isoinmunización materno fetal

ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL

Hospital Infantil Universitario

Universidad Autónoma de Coahuila

Docente :

Dr. Domingo García Alcántar.

Ponente:

Dr. Edgar Yadhir Trejo Salas R1

Objetivos

Identificar y definir la isoinmunización materno fetal.

Al conocer el concepto de la patología y su fisiopatología

conocer las posibles variaciones en la clínica.

Conocer el diagnóstico de certeza de la patología y de este

modo iniciar un monitoreo constante del binomio madre hijo

así evitar la mayoría de las complicaciones de la enfermedad.

Conocer la inmunoglobulina Anti D y sus indicaciones de uso.

Conocer el manejo correcto de la patología.

Contenido

1) Definición.2) Generalidades.3) Tipificación del Sistema ABO4) Hemotipos5) Isoinmunización materno fetal.6) Incompatibilidad Sanguínea Materno Fetal.7) Causas8) Isoinmunización.9) Fisiopatogenia.10) Cambios Placentarios11) Profilaxis.12) Administración de Inmunoglobulina anti D.13) Diagnóstico.14) Tratamiento.15) Manejo.

Eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica perinatal (ehp)

Es una anemia hemolítica del feto y del recién nacido,

originada por el proceso de isoinmunización materna .

1.Serra Serra; Enfermedad Hemolítica Perinatal - Eritroblastosis fetal. Enfermedades del feto y del recién nacido. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986:58-68.

Definición

Proceso patológico caracterizado por:

• Incompatibilidad de uno o varios antígenos de glóbulos rojos

entre la madre y el feto.

• Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los

hematíes del feto.

• Paso de estos anticuerpos a través de la placenta hasta la

circulación fetal

• Fijación de los anticuerpos a los glóbulos rojos fetales y

hemólisis de estos.


Generalidades

• En la membrana de los hematíes existen diferentes proteínas

responsables de los distintos grupos sanguíneos.

• Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan

el tipo de sangre: A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a

4 grupos sanguíneos : A , B , AB, O.

• El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los

eritrocitos.(85%)

• Así como también: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.


Tipificación molecular del sistema AB0 Y Rh

• En el sistema AB0, los genes que determinan los

fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el

cromosoma 9.

• Los que carecen de estos genes corresponden al

fenotipo 0


Tipificación molecular del sistema AB0 Y Rh


Tipificación del sistema ABO y Rh

• En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e

• El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+)

• Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)


Hemotipos

• La incompatibilidad más frecuente es por ABO, pero la de mayor trascendencia clínica es la Rh

Isoinmunización Materno Fetal.

Incompatibilidad sanguínea materno fetal

Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+)

Padre homocigoto (D,D) 100%Padre heterocigoto (D) 50%

Hijos Rh (+)


Causas de Isoinmunización materna

• Transfusiones

feto maternas

• Procesos patológicos: aborto, embarazo ectópico, parto

abrupto, traumatismo abdominal.

• Procedimientos obstétricos: Biopsia coriales, amniocentesis,

cordocentesis.

• Transfusión sangre incompatible.

-Anteparto (sobre todo 3º Anteparto (sobre todo 3º trimestre)trimestre)

-En el partoEn el parto


Isoinmunizacion.

• Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno.

El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D)

No sensibilizaciónprevia

Feto no afectadoen 1er embarazo

Pm: no pasan barrera placentaria

Dependen dosis transferencia desde el feto

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

IgM


IsoinmunizacionEmbarazo posterior con feto Rh(+)

síntesis de IgG (menor Pm)

atraviesan la barrera placentaria ( >16º semana de gestación)

Reacción contra los Ag Rh(D) y

destrucción de eritrocitos fetales

Sensibilización precoz EHP

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Isoinmunizacion


Expresión clínica variable

Anemia

Destrucción de losglóbulos rojos

Hidropesía

IctericiaDestrucción masiva dehematíes fetales(anemia grave)

Hb Bilirrubina

Despuésdel parto

Ictericia severa(hepatomegalia)

- Insuficiencia. Cardiaca Fetal- Edema Corporal Total- Colapso Circulatorio

Kernícterus

Convulsiones-Daño Cerebral-Sordera-Muerte (10%)

Distintos grados deenfermedad hemolítica Muerte fetal y

aborto en el 2ºtrimestre

PATOGENIA DE LA PATOGENIA DE LA EHPEHP

Producción materna de ac anti D

Ingreso de ac en la circulación fetal

Hemólisis extravascular

Hiperbilirrubinemia Anemia fetal

I. cardiacaAnoxia

Hematopoyesisextramedular

Hepatomegalia Esplenomegalia

Compresión del tejido hepático

Hipertensión portalascitis

Metabolismo hepático

Hipoalbuminemia Deficit fc coagulación

Trombopenia

AnasarcaEdema placentario


Cambios placentarios

La placenta muestra escaso desarrollo que puede

llegar a ser del 50% de su tamaño y peso normal,

edema y palidez

Vellosidades edematosas y voluminosas

Transformación fibrinoide

Alteración funcional de la placenta


Profilaxis

• Si cuando tiene lugar el pasaje importante de glóbulos fetales Rh

positivos a la madre se administran una cantidad suficiente de Ac

anti –Rh (gammaglobulina anti D): se impide el desarrollo de la

repuesta inmunitaria materna a dicho aporte de Ag


Indicaciones para administrar inmunoglobulina anti D

1. A las 28 semanas de gestación (Madre: Coombs I-)

2. Dentro de las 72hs postparto de RN RH+ (A)3. Aborto (espontáneo o provocado) (A)4. Embarazo ectópico (A)5. Mola hidatiforme (B)

Procedimientos:1. Amniocentesis (A)2. Biopsia de vellosidades coriónicas (A)3. Funiculocentésis (A)

1. Muerte fetal intrauterina (A)2. Trauma abdominal (C)3. Placenta previa con sangrado (C)4. Versión cefálica externa (C)


Diagnóstico

Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta.

1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja. - Estudio fetal.2- Evaluar la sensibilización: - Títulos de Ac maternos.3- Evaluar la severidad de la anemia - Ecografía. - Doppler de ACM . - Espectrofotometria de LA. - Sangre de cordón guiada por Eco.


Determinar el tipo de sangre fetal

A) Estudiar al padre• Rh-: no más estudios (100% de prob. Feto Rh -)• Rh+: saber - Homo: 100% de prob. Feto Rh + - Hetero: 50% de prob. Feto Rh +

Seguir estudiando:Grupo de sus padresGrupo de otros hijosGenética1.Serra Serra; Enfermedad Hemolítica Perinatal - Eritroblastosis fetal. Enfermedades del feto y del recién nacido.

La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986:58-68.

Diagnóstico

Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta.

1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja - Estudio fetal2- Evaluar la sensibilización: - Titulos de Ac maternos3- Evaluar la severidad de la anemia - Ecografía - Doppler de ACM - Espectrofotometria de LA - Sangre de cordón guiada por Eco


Evaluar la sensibilización: Títulos maternos de anticuerpos


Evaluar la sensibilización: Títulos maternos de anticuerpos

• Seguimiento materno:

PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA

Los títulos de anticuerpos son útiles en el seguimiento en

1º embarazo sensibilizado donde correlaciona con

cantidad de células fetales en circulación materna

• Si negativa: PCI mensual• Si positiva: madre sensibilzada

Screening + = Feto en riesgo de desarrollar

enfermedad hemolitíca:

No significa - que tenga la enfermedad - que vaya a desarrollarla

Títulos maternos

• Si el título aumenta significativamente en dos

determinaciones consecutivas o se alcanza el título crítico:

seguir estudiando al feto (eco, doppler, LA).

• Titulo crítico: Titulo a partir del cual existe alto riesgo de hidrops

• Distinto en diferentes hospitales - > 1:32 - < 1:32 riesgo bajo o moderado


Si títulos elevados...

Metodos para evaluar la severidad

de la anemia• Ecografía• Doppler de ACM • Monitoreo (patrón sinusoidal-TARDIO)• Espectrofotometria de LA• Sangre de cordón guiada por Eco

Evaluar la severidad de la anemia• A) ECOGRAFIA

• Signos: - Edema placentario- Diámetro de la vena umbilical- Hepatomegalia- Esplenomegalia- Polihidramnios

- Derrame pericárdico

No alcanzan para predecir

la anemia en el feto

Hidrops

Signo tardío(Hto<20%)

Evaluar la severidad de la anemia DOPPLER DE LA ACM

• Surgió como la mejor herramienta para predecir

anemia en embarazos de alto riesgo

• Con la utilización del doppler de la ACM se ha

reducido el nº de procedimientos invasivos en un

80%.

• Se recomienda la utilización a partir de la semana

16-18.

• Un valor >1.5 DE es indicativo de anemia y está

indicada la cordocentesis y TIU1.Serra Serra; Enfermedad Hemolítica Perinatal - Eritroblastosis fetal. Enfermedades del feto y del recién nacido. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986:58-68.

RH (-)

ANTICUERPOS IRREGULARES

<1:32

EXPECTANTE

>1:32V max ACMDOPPLER

<1.5 DE >1.5DE

CORDOCENTESIS

HB NORMAL HB BAJA

TIU

REPETIR SEMANAL

Evaluar la severidad de la anemia

AMNIOCENTESIS:

Espectrofotometría del LA:

- Durante los últimos 50 años ha sido el método para evaluar indirectamente la severidad de la anemia.

- La bilirrubina en el LA se correlaciona con

el grado de hemólisis


Espectrofotometría del LA:

• La espectrofotometría es la que ha mostrado mayores índices de

seguridad, en ella se mide la desviación de la densidad óptica

del liquido amniótico sobrecargado de bilirrubina a 450

milimicrones de longitud y se compara contra un patrón

grafico propuesto por Liley que conjuga la cifra obtenida con

la edad gestacional y establece un pronostico que consta de 3

zonas:


Evaluar la severidad de la anemiaESPECTROFOTOMETRÍA DEL LA:- La curva de Liley se divide en 3 zonas- Se puede usar a partir de las 27 semanas

ZONA 1: Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repite cada 21 días)

ZONA 2: Riesgo leve a moderado de hemólisis fetal, pero el riesgo de anemia grave es bajo (se repite cada 7-15 días)

ZONA 3: valores sugieren severa anemia fetal con alta probabilidad de muerte fetal dentro de los 7 a 10 días siguientes: Interrupción del embarazo o transfusión intrauterina (según madurez)

Feto Ligeramente afectado:Entra en Zona 1Feto que no esta afectado o esta ligeramente afectado. Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3 semanas.Parto se efectuara cerca del término

Feto moderadamente afectado: Entra en Zona 2Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas Parto antes del término tan pronto tenga madurez fetal

Feto gravemente afectado:Corresponde a la zona 2 alta o 3El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y neonatales sean menores que los del tto intra útero


SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO

• Permite el acceso directo a circulación fetal para obtener valores en sangre de:

- Hematocrito - Coombs directa - Tipo de Sangre fetal - Recuento de reticulocitos - Bilirrubina

CORDOCENTESISCORDOCENTESIS

Hb < 10Hto < 30%

TIU

INTRAPERITONEAL

REPETIR CADA 2 SEMANAS

NACIMIENTO PROGRAMADO

INTRAVASCULAR

NORMALIZARHb Y Hto

CADA 2 SEM

Hb > 10Hto >30%

CADA 2- 4 SEM

Manejo

Evaluar anemia!!

Madre RH negativa

+

Padre RH positivo

Madre no sensibilizada

Madre sensibilizada previamente

Anticuerpos carecen de valor!!

Semana 18 de gestación

Controlar títulos de Ac:

•< semana 24 : mensualm.

•> semana 24 : cada 15d

Títulos < al valor crítico

(1/32)

Se aguarda

al término

Títulos >= al valor crítico (1/32)

Semana 24 de gestación

Evaluar anemia!!

Amniocentesis + curva de Liley cada 15 días (si

hubiera: Doppler de la ACM)

OD450 en la zona

sup de la curva

Control de la vitalidad fetal a

partir de la semana 32

Semana 37

Cordocentesis: evaluar Hto fetal

Hto fetal < 30%

Transfusión intrauterina

Hto fetal > 30%

Repetir cordoc. en 1

o 2 sem. Evaluación de la maduración

pulmonar fetal + OD450:

Amniocentesis

OD450 debajo de la zona sup de

la curva

Amniocentesis:

OD450+

evaluación de la maduración

pulmonar fetal

MADURO

DEBAJO de zona más alta

de la curva

MADURO

EN la zona más alta de

la curva

INMADURO

EN la zona más alta de

la curva

INMADURO

DEBAJO de la zona más alta

de la curva

INDUCIR

Parto a las 38 semanas

INDUCIR

Parto

MADURAR (corticoides)

REPETIR

Amniocentesis en 15 días

Conclusiones...

El conocimiento de dicho padecimiento es una necesidad imprante ya que se presenta en una estadistica importante de los Rn.

La falta de control en el embarazo puede derivar en complicaciones inecesarias.

El constante monitoreo por parte del servicio de Ginecología y obstetricia además de la notificación y manejo por el servicio de manera prenatal disminuye el riesgo de incidencias.

Es posible un manejo adecuado de la incompatibilidad de Grupo Rh .

isoinmunización materno fetal

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