fractura de fÉmur distal

UNIDAD 01:Fracturas de Fémur:RAFI, MIPO.

FRACTURA DE FÉMURDISTAL.

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Índice

01. Introducción

02. Epidemiología

03. Consideraciones anatómicas

04. Clasificación

05. Clínica y estudios complementarios

06. Tratamientos

6.1. Tratamiento conservador6.2. Tratamientoi quirúrgico

07. Postoperatorio

08. Complicaciones

09. Conclusiones

Anatomía y Ambiente Sinovial I 01

01. Introducción

Las fracturas del fémur distal suponen un reto terapéutico para todo cirujano que se exponga a ellas. El objetivo del tratamiento será la consolidación de la fractura, la restitución de la línea articular y reconstruir los ejes mecánicos de esta región para la pronta recuperación del paciente. Un manejo inadecuado puede ocasionar anomalías del eje axial y deformidades rotacionales con graves consecuencias biomecánicas para este.

En las fracturas intraarticulares que afectan la superficie femorotibial la restitución anatómica es necesaria para evitar el desarrollo de enfermedad articular degenerativa. Las fracturas extraarticulares, metafisarias o metafiso-diafisarias las denominamos comúnmente como fracturas supracondíleas.

Será necesario pues, establecer una diagnóstico preciso, con una clasificación para una correcta planificación preoperatoria para tomar la decisión más adecuada para cada paciente.

02. Epidemiología

Suponen el 7 % de todas las fracturas de la anatomía, afectando en un 30 % las fracturas de fémur, exceptuando las fracturas del segmento proximal.

Se producen cuando actúa una fuerza excesiva en varo o valgo asociada a una rotación con el miembro en carga.

Mecanismo valgo-rotación externa en carga

02 I Fractura de Fémur

Está descrita una distribución bimodal; por un lado, pacientes en la segunda y tercera década de la vida, con traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico, precipitados en ámbito laboral). Se caracterizan por fracturas desplazadas y con gran conminución.En un segundo grupo, pacientes en la sexta y séptima década de la vida, en los que la caída suele ser desde su propia altura. El trazo de estas fracturas suele ser simple, con menor desplazamiento y menor conminución.

03. Consideraciones Anatómicas

Es importante destacar la anatomía de la región donde asientan las fracturas de fémur distal. Consideramos esta región entre los 9-15 cm proximales a la articulación femoro-tibial. La línea articular presenta un valgo fisiológico de 5º respecto al eje mecánico del fémur y 7 a 11ª respecto al eje anatómico.

Ejes anatómico y mecánico del miembro inferior

Osteología del segmento distal femoral

Fractura de FémurI 03

En el plano axial, la región distal presenta una forma trapezoidal de base más amplia posterior. La cara medial presenta un ángulo de 25º de apertura anterior. Esto conlleva a que el eje medio lateral en el plano axial es 2 cm más ancho en posterior que en anterior.

Por otro lado, las inserciones musculares de los gastrocnemios en cara posterior de los cóndilos femorales y el cuádriceps en tuberosidad anterior van a desplazar las fracturas supracondíleas en recurvatum.

CONSIDERACIONES ESPECIALES: LESIONES ASOCIADAS

En las fracturas de fémur distal, podemos tener lesiones asociadas que debemos tener en cuenta:

Fuerzas musculares deformantes del segmento distal

Inclinación del muro lateral y medial del segmento distal de fémur en el plano axial


• Lesiones óseas: diáfisis o extremidad proximal del fémur, fracturas de meseta tibial o acetabulares en mecanismos de alta energía

• Lesiones ligamentarias de la rodilla en un 20% de los casos

• Afectación partes blandas en fracturas abiertas en un 10%

• Lesiones vasculares con afectación de la arteria poplítea en un 3%, en estos casos estará indicada una exploración complementaria de angiografía siempre que el paciente presente ausencia de pulsos pedio y tibial posterior tras la reducción mediante tracción de la lesión.

04. Clasificación

Distinguimos entre las fracturas supracondíleas de fémur distal y las fracturas de fémur distal intraarticulares.La clasificación más utilizada y que más consenso ofrece es la propuesta por la AO.

Las fracturas de fémur distal corresponderían al grupo 33 subdivididas en A las extra articulares, B articulares parciales, C articulares completas.Las 33 A se subdividen a la vez en A1 con trazo simple, A2 afectación metafisaria simple y las A3 con afectación metafisaria compleja asociada a conminución.

Las fracturas articulares 33B (articulares simples) se dividen en: B1 cuando el trazo es lateral sagital, B2 con trazo medial en plano sagital y B3 cuando el trazo es articular en plano frontal. Esta fractura, la 33 B3 es denominada fractura de Hoffa y puede pasar desapercibida en un estudio radiológico simple.

Las fracturas articulares complejas 33 C se clasifican en C1 C2 C3 según el grado de conminución y el número de fragmentos.


Clasificación AO fracturas fémur distal


05. Clínica y estudios complementarios

El paciente presentará dolor, deformidad y tumefacción a nivel tercio distal de muslo y rodilla. Se debe tener en cuenta el estado de la piel y partes blandas a la hora del tempo del tratamiento integral de paciente, así como realizar una evaluación traumatológica global y del estado general del paciente.

Para el estudio de estas fracturas solicitamos radiografías simples anteroposteriores y laterales del fémur completo incluyendo rodilla y pelvis.

Las radiografías en tracción nos pueden dar más información una vez está alineada la fractura y estabilizado el paciente. Se debe pedir estudio de angiografía, cuando, una vez realizada la reducción de la fractura tras tracción, persiste la ausencia de pulsos distales.

La TAC se considera necesaria para el correcto diagnóstico de la fractura y sobre todo para poder realizar una planificación preoperatoria ajustada a la morfología de la lesión en el análisis de trazos articulares y valorar la existencia de fragmentos articulares.

En el 38 % de las fracturas articulares complejas se asocian trazos en el plano coronal tipo Hoffa.

06. Tratamiento

El objetivo del tratamiento será la correcta reducción articular, la alineación de los ejes anatómico y mecánico del fémur, la consolidación de la fractura y la pronta recuperación funcional del paciente.

Para ello, se debe ajustar e individualizar cada fractura y cada paciente el tratamiento específico que puedan conseguir los objetivos con la menor morbilidad y la mayor prontitud.


Según los requerimientos del paciente, fractura, cirujano y medio en el que nos encontremos, podremos optar entre un tratamiento conservador vs. un manejo quirúrgico.

6.1. TRATAMIENTO CONSEVADOR

Presenta la ventaja de no asociar mayor morbilidad al paciente con una intervención. Por otro lado, la inmovilización del paciente de 6 a 8 semanas hacen que tenga, en la actualidad, un uso muy limitado.El manejo ortopédico está indicado cuando por factores del paciente, de la fractura o del cirujano no sea recomendable el tratamiento quirúrgico

Factores del pacienteOptaremos por tratamiento conservador en pacientes donde el estado basal contraindique la cirugía o la anestesia para poder ser intervenidos. También en pacientes no deambulantes con osteoporosis severa.

Factores de la fracturaDesplazamientos mínimos o fracturas impactadas estables en pacientes con baja demanda. Fracturas no reconstruibles.

Factores del cirujanoDebido a que son fracturas de alta exigencia técnica, la falta de experiencia en este tipo de cirugías o medios o instrumental específico insuficientes hacen que sea preferible la opción no quirúrgica.

6.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Una vez controlados los factores del paciente, fractura y teniendo los medios necesarios, si se opta por tratamiento quirúrgico, se debe realizar una planificación pre operatoria adecuada para elegir el mejor abordaje y técnica de osteosíntesis individualizada a cada caso.

Posición del pacienteBajo anestesia raquídea y sedación, el paciente es colocado en mesa de quirófano en decúbito supino. Si se ha realizado una tracción transesquelética tibial mantendremos el enclavado como asistente en la


manipulación y tracción del miembro.

Colocación paciente. Importante mantener soporte proximal a hueco poplíteo.

Muy importante la colocación de un soporte cilíndrico de 15 cm de diámetro justo en la parte inferior del muslo a nivel del foco de fractura para relajar la musculatura que provoca la deformidad en plano lateral de la fractura.Se requiere apoyo radioscópico en estas cirugías. El aparato se sitúa de manera perpendicular a la mesa de cirugía y al lado contrario del miembro afecto.

VÍAS DE ABORDAJE

Abordaje lateralEl más común empleado, el que permite manejar la mayor parte de las fracturas. El abordaje subvastus permite un óptimo acceso al foco de fractura evitando afectar el sistema arterial perforante y reducir así el sangrado intraoperatorio.


Abordaje para patelar lateral o SwashblucklerEs útil para fracturas con gran conminución intraarticular. Asocia una mejor recuperación de la flexoextensión de la rodilla durante el postoperatorio.

Abordaje Lateral

Abordaje para patelar lateral o Swashbluckler


Abordaje medial Indicado en fracturas de Hoffa (articular simple en el plano coronal) del cóndilo medial.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Las opciones dentro del tratamiento quirúrgico son la fijación externa, la reducción abierta y fijación interna mediante tornillos interfragmentarios, placas atornilladas o enclavado endomedular. La elección de cada tipo de implante dependerá de nuevo de factores relacionados con el paciente, la fractura y método preferido por el traumatólogo responsable.

Fijación externaDe utilidad en paciente politraumatizado durante el control de daños como fijación temporal. También presenta indicación en fracturas con lesiones vásculo nerviosas o partes blandas asociadas que requieran posponer la cirugía definitiva.

Sistema fijación externa

Reducción abierta fijación interna (RAFI)La RAFI está indicada principalmente en fracturas desplazadas, articulares o en casos de pseudoartrosis. Las ventajas que nos aporta esta técnica es la reducción anatómica con fijación estable de la fractura para una movilización precoz del miembro, podemos optar por tornillos interfragmentarios o placas atornilladas.


Tornillos interfragmentariosPueden ser opción única o asociado a otros sistemas de enclavado o placas atornilladas. Indicadas en las fracturas articulares simples 33 B y las de Hoffa (33 B3) en sentido anteroposterior sin cabeza.

En fracturas bicondíleas de manera convergente de lateral a medial, siempre dejando espacio para la colocación de una placa de soporte.

Tornillos interfragmentariso desde medial (izq) y lateral (dcha)

Cabe recordar en este punto la anatomía trapezoidal, para evitar defectos de longitud de los tornillos. La proyección anteroposterior distal en radioscopia puede sobredimensionar los tornillos en este nivel y tener, en consecuencia, molestias con material de osteosíntesis en la cara medial.Para evitar este error de medición debemos realizar un control de escopia con flexión de 30º de rodilla y el miembro en rotación interna.

Anatomía trapezoidal del segmento distal del fémur en el plano axial


Indicadas en las fracturas extra articulares tipo 33 A y en las articulares completas 33 C.En la mayoría de casos, será suficiente el uso de una placa en cara lateral del fémur; en casos de gran conminución se puede asociar una segunda placa por cara medial.

El uso de placas convencionales (placa condílea a 95ª/blade plate y la placa DCS) ha sido sustituido por las placas de estabilidad angular con tornillos bloqueados a la placa y actualmente por placas con tornillos de bloqueo con poliaxalidad.

Placa condílea 95ª (Blade plate)Su diseño esta basado en la anatomía del segmento distal del fémur. A nivel técnico es crucial el uso de un punto de entrada seguro y este condiciona el posicionamiento final del sistema. Actualmente está en desuso.

Placa condílea 95ª

Placa DCSEs una evolución del DHS del segmento proximal. Mayor versatilidad que el sistema blade plate. Presenta un tornillo distal de gran volumen que debe fijar el segmento distal y esto puedo suponer un peor control rotatorio del segmento distal a la fractura y una pérdida de stock óseo con la retirada por el calibre del tornillo distal.


Placas con tornillos de bloqueoPermiten mayor control y estabilidad de segmentos distales. Ofrece como ventaja la versatilidad de los nuevos sistemas híbridos y tornillos poliaxales con 30º de variabilidad posicional. Poseen también mejor control de la deformidad en varo del segmento distal en comparación con las placas convencionales pues tiene la posibilidad de fijar segmentos distales y articulares.

Observamos en la literatura mejores tasas de consolidación, menor desplazamiento secundario y menor necesidad de aporte de injerto en los pacientes tratados con placas de bloqueo vs. las placas convencionales, por ello consideramos que es el método de elección para este tipo de fracturas.

Debemos evitar con estas placas construcciones rígidas que pueden ser causa de retrasos de consolidación y rotura del implante. Para ello deberemos aplicar una longitud de placa asociada al trazo de fractura y permitir una “distancia de trabajo “ adecuada para no hacer un montaje demasiado rígido.

Placa DCS


En la actualidad se usan placas de mayor longitud que en décadas anteriores. En general, se deben elegir de 4 a 5 tornillos (8 a 10 corticales) a cada uno de los segmentos de fémur distal y proximal al foco de fractura.

Placas con tornillos de bloqueo

Enclavado endomedular retrógradoMediante mini-artrotomía el uso de clavos retrógrados bloqueados presentan ventajas en pacientes con hueso osteoporótico y en fracturas de trazo simple extraarticulares. 33 A

El clavo retrógrado no estaría indicado en fracturas de gran conminución.

El uso del enclavado debe permitir al menos dos tornillos en el segmento distal para control rotatorio y evitar la báscula de este. Debemos evitar implantes cortos. La longitud proximal del clavo retrógrado debe alcanzar la altura del trocánter menor.

No existe en la literatura evidencia en cuanto al uso de clavo vs. placa de bloqueo. Por ello, en muchas ocasiones, la elección dependerá de las preferencias del cirujano. En Clínica CEMTRO, evitamos el uso del enclavado retrógrado para evitar problemas con el tendón rotuliano y la

Control postoperatorio placa de bloqueo. Sistema LISS


posible afectación articular por la artrotomía que conlleva. Por otro lado, sí que lo tenemos como opción quirúrgica en las fracturas periprotésicas de fémur distal como veremos en módulos posteriores.

Punto de entrada enclavado endomedular retrógrado

Control postoperatorio enclavado

CIRUGÍA MIPO (Minimally Invasive Plate Osteosynthesis)Se basa en realizar la implantación de la placa de bloqueo mediante la mínima incisión necesaria. La técnica esta basada en los principios biomecánicos de placa puente y de uso de placa de bloqueo a modo de fijador interno.

El objetivo de realizar mínimas incisiones de la piel y tejidos es conseguir una preservación biológica del foco de fractura, respetando la circulación perióstica y mejorando así las condiciones para la consolidación del foco. Sobre todo, la técnica MIPO está indicada en fracturas metafisarias complejas 33 A3.

En la técnica MIPO el objetivo no es la reducción anatómica de los fragmentos y se basa en el concepto de alineación.La reducción de la fractura se realiza de manera indirecta, mediante la relajación muscular debido a la flexión de segmento y con manipulación indirecta del miembro.


Para las fracturas supracondíleas, realizamos un abordaje distal de 4 cm y deslizamos la placa por plano sub vasto. Una vez reducida la fractura y osteosintetizado el segmento distal, nos ayudamos de la guía externa para la colocación de los tornillos proximales mediante mini incisiones.

La técnica MIPO no estaría indicada en fracturas de trazo simple 33 A1, donde debemos realizar una reducción directa del foco con pinza y posteriormente colocar la placa de bloqueo ni en las fracturas articulares complejas. 33 C3

Sistema LISS para manejo MIS.

07. Postoperatorio

En la medida de lo posible, trataremos de inmovilizar el menor tiempo al paciente siempre que hayamos conseguido una osteosíntesis estable de la fractura.

El paciente debe iniciar flexo extensión de la rodilla con artromotor y movilidad pasiva y activa asistida en las primeras 48 horas tras cirugía.


El miembro se mantiene en descarga entre la 6ª y 8ª semana en función de la fractura, la calidad ósea y la confianza en la síntesis.

En las fracturas 33 C3 articulares complejas y en osteoporosis, se prolonga la limitación de la carga hasta la 8ª-12ª semana.En los enclavados en fracturas no articulares y de trazo simple se puede adelantar la carga a las 4ª semana tras cirugía según los controles radiológicos.

08. Complicaciones

Debido a la complejidad de estas fracturas y su manejo, pueden aparecer complicaciones tanto precoces como tardías

Complicaciones precocesVasculares, lesión de la arteria poplítea y/o arterias geniculadas. Si tras la reducción en tracción de la fractura persiste ausencia de pulsos distales debe ser realizada una angiografía y manejo en conjunto por cirugía vascular.

Infección, hasta en un 20 % de las fracturas abiertas y en un 1 % en fracturas cerradas puede acontecer esta complicación.

Pérdida de reducción y fracaso de la fijación por hueso osteoporótico en osteosíntesis insuficientes.

Artromotor para la movilidad pasiva de rodilla inmediata.


Complicaciones tardíasFijación interna dolorosa, más frecuente en los tornillos que asomen en cara medial por sobredimensionado.Puede aparecer dolor en cara anterolateral, por colocación de la placa en un plano perpendicular al muro externo femoral de 10º de angulación dando un síndrome de la cintilla iliotibial.

Consolidación viciosa. Pueden requerir de osteotomías. La deformidad más frecuente es la rotacional y varo/recurvatum del segmento distal.Una deformidad mayor de 5º en cualquier plano va a estar asociado a un mal resultado funcional.

Rigidez de rodilla con artropatía asociadaRetraso de la consolidación y pseudoartrosis más frecuente en las fracturas articulares simples 33B. En la zona metafisaria suelen ser pseudoartrosis hipertróficas por falta de estabilidad de sistema de osteosíntesis empleado. En estos casos no estarían indicadas las técnicas MIPO.Está indicado el uso de injerto óseo en cirugías de revisión.

Infección tardía en un 5 % de los casos.

09. Conclusiones

A la hora de tratar las fracturas de fémur distal debemos tener en cuenta:

• Factores del paciente (osteoporosis, estado basal, colaboración en postoperatorio…)

• Las posibles lesiones asociadas Ω Urgencia de reparación vascular/nerviosa Ω Adecuado estado de partes blandas Ω Valorar fijador externo provisional

• El tipo de fractura para valorar Ω Tratamiento conservador o quirúrgico


Ω Tipo de síntesis

• En caso de síntesis, las prioridades serán Ω Síntesis estable que permita movilización precoz Ω Alineación del miembro Ω Fundamental mantener la superficie articular, evitar artrosis

precoz. Ω Manejar distintos abordajes y materiales de síntesis


Bibliografía

01. Sonnenschein, 1951

02. Drachman y Sokoloff, 1964; Mitrovic, 1982: Ruano, 1986.

03. Jimenez Collado 1983

04. Fell y Canti 1934


Docentes

Ramón Navarro

Médico especialista

de la Unidad de Tobillo

y Pie del Hospital

General Clínica

CEMTRO de Madrid

Miembro de la European Foot and Ankle Society, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología y de la Sociedad Española de Medicina de Cirugía de Pie y Tobillo. Licenciado en Medicina, Diplomado en Fisioterapia y Máster en Técnicas de Terapia Manual por la Universidad de Valencia.

www.alebateducation.comTel.: (+34) 918 33 69 67

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