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R E S U M E N

La muerte súbita constituye el 50 % de las muertes cardiovasculares. De éstas la miocardi-

opatía hipertrófica (MH) es la causa más común de muerte súbita (MS) en sujetos jóvenes,

afectando grupos determinados de pacientes, principalmente pertenecientes a una misma

familia.

La MH es una enfermedad heterogénea e impredecible con respecto a la expresión clínica y

a su historia natural, dado que algunos miembros de una misma familia afectados por esta

patología pueden permanecer asintomáticos, en tanto que otros presentan MS o evolucionan

a la fase final con deterioro de la función sistólica y dilatación del ventrículo izquierdo.

Se presenta una paciente portadora de MH que fallece tempranamente con un árbol gene-

alógico patológico, con enfermedad demostrable en al menos 3 generaciones e igual patrón

de presentación clínica de la MH.

Palabras clave: Miocardiopatía hipertrófica. Miocardiopatía hipertrófica familiar. Muerte

Súbita.

Hypertrophic cardiomyopathy and sudden death.

A B S T R A C T

Sudden death constitutes 50% of cardiovascular deaths. Of these, hypertrophic

cardiomyopathy is the most common cause of sudden death in young people. It particularly

affects patients belonging to the same family with an inherited genetic pattern and a

common final manifestation of the disease. Here we present a patient with hypertrophic

cardiomyopathy who died early with a pathological genealogic tree with demonstrable

disease for at least 3 generations and the same pattern of clinical presentation.

Key words: Hypertrophic cardiomyopathy. Sudden death.

Casos Clínicos

Autor para correspondencia: José Milei. Instituto de Investigaciones Cardiológicas. “Prof. Dr. Alberto C. Taquini” (ININCA) UBA-CONICET. Marcelo T. de

Alvear 2270 (C1122AAJ). Buenos Aires. Argentina. Tel/Fax: 54 11 45083888. e-mail: ininca@fmed.uba.ar

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Recepción: 11 de junio de 2011Corrección: 11 de julio de 2011Aceptación: 22 de agosto de 2011

Los autores declaran no tener conflictos de interés

Versión on-line: www.fac.org.ar

Miocardiopatía hipertrófica e historia de muerte súbita familiar

Marcelo D. Benassi, Adriana D’ Adario, Enrique Sciandro, José Milei

6º Cátedra de Medicina Interna, Hospital de Clínicas. Argentina

Morgue Judicial e Instituto de Investigaciones Cardiológicas “Prof. Dr. Alberto C. Taquini”. Facultad de Medicina UBA. CONICET. Buenos Aires. Argentina.

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INTRODUCCION

En países desarrollados la muerte súbita (MS) es responsa-ble del 5,6% de la totalidad de las muertes1 y del 50% de las defunciones de causa cardiovascular. La MS presenta una incidencia de 0,7/1000 habitantes por año. Se expresa como primera manifestación de enfermedad en el 20 al 25 % de los pacientes aparentemente sanos1.La miocardiopatía hipertrófica (MH) es la causa más frecuen-te de MS en individuos jóvenes2, presentándose en 1 de cada 500 individuos de la población general. Las campañas de pre-vención cardiovascular redujeron la mortalidad cardíaca total, pero la proporción de MS sigue siendo un 50% de la misma.No existe una estrategia de prevención en la población gene-ral, debido a que acarrearía un costo en salud muy importante e innecesario por lo inespecífico de la búsqueda, pero sí se puede realizar un rastreo cardiológico exhaustivo a pequeños

grupos con alto riesgo, como en atletas3, jóvenes con síntomas cardiovasculares graves y familias con historia de MS.En este artículo se presenta una paciente portadora de MH que fallece tempranamente con un árbol genealógico patoló-gico, con enfermedad demostrable en al menos 3 generacio-nes e igual patrón de presentación clínica de la MH.

CASO CLINICO

Mujer de 53 años con un antecedente de dudosa miocarditis 2 años previos, que consulta por precordialgia y mareos. La pacien-te era madre de 5 hijos, uno de los cuales falleció de MS mientras dormía a los 21 años, sin diagnóstico previo de enfermedad.Al examen físico la paciente presentaba un soplo mesosistólico 3/6, romboidal, rudo, que propagaba a axila, aumentaba con la maniobra de Valsalva y disminuía con la posición en cuclillas. El electrocardiograma (ECG) evidenció área necrótica en cara inferior y lateral, cumpliendo criterios de Sokoloff y sobrecarga

Hipertrofia septal

Hipertrofia de pared libre VI

FIGURA 1.Electrocardiograma y ecocardiograma bidimensional comparativo de 2 hermanos (Ma y Mno), hijos de la paciente (uno a la izquierda y otro a la derecha). Se puede observar la similitud en los mismos, en el panel de la derecha (Mno) se observa dos cortes del eje largo parasternal con un espesor septal en diástole de 17 mm y espesor de pared posterior de 8 mm fracción de acortamiento de 35 % y en el panel de la izquierda (Ma) se observa un corte de eje corto y 4 cámaras con un espesor septal en diástole de 16 mm en ambos casos y espesor de pared posterior de 9 mm, 37% respectivamente. En los electrocardiogramas de ambas figuras se evidencia signos de áreas fibróticas septales, hipertrofia ventricular izquierda con trastornos de repolarización ventricular izquierda. Hipertrofia parietal de ventrículo izquierdo.

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de tipo sistólico de Cabrera en cara lateral. El ecocardiograma bidimensional mostraba hipertrofia izquierda asimétrica con leve obstrucción en el tracto de salida de ventrículo izquierdo (Figura 1A y B). El estudio de electrocardiografía ambulatoria de 24 horas, no mostraba arritmia. Se inició tratamiento con verapamilo 240 mg/día. A los 4 años de esta primera consulta, la paciente comienza bruscamente con precordialgia y palpi-taciones, falleciendo a los pocos minutos. La necropsia de la paciente mostró: severa hipertrofia del VI con restricción de la cavidad ventricular y una asimetría im-portante del septum, con obstrucción al tracto de salida mayor que la observada en la ecografía y con relación tabique/ cara lateral de 26/16 cm: 1,6.Los cortes histológicos mostraron grave y extenso “desarreglo muscular” e hipertrofia de los miocitos sea como fibras indi-viduales, como formando haces, a predomino septal y lateral (Figura 2A y B). El árbol coronario presentó lesiones ateros-cleróticas mínimas, pero las ramas intramurales mostraron una llamativa vacuolización subintimal e hipertrofia parietal (Figura 2C y D).A los 15 años de su fallecimiento los 4 hijos siguen vivos, 3 de sexo masculino y uno femenino con edades entre 30 a 40 años. Dos de ellos de 30 y 35 años respectivamente, presentan cua-dro de precordialgia y síncope debido a taquicardia ventricular no sostenida (TVNS), se les diagnostica MH no obstructiva, (Figura 1A y B) y se les implanta a ambos un cardiodesfi-brilador automático (CDI) como prevención primaria de MS4. No se han informados eventos sincopales ni de taquicardia ventricular sostenida (TVS) desde los implantes, solo episo-dios de TVNS que no han requerido tratamiento por el CDI, a los otros 2 hijos de 37 y 40 años se les realizó examen físico y exámenes complementarios descartándose enfermedad car-

diovascular.Realizando el árbol genealógico (Figura 3) de la paciente en-contramos 3 generaciones afectadas por la enfermedad con similar patrón clínico, la madre y 2 tías maternas fallecidas de MS en edades jóvenes (menos de 45 años), y una prima hermana viva con 2 hijos enfermos de MH de 20 y 22 años respectivamente.

DISCUSION

Las miocardiopatías son un grupo heterogéneo de enfermeda-des del miocardio asociadas a disfunción mecánica y/o eléctrica que, usualmente pero no invariablemente, exhiben hipertrofia o dilatación ventricular inapropiada, debida a una variedad de causas que frecuentemente son genéticas. Las miocardiopatías pueden ser sólo una manifestación cardíaca o ser parte de un desorden sistémico, y siempre llevan a la MS o al fallo cardía-co progresivo5,6. La penetrancia dentro de una misma familia y la heterogeneidad, tanto en el modo de presentación como en el pronóstico, hacen que el tratamiento requiera a menudo una valoración por parte de centros especializados. El modo de presentación inicial puede ser una MS2. La incidencia varía según las distintas series y edades, y se estima que se sitúa alrededor de 0,35-1,28/1.000 habitantes/año7.En las últimas dos décadas mucho se ha avanzado en la iden-tificación de los marcadores de riesgo asociados con MS en la MH8. El riesgo anual en series no seleccionadas se estima alrededor del 1%. También se ha estudiado el valor predictivo de los factores de riesgo9 relacionados con un aumento de la producción de un evento fatal. Estos factores de riesgo son la presencia de síncope inexplicado, la historia familiar de MS, la presencia de taquicardia ventricular no sostenida en el estudio

FIGURA 2.

a. Vista panorámica del miocardio ventricular

izquierdo mostrando severo “desarreglo muscular”

tanto de haces como de fibras miocárdicas. H&E

x100.

b. Detalle de la anterior. H&E x400.

c. Arteria intramiocárdica con engrosamiento de su

pared y extenso edema subintimal. H&E x200.

d. Idem anterior. Hematoxilina fosfotúngstica x200.

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Holter, la respuesta plana o hipotensiva de la presión arterial con el ejercicio, los antecedentes de paro cardíaco resucitado y la hipertrofia ventricular severa.La presencia de gradiente en el tracto de salida del VI, así como el tamaño auricular izquierdo, se relaciona también con un peor pronóstico.Las recomendaciones actuales indican que, en presencia de dos o más factores de riesgo asociados con MS en la MH, se debe recomendar la implantación de un desfibrilador automá-tico10. Otros autores recomiendan la colocación de CDI con la presencia de un sólo factor de riesgo mayor4, como el antece-dente de MS familiar, siendo también importante individuali-zar la taquicardia ventricular no sostenida, que es de presen-tación rara en los jóvenes con MH, pero cuando aparece se acompaña de un pronóstico ominoso11.Es conocido que el evento causal de MS en MH es una ta-quicardia ventricular sostenida o una fibrilación ventricular10; no existen evidencias de la presencia de bradiarritmias como causal de MS en MH. Se cree que la proarritmia se debe a un estado catecolaminérgico aumentado; también existe un sus-trato anatómico debido a la gran desorganización miocárdica con miocitos dispuestos en ángulos oblicuos y perpendiculares formando una arquitectura alterada como se observa en la fi-gura 2 A y D en nuestra paciente. En este caso también se halló una enfermedad microvascular coronaria con engrosamiento de la capa media y edema parietal en las arteriolas coronarias que son causas de fenómenos isquémicos, muerte celular y re-paración con áreas de fibrosis, conformando el sustrato elec-trofisiológico de arritmias ventriculares por reentrada.

FIGURA 3.

Arbol genealógico.

Árbol genealógico de la familia de la paciente con miocardiopatía hipertrófica

en donde se observan 3 generaciones de enfermos de MH, 1° el caso índice, 2°

dos tías maternas y la madre fallecidas de MS, 3° un hijo sexo masculino del caso

índice fallecido de MS, 2 hijos enfermos de MH portadores de CDI. Y una prima

hermana del caso índice, enferma de MH oligosintomática con 2 hijos enfermos

de 20 y 22 años, también oligosintomáticos.

Es importantísimo el estudio familiar, en donde se reconoce una enfermedad con base genética, potencialmente transmi-sible en el 30 al 45% de los casos, según las series, con pene-

tración incompleta y diversos niveles de expresión fenotípica, que hace que algún familiar de la víctima de MS pueda sufrir igual enfermedad, con riesgo de desenlace fatal. Maron y co-laboradores ya habían demostrado décadas atrás al estudiar 70 familias, que el trastorno cardíaco se aprecia en grupos fami-liares en el 55 % de los casos y en forma esporádica en el 45%2.Según un estudio de Behr y colaboradores12, se ha encontra-do una alta prevalencia de historia familiar positiva para MS, sugiriendo las causas heredables de enfermedad. Según estos autores la transmisión era autosómica dominante y se obser-vaba en el 76% de las familias.También el grado de hipertrofia como el pronóstico depende no sólo del gen mutado, sino también de la localización de la mutación en determinadas zonas o dominios funcionales de la molécula, si modifica la polaridad eléctrica del aminoácido y la configuración de la proteína13.Siempre debe armarse un árbol genealógico con al menos tres generaciones como en nuestro caso, que informará sobre la modalidad de transmisión de una cardiopatía estructural y su grado de penetrancia en la familia, ya que es conocido su carácter genético* y hereditario, con mutaciones a diferente nivel del sarcómero9.También debe averiguarse la circunstancia en la cual ocurre la muerte, pues en general la MS en MH ocurre en situaciones de estrés físico o psíquico.En definitiva, tanto el médico clínico, como el especialista de-bemos estar alertas ante la presentación de casos similares para efectuar el estudio de toda la familia como medida de prevención de la muerte súbita14.

* Se encuentra en proceso el estudio genético de la familia presentada.

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