Isoinmunizacin Rh Prevencin - Manejo

Isoinmunizacin RhPrevencin - Manejo Paula Coronado MenesesInternado Ginecologa y Obstetricia06 Marzo, 2015

Conceptos

Cuando el antigeno logra estimular el sistema inmune se desarrollan anticuerpos especidicos.La mayoria de las incompatibilidades son potenciales, es decir no hay formacion de ac especificos.2

Enfermedad Hemoltica PerinatalConsecuencia final de una incompatibilidad sangunea entre la madre y el feto.

Aglutinacin y hemolisis de GR fetales por anticuerpos maternos especficos que cruzan la placenta.

Anemia hemoltica e ictericiaIncompatibilidad ABO 66%Isoinmunizacin RhD 33%Anticuerpos no clsicos 1%Respuesta inmune materna

La principal causa de EHP es la incompatibilidad ABODiferentes antgenos pueden desencadenar la respuesta inmunolgica de la madre y causar EHP, siendo el m{as importante el antgeno D del sistema RHPrimero, la madre debe presentar una respuesta inmune contra el ant{igeno del GR fetalLa mayor{ia de los casos de EHO por ABO son entidades subclnicas que no requieren tratamiento transfusional y no dan enfermedades tan severas como la del sistema Rh, porque los antgenos abo estan distribuidos en otras clulas y sustancias corporales (union-neutralizacion de anticueros a estructuras distintas a los GR fetales).3

Incompatibilidad ABOCuadro leve a moderado80-90% recurre

Pacientes del grupo O tienen anicuerpos naturales contra los antigenos A y BNo requiere exposicion previaTan slo el 5% se ve afectado a pesar que habria un 20% de afectados, ya que la mayoria de los ac anti a y anti b son IgM y no cruzan la placenta.Adems los GR fetales tienen menos sitios antigenicos a y b q los del adultoRecurrencia de 80-90%

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Isoinmunizacin por grupo RhD -Muy grave.Incidencia vara segn la razaVascos Sistema Rh est compuesto por 3 pares de antgenosCc - D(d) - EeBrazo corto de cromosoma 1

Slo se expresan en los GR, presente desde los 30 das

Vascos alcanzan 33%, 15% en caucasicosFactor Rho o D es el de mayor capacidad antigenica. Pero el resto igual puede causar enfermedad clinica.Un paciente es rh positivo si tiene el antigeno D en la membrana del GRHFM en trabajo de parto o durante el embarazo5

Mecanismo de sensibilizacin

Mecanismo de sensibilizacin

Isoinmunizacin por grupo RhD -Madres que dan a luz un recin nacido RhD (+) y ABO compatible el riesgo total de isoinmunizacin es de 16%Incompatibilidad ABO entre la madre y el feto otorga proteccin a la isoinmunizacin anti D

Isoinmunizacion depende del volumen de sangre transfundida.Se estima que esta proteccin es debida a que la rpida hemlisis de los glbulos rojos fetales en la sangre materna causada por la incompatibilidad ABO no permite la instalacin de la respuesta primaria anti D.Se estima que la sensibilizacin posabortoespontneo entre las 6 y 8 semanas es mnima yentre las 10 y 12 semanas de un 1,1-4,3%. Luegode un aborto provocado se ha reportado un riesgode isoinmunizacin del 4-25 -%. La madre que sesensibiliza luego de un aborto es una buena respondedora9

Prevencin isoinmunizacinSolicitar Grupo ABO, Rh y Test de Coombs indirecto a toda paciente embarazada al inicio del control prenatal.Permite detectar a la pacientes sensibilizadas y portadoras de otros anticuerpos irregulares

Rh (-) solicitar clasificacin sangunea a la parejaPareja Rh (-) continua control prenatal a nivel primarioPareja Rh (+) seguimiento especial Rh (-) + Test de Coombs (+) Derivar a nivel secundario o terciario para evaluar anemia fetal.Rh (-) + Test de Coombs (-) Repetir T. Coombs a las 28 s

Test de coombs detecta la presencia de IgGRepetir en el segundo set de examenes si sale rh -10

Prevencin Isoinmunizacin por RhDLa disponibilidad y uso de profilaxis anti D ha disminuido la morbimortalidad por EHP, convirtindola en una enfermedad prevenible.Los sitios antignicos del GR son bloqueados por el anticuerpo, evitando la estimulacin del SI.Inmunoglobulina anti D (250 a 300 microgramos intramuscular) A las 28 semanasDentro de las 72 horas post parto si RN es Rh (+)

Si no se administra a las 28 semanas, debe realizarse T. de coombs indirecto cada 4 semanas hasta el parto.

Test de kleihayer betke: permitira precisar la dosis adicional que debera administrarse para lograr profilaxis adecuada.Con test de coombs obviamente.Actua por inhibicion competitiva11

Ante sospecha de hemorragia placentaria solicitar T. de Kleihauer betke para cuantificar hemorragia.300 microgramos cada 30 ml de sangre Rh + Si se omiti profilaxis post parto, puede adminsitrarse hasta 4 semanas despus le parto.Distribucin de eritrocitos materno-fetales o tincin de Kleihauer-Betkees un examen que se usa para medir el nmero de glbulos rojos fetales en la sangre de una mujer embarazada.. Se utiliza frente a riesgo de mayor sangrado, como placenta previa, DPPNI, extraccion manual de la placenta.14

Manejo embarazada Rh () no sensibilizada Grupo, Rh y Test de Coombs indirecto en primer control. Indicar profilaxis con inmuniglobulina anti D a las 28 semanas si Test de coombs est negativoEn caso de no poder costear la profilaxis, se puede vigilar con test de coombs indirecto cada 4 semanas hasta el partoProfilaxis en el post parto inmediato (24-72 horas)Grupo y Rh de RN + Coombs directo en sangre de cordnRN Rh + o Rh Du + y coombs - : indicar profilaxisAnte sospecha de hemorragia placentaria solicitar T. de Kleihauer betke para cuantificar hemorragia.300 microgramos cada 30 ml de sangre Rh + Si se omiti profilaxis post parto, puede adminsitrarse hasta 4 semanas despus le parto.

Anticuerpos irregularesGR presenta numerosos antgenos, muchos de los cuales pueden causar incompatibilidad materno fetal y EHP.

Los anticuerpos distintos al sistema ABO se denominan anticuerpos irregulares.

Se estudian mediante el test de Coombs:Indirecto Anticuerpos en suero maternoDirecto Anticuerpos en suero del recin nacido.

Han tomado importancia por la disminucion de la EH por isoinmunizacin anti D.Se sospecha ante test de cooms + y el anticuerpos no es al anti D16

Kell generalmente por transfusiones sanguineas17

No existe correlacin entre ttulos y severidad de la enfermedad.Manejo no se realiza con titulaciones de Coombs indirecto

Si la paciente presenta un anticuerpos capaces de producir EH moderada-severa, debe ser manejada con tcnicas para diagnosticar anemia fetalVmax ACM

Sensibilizacin anti KellProduce anemia por un doble mecanismo de hemlisis e inhibicin de la eritropoyesis fetalNiveles de bilirrubina en lquido amnitico no se correlacionan adecuadamente con el grado de anemia fetal debe manejarse con Vmax de ACMAnticuerpos irregulares

ObjetivoEvaluar el efecto de la inmunoglobulina antiD en pacientes con aborto espontneo Rh D (-), no sensibilizadas

Mtodos de bsquedaCochrane Pregnancy and Childbirth Groups Trials Register (31 diciembre 2012).Criterios de seleccinEnsayos controlados randomizados en mujeres Rh (-) no sensibilizadas a las que se les administr inmunoglobulina Rh luego de un aborto espontneo comparado con placebo o no administracin de inmunoglobulina

ResultadosSe incluyo slo un estudio, el que involucraba a 48 mujeres que haban tenido abortos entre las 8 y 24 semanas.Grupo tratado con inmunoglobulina: 1914 legrados5 aborto completo

Grupo placebo 2925 legrados4 aborto completo

DiscusinLa administracin de inmunoglobulina a pacientes Rh negativas con un aborto espontneo en un embarazo temprano est basado en la opinin de expertos y extrapolado de la experiencia con hemorragia fetomaterna en el embarazo avanzado.Se encontr insuficiente evidencia para establecer alguna conclusin sobre si la admistracin de profilaxis en pacientes Rh con aborto espontaneo en las primeras 24 semanas de gestacin reduce el riesgo de isoinmunizacin en un embarazo siguiente.Revisin basada en slo un estudio de 48 mujeres.

Discusin Existen distintas prcticas dependiendo del pasCanad: Luego de un aborto espontneo o inducido dentro de las 12 semanas de gestacin se administran 120 microgramos de inmunoglobulinaAustralia: Microdosis 50 microgramosUK: No se administra de rutina en abortos completos o incompletos antes de las 12 semanas por falta de evidencia y costo del tratamiento.USA: 300 microgramosA pesar de la escasa evidencia, muchos expertos recomiendan administrar profilaxis por el riesgo potencial de sensibilizacin

It is estimated that the total fetal blood volume at 12 weeks isapproximately 4.2 mL and 50 g anti-D will neutralise 5 mL ofRh D blood, hence 50 g dose should be adequate in all casesof first trimester miscarriage. However, this study had too small asample size to show a difference in the detection rate of atypicalblood group antibodies in the maternal serum.

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ConclusinThere are no high-quality data available to evaluate the practice of anti-D administration in a unsensitised Rh-negative mother after spontaneous miscarriage,with or without dilatation and curettage.Thus, until high-quality evidence becomes available, the practice of anti-D administration after spontaneous miscarriage should follow the standard practice guidelines of each country.

It is estimated that the total fetal blood volume at 12 weeks isapproximately 4.2 mL and 50 g anti-D will neutralise 5 mL ofRh D blood, hence 50 g dose should be adequate in all casesof first trimester miscarriage. However, this study had too small asample size to show a difference in the detection rate of atypicalblood group antibodies in the maternal serum.

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BibliografaManual de Ginecologa & Obstetricia. Pontificia Universidad Catlica. 2014Prez Snchez, Obstetricia. Cuarta Edicin, 2011Enfermedad hemoltica perinatal: manejo de la embarazada RhD negativo. ALVARO INSUNZA F. y cols. REV CHIL OBSTET GINECOL 2011; 76(3): 188 - 206Overview of Rheus alloimmunitazion in pregnancy. Uptodate 2015Significance of minor red blood cell antiboides during pregnancy. Uptodate 2015Anti-D administration after spontaneous miscarriage for preventing Rhesus alloimmunisation (Review). The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.RhoD immune globulin products for prevention of alloimmunization during pregnancy. Am J Health-Syst PharmVol 72 Feb 15, 2015

Preguntas1. Seale la respuesta CORRECTA:

A. La reduccin del riesgo de sensibilizacin luego de la administracin de profilaxis post parto es de 1% a 0,01%B. La principal causa de enfermedad hemoltica perinatal es por isoinmunizacn Rh.C. Una paciente Rh -, con test de coombs indirecto 1/32 requiere profilaxisD. Se debe administrar profilaxis a toda mujer Rh (-) con test de coombs indirecto negativo con hijo Rh (+)E. Todas las anteriores

Preguntas2. Qu pacientes deberan recibir profilaxis con inmunoglobulina anti D?

Rh (-) sensibilizadaRh (+) con test de coombs positivoRh (-), con test de coombs directo negativo a las 28 semanas de embarazo.Madre Rh (+) con test de coombs negativo y Rh - de progenitorMadre Rh (-) con test de coombs indirecto negativo y progenitor desconocido

Preguntas3. Qu alternativas existen en una paciente Rh (-), con test de coombs negativo con 28 semanas de embarazo?

Pedir test de coombs directoRealizar amniocentesis Seguimiento cada 4 semanas con test de coombs indirectoRealizar doppler de arteria cerebral mediaNinguna de las anteriores

Preguntas4. Paciente primigesta, cursando embarazo de 34 semanas, Rh (-) no sensibilizada, consulta en sangrado genital abundante, mayor que una regla. Al examen fsico se encuentra hemodinamicamente estable y se observa sangrado activo por OCE. Se debe administrar 300 microgramos IM de inmunoglobulina por riesgo de isoinmunizacin.Ya que la paciente tiene 34 semanas no es necesario administrar inmunoglobulina anti D.Debido a su sangrado, lo ms probable es que ya haya ocurrido inmunizacin, por lo que la inmunoglobulina no har efecto.Se debe realizar Test de Kleihauer-Betke para determinar la cantidad de inmunoglobulina necesaria a administrar.

Preguntas5. Seale la alternativa correcta:

La probabilidad de sensibilizacin en un aborto espontneo menor a 12 semanas es del 7%Se debe tomar test de coombs directo e indirecto a todas las mujeres embarazadas que inician su control prenatalMadres Rh negativas sensibilizadas deben interrumpir su embarazo a las 34 semanas de gestacin.El riesgo de hemorragia feto materna es mayor en el tercer trimestreEl porcentaje de sensibilizacin de una paciente primigesta Rh sin profilaxis, es de 15%

Isoinmunizacin RhPrevencin - Manejo Paula Coronado MenesesInternado Ginecologa y Obstetricia06 Marzo, 2015