fracturas de radio distal - generalidades

FRACTURAS DE RADIO DISTAL

Sesión de ResidentesGuardia ANoviembre 2009

Fracturas de Radio Distal

Epidemiologia

36.8/10,000 por año en mujeres

9.0/10,000 por año en hombres

Aumenta con la esperanza de vida

El riesgo aumenta 6% por año a los 80 años

9% por año a los 90 años


Epidemiologia

Grupos jóvenes lesión de alta energía

Grupos mayores 65 años lesión baja energía o por insuficiencia

Mujeres el riesgo de fractura de cadera incrementa 1.4 a 1.8

Hombres el riesgo de fractura de cadera incrementa 2.3 a 2.7

Anatomía

•Superficie articular distal del radio se inclina 21ª

•5 a 11ª en plano lateral

•Cortical dorsal del radio forma el tubérculo de Lister (extensor de la muñeca)

•Solo el tendón del braquiradial se inserta en la parte distal del radio

Anatomía

•Surco central que divide la superficie en escafoidea y semilunar

•En fibrocartilago triangular se extiende la superfice medial del radio hasta la estiloides del cúbito


Clasificación

Frykman

Mayo

Melone

Jupiter y Fernández

AO


Frykman

Extensión intraarticular

Involucro de la estiloides cubital

8 categorías


Mayo

Similar a Frykman extensión de la fractura en superficie articular

Introduce extensión de la fractura en superficie radioescafoidea y radiosemilunar

Ignora la apófisis estiloides del cubito

Fracturas de Radio DistalTipo 1 Diáfisis radial

Tipo 2 Estiloides radial

Tipo 3 Fragmento volar cubital

Tipo 4 Fragmento dorsal cubital

Melone

Se basa en la columna de la superficie medial del radio distal

Primeras en describir el paso y extensión del trazo de fractura a través de la superficie articular.

Útil solo en fracturas intraarticulares

Desplazamiento, grado de conminucion, extensión a la diáfisis.


Jupiter y Fernández

Modificación de la clasificación AO

Mecanismo de lesión, carga axial, compresión y avulsión

Incluye fracturas por avulsión causadas por luxación radiocarpal

Lesiones por alta velocidad


AO

Type A

Es la mas detallada

Comprende 27 categorías

Abarca lesiones extraarticular, parcial articular, compleja articular.Type CType B


Colles Dorsal Barton

Chauffeur

Smith Die-punchPalmar (reverse)

Barton

Drivers injured

when turning

a handle

Impaction by

lunate (Sheck)


Rikli, Regazzoni

J Bone Joint Surg 1996


Sennwald y Segmuller

Estadios de mineralización

Tres tipos

Edad del paciente

Radiografías

No incluye parámetros de densidad ósea


Lill, 2003

Correlación entre osteopenia, falla a la carga y severidad de la fractura.

Muñecas de cadáver

Diferencia significativa en cada grupo de fracturas

Desplazada y no desplazada

Kettler, Do we need to include Osteoporosis in Todays Classification of Distal Radius Fractures? J Orthop Trauma. 22,8 Sep 2008


Gran proporción de las fracturas de radio distal se consideran por fragilidad.

El riesgo de una futura fractura incrementa 1.5 a 9.5

La fractura de radio es un precursor de la fractura de cadera

Mayores de 50 años incrementa 1.9 a 3.6 el riesgo de fractura de cadera.

The Osteoporosis Needa of Patients With Wrist Fracture. J Orthop Trauma. 22;8, Sep 2008.


A pesar de que los pacientes con fractura de radio son manejados en unidades ortopédicas

60 a 83% con fractura de baja energía

No son estudiados para Osteoporosis

The Osteoporosis Needa of Patients With Wrist Fracture. J Orthop Trauma. 22;8, Sep 2008.

¿Debemos incluir a la Osteoporosis en la Clasificación de las Fracturas de Radio Distal?


Se requiere analizar la reproductibilidad intra e interobservador

Simplificar mas la clasificación para poder proyectar el impacto de la osteoporosis sobre la fractura de radio

Incorporar específicamente la densidad mineral ósea sobre el acortamiento del radio



Conclusión

La incorporación del impacto de la densidad mineral ósea sobre acortamiento, desplazamiento de la fractura facilitara la selección del tratamiento optimo con una consecuente ganancia sobre el pronostico de la lesión.



Diagnostico

Clínico

Imagenologico


Clínico

Deformidad

Edema

Limitación funcional

Equimosis


Imagenologico

RX (ap, lat y oblicua)

TAC

RMN


RX

Anteroposterior

Lateral

Oblicua

Superficie palmar del radio aumenta con el antebrazo en supino y disminuye con el antebrazo en pronoSe considera adecuada una rotación de 15º en la proyección lateral

Zaneti. Palmar tilt of the Distal Radius: Influence of Off-lateral Proyeccion-Initial Observations. Radiology 2001; 220:594-600


Tratamiento

Desde centurias previas se ha buscado un tratamiento para las fracturas de radio

Sintomático

Elevación

Reposo

Inmovilización


Fecha Autor Innovación

3000 ac Imhotep Primero en describir las fracturas. Inmovilización con madera . Introdujeron vendaje con lino bañado en brea.

400 ac Hipócrates Rollos de tela como vendaje. Reconoció el cuidado de los tejidos blandos. Inmovilización en pronación con el codo en flexión.

600 ac Susruta Medico hindú aplico barro mezclado con pegamento y flúor cubierto de madera

The History of Fracture Fixation of the Hand and Wrist. Clinical Orthop Rela Resch. 445, April 2006.


50 dc Celsus Medico romano. Describió los 4 signos rubor, edema, dolor y calor

160 dc Galeno Medico romano. Describió el vendaje de spica.

1814 dc Colles Publico sobre las fracturas de la porción carpal del radio

1821 Barton Describió la fractura en rama verde y el desplazamiento dorsal y volar.



Fecha Autor Innovación

1847 dc Smith Describió la fractura de Colles y Smith Desplazamiento volar

1904 dc Lambotte Reporte el manejo quirúrgico con fijación externa

1909 dc Kirschner Utilizo Clavillos de acero para la tracción

1977 dc Vidal Introduce el concepto de ligamentotaxis


¿Biológico contra Mecánico?


Yeso o Férula

Fracturas extrarticulares

Parcialmente articulares ???

Buenos resultados

No daña vascularidad ósea

Controla la alineación

Pacientes con baja demanda física

Biology Versus Mechanics in the Treatment of Distal Radial Fractures. J Orthop Trauma. 22;8, Sep 2008.


Yeso o Férula

Perdida de la reducción

No ofrece control en fuerzas axiales

No en lesión de cubierta cutánea.



Fijación externa con puente en articulación

Reduce la fuerzas extrínsecas (musculares)

Se pueden utilizar clavillos percutáneos para estabilizar las columnas radiales y cubital

Fracturas parcialmente articulares, perdida ósea o conminutas.

Mejor resultado vs yeso



Fijación externa sin puente

Permite movilidad de la muñeca

Mínima invasiva

Mostro mejor resultado vs FE con puente a 1 año



Fijación externa sin puente

Requiere adecuado tamaño del fragmento distal

1 cm de la superficie

Infección en sitio de entrada de los clavillos roscados.



Fijación con placa

Reducción bajo visión directa

Restaura anatómicamente la superficie articular

Capsulotomia permite la reducción de los fragmentos

Volar o dorsal


Fijación con placa

Daño a la vascularidad

Lesión cubierta cutánea

Multifragmentacion

Infección


Injerto óseo

Sustituye el defecto óseo

Mejora la estabilidad de la fractura


Conclusión

La reducción abierta y fijación interna conplacas puede permitir mayor precisión en larestauración de la superficie articular peropuede afectar la función postoperatoria.

Se requieren mas estudios siguiendo lasbases de medicina basada en evidencia.


Caso 1

Femenino de 50 años de edad

Ama de casa

Diestra

Caso 1

Caso 2

•Masculino 58 años de edad

•Diestro

•Chofer

•Herida por arma de fuego muñeca izquierda

Caso 2

Caso 2

•6 semanas después…

Caso 3

•Femenino de 51 años

•Ama de casa

•Diestra

•Caida de una silla

Caso 3


Importante:

Planificar


Conclusiones

Aplicando principios de la medicina basada en evidencia no se han encontrado criterios definitivos sobre el mejor tratamiento.

Se debe investigar sobre la calidad ósea de los pacientes y en caso necesario tratar la disminución de la densidad ósea.


Conclusiones.

Mientras no haya estudios con validez metodológica

Tendremos que confiar en la medicina empírica y en los conocimientos de los expertos.

Tan solo nos queda un consuelo; que el miembrolograra, en algún lejano momento, disfrutar denuevo de una perfecta libertad de todos susmovimientos, y estar completamente exento dedolor, la deformidad, sin embargo permaneceráinvariable de por vida.

Abraham Colles.

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