14 días del posoperatorio y va seguida defisioterapia. Se realizan controles radiográficos periódi-cos durante los primeros 5 meses del posoperatorio paraverificar la consolidación ósea y las medidas angulares.También se miden los rangos de movilidad radiocarpianos(flexión, extensión, inclinación radial, inclinación cubital)y radiocubitales distales (pronación y supinación).



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Figura 2. Técnica quirúrgica.

A. Se realiza una osteotomía en cuña cerrada palmar de 4 mm proximal al borde libre del radio. B. La flecha indica el injerto óseo local resultante de la segunda osteotomía.Se aprecia la corrección de la deformidad y fijación mediante una placa bloqueada de osteosíntesis. C. La flecha muestra el sitio de colocación del injerto óseo local enel espacio resultante de la cuña abierta dorsal.

Figura 1. Diseño de las osteotomías.

A. Imagen computarizada de un radio distal en mal unión. Vista lateral. B. Creación de una clásica osteotomía en cuña abierta dorsal paralela a la superficie articular delradio. Esta técnica tiene como desventaja una pobre superficie de contacto óseo palmar C. Realización de una segunda cuña cerrada palmar, que tiene como ventajaproporcionar un buen contacto óseo y un constructo estable. D-E. Fijación con una placa bloqueada de osteosíntesis y colocación del injerto óseo proveniente de la cuñacerrada palmar en el defecto resultante de la cuña abierta dorsal. F. Resultado final manteniendo una varianza cubital neutra.



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ResultadosUn total de 7 pacientes fueron llevados a osteotomía

correctiva en doble cuña del radio distal, de los cuales 6fueron mujeres, con un promedio de edad de 65.5 años(mínimo 25 años, máximo 84 años) y 1 hombre de 38años. El resultado de las medidas radiológicas angularespre y posoperatorias se muestra en las Tablas 1 y 2.

Se hizo un seguimiento radiográfico y clínico a los 5meses del posoperatorio, evidenciando adecuada con-solidación ósea en todos los casos. La medición del ran-go de movilidad radiocarpiano y radiocubital distal seilustra en la Tabla 3.

La medición de la recuperación funcional se realizómediante el cuestionario DASH Score. Se obtuvo enpromedio un puntaje de 8% de discapacidad (Tabla 4).

Los 7 pacientes a quienes se les realizó el procedi-miento quirúrgico fueron evaluados a los 5 meses delposoperatorio, ejecutando la medición descrita. Un pa-ciente requirió reintervención en el posoperatorio inme-diato por hipertensión arterial y hematoma. Ningúnpaciente tuvo alteraciones en la consolidación ósea nipinzamiento cúbito carpiano. El paciente con el mayorpuntaje en el DASH Score no recibió fisioterapiaposoperatoria por problemas administrativos con su EPS.

Tabla 1. Valores radiográficos prequirúrgicos.

Paciente Género Edad Inclinación Altura Varianza Cubital Inclinación palmar(Años) Radial (Grados) Radial (mm) (mm) (Grados)

1 F 79 8 5.4 0 -272 F 84 25 7.5 1.5 -153 M 38 11 6.5 1 -84 F 65 19 5.2 2 -275 F 25 18 8 2.1 -176 F 68 18 8.1 2.2 -57 F 78 8 6.2 1.8 3

Promedio - 65.5 15.2 7.87 1.51 -13.7

Tabla 2. Valores radiográficos posquirúrgicos.

Paciente Género Edad Inclinación Altura Varianza Cubital Inclinación palmar(Años) Radial (Grados) Radial (mm) (mm) (Grados)

1 F 79 21.1 10 -1 102 F 84 23.3 12 0 73 M 38 18.4 10.8 1.5 84 F 65 19 8.8 1.6 95 F 25 21.2 11 -1 116 F 68 22.8 12.6 2.2 127 F 78 23.2 9.7 -1 12

Promedio - 65.5 21.2 10.7 0.32 9.85

Tabla 3. Rangos de movilidad de la muñeca a los 5 meses de seguimiento.

Paciente Flexión Extensión Pronosupinación(Grados) (Grados) (Grados)

1 70 70 Pronación: 85 º Supinación: 83º2 40 20 Pronación: 30º Supinación: 60º3 80 45 Pronación: 78º Supinación: 80º4 80 80 Pronación: 87 º Supinación: 82º5 90 90 Pronación: 90 º Supinación: 85º6 60 80 Pronación: 81 º Supinación: 78º7 30 30 Pronación: 30º Supinación: 30º

Promedio 64.2 59.2 Pronación: 68.7 º Supinación: 59.3º



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Tabla 4. Resultados del DASH Score.

Paciente/Ítem 1 2 3 4 5 6 71 1 2 1 1 1 1 22 1 1 1 1 1 1 13 1 1 1 1 1 1 24 2 1 2 1 1 1 25 2 2 2 1 1 1 26 2 1 2 1 1 1 17 2 3 2 1 1 3 18 1 1 1 1 1 1 39 1 1 1 1 1 1 210 1 2 1 1 1 1 211 2 4 2 2 2 2 112 1 2 1 1 1 1 213 1 1 1 1 1 1 214 1 1 1 1 1 1 215 1 1 1 1 1 1 216 1 2 1 1 1 1 217 1 1 1 1 1 1 318 1 3 1 1 1 1 219 1 2 1 1 1 1 120 1 1 1 1 1 1 221 1 NA 1 1 1 NA NA22 1 1 1 1 1 1 423 2 1 2 1 1 1 424 1 1 1 1 1 1 225 2 1 2 3 1 1 426 1 1 1 1 1 1 127 2 2 2 1 1 1 328 1 1 1 1 1 1 329 1 1 1 1 1 1 230 2 2 2 1 1 2 3

Total 7,51% 12,93% 7,50% 2,50% 0,83% 3,45% 29,31%

Se aprecia mejoría en la altura radial, inclinación ra-dial e inclinación palmar del radio manteniendo unavarianza cubital neutra.

DiscusiónLa osteotomía en doble cuña del radio distal al ser

una combinación de una cuña abierta dorsal y una cuñacerrada palmar, potencia las ventajas y minimiza las des-ventajas de cada técnica. El análisis de las medidas an-gulares pre y posoperatorias muestra la correcciónsatisfactoria de la deformidad ósea, reestableciendo laaltura radial, la inclinación palmar en el plano sagital y lainclinación radial en el plano coronal. Se logró manteneruna varianza cubital aceptable a pesar de hacer una cuñacerrada palmar. Esto se debe a que la altura de la cuñaes de máximo 5 mm y no sobrepasa más de 2/3 de ladimensión anteroposterior del radio, produciendo unacortamiento óseo no significativo (Gráfico 1).

La osteotomía en doble cuña para mal uniónextrarticular del radio distal disminuye el requerimientode sustituto óseo al aumentar la superficie de contactopalmar, provee una fuente de autoinjerto óseo sin

morbilidad de la zona donante con alta estabilidad delconstructo al estar sustentada con placas bloqueadas deosteosíntesis. En pacientes con tiempos de evoluciónprolongados ocurre una remodelación de los bordesóseos con formación de un callo óseo prominente, locual en esta técnica se usó como injerto óseo local.

Los abordajes pueden ser dorsales, palmares y com-binados para el manejo quirúrgico de estas deformida-des. El abordaje palmar es de nuestra preferencia. Tienecomo ventaja el uso de una placa anatómica premol-deada que al ser colocada correctamente restaura la in-clinación palmar del radio. Las placas palmares no tienenriesgo de sinovitis de los tendones extensores si los tor-nillos no sobrepasan la cortical dorsal del radio, y enpacientes con hueso de buena calidad el segmento óseodistal puede ser movilizado en bloque.

Se han descrito varios tipos de osteotomías para lacorrección de mal uniones extrarticulares del radio distal,entre las cuales se encuentran: la técnica de cuña abiertadorsal y la cuña cerrada palmar. La técnica de cuña abier-ta dorsal crea un defecto óseo mediante una osteotomíaparalela a la superficie articular del radio. La superficiearticular radiocarpiana es reorientada mejorando la dis-tribución de las cargas axiales y las relaciones articularesde la articulación radiocarpiana y radiocubital distal. Me-diante manipulación de los fragmentos óseos se gana al-tura radial, se recuperar la inclinación palmar en el planosagital y la inclinación radial en el plano coronal. No obs-tante, esta maniobra puede resultar técnicamente difícilya que hay una retracción importante de los tejidos blan-dos y el contacto óseo palmar es escaso (Figura 1b).También se ha notado que en los pacientes ancianos ocon hueso de mala calidad, se puede presentarsubsidencia de los tornillos cuando se realiza una movili-zación en bloque del fragmento óseo distal con una placaanatómica de osteosíntesis. Esto dificulta enormementeuna fijación estable aumentando el riesgo de no unión,por lo cual al hacer una segunda cuña cerrada palmar sefacilita la movilización y ascenso de los segmentos óseossin tener que realizar una fijación asistida con una placapalmar.

La osteotomía en cuña cerrada palmar tiene comoventaja proporcionar un buen contacto óseo y unconstructo estable. La extracción de un fragmento óseopalmar produce un acortamiento del radio, siendo estasu principal desventaja. Esta técnica al producir una



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incongruencia de la articulación radiocubital distal, confrecuencia requiere del manejo quirúrgico del cubito me-diante osteotomías de acortamiento cubital, procedimien-to de Darrach o reemplazos articulares.

La selección adecuada de materiales de osteosíntesises primordial en el éxito del procedimiento. Los siste-mas modernos de osteosíntesis cuentan con placas debloqueo que dan mayor estabilidad bajo el principio detutor interno por lo que son la elección. Se ha reportadoconsolidación ósea satisfactoria en osteotomías en cuñaabierta dorsal siempre y cuando se mantenga un ade-cuado contacto oseo palmar4, pero en defectostrapezoidales sin contacto óseo cortical, se han reporta-do casos de no consolidación5,6.

La medición del DASH Score a los 5 mesesposoperatorio, arrojó un promedio de 9,42%, lo queimplica que la discapacidad total generada por esta téc-nica se mantiene por debajo del 10.1%, valor estandari-zado por Hunsaker en 2002 para la población general.En otras palabras, el resultado en el valor de discapacidadde a los 5 meses del posoperatorio se encuentra pordebajo del valor obtenido en población sana, eviden-ciando un resultado funcional óptimo, con una escala demedición validada.2

Dentro de las limitaciones de este estudio cabe resal-tar que se trata de una muestra limitada de pacientes con

un seguimiento a 5 meses. Sin embargo, a pesar del cor-to periodo de seguimiento se pudo corroborar una ade-cuada recuperación de la función, movilidad articular,adecuada consolidación ósea y mejoría en las medidasangulares del radio. Esta técnica es especialmente útil enpacientes ancianos o con hueso de mala calidad, en loscuales hay alto riesgo de subsidencia de los tornillos alintentar hacer manipulación de los fragmentos óseos asis-tida con una placa palmar.

ConclusionesEste estudio describe la osteotomía en doble cuña

de radio distal, siendo una técnica quirúrgica novedosapara el manejo de mal unión extrarticular de radio distalcon desplazamiento dorsal. Esta técnica mediante elabordaje de Henry, combina una cuña abierta dorsalcon una cerrada palmar, mostrando buenos resultadosclínicos y radiológicos en el seguimiento a 5 meses.Como ventajas, se logra una plataforma ósea estable;se obtiene un injerto óseo local evitando el uso de sus-tituto óseo y placas bloqueadas de osteosíntesis, lo quefavorece la rehabilitación temprana. Se recomienda usaresta técnica en pacientes ancianos o con hueso de malacalidad para facilitar la manipulación de los fragmentosóseos sin producir subsidencia del material deosteosíntesis.

Gráfico 1. Medidas radiográficas del radio en el pre y posoperatorio.



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Datos de contacto del autorLina Patricia Franco Chaparro, MDCorreo electrónico: [email protected]

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Figura 4. Paciente de 63 años con baja demanda funcionaly osteopenia. Radiografías pre y posoperatorias donde seaprecia adecuada consolidación ósea y corrección de ladeformidad. Rangos adecuados de movilidad de flexo exten-sión de la muñeca a los 5 meses de seguimiento.

Casos clínicos

Figura 3. Paciente de 47 años. Radiografías pre y posopera-torias, donde se aprecia adecuada consolidación ósea ycorrección de la deformidad. Rangos adecuados de movi-lidad de flexo extensión de la muñeca a los 5 meses deseguimiento.

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