Manejo del Traumatismo Craneoenceflico en 4 pasosBy Kiara Moreno Rodriguez 02/09/2014 Medicina Intensiva, Neurociruga, Neurologa, Urgencias Sin comentarios

El traumatismo craneoenceflico (TCE) representa uno de los problemas ms grandes de morbilidad ymortalidad en la poblacin joven. Ello depende del mecanismo de trauma, condiciones del lugar donde hayaocurrido el evento y el traslado del paciente durante la hora de oro para tratamiento especializado. A

continuacin aprenders cmo manejar en el rea de urgencias a un paciente con TCE independientemente delgrado de lesin y a detectar que signos clnicos nos indican dao a nivel cerebral para brindar un tratamientooportuno y as poder prevenir o disminuir secuelas.El TCE es un impacto sbito, que involucra al crneo yalguna otra superficie, que trae como consecuencia lesiones fsicas, manifestndose en el deterioro de lasfunciones neurolgicas de grado variable y dependiendo del grado de la lesin.

1. Clasifica!Se realiza tomando en cuenta el nivel de conciencia medido segn la Escala de Coma de Glasgow (GCS), la cualevala tres tipos de respuesta de forma independiente (verbal, ocular y motora). Toma como puntuacinmxima 15 y nunca debes olvidar que la mnima es de 3, en la cual prcticamente ya no habra respuestaalguna. Entonces se determina que es:

TCE leve: GCS 15-14

TCE moderado: GCS 13-9

5 ! "

TCE grave: GCS

Cuando existe una fractura de la base del crneo podemos encontrar diferentes signos como lo son el de Battle(el tejido por detrs del odo y sobre la apfisis mastoides se abulta y cambia de color), que significa fractura delseno sigmoideo. Si la lesin es en la parte anterior de la base del crneo puede hacer que se filtre sangre hacialos tejidos periorbitarios dando la imagen caracterstica de ojos de mapache. En ocasiones tambin seidentifica lesin de los pares craneales, reflejndose en anosmia, prdida del reflejo consensual, ptosis, diplopiay parlisis facial. Es muy importante verificar la existencia o no de otorraquia y/o rinorraquia.

Fractura de la base del crneo ojos de mapache

3. TAC o no TAC?El estudio de eleccin para verificar si existe dao a nivel cerebral es la TAC de crneo, debes tomar en cuentaque no todos los cambios se pueden observar hasta 72 hrs despus del evento, pero nos ayuda a descartarhemorragias y/o hematomas que requieran tratamiento neuroquirrgico de urgencia. Por lo que est indicadorealizarla dentro de las primeras ocho horas en caso de:

Glasgow

Cualquier signo de factura de la base del crneo.Crisis convulsivas postraumticas.Dficit neurolgico focal.Cefalea persistente generalizada.

Vmito de dos o ms episodios.Evidencia de traumatismo por encima de la clavcula.Amnesia retrgrada mayor a 30 min (nios 5 cm en la cabeza.

TAC que muestra fractura de crneo deprimida

4. No te quedes ah Acta!En el lugar del percance:Evaluacin y resucitacin siguiendo la secuencia ABCDE

A: Va area, verificar que est permeableB: (Breathing), mantener una adecuada ventilacinC: Circulacin, verificar una adecuada circulacin (pulsos) y verificar si hay sitios de hemorragia, paraconsiguiente tratar de pararlos.

D: Dficit neurolgico/Drogas, aplicar escala de Glasgow y verificar que el paciente no est bajo efectos dealguna droga.

E: Exposicin.

Esta indicado realizar intubacin urgente cuando existe Glasgow

La radiografa no es un estudio de eleccin pero est indicada en pacientes con TCE leve en caso de contusin olaceracin del cuero cabelludo, cuando la profundidad sea hasta el hueso o longitud >5 cm. Cuando el pacienteno tiene factores de riesgo de lesin intracraneana debe ser observado en la sala de urgencias de 2-4 hrs y si nopresenta signos o datos de alarma este puede ser dado de alta con indicacin de reposo en su domicilio por lomenos durante 48 hrs, si cuenta con algn familiar o alguien que lo mantenga en vigilancia continua.

b. Manejo en TCE moderado

Al presentar este tipo de traumatismo nos est indicando que existe un deterioro neurolgico por lo quesiempre es importante, en primer lugar mantener la vigilancia contina con la secuencia de ABCD por lo menoscada media hora hasta lograr una escala de Glasgow 15, posterior a lo cual la evaluacin se realizar cada horay posteriormente cada dos horas. Es importante que realices una TAC para descartar hematomas que

requieran tratamiento neuroquirrgico lo antes posible, y nunca olvides mantener una adecuada tensinarterial y oxigenacin para as prevenir una lesin cerebral secundaria. En caso de que no exista una TACnormal o mejora clnica es indispensable realizar interconsulta al servicio de neurociruga, para valorar si sedebe aplicar tratamiento especializado. Est indicada la radiografa de columna cervical en tres proyecciones(AP, lateral y transsolar), cuando tu paciente presente dolor cervical, mayores de 65 aos, cada sobre la cabeza,cada de ms de 1 m de altura, contusin en vehculos de motor a alta velocidad o haber sido expulsado delvehculo. Paciente con TAC sin signos de alarma, pueden ser dados de alta despus de 24 hrs con indicacin ydatos de alarma, reposo de por lo menos 48 hrs posterior al evento.

c. Manejo en TCE severo

El traumatismo craneoenceflico severo est asociado con riesgo considerable de disfuncin orgnica noneurolgica, comnmente el sistema ms afectado es el respiratorio y en segundo lugar el cardiovascular, porlo que es importante mantener siempre las maniobras de ABCD, realizar TAC temprana para descartar

hematomas o tratamiento neuroquirrgico, prevenir dao cerebral evitando hipoxia o hipovolemia, mantenerla postura del crneo a 30 grados por encima del corazn y la administracin de tratamiento anticonvulsivantecomo profilctico. Siempre es importante realizar nter-consulta al servicio de neurociruga en caso de queexista deterioro neurolgico, sin olvidar mantener continuamente una buena oxigenacin y presin arterial.Para esto ltimo no olvides administrar Manitol para evitar la hipertensin intracraneana.

Referencias:CENETEC: Guas de la prctica clnica. Atencin del traumatismo craneoenceflico en pacientes menores de 18aos, 2013. Mxico, D.F. Secretara de Salud. Recuperadode: http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/SSA-002-08-RR.pdf.

CENETEC: Guas de la Prctica clnica. Deteccin y manejo inicial de la lesin craneal traumtica aguda en eladulto en el primer nivel de atencin. 2013. Mxico, D.F. Secretara de Salud. Recuperadode: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/016_GPC_TCEenelAdulto/SSA_016_08_EyR.pdf.

MINSAL: Gua clnica Auge. Traumatismo craneonceflico moderado o grave, 2013. Chile. Ministerio de salud.Recuperado de: http://web.minsal.cl/portal/url/item/7221a1369a71b578e04001011f016144.pdf.

Ropper, A., Klein, J. & Samuels, M.Brown, R. (2014). Adams and Vctor, Principales of Neurology.

Espaa: McGrawHill.

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Author

Kiara Moreno RodriguezKiara Moreno Rodrguez. Estudiante de mdicina, actualmente

mdico pasante del servicio social. Autor y colaborador en SapiensMedicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud,

Universidad de Guadalajara.

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