MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

La miocardiopatía hipertrófica (MH) se define por la presencia de un incremento de las paredes del ventrículo izquierdo que no puede ser explicado por una anormalidad de las condiciones de carga (guía europea 2015). La prevalencia mundial parece estar entre un 0,02 a un 0,3%, y se cree que está en aumento. Su causa más frecuente es la afectación genética (1,2), transmitiéndose con un patrón de herencia autosómica dominante (1,2). Si bien aún en ausencia de gradiente o de clínica, esta enfermedad supone un empeoramiento del pronóstico o de su capacidad funcional, la historia natural de la MH es benigna en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, en algunos pacientes se presenta con muerte súbita o con calidad de vida limitada por insuficiencia cardiaca. No es infrecuente que se encuentren oligosintomáticos, hasta la senectud donde una caída de la precarga o una alteración hemodinámica les genere una insuficiencia cardiaca congestiva de difícil respuesta. Ello puede generar un debut de la enfermedad durante la fase aguda de otro proceso y en un estado crítico, como por ejemplo ante una hemorragia digestiva, un postoperatorio o cualquier otro proceso que genere una alteración de las resistencias vasculares sistémicas, incluído el estado hiperdinámico y la hipovolemia.

igura 1. Imágenes con distinta colorización tisular, en las que se observa hipertrofia ventricular izquierda, un volumen telediastólico reducido y por tanto una FEVI global elevada que sugiere falsamente una normal o alta contractilidad. En algunas se observa además una morfología ventricular en “reloj de arena”, por obliteración mesocavitaria, que suele generar un gradiente con señal doppler típica en daga.

El diagnóstico clínico viene definido de modo inequívoco por la presencia de al menos un segmento engrosado (diámetro

telediastólico ventricular izquierdo ≥15 mm), medida mediante tomografía computadorizada, resonancia o ecocardiografía; y no explicado por alteraciones generadas por la carga. En algunas alteraciones genéticas esta hipertrofia no puede alcanzar los 13 a 14 mm; requiriéndose otro tipo de estudios alternativos. En general ante alteraciones electrocardiográficas y la presencia de anormalidades fundamentalmente mediante imagen tisular, Speckle Tracking, movimiento sistólico anterior (SAM) completo o incompleto, alteraciones anatómicas mitrales, muscular o subvalvular debieran hacer pensar en la posibilidad de una MH y la existencia de un gradiente dinámico. La capacidad de realizar estudios seriados no invasivos convierte a la ecocardiografía en la modalidad de elección para su cribado y diagnóstico y para la vigilancia seriada de pacientes con esta afección. Figuras 1-4.

Figura 2. Proyección apical 4 cámaras en protosistóle y en meso-telesístole, observándose un movimiento de la valva mitral

anterior hasta el septo (flecha blanca).

El diagnóstico diferencial de la MH debe hacerse con múltiples patologías que cursan con hipertrofia ventricular

izquierda con son: miocardiopatía hipertrófica sindrómica (síndrome de Noonan, síndrome de Leopard y ataxia de Friedrich),

hipertrofia desproporcionada del tabique ventricular (hipertrofia ventricular derecha, D-transposición de grandes vasos),

otras causas de hipertrofia del ventrículo izquierdo (corazón de atleta, hipertensión sistémica, estenosis aórtica),

enfermedades metabólicas (enfermedad de Fabry, glucogenosis, mucopolisacaridosis, hipotiroidismo) y miocardiopatías

infiltrantes (amiloidosis, sarcoidosis) (1).

Figura 3. Imagen ecocardiográfica 3D en proyección eje corto de una MH en sístole y diástole, se observa engrosamiento ventricular izquierdo con bajo volumen diastólico. Estas imágenes sugieren una MH concéntrica, no obstante, se requieren ver todos los segmentos, para lo cual es obligado la realización de múltiples proyecciones. Es frecuente encontrar hipertrabeculación apical, pero sin los criterios de miocardiopatía espongiforme o no compactada (ausencia de los criterios de Jenni).

Figura 4. Proyección apical 4 y 2 cámaras. Se puede observar hipertrofia biventricular, en especial sobre cara inferior. De igual modo se suele tener dificultad para observar la cara lateral, lo cual suele corregirse mediante el uso de agentes ecopotenciadores. Además en la proyección apical 4 cámaras se observa una hipertrofia ventricular derecha, hecho que se asocia a peor pronóstico.

Evaluación del engrosamiento ventricular izquierdo.

Existe múltiples índices ecocardiográficos que sugieren de modo cualitativo o semicuantitativo el grado de hipertrofia

ventricular izquierdo (HVI), pero el parámetro más relevante es el espesor de pared máximo ventricular izquierdo en

cualquier nivel. Ante la sospecha de MH es esencial que todos los segmentos del VI sean examinados detenidamente, en

especial los segmentos apicales y los laterales (guía 2015, Otto). Para ello la ecocardiografía de contraste podría mejorar la

resolución de la técnica ecocardiográfica, no obstante, ante dudas se aconseja la ETE o la RM. Figuras 4 – 6.

Figura 5. Proyección apical 4D donde se observa como una cuerda tendinosa ocupa, junto con la valva mitral anterior, el TSVI, pudiendo generar obstrucción dinámica.

La MH se clasificado también en cuatro subgrupos morfológicos. Una minoría de pacientes tenía afectación de la zona

anterior del tabique solamente (tipo I). La panhipertrofia septal, con afectación tanto de la parte anterior como de la posterior del tabique, se detectó en el 20% de los pacientes (tipo II). En más de la mitad de los pacientes con MCH la hipertrofia se extendía hacia la pared anterolateral (tipo III). Todos los demás patrones de hipertrofia (tipo IV), como afectación posteroseptal aislada, la septal apical o la anterolateral aislada de la pared, supusieron el 18% de la cohorte del estudio (Figura 4).

Figura 6. Imagen ecocardiográfica transesofágica de un ventrículo izquierdo con MH a 90 y 0º. El grosor segmentario debe ser medido correctamente (línea blanca), evitando ángulos inadecuados.

La función sistólica suele ser mal cuantificada, si nos basamos exclusivamente en la FEVI; pues este parámetro viene

delimitado por una relación de volúmenes. En esta patología nos encontramos volúmenes diastólicos reducidos, hecho que

motiva una FEVI normal o alta. No obstante, al ser evaluada la contractilidad mediante parámetros más específicos como el

doppler tisular (velocidad de onda sistólica) o mediante el strain, strain rate, velocidades pico sistólicas, o desplazamiento,

de las fibras longitudinales, circunferenciales o radiales; se observa un claro deteríoro de la contractilidad. La reducción de

estos valores es especialmente magnificada en los lugares coincidentes con la hipertrofia ventricular (1-4). Esto es

especialmente evaluable ante cambios agudos hemodinámicos, sepsis; en los que tras cambios de las resistencias vasculares

sistémicas podemos observar fácilmente una disfunción ventricular izquierda severa (3,4). No obstante en un 2-5% de estos

pacientes puede observarse una FEVI reducida (FEVI<50%) en estadíos muy avanzados de la enfermedad (5).

Figura 7. Velocidades de las fibras longitudinales y radiales del ventrículo izquierdo mediante Speckle Tracking. En ambas se observa una reducción severa de sus velocidades sistólicas y

diastólicas, sugerentes de disfunción sistólica y diastólica.

Figura 7. Strain y Strain rate longitudinal ventricular izquierdo. Se observa una severa reducción de sus valores normales (-17 y -1,5 respectivamente).

Figura 8. Reducción del desplazamiento longitudinal y radial.

Los pacientes con MH

suelen presentar disfunción diastólica y su evaluación nos informa sobre su situación clínica.

La cuantificación de las velocidades doppler del llenado mitral y del doppler tisular del anillo mitral (relación E/E’) y la fracción de llenado sistólica de venas pulmonares (aunque esta última podría tener menor sensibilidad), se correlacionan con la presión intraauricular, lo cual nos sirve para optimizar el tratamiento (1,5-17). Inicialmente suelen presentarse patrones de alteración de la relajación y en los estadíos finales pueden estar presentes patrones de llenado restrictivo. No obstante, los patrones van a representar la situación clínica del paciente. En el paciente crítico la utilidad vendría definida por la estimación de las presiones de llenados ventriculares, fundamentalmente mediante la relación E/E’ y la relación E/Vp. El Doppler tisular aporta importantes datos para la evaluación de pacientes con MH. Se ha detectado un descenso de las velocidades diastólicas precoces

con Doppler tisular en pacientes que tienen genotipo positivo para MH sin hipertrofia ventricular izquierda, lo que indica que las anomalías diastólicas pueden preceder al inicio de la hipertrofia. Otro hallazgo interesante del doppler tisular es la posible existencia de un anillo paradójico (6), consistente en la presencia de una velocidad de onda E’ septal >E’ lateral en ausencia de cardiopatía isquémica.

Esta disfunción diastólica podría ser la respuesta a una disfunción microvascular, una probable menor reserva coronaria

de los segmentos hipertróficos y en especial en los pacientes con obstrucción al gradiente dinámico (7-10). La aurícula izquierda suele estar agrandada, siendo su volumen indexado un indicador pronóstico. La etiología de esta dilatación auricular suele ser multicausal, siendo las causas más conocidas la disfunción diastólica, la insuficiencia mitral, el incremento de presión telediastólica ventricular izquierdo o el propio SAM. Se observa una buena correlación entre el grado de SAM y la función diastólica.

Figura 9. Doppler tisular con un movimiento sistólico septal de la valva mitral anterior (SAM) en ausencia de hipertrofia septal. Los ROI blancos y azules (cara lateral) tienen una velocidad tisular protodiastólica menores que el ROI rojo (cara septal); ello es sugerente de disminución severa de las velocidades E’, siendo la velocidad de onda E’ septal >E’ lateral (anillo reverso), hecho que puede encontrarse en la MH, junto a otras cardiopatías como la constrictivas, miocardiopatías genéticas o por depósito.

Obstrucción al Tracto de salida ventricular izquierdo

Aproximadamente un tercio de los pacientes con MH desarrollan aceleración o gradiente dinámico, ya sea manteniendo un SAM completo o incompleto. Las causas de la obstrucción al tracto de salida ventricular izquierdo son potencialmente múltiples, destacando cambios hemodinámicos hasta alteraciones anatómicas. En la actualidad se cree que la alteración de la válvula mitral es la pieza clave. A veces, se puede predecir una obstrucción latente lo cual es particularmente útil en los pacientes críticos. Por acuerdo, la obstrucción al tracto de salida ventricular izquierdo se define como un pico instantáneo telesistólico, de modo que un gradiente ≥ 50 mm Hg se considera por lo general importante.

La obstrucción del TSVI viene definido por la existencia en cualquier grado de SAM, que se caracteriza por la existencia de un prolapso del segmento central A2 o P2 (o ambos segmentos de las valvas mitrales), en el TSVI. El defecto anatómico de la válvula mitral es primordial en la reducción del área seccional del tracto de salida ventricular izquierdo. Ello explica que en ausencia de hipertrofia septal se produzca este efecto, perdiendo importancia o discutiéndose en la actualidad el rol del efecto Venturi (7,8) Este efecto es especialmente evidente en paciente con anuloplastia mitral o ante enfermedad mixomatosa y en ausencia de hipertrofia septal (9-13). En estos pacientes existe además una interacción entre el flujo intraventricular y la posición de la válvula mitral, de tal modo que ante un septo anterior hipertrofiado el flujo sanguíneo debe esquivar dicha hipertrofia, pudiendo golpear la valva posterior o la parte posterior de la valva anterior, pudiendo arrastrar las cúspides mediales de ambas valvas hacia el TSVI. Ello se ve agravado por una movilidad anormal mitral o ante valvas alargadas o desplazamiento anterior de los músculos papilares (14). Otros efectos considerados precursores del SAM son el movimiento diastólico anterior mitral (figura 10) (15) . o la existencia de un ángulo aortoseptal (figura 13) ≤100º.

La ecocardiografía en modo M suele mostrar el SAM (figuras ), y a veces se acompaña de cierre precoz de la válvula aórtica (Figura ). Mediante color suele verse un mosaico en relación a la obstrucción, dicha imagen color suele coincidir con la máxima velocidad que refleja el gradiente de presiones y para evaluarlo el doppler contínuo nos dará una imagen espectral con morfología en daga, con pico telesistólico.

Tabla 1. Causas predictores de obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo

Anormalidad anatómica ventricular izquierda Hipertrofia septal, septo sigmoideo Obstrucción mesocavitaria Membranas subaórticas Alteraciones anatómicas postquirúrgicas Alteraciones de contractilidad segmentaria Hiperquinesia de segmentos basales

Anormalidad de músculos papilares Desplazamiento anterior/interno Inserción en la valva anterior anterior mitral valve leaflet) and mitral leaflet abnormalities such as elongation or accessory tissue

Anormalidad de cuerdas tendinosas Elongación de cuerdas Tejido accesorio Anormalidad de las valvas mitrales Zona coapta próxima al septo Aumento de la longitud de la valva anterior

Anormalidad del anillo mitral Calcificación anillo posterior

Tracto pequeño < 19 mm, Relación entre tracto sistólico y diastólico.

Alteraciones hemodinámicas Hiperquinesia reactiva o estado hiperdinámico Administración de inotropos como dopamina, dobutamina. Retirada de betabloqueantes Caída de las resistencias vasculares sistémicas Hipovolemia Hipertensión arterial

A pesar de no existir obstrucción al TSVI se cree que el 50% de estos pacientes podría desarrollarlo (gradiente dinámico), por lo que la insuficiencia cardiaca de estos pacientes es latente. Actualmente no se considera recomendado el uso de la ecocardiografía de estrés con dobutamina ante su sospecha, pudiendo ser además muy mal tolerada. En medicina crítica esta obstrucción dinámica tiene una especial relevancia pues suele ser frecuente la presentación de pacientes que presentan estados de hipovolemia, sepsis, o estados hiperdinámicos; y que secundariamente pueden complicarse con el desarrollo de una insuficiencia cardiaca por la aparición de este gradiente dinámico. Por ello es importante, de cara al manejo y la posible prevención de esta insuficiencia cardiaca, conocer los predictores de aparición de gradiente dinámico. Otro hecho de suma importancia en los pacientes críticamente enfermos es la potencial generación de una obstrucción dinámica del TSVI sin la existencia de MH, hecho que podría modificar la situación hemodinámica y el manejo del paciente, en especial el paciente crítico. Actualmente ya es aceptado su existencia, implicando un manejo potencialmente distinto. Ante esta complicación el arma más potente es la prevención y la predicción de su posible aparición. Para ello es importante conocer los factores predictores de ocasionar obstrucción al TSVI (tabla 1) (18). Entre estos predictores, además de la propia miocardiopatía hipertrófica, este gradiente dinámico se puede generar en ausencia de MH (19,20). De hecho ha sido publicado su aparición en postoperatorios, estados sépticos, etc., parada cardiaca, etc….. gradientes post-prandial son más altas/ejercicio Entre Predictores, ángulos, distancias. Calcificación mitral/predictor gradiente dinámico quirúrgico

Figura 10. Imagen apical 4 cámaras, la flecha amarilla muestra la valva mitral anterior que queda en contacto al septo interventricular durante la sístole (SAM).

Figura 11. Imagen apical 4 cámaras, la flecha amarilla muestra la valva mitral anterior que queda en contacto al septo interventricular durante la sístole (SAM). La flecha blanca muestra la presencia de una valva mitral anterior en posición y con movimiento septal y una valva posterior (P2) dirigida hacia el TSVI.

Figura 12. Imágenes de paciente con MH, donde se observa obstrucción al tracto de salida ventricular izquierdo con prolapso de valva mitral anterior hacia el TSVI.

Figura 13. Imágenes 5 cámaras color y espectral del gradiente en el TSVI, se observa la variabilidad y la morfología en daga o de pico telesistólico. El Doppler de onda pulsada y de onda continua se ha usado para determinar el gradiente de presión a través del TSVI en pacientes con MCH. Las señales del Doppler de onda pulsada se pueden registrar secuencialmente desde el ápex del ventrículo izquierdo hacia el TSVI. La velocidad máxima aumenta a medida que el volumen de muestra se acerca al lugar de contacto entre la valva mitral anterior y el septo. El Doppler de onda continua puede usarse para determinar la velocidad máxima en el lugar de la obstrucción. Los pacientes con obstrucción del TSVI tienen un perfil espectral característico con una forma cóncava asimétrica hacia la izquierda, lo que da lugar a una configuración en daga. El mapeo de flujo en color se ha usado para identificar el nivel de la obstrucción, ya sea en el TSVI o en la zona media ventricular.

Insuficiencia mitral en la MH

El contacto de la valva mitral anterior con el septo provoca el fracaso de la coaptación con la valva mitral posterior, creando un espacio en forma de embudo a través del cual se desarrolla la insuficiencia mitral (IM), predominantemente entre la mesosístole y la telesístole. Los pacientes con MH obstructiva y sin enfermedad independiente de la válvula mitral normalmente tienen un chorro que va en dirección posterior o inferolateral, siendo en la mayoría de los casos una IM ligera o moderada (17). Suele relacionarse con el grado de SAM y de obstrucción al TSVI La presencia de un chorro no posterior de una IM sugiere una enfermedad intrínseca de las valvas mitrales, independiente del SAM. La miectomía sola consigue aliviar con éxito la IM de dirección posterior, sin la necesidad de añadir la sustitución de la válvula mitral (21-23). La presencia de un chorro de centralización o dirigido en sentido anterior de la regurgitación mitral debe levantar la sospecha de una anomalía de la válvula mitral intrínseca y debería realizarse una evaluación adicional con ETE. Figura 14.

Figura 14. Distintos tipos de insuficiencia mitral.

Figura 15. La imagen a muestra mediante modo M una hipertrofia ventricular derecha, la imagen b presenta una hipertrofia del tracto de salida ventricular derecho mediante ETE. La tercera imagen superior presenta el gradiente dinámico de este paciente con MH biventricular. Las dos imágenes inferiores se corresponden con una análisis mediante Speckle Tracking del ventrículo derecho, donde se visualiza un claro descenso del Strain longitudinal, a pesar de un área de acortamiento fraccional ventricular derecha normal. Hipertrofia ventricular derecha

El ventrículo derecho también puede verse hipertrofiado en la MH, lo que se correlaciona con mayor insuficiencia cardiaca, mayores arritmias y peor pronóstico. La afectación ventricular derecha podría estar en relación a alteración de la sarcómera, habiéndose encontrado que podría existir alteración de la función sistólica y diastólica, junto a alteración de la deformidad miocárdica. El strain ventricular derecho se reduce típicamente, a pesar de conservar la FEVD, con valores menores a (-19)(24-28). Figura 15.

Referencias 1. – Guia europea de miocardiopatía hipertrófica 2. – Nagueh SF, et al. American Society of Echocardiography Clinical Recommendations of

Multimodality Cardiovascular Imaging of Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2011;24:473-98.

3. - Adams JC, Ommen SR, Klarich KW, et al. Significance of postprandial symptom exacerbation in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2010; 105:990–992

4. - Varma PK1, Neema PK. Hypertrophic cardiomyopathy: part 1 - introduction, pathology and pathophysiology. Ann Card Anaesth. 2014 Apr-Jun;17(2):118-24.

5. - Tharman R et al. Prevalence an clinical significance of systolic impairment in hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2005;91:920-5.

6. Nishimura RA, Tajik AJ. Evaluation of diastolic filing of left ventricle in heath and disease 7. Popescu BA, Rosca M, Schwammenthal E. Dynamic obstruction in hypertrophic cardiomyopathy.

Curr Opin Cardiol. 2015 Sep;30(5):468-74 8. Roşca M, Călin A, Beladan CC, Enache R, Mateescu AD, Gurzun MM, Varga P, Băicuş C, Coman IM,

Jurcuţ R, Ginghină C, Popescu BA Right Ventricular Remodeling, Its Correlates, and Its Clinical Impact in Hypertrophic Cardiomyopathy J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1329-3

9. Delling FN, Sanborn DY, Levine RA, et al. Frequency and mechanism of persistent systolic anterior motion and mitral regurgitation after septal ablation in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2007; 100:1691–1695.

10. Smedira NG, Lytle BW, Lever HM, et al. Current effectiveness and risks of isolated septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Ann Thorac Surg 2008; 85:127–133.

11. Jebara VA, Mihaileanu S, Acar C, et al. Left ventricular outflow tract obstruction after mitral valve repair. Results of the sliding leaflet technique. Circulation 1993; 88 (Pt 2):II30-4.

12. Lee KS, Stewart WJ, Lever HM, et al. Mechanism of outflow tract obstruction causing failed mitral valve repair. Anterior displacement of leaflet coaptation. Circulation 1993; 88 (Pt 2):II24-9.

13. Maslow AD, Regan MM, Haering JM, et al. Echocardiographic predictors of left ventricular outflow tract obstruction and systolic anterior motion of the mitral valve after mitral valve reconstruction for myxomatous valve disease. J Am Coll Cardiol 1999; 34:2096–2104

14. Ro R, Halpern D, Sahn DJ, et al. Vector flow mapping in obstructive hypertrophic cardiomyopathy to assess the relationship of early systolic left ventricular flow and the mitral valve. J Am Coll Cardiol 2014; 64:1984–1995.

15. Levine RA, Schwammenthal E, Song JK. Diastolic leading to systolic anterior motion: new technology reveals physiology. J Am Coll Cardiol 2014; 64:1996–1999

16. Critoph CH, Pantazis A, Tome Esteban MT, Salazar-Mendiguchía J, Pagourelias ED, Moon JC, Elliott PM. The influence of aortoseptal angulation on provocable left ventricular outflow tract obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. Open Heart. 2014 Oct 30;1(1):e000176

17. Finocchiaro G, Haddad F, Pavlovic A, Magavern E, Sinagra G, Knowles JW, et al. How does morphology impact on diastolic function in hypertrophic cardiomyopathy? A single centre experience. BMJ Open. 2014 Jun 12;4(6):e004814. doi: 10.1136/bmjopen-2014-004814

18. Maslow AD, Regan MM, Haering JM, et al. Echocardiographic predictors of left ventricular outflow tract obstruction and systolic anterior motion of the mitral valve after mitral valve reconstruction for myxomatous valve disease. J Am Coll Cardiol 1999; 34:2096–2104

19. Ruiz Bailén M. Reversible myocardial dysfunction in critically ill, noncardiac patients: a review. Crit Care Med. 2002;30(6):1280-90.

20. Ruiz Bailén M, Aguayo de Hoyos E, López Martínez A, et al. Reversible myocardial dysfunction, a possible complication in critically ill patients without heart disease. J Crit Care 2003;18(4):245-52

21. Levine RA, Hagége AA, Judge DP, Padala M, Dal-Bianco JP, Aikawa E, et al. Mitral valve disease-morphology and mechanisms. Nat Rev Cardiol. 2015 Dec;12(12):689-710

22. Numata S, Yaku H, Doi K, Yamazaki S, Yamamoto T, Kobayashi T, Manabe K, Kawazoe K. Excess anterior mitral leaflet in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy and systolic anterior motion. Circulation. 2015 May 5;131(18):1605-7

23. Dulguerov F, Marcacci C, Alexandrescu C, Chan KM, Dreyfus GD. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy: the mitral valve could be the key. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Jan 19. pii: ezv473. [Epub ahead of print]

24. Quintana E, Johnson JN, Sabate Rotes A, Cetta F, Ommen SR, Schaff HV, Dearani JA. Surgery for biventricular obstruction in hypertrophic cardiomyopathy in children and young adults: technique

29. 30.

and outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 Jun;47(6):1006-12. doi: 10.1093/ejcts/ezu313. Epub 2014 Aug 9.

25. Severino S, Caso P, Cicala S, Galderisi M, de Simone L, D’Andrea A, et al. Involvement of right ventricle in left ventricular hypertrophic cardiomyopathy: analysis by pulsed Doppler tissue imaging. Eur J Echocardiogr 2000; 1:281-8. 5.

26. Morner S, Lindqvist P, Waldenstr € om A, Kazzam E. Right ventricular dysfunction in hypertrophic cardiomyopathy as evidenced by the myocardial performance index. Int J Cardiol 2008;124:57-63. 6.

27. D’Andrea A, Caso P, Bossone E, Scarafile R, Riegler L, Di Salvo G, et al. Right ventricular myocardial involvement in either physiological or pathological left ventricular hypertrophy: an ultrasound speckle-tracking two-dimensional strain analysis. Eur J Echocardiogr 2010;11:492-500.

28. Zhang S, Yang ZG, Sun JY, Wen LY, Xu HY, Zhang G, Guo YK. Assessing right ventricular function in patients with hypertrophic cardiomyopathy with cardiac MRI: correlation with the New York Heart Function Assessment (NYHA) classification. PLoS One 2014;9:e104312.