Identifica y trata a tiempo la isoinmunización materno-fetalBy Jorge Hernández Cruz 09/04/2015 Hematología, Obstetricia, Pediatría No Comments

¿Alguna vez te han dicho “no somos compatibles”? ¡Ya supéralo! existen situaciones de incompatibilidad más

delicadas que esas. A continuación aprende cómo identificar, manejar y evitar complicaciones de la

isoinmunización materno-fetal.

Incompatibilidad vs isoinmunización

Antes de comenzar te recordamos que existe una diferencia importante entre incompatibilidad e

isoinmunización materno fetal; la primera se refiere únicamente al hecho de que el hemotipo materno es

diferente al fetal, esto es importante porque al mezclarse pueden producir una respuesta antígeno-anticuerpo.

Puedes ayudarte de la siguiente tabla clásica para recordarlo:

Grupo/Rh Puede donar sangre a Puede recibir sangre de

O Todos O

A A, AB A, O

B B, AB B, O

AB AB Todos

Rh D (+) (+) (+), (-)

Rh D (-) (+), (-) (-)

En cambio, en la isoinmunización existe contacto entre hemotipos no compatibles, con la consiguiente

sensibilización y generación de anticuerpos maternos (IgG). Lo anterior desencadena enfermedad hemolítica

en el feto/recién nacido. Recuerda que los casos más comunes suelen darse entre Rh D (-) materno y Rh D (+)

fetal, o con hemotipo A o B fetal y O materno.

¿Y cómo le iso, doctor?

Todo inicia cuando, por ejemplo, la madre Rh (-) se sensibiliza de Rh (+) con eritrocitos fetales a través de

transfusión/hemorragia materno-fetal, puesto que un volumen variable de sangre fetal pasa a través de la

barrera placentaria y entra en la circulación materna. La presencia de estos eritrocitos extraños inicia la

respuesta inmunitaria con la consiguiente formación de anticuerpos de tipo IgG anti-Rh en la madre, capaces

de cruzar la placenta y causar hemólisis durante el período fetal y/o neonatal.

Generalmente los anticuerpos aparecen aproximadamente seis meses después de la sensibilización tras el

nacimiento, pero esto no es regla, ya que pueden aparecer durante el mismo embarazo que sensibilizó, por lo

que el cuadro puede presentarse tanto en el primer embarazo como en los siguientes, pero en ellos suele ser

más grave. Cuando el padre es homocigoto para el antígeno D, todos los fetos serán heterocigotos y capaces

de sensibilizar a la madre; cuando el padre es heterocigoto la posibilidad disminuye al 50% (un poquito de

genética nunca cae mal, pero nomás poquito).

Recuerda que las incompatibilidades ABO y Rh (D) serán tu pan de cada día, pero no son los únicos tipos,

también existen Rh E, C, G , la incompatibilidad Kell y Duffy, por mencionar algunos.

En lo que usted analiza… el bebé se hemoliza

Los datos clínicos que debes buscar en un binomio sospechoso se relacionan con el fenómeno de hemólisis, por

lo que inmediatamente tiene que llegar a tu mente anemia e ictericia.

En la enfermedad por Rh puedes encontrar desde anemia leve y autoalimitada hasta cuadros graves de

ictericia con kernicterus, o hidropesía fetal; estos últimos se presentan con edema de la piel, ascitis, derrame

pleural o pericárdico.

La enfermedad hemolítica por ABO tiende a ser menos grave que en Rh, ya que suelen ser asintomáticas al

nacimiento y sólo desarrollar hiperbilirrubinemia en las primeras 24 horas posnatales, si llegara a presentarse

anemia usualmente es leve. En enfermedad hemolítica por otras incompatibilidades la clínica es variable.

¡Al ABOrdaje!

La principal herramienta que tendrás siempre será una adecuada historia clínica. Dentro de los antecedentes

obstétricos (en donde todo es importante) presta especial atención a los antecedentes de aborto,

enfermedades hemolíticas de los otros productos, aplicación de vacuna profiláctica (Rhogam) y nunca olvides

preguntar cuál es su tipo de sangre. Si ya sabes que tienes a un probable binomio peligroso considera que el

diagnóstico puede ser prenatal o posnatal:

En el prenatal, primero debes tipificar el hemotipo materno/paterno y buscar anticuerpos atípicos en la

madre mediante la prueba de Coombs indirecta, ésta nos indica si los anticuerpos maternos producidos

por la sensibilización están presentes en la circulación, lo que implica riesgo de hemólisis. También a través

del ultrasonido puedes buscar datos graves de hidropesía fetal, incluso mediante ultrasonida Doppler se

predice la gravedad del cuadro por la medición del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media. Otras

técnicas son amniocentesis o cordocentesis, con las cuales se puede evaluar hemoglobina, hematocrito,

hemotipo, Coombs directo (anticuerpos maternos en eritrocitos fetales) y bilirrubinas totales.

En el posnatal solicitas las mismas pruebas que en el prenatal sin la importante barrera del abordaje

intrauterino. Debes tener un adecuado monitoreo de los niveles de bilirrubina, hemoglobina, hematocrito

y determinar el Coombs directo; en el frotis de sangre periférica puedes encontrar datos de hemólisis.

¡Listos para el tRhatamiento!

Al igual que el diagnóstico, el tratamiento puede iniciarse dentro o fuera del útero gestante.

El tratamiento prenatal más importante es la transfusión directa, evidentemente se deja para los casos más

graves en los que se tiene un compromiso hemodinámico importante. La transfusión pretende corregir la

anemia, disminuir la hemólisis y la hiperbilirrubinemia severa; se recomienda de la semana 20 en adelante y se

utiliza sangre Rh (-), tipo O, esto eleva la supervivencia de manera importante en cuadros de hidropesía fetal.

En el tratamiento posnatal, considera las siguientes alternativas:

Toracocentesis o paracentesis, en los recién nacidos con dificultad respiratoria significativa debido al

derrame pleural y/o ascitis.

Transfusión sanguínea, utilizando el grupo O, Rh (D) negativo, es necesario si los RN están en shock o

anemia severa.

Exanguinotransfusión, para la hiperbilirrubinemia severa, por el riesgo de kernicterus. Si la anemia es

asintomática, las intervenciones para corregirla pueden no ser necesarias, pero la exanguinotransfusión

todavía puede ser útil si existe hiperbilirrubinemia.

Fototerapia, más comúnmente utilizada para tratar y prevenir la hiperbilirrubinemia grave. Es una

intervención eficaz y segura.

Hidratación, es importante debido a que la fototerapia aumenta las pérdidas insensibles por la piel y como

consecuencia se incrementan los requerimientos de líquidos de estos pacientes. Además, los

subproductos de la fototerapia se eliminan en la orina. Si la hidratación oral es insuficiente, la hidratación

intravenosa puede ser necesaria.

 ¿Más vale prevenir, no?

La inyección posparto de inmunoglobulina profiláctica para Rh D se utiliza para prevenir la sensibilización en la

mujer Rh negativo; recuerda que el riesgo de sensibilización aumenta con el volumen de la hemorragia

transplacentaria fetal. La cantidad habitual de sangre fetal que entra en la circulación materna es <0,5 mL.,

debes saber que la dosis habitual es de 300 mg de inmunoglobulina profiláctica para Rh D con la que se

pueden neutralizar aproximadamente 30 ml de sangre fetal. También está indicada su administración después

de un aborto en madres Rh D (-). Se puede aplicar aún después de 14-28 días tras el parto, y no en menos de

72 horas como anteriormente se creía.

Aunque es un tema delicado, ahora ya sabes que la isoinmunización materno-fetal no es cosa del otro

mundo… ¡sino de otro tipo de sangre! Conocerlas, detectarlas y saber cuál es su manejo te hará salvar vidas, así

que ¡a estudiar se ha dicho, colega!

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Última modificación: 22/06/2015 a las 15:29

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Jorge Hernández CruzMédico pasante. Integrante de la Segunda Generación de CURSALIA.

Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de

Guadalajara.

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