miocardiopatía hipertrófica consenso argentino sac. versión … · 2015-09-17 · 152 revista...

CONSENSO DE MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA 151CONSENSO DE MIOCARDIOPATÍAHIPERTRÓFICA

1. INTRODUCCIÓN Y CONSIDERACIONES GENERALES

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una afec-ción que fue descripta anatomopatológicamente porlos franceses y desde el punto de vista clínico, porBrock y Teare en Inglaterra hace 50 años. Se obser-va en 1 de cada 500 nacimientos y en su historia na-tural se destacan fundamentalmente dos aspectos:la producción de síntomas que en ocasiones sonincapacitantes y la aparición de muerte súbita (MS),principalmente en gente joven, aunque la mayoríade los pacientes presentan una expectativa de vidanormal. (1) Esta enfermedad fue motivo de intensasinvestigaciones en los últimos años y, lo que es aúnmás importante, en la actualidad disponemos de te-rapias que abortan las arritmias ventriculares leta-les que llevan a la MS (2) y se logra además una mejorestratificación en su evaluación. El propósito de esteConsenso de la Sociedad Argentina de Cardiologíafue revisar las evidencias existentes y establecerguías en el diagnóstico y el tratamiento de estamultifacética enfermedad para el médico clínico, elmédico cardiólogo y el subespecialista. Para ello, laSAC convocó a un grupo de especialistas en enfer-medades cardiovasculares y a biólogos molecularespara desarrollar una serie de recomendaciones ac-tualizadas y prácticas basadas en su experiencia per-sonal y en las evidencias publicadas. Es necesariodestacar que dada la prevalencia relativamente bajade la MCH no existen como en otras áreas de lacardiología estudios aleatorizados a gran escala (ni-vel de evidencia A), por lo que las recomendacionesestuvieron basadas mayormente en estudios únicosaleatorizados o en grandes estudios de cohorte noaleatorizados o retrospectivos (nivel de evidencia B)o en su defecto en consensos u opinión de expertos(nivel de evidencia C). Al respecto, es de destacarque en el año 2003 la Sociedad Europea de Car-diología publicó junto con el Colegio Norteamerica-no un Consenso de Expertos en el que se desarrolla-ron en forma exhaustiva todos los aspectos de estaenfermedad (1) y resulta fundamental para nuestropropio consenso. Luego de su publicación aparecie-ron trabajos importantes que necesariamente influ-yeron en las conclusiones de nuestro Consenso. (2)Por todo lo comentado, creemos que las opinionesvertidas en este Consenso tendrán vigencia por va-rios años.

Comité Organizador

DirectorDr. J. Horacio Casabé

Comité de RedacciónDres. Rafael Acunzo, Adrián Fernández, José Gabay,Néstor Galizio, Alejandro Hita, Gustavo Ontiveros,Roberto Peidro

Por Área de Normatizaciones y Consensos de la SACDr. Eduardo Alberto Sampó

Comisiones de Trabajo

Introducción y consideraciones generales,definición y nomenclatura, fisiopatologíaDr. J. Horacio Casabé

GenéticaDres. Gustavo Ontiveros, Jorge Scaglione yAlejandra Guerchicoff

ElectrocardiogramaDres. Rafael S. Acunzo, Isabel V. Konopka yM. Cristina Saccheri

EcocardiografíaDres. Alejandro Hita, Sergio Baratta, Jorge Lax yEduardo Guevara

Historia natural y tratamiento médicoDr. J. Horacio Casabé

Tratamiento quirúrgicoDres. Roberto R. Favaloro y J. Horacio Casabé

Ablación percutáneaDres. José Manuel Gabay y Antonio Pocoví

MarcapasosDr. Néstor Galizio

Evaluación de riesgo de muerte súbitaDr. Adrián Fernández

Fase final de la MCHDr. Adrián Fernández

Ejercicio y MCHDr. Roberto Peidro

Comité Asesor

Dra. Gabriela HechtDr. Tomás F. CianciulliDr. Augusto Torino

Miocardiopatía hipertróficaConsenso Argentino SAC. Versión resumida

152 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 77 Nº 2 / MARZO-ABRIL 2009

2. DEFINICIÓN, NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN

La MCH se caracteriza por un ventrículo izquierdohipertrófico no dilatado en ausencia de otra enferme-dad cardíaca o sistémica capaz de producirlo (p. ej., es-tenosis valvular aórtica o hipertensión arterial sis-témica). Dentro de la clasificación de miocardiopatíasprimarias (genéticas, mixtas o adquiridas), es la mio-cardiopatía primaria genética más frecuente. Desde sudescripción, esta entidad recibió una variedad de nom-bres: hipertrofia septal asimétrica, estenosis subaórticahipertrófica idiopática, estenosis subaórtica dinámicay miocardiopatía hipertrófica obstructiva. La Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) adoptó el términomiocardiopatía hipertrófica. (1)

Desde el punto de vista clínico, es importante cla-sificar hemodinámicamente la MCH en:1. Obstructiva: la obstrucción al tracto de salida del

ventrículo izquierdo (OTSVI) puede ser persisten-te en reposo, latente (provocable) o lábil (varia-ble). Las dos formas de obstrucción son la subaór-tica (más frecuente) y la medioventricular (5%aproximadamente). La primera se debe al movi-miento anterior sistólico (MAS) de la valva ante-rior o posterior de la mitral, del aparato cordal ode ambos, que por “arrastre” (efecto Venturi) pro-voca un apoyo incompleto sobre el septum con in-suficiencia mitral; la segunda reconoce su origenen una inserción anómala del músculo papilar an-terior o en hipertrofia excesiva medioventricularo del músculo papilar, con alineamiento patológi-co; ambas pueden coexistir. (1)

2. No obstructiva: la obstrucción no está en reposoni es provocable con Valsalva o ejercicio. Se divi-den en las que tienen función sistólica delventrículo izquierdo conservada (FSVI) (o supra-normal) y las que tienen FSVI alterada (fase fi-nal). (1)

3. FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la MCH es compleja y multi-factorial; en cada paciente pueden predominar uno omás mecanismos para producir el mismo síntoma.

Disfunción diastólicaTodos los pacientes con MCH tienen algún gradode disfunción diastólica; de hecho, ésta se puedecomprobar por Doppler tisular en parientes de pa-cientes con esta patología que no presentan feno-típicamente la enfermedad. A medida que aumentala fibrosis miocárdica, el VI aumenta su rigidez yexiste un aumento de la presión auricular para com-pletar el llenado ventricular; esto puede llevar alaumento de la presión y producir disnea. (1)

Obstrucción al tracto de salida delventrículo izquierdoEvidencias recientes demostraron que aproximada-mente el 70% de los pacientes con MCH presentan

obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquier-do (OTSVI) en reposo o latente, (3) aunque el signifi-cado real de este hallazgo para el manejo terapéuticoaún no está aclarado. Lo que se sabe con certeza esque los pacientes con obstrucciones significativas (>30 mm Hg) presentan mayor progresión de síntomasgraves, insuficiencia cardíaca y muerte, probablemen-te debido al daño crónico que conlleva mayor estrésparietal, isquemia miocárdica, necrosis y fibrosis dereemplazo. (1, 4) Los síntomas mejoran con el aliviode la OTSVI, ya sea por medicación o por miomectomíaquirúrgica o ablación de una rama septal. (1, 3)

Isquemia miocárdicaLa isquemia miocárdica se evidencia en esta enferme-dad en ocasiones por angor típico o atípico, presenciade defectos de perfusión permanentes o reversibles,alteraciones de la reserva coronaria y áreas de fibrosisen la anatomía patológica. (1) En la MCH existe undesequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno:por un lado existen anormalidades anatómicas (hiper-trofia intimal de las arteriolas) y funcionales de lamicrovasculatura con disminución de su luz y, por otro,una importante hipertrofia y aumento de la masa mus-cular, características de esta enfermedad. Es importanteno olvidar que la cardiopatía isquémica arterioscleróticapuede asociarse y complicar la evolución clínica y asíempeorar el pronóstico. (1)

Insuficiencia mitralComo ya se mencionó, la insuficiencia mitral (por logeneral leve a moderada) se debe fundamentalmentea la distorsión del aparato mitral como resultado delMAS y el efecto Venturi de “succión”: el jet regur-gitante se dirige en forma lateral y posterior, sobretodo durante la sístole media y tardía. Habitualmen-te, la gravedad de la regurgitación es directamenteproporcional al gradiente subaórtico. (3) Cuando eljet es central o anterior o es múltiple, se deben sospe-char anomalías intrínsecas de la válvula mitral (dege-neración mixomatosa, fibrosis valvular, inserción anó-mala). (1)

Fibrilación auricularLa fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica másfrecuente en la MCH y está asociada en forma inde-pendiente con evolución a la insuficiencia cardíacaprogresiva, mayor mortalidad por falla cardíaca yembolia cerebral fatal y no fatal. Puede llegar atolerarse mal debido al acortamiento diastólico secun-dario a una frecuencia ventricular alta y/o a la ausen-cia de la contracción auricular en la contribución alllenado ventricular. (1)

Disfunción autonómicaAlrededor del 25% de los pacientes con MCH presen-tan una respuesta inadecuada al ejercicio, que se ma-nifiesta por la imposibilidad de elevar la TA más de20 mm Hg o por una caída de la misma. Esta respues-

CONSENSO DE MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA 153

ta se debe a una vasodilatación sistémica durante elejercicio y ocurre a pesar de un volumen minuto ade-cuado al esfuerzo; este hallazgo se asocia con una in-cidencia mayor de muerte súbita. (1)

4. GENÉTICA (Tabla 1)

La MCH es causada por mutaciones de los genes quecodifican los diferentes elementos del aparato contrác-til de los miocitos cardíacos. En las formas familiares,el modo de transmisión evidencia un rasgo autosómicodominante. En el 36% al 60% de los casos familiares yen el 5% al 50% de las formas esporádicas de la enfer-medad se identifican mutaciones en los genes sar-coméricos. Se han identificado más de 500 mutacio-nes; de ellas, las más frecuentes son las mutacionesdel gen de la β-miosina (MYH7) y de la proteína C deunión a la miosina (MYBPC3) y en un tercer lugar seencuentran las mutaciones del gen de la troponina T(TNNT2). (5)

En adición, mutaciones en genes no sarcoméricos,como los involucrados en enfermedades de depósito,como LAMP2, PRKAG2 y GLA, también pueden ma-nifestarse como fenotipos similares (fenocopias) deMCH. (6)

Los mecanismos moleculares por los cuales lasmutaciones conducen a hipertrofia ventricular izquier-da (HVI) no se han develado aún en su exacta intimi-dad. (7)

El estudio genético mediante secuenciación deADN se ha convertido en la actualidad en el métodode diagnóstico de la enfermedad más adecuado. Per-mite confirmar el diagnóstico clínico de MCH, identi-ficar a familiares portadores de mutaciones silentes ydiagnosticar aquellas enfermedades que simulan MCH(fenocopias). Se pueden implementar estrategias deseguimiento clínico y ecocardiográfico e instituir eltratamiento específico, mediante lo cual es posiblemodificar la evolución natural de esas enfermedades.(5) Aunque existen numerosas evidencias de una co-

Tabla 1. Genes relacionados conmiocardiopatía hipertrófica*

* Adaptada de Bos y colaboradores. (40) Sigmoidea: en referencia a la forma (sigma) ecocardiográfica del septuminterventricular hipertróficoLos genes sarcoméricos incluyen: los que codifican las proteínas de los filamentos finos (troponinas T, I, y C; α-tropomiosina, actina), las proteínas de los filamentos intermedios (proteína C de unión a la miosina) y los filamen-tos gruesos (β-miosina y las cadenas reguladoras de la miosina ligeras y esenciales). Los genes del disco-Z son ungrupo de genes que codifican proteínas involucradas en la citoarquitectura de los cardiomiocitos y en señalesmecanosensoras. Entre sus productos se destacan la titina, la proteína del músculo LIM y la teletonina. De losgenes involucrados en la homeostasis del calcio, los del retículo sarcoplasmático son los de mayor participaciónen esta patología. Entre los genes involucrados en procesos metabólicos se encuentran los genes mitocondrialesy los genes de las proteínas lisosómicas, cuyas alteraciones se manifiestan como fenocopias de MCH.


rrelación genotipo-fenotipo, al día de hoy es inciertala posibilidad de predicción de eventos desfavorablessobre la base del conocimiento del genotipo. (8) Ellose debe, entre otras razones, a la influencia de un grannúmero de moduladores de las mutaciones, tantogenéticos como ambientales. Posiblemente la incor-poración de nuevos marcadores genéticos pueda ha-cerlo factible en un futuro próximo. (9)

Análisis genético. Conclusiones

– En nuestro medio, el análisis genético se realizaen el campo de la investigación y no con fines diag-nósticos, hasta la debida demostración de su vali-dación clínica. Nivel de evidencia C.

– En centros internacionales, el análisis genético con fi-nes diagnósticos se recomienda con las debidas consi-deraciones de sus limitaciones. Nivel de evidencia C.

– No existe consenso para la recomendación de aná-lisis genético con fines pronósticos.

5. DIAGNÓSTICO

A. ElectrocardiogramaAlrededor del 95% de los pacientes tienen alteracioneselectrocardiográficas (Tabla 2) que no son diagnósticasde la afección y que, en general, involucran al segmen-to ST y a la onda T y alrededor del 50% presentan sig-nos de agrandamiento ventricular izquierdo. (10)

En el 30% de los casos se presentan ondas Q pato-lógicas angostas, profundas y “limpias”, las que enocasiones pueden preceder a la aparición de la hiper-trofia que se detecta en el ecocardiograma. (11) Lasondas Q de la MCH aparecen por el aumento de lasfuerzas eléctricas que se generan en las zonas hiper-trofiadas; su dirección y su magnitud están relaciona-das con el vector resultante de la ubicación de las áreasde mayor hipertrofia ventricular y las modificacionesque provoca en la geometría cardíaca. (10)

En la Figura 1 se muestra un ejemplo.El reconocimiento de estas características de las

ondas Q es de gran importancia en la MCH, pues amenudo se suele confundirlas con necrosis miocárdicaproducida por enfermedad coronaria. (12)

En cambio, la presencia de ondas Q anchas y em-pastadas están relacionadas con un grado mayor dedesorganización del músculo hipertrofiado o con laaparición de fibrosis y/o necrosis de éste. (10) Todasestas anormalidades están determinadas por la exten-sión, el grado y la distribución de la hipertrofia delmiocardio comprometido, la presencia de fibrosis y/onecrosis del músculo cardíaco y la aparición de tras-tornos de la conducción intraventriculares. (10)

En 1997, McKenna y colaboradores propusieronuna serie de criterios ecocardiográficos, electrocardio-gráficos y clínicos para el diagnóstico de la enferme-dad cuando ésta es familiar (13) (Tabla 3).

En Europa, la realización de un ECG en reposopara descartar MCH en los individuos que van a rea- Fig. 1. ECG de un paciente con MCH.

Tabla 2. Alteraciones electrocardiográficas que presentan los pa-cientes con MCH

Onda P1. Agrandamiento auricular izquierdo: en V1 porción negativade la onda p ≥ 0,1 mV en amplitud con una duración ≥ 0,04 seg2. Agrandamiento auricular derecho: amplitud de la onda p enII, III o V1 ≥ 0,25 mV

Complejo QRS1. Desviación del eje del complejo QRS en el plano frontal haciala derecha ≥ 120º o hacia la izquierda de -30º a -90º2. Incremento del voltaje:- De la onda R en el plano frontal ≥ 2 mV o en V5 y V6 ≥ 3 mV- De la onda S en V1 o V2 ≥ 3 mV- R o R’ en V1 ≥ 0,5 mV- Relación R/S ≥ 1

Onda Q (excepto en aVR)1. Duración ≥ 0,04 seg2. Relación Q/R ≥ 25%3. Amplitud ≥ 3 mm en dos derivaciones contiguas4. Patrón QS en dos o más derivaciones5. Ausencia de la onda Q normal

Duración del complejo QRSBloqueos de rama derecha o izquierda con una duración ≥ 0,12 seg

Repolarización ventricular1. Segmento ST- Supradesnivel o infradesnivel del segmento ST en dos o másderivaciones contiguas2. Onda T- Plana o invertida en más de dos derivaciones, excepto en losniños- Amplitud ≥ 10 mm3. Intervalo QTc- Duración > 0,44 seg en los hombres o > 0,46 seg en las mujeres

Alteraciones del ritmo y de la conducción- Extrasístoles ventriculares prematuras o arritmias ventricularescomplejas- Taquicardias supraventriculares, aleteo y/o fibrilación auricular- Intervalo PR corto (< 0,12 seg) con onda delta o sin ésta- Bradicardia sinusal en reposo (frecuencia ≤ 40 lpm)- Bloqueos AV de primer grado (PR ≥ 0,21 seg, salvo en deportis-tas), bloqueo AV de segundo y de tercer grado


lizar actividad física ya sea recreativa o competitivaes clase I (B), (14) criterio que no es compartido enlos Estados Unidos.

La MCH apical tiene un ECG típico (Figura 2) conausencia de la onda Q en I, aVL y en V5 y V6, la pre-sencia de ondas R altas desde la derivación V2, unsegmento ST rectificado y ascendente fundamental-mente en la derivación V2 y ondas T negativas “gi-gantes” “seudoisquémicas” en la cara anterolateral.Estas alteraciones no están presentes en todos loscasos, sobre todo en las etapas iniciales y tardías de laafección. Así, en la MCH apical el ECG puede variaren forma sustancial cuando la hipertrofia ventricular

Tabla 3. Criterios electrocardiográficos para diagnóstico de MCHen familiares de primer grado de pacientes con diagnóstico deMCH (13)

Criterios mayores1. Signos de agrandamiento del ventrículo izquierdo con cambiosen la repolarización ventricular (puntaje de Romhilt-Estes ≥ 5)2. Ondas T negativas con amplitud ≥ 3 mm en las derivaciones I,aVL con un ángulo entre los ejes eléctricos del complejo QRS yde la onda T ≥ 30 grados, de V3 a V6 o ≥ 3 mm y en las deriva-ciones II, III y aVF ≥ 5 mm3. Ondas Q anormales (duración mayor de 40 mseg o amplitudmayor del 25% del voltaje de la onda R) en por lo menos dosderivaciones

Puntaje de Romhilt-Estes1. Onda S en V1 o V2 u onda R en V5 o V6 > 30 mm 3 puntos2. Alteración secundaria del segmento ST 3 puntos3. Crecimiento auricular izquierdo 3 puntos4. Desviación del eje del QRS a la izquierda* 2 puntos5. Tiempo de la deflexión intrinsecoide 0,05 seg 1 punto

*En ausencia de hemibloqueo anterior.Se diagnostica hipertrofia del ventrículo izquierdocuando la suma de los puntos es ≥ 5

Criterios menores1. Bloqueo completo de rama o alteraciones de la conducciónintraventricular en las derivaciones que exploran el ventrículo iz-quierdo2. Alteraciones leves de la repolarización ventricular en las deri-vaciones precordiales izquierdas3. Onda S profunda en V2 (> 25 mm)

Fig. 2. ECG de un paciente con MCH apical.

progresa hacia otras zonas del miocardio ventricularo cuando se necrosa parte o la totalidad de la regiónapical del ventrículo izquierdo. (10)

B. EcocardiografíaLa definición morfológica de la MCH es la de unventrículo hipertrofiado no dilatado en ausencia deotras enfermedades cardíacas o sistémicas capaces deproducir esa magnitud de engrosamiento parietal; deahí la importancia de la ecocardiografía como herra-mienta diagnóstica. (1) El eco-Doppler cardíaco trans-torácico es el método diagnóstico que con más frecuen-cia permite hacer el diagnóstico de MCH, a la vez queaporta información sobre la morfología y el tipo deMCH, la función ventricular diastólica y sistólica, lapresencia y gravedad de la obstrucción dinámica en eltracto de salida del ventrículo izquierdo, el grado y lacausa de insuficiencia mitral, el pronóstico, algunosaspectos fisiopatológicos y sobre la respuesta aguda ycrónica a medidas terapéuticas.

El criterio diagnóstico por excelencia es la presenciade hipertrofia ventricular izquierda, expresada por ungrosor parietal que debe ser ≥ 15 mm en alguna regiónventricular. (1) En algunos pacientes puede ser inferiora los 15 mm; en estos últimos, el diagnóstico de MCH sedebe considerar cuando el grosor parietal no puede ex-plicarse por otras causas cardíacas o extracardíacas(hipertensión arterial, estenosis o insuficiencia aórtica,amiloidosis, deportistas o el depósito de glucoesfin-golípidos intracelular o enfermedad de Fabry). Otro ha-llazgo ecocardiográfico, como es la hipertrofia septalasimétrica definida como relación septum/pared poste-rior ≥ 13 mm, también está fuertemente asociado con eldiagnóstico de MCH. (1) La diferenciación de la MCHdel corazón de atleta requiere la integración de infor-mación relacionada con el grosor parietal, el patrón y ladistribución de la hipertrofia, el tamaño de las cavida-des, la evaluación de la función diastólica, el Dopplertisular, la presencia de historia familiar y, en ocasiones,la respuesta al reposo deportivo. (1)

En relación con el pronóstico, la identificación eco-cardiográfica de un grosor parietal ≥ 30 mm se conside-ra un factor de riesgo mayor para muerte súbita, princi-palmente en adolescentes y adultos jóvenes. (1) Elecocardiograma permite además caracterizar el tipo y laextensión del compromiso hipertrófico ventricular. Enalgunos casos, la resonancia magnética nuclear permitedetectar sectores de hipertrofia subdiagnosticados porla ecocardiografía (3 de 48 casos). (15) Recientemente,la hipertrofia de un músculo papilar se ha definido comoun espesor diastólico mayor de 11 mm. En el screeningde familiares de primer grado de pacientes con MCH sehan detectado casos en los que la hipertrofia aislada delmúsculo papilar precedió al desarrollo del fenotipo deMCH. Se presume que la hipertrofia aislada del múscu-lo papilar podría representar un subtipo de MCH locali-zada o bien ser el estadio inicial de una MCH. En reali-dad, poco se sabe sobre el significado clínico de la hiper-trofia aislada de un músculo papilar. (16)


La ecocardiografía permite detectar una OTSVIoriginada en un movimiento anterior sistólico de laválvula mitral, que produce un gradiente subaórticode tipo dinámico y se puede detectar y medir median-te Doppler color y continuo, respectivamente. LaOTSVI puede observarse en el 25% de las MCH y pue-de estar presente en condiciones basales o ser provo-cada por diferentes maniobras respiratorias, postu-rales o farmacológicas. En todo estudio ecocardiográ-fico de la MCH, la maniobra de Valsalva está indicadapara desencadenar o provocar el aumento del gradien-te subaórtico. La presencia de un gradiente > 30 mmHg se considera un factor de riesgo de grado menorpara muerte súbita dado su bajo valor predictivo po-sitivo (3) y es un predictor evolutivo independientede insuficiencia cardíaca; la evaluación con eco de ejer-cicio permite identificar el componente dinámicoobstructivo en el 70% de la población con MCH, loque convierte a esta modalidad en la forma más ade-cuada para su detección. (4) Es importante recordarque pueden coexistir más de un componente obstruc-tivo dinámico o que éste puede estar presente sólo anivel medioventricular. (3)

La insuficiencia mitral acompaña casi siempre ala forma obstructiva, pero también se observa en el20-30% de las formas no obstructivas. En esta últimasituación, la regurgitación generalmente es leve ycomo consecuencia de alguna anormalidad propia dela válvula, como prolapso, rotura cordal, calcificacióndel anillo valvular, rotura de las cuerdas tendinosas omal posicionamiento de un músculo papilar. La pre-sencia de un jet no dirigido a la pared posterior sugie-re algún tipo de anomalía estructural asociada conestos mecanismos. (1)

La presencia de disfunción diastólica detectadamediante Doppler pulsado puede preceder a la etapasintomática, detectarse aun en ausencia de obstruc-ción dinámica y en niños es un factor de riesgo parataquicardia ventricular sostenida y muerte. La hiper-trofia de los miocitos, la desorganización miofibrilar,la alteración de la geometría ventricular, la isquemiay la fibrosis son los mecanismos responsables de laalteración de la relajación ventricular, que en algunospacientes puede alcanzar un patrón de llenado de tiporestrictivo con relación E/A mayor de 2 y tiempo dedesaceleración mitral acortado (< 140 mseg). ElDoppler tisular permite no sólo evaluar la presenciade disfunción diastólica, sino también establecer eldiagnóstico diferencial con la hipertrofia del depor-tista o del hipertenso. Algunos estudios sugieren quelas alteraciones del Doppler tisular anteceden al de-sarrollo de la hipertrofia en la MCH, por lo cual se-rían un marcador precoz de la enfermedad. A nivel dela porción lateral del anillo mitral, una onda Sa < 13cm/seg y una onda e’ < 14 cm/seg tienen 100% de sen-sibilidad con especificidades de 93 y 90% respectiva-mente para identificar a los individuos con mutaciónpositiva sin HVI. De la misma manera, una onda Saseptal < de 12 cm/seg y una onda e’ septal < 13 cm/

seg tienen 100% de sensibilidad y especificidad del90%. (1) La evaluación de la función sistólica conDoppler tisular también muestra alteraciones signifi-cativas con clara reducción de la velocidad de la ondas’ tisular a nivel septal, alteración presente inclusoen ausencia de hipertrofia y que es campo de estudiopara el diagnóstico preclínico y los diagnósticos dife-renciales de esta entidad. (1)

La función ventricular sistólica, en una pequeñaproporción de pacientes, evoluciona tardíamente a ladisfunción sistólica con adelgazamiento parietal y di-latación ventricular, con insuficiencia cardíaca con-gestiva. (1) La deformación miocárdica sistólica(strain sistólico) se ve comprometida en la MCH yen distintos trabajos se ha demostrado que su eva-luación es de utilidad en el diagnóstico diferencialentre MCH no obstructiva e hipertrofia hipertensiva.(17) Dado que la MCH se transmite en forma au-tosómica dominante, debe indicarse la evaluaciónecocardiográfica a todos los familiares de primer gra-do. (1) En los niños menores de 12 años, la evalua-ción sólo se indica ante la aparición de síntomas,cuando la historia familiar de MCH incluye factoresde alto riesgo o bien cuando sea un participante dedeportes competitivos; se aconseja comenzar la eva-luación ecocardiográfica durante la adolescencia yrepetirla anualmente; en los mayores de 21 años larevaluación se aconseja cada 5 años. (1)

La ecocardiografía transesofágica es de utilidad adi-cional para la aproximación transtorácica en los pa-cientes con mala ventana ecográfica, para completarla evaluación de mecanismos complejos de regur-gitación mitral o durante los procedimientos terapéu-ticos de alcoholización septal y miomectomía. En estaúltima condición se han comunicado la detección denuevas alteraciones en el 17% de los casos y modifica-ciones de la conducta intraoperatoria en hasta el 9%de los casos. (1, 18)

La ecocardiografía de contraste constituye un apo-yo fundamental para el tratamiento de la MCH congradiente subaórtico dinámico, mediante ablaciónseptal con infusión de etanol. Además, como la anato-mía de las perforantes septales es totalmente variablede paciente a paciente, la utilización del contraste hareducido el tiempo del procedimiento, la cantidad dealcohol inyectado, el tamaño del infarto y ha mejoradoel éxito del procedimiento con reducción de las compli-caciones, como el bloqueo auriculoventricular con re-querimiento de implante de marcapasos definitivo. (1)

La ecocardiografía y el Doppler han demostradoque son de gran utilidad en el seguimiento alejadoluego de los procedimientos terapéuticos.

Conclusiones y recomendaciones

Ecocardiografía Doppler transtorácicaClase I (nivel de evidencia B)– Confirmar la sospecha diagnóstica de MCH, de-

terminando el grosor parietal, la extensión del com-


promiso y la presencia y magnitud del gradientedinámico, así como su localización.

– Investigar la presencia de MCH en familiares deprimer grado.

– Revaluación luego de cambios en la evolución clí-nica o luego de maniobras terapéuticas.

– Eco de contraste miocárdico para evaluar el posibletamaño del infarto resultante de la ablación septal.

Clase II (nivel de evidencia C)– IIa Revaluación de MCH a los familiares, anual-

mente entre los 12 y los 18 años y cada 5 años enmayores de 21 años.

– IIa Doppler tisular para diferenciar MCH de hi-pertrofia debida a hipertensión o en atletas.

– IIb Eco estrés de ejercicio en pacientes sintomáticoscon esfuerzo en su vida habitual que no muestrangradientes significativos en reposo o con manio-bra de Valsalva.

Ecocardiografía Doppler transesofágicaClase I (nivel de evidencia B)– Pacientes con ventana ultrasónica transtorácica

inadecuada.– Establecer el compromiso valvular, el mecanismo

y la magnitud de la regurgitación mitral cuandono quede suficientemente claro por ecocardiografíatranstorácica (ETT).

– Estudio intraoperatorio en los procedimientos demiomectomía y en los procedimientos de ablaciónseptal con etanol.

Clase IIa (nivel de evidencia B)– Estudio destinado a aclarar el mecanismo de una

insuficiencia mitral atípica.– Valorar en el quirófano, para brindar mayor orien-

tación al cirujano, los puntos de:- mayor protrusión septal.- mayor contacto mitroseptal.

6. HISTORIA NATURAL Y TRATAMIENTO

La expectativa de vida de los pacientes con MCH esmuy variable, pero en general no difiere de la pobla-ción general (1% mortalidad/año). Existen, sin embar-go, familias con muertes súbitas (MS) tempranasmúltiples y su identificación sigue siendo uno de losmayores desafíos en esta enfermedad. (1) Del mismomodo, la evolución de la sintomatología es muy he-terogénea; algunos pacientes son asintomáticos du-rante largo tiempo y otros evolucionan en forma com-plicada, con aparición de síntomas de insuficienciacardíaca congestiva (ICC), desarrollo de fibrilaciónauricular (con embolia sistémica y/o ICC), MS y másraramente evolución hacia la fase final con ICC o MS.(1) En el 4% a 5% de los pacientes puede desarrollar-se una endocarditis infecciosa, habitualmente cuan-do existe OTSVI; se localiza con más frecuencia en laválvula mitral y a veces en la aórtica. (1)

Los síntomas característicos de esta enfermedadson disnea de esfuerzo, dolor precordial (angor

pectoris), presíncope y síncope que, como vimos pre-cedentemente, por lo habitual aparecen en presenciade un ventrículo no dilatado con la función sistólicaconservada y se deben fundamentalmente a disfuncióndiastólica junto con isquemia miocárdica y/u obstruc-ción al tracto de salida con regurgitación mitral o sinésta. (1)

A. Tratamiento médicoEl tratamiento de la MCH está dirigido fundamental-mente a aliviar los síntomas de insuficiencia cardíacay a la prevención de la MS. El tratamiento médico esel primer escalón y en general está basado en trabajosde la década de los sesenta. Es importante enfati-zar que con ninguna de las drogas están comproba-das la prevención de la MS o una mejoría en la super-vivencia. (1)

1) Bloqueantes betaRepresentan el pilar principal del tratamiento médi-co; la mayoría de los escasos trabajos fueron efectua-dos con propranolol. (1, 19) En ellos se observó mejo-ría del angor, la disnea, los mareos y del síncope, jun-to con disminución del gradiente obstructivo basal ycon el ejercicio. Los efectos inotrópico y cronotrópiconegativos producen disminución del consumo de oxí-geno miocárdico y además mejoran la diástole median-te una prolongación de ésta, más que por una acciónlusitrópica directa. En los pacientes con OTSVI, estamejoría en el llenado diastólico conlleva un aumentodel volumen y una disminución de la obstrucción.

2) Bloqueantes cálcicosDebido a que un número importante de pacientes noresponden adecuadamente a los betabloqueantes, sehan probado otras drogas inotrópicas negativas, comoson los bloqueantes cálcicos. El más estudiado es elverapamilo; (1, 19) debido a su efecto inotrópico ne-gativo, disminuye la OTSVI, con mejoría de los sínto-mas. (1, 19) Tiene además un efecto pronunciado so-bre la diástole, al producir relajación ventricular conmejoría del llenado diastólico y disminución de las pre-siones de llenado del VI; por efecto directo mejora laperfusión coronaria. (19) El uso del verapamilo debehacerse con mucha prudencia ya que, por sus efectosfarmacológicos (vasodilatación periférica, disminuciónde la contractilidad y disminución de la conduccióneléctrica), en los pacientes con OTSVI e hipertensiónpulmonar o síntomas de congestión pulmonar puedeproducir una disminución en la poscarga con aumen-to de la OTSVI, taquicardia refleja y edema pulmonaragudo o muerte súbita; también puede producir dis-función sinusal y distintos grados de bloqueo aurículoventricular. (1, 19)

Se efectuaron dos estudios que compararon elverapamilo con un betabloqueante; en el primero deellos, Rosing y colaboradores administraron en dobleciego placebo, verapamilo o propranolol a 19 pacientescon MCH (17 con OTSVI). Ambas drogas tuvieron efec-


tos beneficiosos similares respecto de la mejoría deltiempo de ejercicio. La valoración subjetiva favorecióal verapamilo, fundamentalmente por la astenia queprovocó el propranolol. (1, 19) A pesar de sus efectosde mejoría sobre la función diastólica, el diltiazem ylas dihidropiridinas (nifedipina) deben evitarse en laMCH debido a su notable efecto vasodilatador. (1)

3) DisopiramidaEsta droga no se encuentra disponible en nuestro país.Es una medicación antiarrítmica de clase Ia que po-dría resultar especialmente beneficiosa en pacientescon fibrilación auricular y MCH y que presenta unefecto inotrópico negativo mediado a través del inter-cambio calcio-sodio. (1, 19) Disminuye el gradienteen presencia de OTSVI por este mecanismo y, ade-más, por provocar vasoconstricción sistémica. Tieneefectos anticolinérgicos (con efectos colaterales mo-lestos, como retención urinaria y sequedad de lasmucosas) que pueden producir conducción nodalauriculoventricular acelerada por lo que debe admi-nistrarse con betabloqueantes. (19)

B. Opciones terapéuticas para los pacientesrefractarios al tratamiento con drogas

1) Tratamiento quirúrgicoExiste un grupo pequeño de pacientes (5% en los cen-tros no especializados; puede llegar al 30% en los cen-tros de derivación) que persisten muy sintomáticos(disnea y/o angor de grado III o IV de la clasificaciónde la NYHA) a pesar de una medicación máxima ypresentan además una OTSVI en reposo o en ejerci-cio igual o superior a 50 mm Hg. En estos pacientes,la miectomía septal transaórtica (también conocidacomo cirugía de Morrow) se considera actualmente eltratamiento de elección y el “patrón oro”. (1) Lamiectomía septal clásica se realiza con circulaciónextracorpórea y paro cardíaco con cardioplejía y lo-gra, mediante la resección de músculo del septumproximal (2 a 5 gramos), ampliar el TSVI y eliminarlas fuerzas aspirativas (efecto Venturi) que provocanel contacto de la valva anterior de la válvula mitralcon el septum hipertrofiado, con la consiguiente re-ducción o abolición de la OTSVI. Más recientemente,algunos cirujanos crearon una modificación que con-siste en una resección ampliada y con mayor exten-sión distal que permite una reconstrucción más ade-cuada del TSVI, necesaria en determinados pacien-tes. (1, 20) En los pacientes con regurgitación mitralgrave debido a patología mitral intrínseca (válvulamixomatosa) se puede realizar plástica o reemplazovalvular mitral. (1, 20)

La curva de aprendizaje para realizar este proce-dimiento es importante y la experiencia quirúrgicainicial se asoció con bloqueo auriculoventricular com-pleto, CIV, daño de las válvulas mitral y/o aórtica, dis-minución incompleta de la obstrucción al TSVI y unamortalidad operatoria igual o menor del 5%. Sin em-

bargo, en los últimos años, en los pocos centros espe-cializados en esta cirugía en los Estados Unidos y enCanadá, los resultados son mucho mejores y la mor-talidad es cercana al 0%. (1, 20) El riesgo quirúrgicosuele ser mayor en los pacientes muy añosos concomorbilidades, muy sintomáticos y con hipertensiónpulmonar y en aquellos a quienes hay que efectuarlesotros procedimientos quirúrgicos cardíacos (cirugíacoronaria, reemplazos valvulares). El bloqueo auri-culoventricular completo (que requiere implantaciónde marcapasos definitivo) y la comunicación interven-tricular iatrogénica son muy poco frecuentes en laactualidad, (1-2%) mientras que el bloqueo incomple-to o completo de rama izquierda es una consecuenciacasi inevitable de una miomectomía correcta y no aca-rrea riesgos futuros. (1, 20) Como ya se refirió, el ETEintraoperatorio es de gran utilidad para el cirujanopara guiar la extensión de la miectomía septal y con-trolar la patología de la válvula mitral y el resultadosobre la regurgitación. (1, 18) La recidiva de la obs-trucción es excepcional, como también la necesidadde reoperación. Los resultados de la miectomía soninmediatos y permanentes: existe una abolición de laobstrucción mecánica del TSVI (y de la insuficienciamitral) con normalización de las presiones ventri-culares y disminución o desaparición de la disnea y delos cuadros sincopales, con mejoría en la capacidadfuncional y en la calidad de vida. (1, 20) En un análi-sis reciente, el 85% de los pacientes estaban asinto-máticos o levemente sintomáticos (disnea I o II de laNYHA) en un seguimiento medio de 8 años (y hasta25 años) luego de la miectomía septal. (20)

Además de la mejoría sintomática, está demostra-do que la miectomía septal mejora la sobrevida de es-tos pacientes con respecto a los no operados y lograuna expectativa de vida similar a la de los pacientessin esta patología. La sobrevida libre de mortalidadde cualquier causa es del 98%, 96% y 83% a 1, 5 y 10años y la sobrevida sin mortalidad relacionada con laMCH (muerte súbita e insuficiencia cardíaca) es del99%, 98% y 95%, respectivamente. (21)

En resumen, la miomectomía septal tiene como ven-tajas la reducción inmediata y permanente de los sínto-mas con mejoría en la sobrevida, al tener una visión di-recta del TSVI el cirujano puede identificar correctamen-te la patología mitral, no deja cicatriz y excepcionalmenterequiere reoperación o la colocación de un marcapasos ypermite reparar anomalías cardíacas asociadas (este-nosis subaórtica, valvulopatías mitral y aórticas, ciru-gía coronaria). Entre las desventajas se destacan la ne-cesidad de un cirujano experimentado y la esternotomíamediana que requiere un período intrahospitalario derecuperación de 4 a 7 días. (1, 20, 22)

Indicación de miomectomía

Clase I (nivel de evidencia B)– Pacientes con síntomas grado III-IV de la NYHA

refractarios al tratamiento médico y un gradiente


en reposo o ejercicio ≥ 50 mm Hg con un espesorseptal ≥ 18 mm, en centros quirúrgicos con expe-riencia en esta patología y baja morbimortalidad.

2) Ablación septal percutáneaLa ablación septal percutánea (ASPC) con alcohol sur-ge como una alternativa menos invasiva que la ciru-gía. Se trata de un procedimiento que se realiza porvía percutánea y mediante el cual se administra unainfusión lenta de etanol al 95% para producir un in-farto controlado del septum interventricular basal ten-diente a disminuir el espesor de éste. El resultado fi-nal se expresa en una reducción del gradiente de pre-siones en el TSVI. (1, 23) La caída del gradiente sedebe inicialmente a un deterioro en la contracción delseptum basal, pero posteriormente continúa dismi-nuyendo por un adelgazamiento y fibrosis a ese nivel.Este proceso lleva a un aumento en los diámetros delventrículo izquierdo, disminución del engrosamientosistólico, disminución de la insuficiencia mitral y, porlo tanto, la sub-siguiente remodelación ventricular. (1,23) Sin embargo, existe controversia respecto de unaselección correcta de pacientes, o sea a quiénes y enqué momento intervenir, así como un entrenamientoinadecuado de los intervencionistas. Este hecho in-dujo a algunos grupos con vasta experiencia en elmanejo de esta miocardiopatía a sugerir que esta téc-nica debería estar indicada sólo en aquellos pacientescon comorbilidades que aumenten el riesgo quirúrgi-co. (1, 22)

La ASPC se considera exitosa cuando se obtiene unareducción del gradiente en el laboratorio de hemo-dinamia. En ocasiones es común observar una dismi-nución progresiva del gradiente en los 6 a 12 mesessubsiguientes, momento en el que llega a alcanzar elmismo resultado que la cirugía. (1, 23) En otras situa-ciones se puede obtener una caída del gradiente conuna respuesta trifásica, o sea, una disminución inicial,seguida de un aumento de prácticamente un 50% aldía siguiente, con una posterior caída definitiva en losmeses siguientes. (1, 23) Esta característica se debe-ría a que luego de producido el infarto los gradientesdisminuyen inmediatamente, posiblemente por pér-dida de la contracción septal, causado por la isquemia,necrosis y atontamiento del miocardio septal, pero aldía siguiente se produce un aumento de los gradientes,posiblemente por recuperación del atontamiento delmiocardio septal o edema perinfarto. Finalmente, unavez consolidada la cicatriz con la remodelación delseptum y del ventrículo izquierdo, se obtiene el des-censo definitivo del gradiente sin una caída importan-te en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.(23) Desde su introducción, la ASPC ha tenido modifi-caciones que han llevado a una disminución significa-tiva en la morbimortalidad. La tasa de complicacioneses relativamente baja; la mortalidad intraprocedimientose encuentra en el 0-5%, generalmente debida a disec-ción de la arteria descendente anterior, taponamientocardíaco o shock cardiogénico. (1, 23) La complicación

más frecuente es el bloqueo auriculoventricular, quesegún las series iniciales era cercana al 20-30%, peroen la actualidad está en alrededor del 10%, probable-mente entre otras causas por haber disminuido el vo-lumen total de alcohol inyectado, así como la velocidadde infusión.

Sin embargo, se discute si el éxito obtenido pre-cozmente con la ASPC se mantiene en el tiempo, es-pecialmente si se coteja con los resultados alcanzadoscon la miomectomía septal. (22) Aunque hay pocosestudios que comparen directamente la cirugía con laASPC, y ninguno de ellos es aleatorizado, los ensayosmuestran resultados semejantes, aunque quizás lamiectomía consiga una reducción mayor inicial en elgradiente en el TSVI. (24)

A la fecha no se conoce cuál es el impacto real enla incidencia de MS, ya que hay quienes sostienen queal provocar una cicatriz, la ASPC está sumando unsustrato arritmogénico en una enfermedad que ya lotiene. (1, 22) Luego de lo expresado, podríamos afir-mar sin lugar a dudas que la ablación septal percutá-nea es efectiva en la reducción del gradiente en el TSVIen la miocardiopatía hipertrófica y, en asociación conesto, en lograr una mejoría notoria en los síntomasde la enfermedad. Pero estos resultados dependende una selección correcta de los pacientes que se hande tratar, acompañada por una curva de aprendizajeadecuada del grupo intervencionista. Si bien los da-tos del seguimiento alejado no superan los 10 años,pareciera que los resultados iniciales se mantienenen el tiempo y son comparables a los obtenidos conla cirugía. (23) Serían necesarios estudios aleatori-zados comparados con la miomectomía septal pararesponder a esta inquietud; la posibilidad de que selleven a cabo es baja y para algunos expertos, impo-sible. (25)

Indicación de ablación septal percutánea

Clase IIa (nivel de evidencia B)– Pacientes con síntomas grado III-IV de la NYHA

refractarios al tratamiento médico con un gradienteen reposo o ejercicio ≥ 50 mm Hg y un espesor septal≥ 18 mm, con ramo septal accesible sin lesión en laarteria descendente anterior ni lesión de tres vasoscoronarios y con comorbilidades que contrain-diquen la miomectomía quirúrgica, en centros conexperiencia en este procedimiento con bajamorbimortalidad.

3) Marcapasos

Estimulación DDD con intervalo AV cortoCuando el estímulo emitido por un marcapasos DDDprogramado con intervalo AV corto alcanza la puntadel VD antes que el proveniente por el sistema nor-mal de conducción, se produce preexcitación de lapunta del VD y del VI. Se invierte la secuencia de con-tracción y provoca disincronía en los segmentos basales


del septum, lo cual ocasiona movimiento paradójicode éste. El septum se aleja del anillo mitral, por loque aumenta el diámetro del TSVI, reduce la veloci-dad del flujo y disminuye el movimiento anteriorsistólico (MAS) de la válvula mitral. Como consecuen-cia, disminuyen el grado de insuficiencia mitral, elgradiente del TSVI, la presión intraventricular y elestrés parietal y aumenta el porcentaje de aporte au-ricular al llenado ventricular. (1, 26, 27)

Los estudios iniciales no controlados demostraronque la estimulación DDD con AV corto reduce elgradiente del TSVI y mejora la clase funcional en pa-cientes refractarios al tratamiento médico. (1) Poste-riormente, un estudio aleatorizado y cruzado en pa-cientes con gradiente del TSVI > 30 mm Hg en repo-so demostró que el marcapasos DDD con AV corto re-dujo el gradiente del TSVI y la clase funcional, conmejoría de los síntomas con efecto prolongado a 3 años.(1) Sin embargo, estos resultados no fueron coinci-dentes con los de dos estudios cruzados aleatorizadosmenores. (26, 27) En uno de ellos, el beneficio fue evi-dente sólo en pacientes mayores de 65 años con alte-ración de la función diastólica del VI. Si bien elgradiente se redujo a los 3 meses, la mejoría clínicasólo se observó a los 12 meses, lo que sugiere un efec-to placebo. (27) A pesar de que la estimulación DDDcon AV corto produce mejoría en muchos pacientes,no hay evidencia clara de quiénes se beneficiarán conella. La reducción del gradiente no se correlaciona conla mejoría clínica de los pacientes, de manera que esdifícil predecir cuáles serán respondedores. (1) Lamejoría clínica y la reducción del gradiente del TSVIes de menor magnitud en comparación con la abla-ción por alcohol o la miomectomía. Su principal ven-taja radica en la simplicidad del procedimiento qui-rúrgico y su programación.

Recomendaciones

Clase I– Pacientes con MCH obstructiva y enfermedad del

nódulo sinusal o bloqueo AV como producto de laevolución natural de la enfermedad, secundario amiomectomía septal o alcoholización septal o comoconsecuencia del uso de drogas necesarias para eltratamiento cuando otras alternativas a ellas noson válidas. Nivel de evidencia C.

Clase IIa– Pacientes con MCH obstructiva refractarios a dro-

gas y contraindicación para alcoholización omiomectomía septal. Sobre todo en pacientes año-sos. Nivel de evidencia B.

– Los pacientes con riesgo alto de muerte súbita quetienen indicación de CDI con gradiente del TSVIsignificativo en reposo o con maniobras de provo-cación pueden beneficiarse con CDI-DDD y progra-mación de intervalo AV corto.

7. MUERTE SÚBITA

La MCH se reconoce actualmente como la causa máscomún de MS en los jóvenes y en quienes practicandeportes a nivel competitivo. (1-28) La incidencia deMS en la MCH es de hasta el 6% en centros de aten-ción terciaria y menor del 1% en poblaciones no selec-cionadas. Si bien la MS es más frecuente en pacientesjóvenes, puede ocurrir a mediana edad y en un 20%después de los 65 años. (1)

De acuerdo con el Consenso Internacional de MCH,(1) se consideran predictores mayores de MS al parocardíaco por fibrilación ventricular documentada, lataquicardia ventricular sostenida espontánea, la his-toria familiar de MS prematura, el síncope de origeninexplicable, la hipertrofia ventricular extrema, lataquicardia ventricular no sostenida en el Holter y larespuesta anormal de la presión arterial durante elejercicio. (1)

Como factores de riesgo posibles en determinadospacientes se incluyeron la fibrilación auricular, laisquemia miocárdica, la obstrucción al tracto de sali-da del ventrículo izquierdo en reposo, las mutacionesgenéticas de alto riesgo y el ejercicio físico vigoroso.(1) Sobre la base de diferentes publicaciones apareci-das desde el año 2003 hasta la fecha, en este últimogrupo deberíamos incluir también a los pacientes jó-venes, los que se encuentran en la fase final de laMCH, los que tienen enfermedad coronaria asociada,los que presentan puentes musculares, los que fue-ron tratados con ablación con alcohol y los que tienenevidencia de fibrosis miocárdica. (2, 29, 30-37)

Muerte súbita por fibrilación ventriculardocumentada y taquicardia ventricular sostenidaespontáneaLos pacientes que sobrevivieron a un episodio defibrilación ventricular o taquicardia ventricular espon-tánea tienen alto riesgo de sufrir un evento recurren-te y deben recibir un CDI como prevención secunda-ria de MS. (1)

Historia familiar de muerte súbita prematuraSe considera historia familiar de MS prematura a unao más MS en familiares de primer grado antes de los40 años. (1) Diferentes estudios han encontrado fami-lias en las cuales sus miembros presentan idénticogenotipo, pero con una gran heterogeneidad fenotípicay un pronóstico completamente diferente. Sin embar-go, en la práctica clínica, la presencia de muerte súbitaprematura en la familia, especialmente si es múltiple,aún permanece como un fuerte predictor de MS. (1)

Síncope inexplicableEl síncope en la MCH tiene baja sensibilidad y especi-ficidad como predictor de MS, dado que puede ser pro-vocado por mecanismos múltiples. (30) El síncope deorigen inexplicable tiene valor en los niños y en pa-


cientes jóvenes o cuando es recurrente o se producecon el ejercicio. (1, 30)

Hipertrofia ventricular extremaSe define hipertrofia ventricular extrema al espesorde la pared ventricular ≥ 30 mm o su equivalente enniños. (1) Existe una relación directa entre la magni-tud de la hipertrofia cardíaca y el riesgo de MS. (1) Esmuy poco frecuente encontrar dicha expresión feno-típica en pacientes mayores de 50 años, fenómeno quepodría indicar que la mayoría murieron prematura-mente o presentaron remodelación ventricular conadelgazamiento de la pared. (1) Es importante desta-car que si bien éste es un factor de riesgo muy impor-tante y fácilmente reconocible, el hecho de que el pa-ciente no tenga hipertrofia extrema no es sinónimode ausencia de riesgo de MS. (1)

Taquicardia ventricular no sostenidaLa taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) se con-sidera un predictor de riesgo cuando los episodios sonmúltiples y/o prolongados (con una FC ≥ 120 lpm) y seponen en evidencia en ECG de Holter seriados. (1, 2)

El riesgo de MS por TVNS en la MCH es mayor,sobre todo en los pacientes jóvenes (menores de 30años) y en los que tienen antecedentes de síncope odeterioro de la función sistólica. (1, 29)

Respuesta anormal de la presión arterial al ejercicioLa respuesta anormal de la presión arterial con el ejer-cicio ocurre de manera independiente de que el pa-ciente tenga o no una forma obstructiva. Se han pro-puesto como mecanismos posibles una caída exagera-da de la resistencia vascular sistémica o isquemiasubendocárdica difusa que lleva a disfunción sistólica.(1) Es de destacar que este hallazgo solamente tienesignificado clínico si la ergometría se realiza sin efec-to medicamentoso.

La respuesta de la tensión arterial puede ser pla-na (elevación de la presión arterial sistólica < 20-25mm Hg) o hipotensiva (descenso de la presión arterialmayor de 15 mm Hg). Está presente en el 22-37% delos pacientes y en forma aislada tiene un valor pre-dictivo positivo bajo y su valor aumenta cuando estápresente en pacientes menores de 50 años (sobre todoen niños o adolescentes) y en los casos en que se aso-cia con mutaciones de la troponina T. (1)

Factores de riesgo posibles

Obstrucción al tracto de salida del ventrículoizquierdoEn dos series diferentes se evidenció que la obstruc-ción al tracto de salida del ventrículo izquierdo(OTSVI) tiene un valor predictivo bajo para MS, del7% y del 9%, respectivamente. (4, 31) Por lo tanto, laOTSVI no es suficiente para indicar un CDI como pre-vención primaria y su valor predictivo aumenta cuan-do se asocia con otros factores de riesgo.

Fibrilación auricularTal como ya fuera comentado, la fibrilación auricular(FA) en la MCH es un predictor independiente demorbilidad y mortalidad debido a insuficiencia cardíacay ACV. (1) Por otra parte, la fibrilación auricular puedeactuar como desencadenante de arritmias ventricularesmalignas, especialmente cuando es de respuestaventricular elevada. Sin embargo, aún no existe eviden-cia suficiente para determinar si el control del ritmo ode la frecuencia de la FA puede tener un impacto en laprevención de la MS en pacientes con MCH. (1)

Isquemia y fibrosis miocárdicaSe ha encontrado una relación entre MS en MCH y lapresencia de isquemia evaluada con diferentes méto-dos no invasivos. (32, 36) Por otra parte, las áreas defibrosis miocárdica en pacientes con MCH actúan comosustrato para la aparición de taquiarritmias ventri-culares potencialmente malignas. Las zonas de fibrosismiocárdicas pueden identificarse con resonancia mag-nética nuclear con gadolinio. No existe evidencia su-ficiente para indicar un CDI para prevención prima-ria de la MS con sólo evidenciar isquemia y/o fibrosisen ausencia de otros factores de riesgo.

El ejercicio físico intensoLa MCH es la causa más frecuente de MS en deportis-tas menores de 35 años. Puede ocurrir sin síntomasprevios y tiene un impacto social y emocional consi-derable. En los pacientes con diagnóstico de MCH sedebe desalentar la participación en deportes y sólopueden realizar deportes de intensidad baja.

Edad jovenLa edad de presentación se reconoce como una varia-ble importante en la estratificación de riesgo. La pre-sencia de hipertrofia ventricular izquierda extrema ola evidencia de taquicardia ventricular no sostenidason predictores independientes de muerte súbita enpacientes menores de 30 años. (2)

Fase final de la miocardiopatía hipertróficaEn la fase final de la MCH, definida como una frac-ción de eyección menor del 50% en reposo, los pacien-tes en general evolucionan hacia un deterioro clínicograve y es también un importante factor de riesgo deMS. (29) Por este motivo, este subgrupo de pacientestendría indicación de recibir un CDI como puente altrasplante cardíaco. (29)

Puentes muscularesLos puentes musculares a nivel de la arteria descen-dente anterior incrementan el riesgo de MS en losniños, probablemente mediado por isquemia mio-cárdica. (32) Sin embargo, esta relación no es tan cla-ra en los adultos y la necesidad de practicar unaangiografía coronaria invasiva de rutina para descar-tar la patología disminuye el poder de los puentesmusculares como factor de riesgo de MS. (1)


Ablación con alcoholLa ablación con alcohol favorece el desarrollo de unacicatriz miocárdica que actúa como sustrato paraarritmias ventriculares en una patología que de porsí ya es arritmogénica. (1, 23) Se han descripto tantoarritmias ventriculares tempranas que pueden ocu-rrir durante la ablación con alcohol o inmediatamen-te después, como también arritmias ventriculares tar-días (es decir que ocurren más allá de las 72 horasposablación). (2) Es justamente el riesgo de arritmiasventriculares lo que hizo que los expertos sugirieranque este procedimiento se lleve a cabo sólo en aque-llos pacientes que tienen contraindicación para la ci-rugía, como son los pacientes muy añosos o con pato-logías concomitantes que aumentan el riesgo quirúr-gico. (1)

Estudio genéticoEl rendimiento diagnóstico del estudio genético esen promedio del 40% (5) y hasta el momento no hademostrado utilidad pronóstica, dado que el fenotipodepende no sólo de la mutación causal primaria, sinotambién de la interacción con otros genes y de facto-res ambientales. Los estudios que evaluaron la co-rrelación genotipo-fenotipo se realizaron en un pe-queño número de pacientes o familias seleccionadasy en realidad se necesitaría un gran número de fa-milias con genotipo positivo para establecer si estarelación está presente con otros genes. (5) De esto sedesprende que el estudio genético no se debe indicarde rutina para estratificar el riesgo de MS en estospacientes.

Otros estudios complementariosEs importante realizar los siguientes estudios paraidentificar a pacientes de alto riesgo, particularmenteen menores de 60 años: investigar la historia perso-nal y familiar, ecocardiograma Doppler cardíaco paraevaluar la magnitud de la hipertrofia, la fracción deeyección y determinar si presenta obstrucción altracto de salida, Holter de 48 horas para identificarTVNS, prueba ergométrica graduada o preferente-mente eco-cardiograma de estrés con ejercicio paradetectar isquemia, evaluar el comportamiento de lapresión arterial con el esfuerzo y determinar si elpaciente presenta un gradiente latente o provocablecon el ejercicio. (1) Estos estudios deben realizarseperiódicamente y cuando se perciben cambios en elestado clínico. (1) Recientemente se observó que laalternancia del voltaje de la onda T está presente enpacientes con MCH de alto riesgo en comparacióncon controles; también se encontró una asociaciónsignificativa entre dicho hallazgo y la presencia deTVNS en el Holter. De todas maneras, la evidenciaes actualmente escasa para considerar a este factorcomo un predictor de MS en MCH. En cuanto al es-tudio electro-fisiológico, no se ha mostrado muy efi-caz para la estratificación de riesgo de estos pacien-tes. (1)

Alternativas terapéuticas para los pacientescon MCH y alto riesgo de MS

Implante de cardiodesfibrilador como prevenciónsecundaria y primaria de muerte súbitaLos pacientes resucitados de MS y aquellos sinto-máticos por taquicardia ventricular y/o síncope rela-cionado con arritmia ventricular tienen indicación delimplante de un cardiodesfibrilador (CDI) como pre-vención secundaria. (1, 2, 28) Actualmente se encuen-tra consensuada también la indicación de un CDI comoprevención primaria para los pacientes que tienenimportantes factores de riesgo de MS. (1, 2, 28) Un45% de los pacientes con diagnóstico de MCH tienenevidencia de riesgo incrementado y sólo un 3% de aque-llos sin ningún factor de riesgo experimentan MS. (1)También es importante destacar que el pronóstico esmás ominoso cuando se asocian dos o más factores deriesgo. (1) En el presente existe la controversia de sies necesario un solo factor de riesgo para prevenciónprimaria o si los pacientes deben reunir dos o máscriterios. Hay que destacar que la indicación de CDIcomo prevención primaria difiere considerablementede acuerdo con el país de origen, el sistema de salud,la accesibilidad a los dispositivos y las opiniones dediferentes expertos. (2) Maron y colaboradores estu-diaron la eficacia del CDI en la prevención de MS en128 pacientes con MCH de alto riesgo durante un pe-ríodo de tres años. En los que recibieron el CDI comoprevención secundaria, la tasa de descarga fue del 11%por año en el 44,2% de los pacientes y en los que lorecibieron como prevención primaria la tasa de des-cargas apropiadas fue del 5% en el 11,8% de los pa-cientes. (28) Recientemente, Maron y colaboradores(2) publicaron un trabajo que incluyó 506 pacientesprovenientes de 42 centros diferentes, con un segui-miento de 3,7 años. Las tasas de descargas apropia-das por el CDI para prevención primaria y secundariafueron del 3,6% y del 10,6% por año, respectivamen-te. En este trabajo se evidenció que el tiempo desde elimplante del CDI hasta el primer choque apropiadopuede llegar a ser de hasta 10 años y también que untercio de los pacientes en prevención primaria querecibieron choques apropiados tenían un solo factorde riesgo. (2) De esta manera, los autores consideranque un solo factor de riesgo puede ser suficiente paraindicar el implante de un CDI como prevención pri-maria de MS en determinados pacientes. (2) Sin em-bargo, los autores aclaran que la indicación de un CDIpor un solo factor de riesgo no se debe aplicar a todoslos pacientes. (2) Por ejemplo, la MS es relativamentemenos frecuente en los pacientes añosos y en este gru-po no se debería indicar el CDI si el único factor deriesgo es, por ejemplo, el síncope de causa desconoci-da. (2) En base a las recomendaciones y los niveles deevidencia disponibles para indicar un CDI como pre-vención secundaria y primaria de muerte cardíacasúbita en la MCH (34, 35) desarrollamos un algorit-mo que puede servir de guía para la selección de los


pacientes que se pueden beneficiar con esta terapia(Figura 3).

Los choques inapropiados y complicaciones rela-cionadas con el implante del CDI son frecuentes y esotro de los elementos que deben tenerse en cuenta enel momento de decidir el implante o no de estos dis-positivos. (2)

Recomendaciones

Prevención secundariaClase I (nivel de evidencia B)CDI– Paciente con MCH resucitado de MS o síncope con

TVS y/o FV documentada.Clase IIa (nivel de evidencia C)Amiodarona– Paciente con MCH resucitado de MS o síncope con

TVS y/o FV documentada (cuando el CDI no estádisponible o es rechazado por el paciente).

Prevención primariaClase IIa (nivel de evidencia C)CDI– MCH con un factor mayor y dos menores o con dos

o más factores de riesgo mayores para MS.Clase IIb (nivel de evidencia C)Amiodarona– MCH con un factor mayor y dos menores o con dos

o más factores de riesgo mayores para MS (cuandoel CDI no está disponible o es rechazado por el pa-ciente).

Terapia farmacológicaSe han propuesto varias drogas para prevenir la MSen la MCH, incluidos los β-bloqueantes, los bloquean-tes cálcicos y varios antiarrítmicos, pero ninguno hademostrado que sea efectivo para disminuir el riesgo.Recientemente, Maron y colaboradores evidenciaronque un 25% de los pacientes que presentaron choquesapropiados por un CDI se encontraban tomando

Fig. 3. Evaluación del riesgo de muerte cardíaca súbita en la MCH.

*En los pacientes menores de 40 años se puede considerar la indicación de un CDI con un solo criterio mayor, salvo en el caso dela respuesta anormal de la presión arterial durante el ejercicio, que tiene bajo valor predictivo positivo en forma aislada, pero suvalor aumenta cuando se asocia con mutaciones de la troponina T.


amiodarona, lo que demuestra la relativa ineficacia dela terapia antiarrítmica para prevenir la MS en estospacientes. (2) A pesar de ello, el tratamiento conamiodarona está contemplado tanto en prevención se-cundaria como primaria cuando el CDI no está disponi-ble o es rechazado por el paciente. (35)

8. FASE FINAL DE LA MCH

Si bien la MCH se asocia habitualmente con disfuncióndiastólica, una minoría de los pacientes presentan undeterioro progresivo de la función sistólica denomi-nada fase final (FF), que se define por una fracción deeyección menor del 50% en reposo. (29) La prevalen-cia comunicada de FF varía desde el 2,4% al 15% endiferentes series. (29, 37) Harris y colaboradores (29)estudiaron 1.259 pacientes con MCH y encontraron44 (3,5%) en FF con disfunción sistólica (la bibliogra-fía previa se restringió a pequeños grupos y puedehaber sobrestimado la ocurrencia de FF). La mayoríade los pacientes en FF muestran remodelación ven-tricular izquierda con dilatación de la cavidad y en un48% este proceso es menos completo, incluidos pacien-tes con hipertrofia pronunciada y no dilatados. (29) Laevolución clínica de la FF es variable, pero en general esdesfavorable y habitualmente adopta un curso agresivocon un deterioro clínico profundo. (29, 37). La FF tieneuna tasa de mortalidad del 11% por año y se incrementaal 50% por año en casos avanzados. (29) Los mecanis-mos responsables de la transformación de la típica MCHen FF no están completamente dilucidados. Se postulaque este proceso es consecuencia de isquemia miocárdicarecurrente atribuible a disfunción microvascular. (29,32, 36) Muchas arteriolas presentan aumento del espe-sor de su pared con estrechamiento luminal, que proveeel mecanismo que condiciona isquemia y reemplazo porfibrosis. (32, 33, 36) Utilizando tomografía por emisiónde positrones (PET) con dipiridamol se demostró que elgrado de disfunción microvascular es un predictor inde-pendiente de deterioro clínico y muerte. (32, 36) Por otraparte, algunos autores sugieren que la progresión a ladilatación puede estar determinada genéticamente. Sibien algunos pacientes logran mejoría con un tratamien-to farmacológico óptimo u otras alternativas terapéuti-cas como la terapia de resincronización con marcapaseobiventricular, una gran proporción de ellos evolucionancon un rápido deterioro clínico y muerte por insuficien-cia cardíaca o muerte súbita. (29, 32, 36, 37) Estos pa-cientes deben ser incluidos en evaluación para trasplan-te cardíaco y debe considerarse en ellos la indicación deun CDI como puente a dicho procedimiento. (29, 37)

9. EJERCICIO EN LA MCH

La relación entre ejercicio y MCH puede abordarse des-de dos puntos de vista. Por un lado, la evaluación de laenfermedad por medio de pruebas de esfuerzo y, por otro,las recomendaciones a pacientes con MCH para la prác-tica de deportes y diferentes actividades físicas.

A. Pruebas de ejercicio y MCHLa ergometría aporta valor independiente para la identi-ficación de pacientes con riesgo aumentado de sufrir unamuerte súbita y forma parte del algoritmo pronóstico parala toma de decisión en tratamientos preventivos. (1) Lapresencia de desnivel del ST en la ergometría en pacien-tes con MCH indica isquemia y no enfermedad coronaria;por lo tanto, tiene escaso valor diagnóstico, pero puedeser un marcador pronóstico importante. (1)

Indicación de ergometría en pacientes con MCHClase I (nivel de evidencia B)– Pacientes asintomáticos, sin variables de alto ries-

go, como elemento asociado en la estratificaciónpronóstica.

– Pacientes asintomáticos, sin variables de alto ries-go, que desean realizar actividad física recreativa.

– Prueba ergoespirométrica como elemento asociadoen el diagnóstico diferencial entre MCH y corazónde atleta.

Clase IIa (nivel de evidencia C)– Pacientes con síntomas dudosos no asociados con

otras variables de alto riesgo.– Ergometría submáxima en pacientes con cardio-

desfibrilador que desean realizar actividad física debaja intensidad con la finalidad de evaluar toleran-cia y respuesta de frecuencia cardíaca al ejercicio.

Clase III– Pacientes con variables de alto riesgo sin cardiodes-

fibrilador.– Ergometría convencional en atletas para diagnós-

tico diferencial entre MCH e hipertrofia fisiológicadel deportista.

B. Deportes y MCHEl diagnóstico de MCH implica la exclusión del de-portista para la práctica de deportes competitivos. (38)Esta aseveración se extiende a todos los casos de MCH,aun aquellos en los que no existen variables clínicasde riesgo o que el genotipo hallado esté asociado conriesgo bajo. La prevalencia de MCH en atletas de altorendimiento es baja, ya que existiría una selecciónnatural para este tipo de práctica en pacientes concambios funcionales y estructurales secundarios a laenfermedad. (39) Es posible hacer algunas excepcio-nes en deportistas asintomáticos y sin variables deriesgo involucrados en deportes que requieren bajaintensidad de ejercicio (golf, criquet, bowling o tiro).

Si bien es cierto que muchos atletas han tenido eldiagnóstico de MCH una vez que ya habían completadosu actividad deportiva competitiva y aun profesional, noexisten estudios clínicos ni genéticos que aseguren unbuen pronóstico. El ejercicio físico intenso puede gene-rar arritmias graves, incrementos de la obstrucción altracto de salida del ventrículo izquierdo e isquemia porcompresión de pequeños vasos (y eventual generaciónde fibrosis ante isquemias repetitivas). Estas alteracio-nes pueden promover la muerte súbita del deportistaen competencia o durante entrenamientos.


La extensión de los estudios genéticos, más aúnen familiares de personas con MCH, ha planteado lasituación de individuos con genotipo positivo y fenotiponegativo para MCH. Esta situación genera discusio-nes en cuanto a las recomendaciones para el deportecompetitivo en este tipo de pacientes. En la actuali-dad no hay evidencias firmes que indiquen la necesi-dad de no permitir la realización de deportes si noexisten datos diagnósticos clínicos ni variables de ries-go. Sin embargo, ciertas mutaciones en el gen de latroponina T (cromosoma 1) pueden no expresarsecomo hipertrofia ventricular pero tener alteracioneshistopatológicas en las fibras musculares miocárdicasy desencadenar muerte súbita. (1, 5)

En los deportes recreativos (no competitivos) esnecesario considerar la intensidad de esfuerzo nece-saria para su realización. Como regla general podríadecirse que aquellos deportes que requieran cambiosbruscos de velocidad con aceleraciones y desacelera-ciones en forma inesperada (“acíclicos”) deberían evi-tarse (fútbol, tenis, basquetbol y handball). La prefe-rencia se inclinaría hacia las actividades cíclicas comojogging, ciclismo, natación o caminatas realizadas congastos energéticos bajos y estables.

En casos seleccionados en los que el conocimientode las costumbres y razonamientos del paciente seanbien conocidos por el médico es posible indicar la prác-tica de deportes “acíclicos” como los mencionados enprimer término (fútbol, tenis, basquetbol o handball)con la precisa explicación de adaptarse a la baja in-tensidad y sin exigencia o competición.

El grupo de la American Heart Association sugiereniveles de recomendación numerados de 0 a 5. Conside-ran 0 o 1 como fuertemente desaconsejados y 4 o 5 comoprobablemente permitidos. Como recomendación inter-media y sujeto a consideración del médico para casosindividuales tienen una valoración de 2 o 3. A modo deejemplo, los valores 0-1 corresponden a deportes recrea-tivos como basquetbol, tenis single, windsurf, fútbol yfútbol americano, levantamiento de pesas y buceo. (1)

Recomendaciones para pacientes con MCHque desean realizar deportesClase I (nivel de evidencia C)– Los pacientes con diagnóstico de MCH deben ser

excluidos de competencias deportivas de caráctercompetitivo con posible excepción de deportes debaja intensidad en sujetos sin variables de alto ries-go de muerte súbita (golf, tiro, billar, bowling) y enpacientes de bajo riesgo.

– Los deportes recreativos que requieran altas inten-sidades o cambios bruscos de intensidad no sonrecomendados.

– Los sujetos con genotipo positivo y fenotipo negati-vo (sin evidencias clínicas de enfermedad) puedenparticipar en deportes, aun competitivos, con eva-luaciones periódicas.

– Pacientes sin variables de alto riesgo y con prue-ba de esfuerzo normal pueden realizar actividad

física recreativa de carácter cíclico y de baja in-tensidad.

– Pacientes con cardiodesfibrilador implantable de-ben ser excluidos de deportes de contacto.

Clase IIa– Pacientes sin variables de alto riesgo y con prueba

de esfuerzo normal pueden participar en deportesde contacto en forma recreativa, con baja intensi-dad y bajo volumen y pausas periódicas si puedencontrolar las intensidades del esfuerzo y los aspec-tos psicológicos de la participación.

Clase III– Pacientes asintomáticos con MCH, aun con bajo

riesgo clínico y genético, alta capacidad funcionaly sin antecedentes familiares de muerte súbita pue-den participar en deportes competitivos de alta in-tensidad.

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