lectura alumnos tecnicas de la entrevista

Materia: Teoría y Técnica de la Entrevista 2

MANEJO DE LA ENTREVISTA EN LOS P RINCIPALES SÍNDROMES MENTALES:

1. TÉCNICAS DE LA ENTREVISTA

MENSAJES FACILITADORESEl componente básico de la relación psicólogo-paciente es el interés que el psicólogo muestra hacia su paciente. El elemento más importante de la entrevista psicológica, es que el psicólogo a permita al paciente relatar su historia de forma ininterrumpida. adoptando una actitud de escucha atenta y sin formular demasiadas preguntas que puedan interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de ésta el paciente experimenta resistencias a causa de la propia realidad de la entrevista, así como por las cuestiones de transferencia.

A menudo los terapeutas en formación creen, erróneamente, que sentarse con una actitud neutra y silenciosa emula el trato psicoanalítico y es la manera óptima de entrevistar a un enfermo psiquiátrico. Por el contrario, lo que realmente se necesita, es aprender un repertorio de técnicas de entrevista que facilitarán tanto como sea posible la comunicación (tabla 6-3). A continuación se describen algunas de estas técnicas:

1. Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refleja un tema que el terapeuta está interesado en explorar, aunque deja que sea el paciente quien elija las áreas consideradas relevantes e importantes. He aquí algunos ejemplos de preguntas abiertas formuladas por el terapeuta:

Terapeuta: ¿Podría hablarme de su depresión?Paciente: He tenido varias crisis de llanto.Terapeuta: ¿Podría describirlas?Paciente: Ocurren en determinados períodos del mes.Terapeuta: ¿Puede decirme algo más?Paciente: Me ocurren desde que era adolescente.Terapeuta: Parecen haberle aquejado durante mucho tiempo; cuénteme algo más sobre ellas.

El terapeuta intenta que el paciente relate con sus propias palabras, en la medida de lo posible, los aspectos más significativos de su depresión. Más adelante puede volver a completar detalles específicos si no lo ha hecho espontáneamente el paciente. En este ejemplo, el psiquiatra estaría interesado en conocer más detalles sobre los síntomas del paciente, como el momento del mes en que aparecen las crisis y qué precipitó su aparición en la adolescencia.

2. Reflexiones. A menudo el terapeuta quiere que el paciente se fije en los acompañantes afectivos de sus verbalizaciones. Para ello puede parafrasear lo que ha dicho el paciente y subrayar los sentimientos que acompañan a un acontecimiento referido. Repitiendo con otras palabras las verbalizaciones del paciente, éste tiene la oportunidad de rectificar las cogniciones

ASESOR DIDACTICO: M.C. Fany Loya Reyes.

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erróneas que pueda tener el psiquiatra sobre su estado. Esta técnica se conoce como reflexiones. He aquí algunos ejemplos de respuestas reflectivas:

Paciente: Me preocupa mi trabajo. Antes solía ser capaz de mantenerme a la altura de mis compañeros. Pero en los últimos tres meses, ellos parecen haberse adaptado al nuevo ordenador y yo no.Terapeuta: Está preocupado por estar a la altura de las nuevas exigencias y por conservar su empleo.Paciente: Así es. Usted sabe que a los 58 años uno no puede concentrarse en esos nuevos manuales de la misma manera en que lo hacen los jóvenes, y durante los últimos tres meses he notado retortijones en el estómago y sudoración en las manos.Terapeuta: ¿Se ha sentido ansioso desde que ocurrieron estos cambios en su trabajo?Paciente: ¡Por supuesto! No soy el mismo. Tengo palpitaciones, me tiembla todo el cuerpo y a veces tartamudeo.Terapeuta: ¿Le gustaría que le ayudara a tratar su ansiedad?Paciente: Claro que sí.

Al reflejar los acontecimientos recientes de la vida del paciente y centrar su atención en el componente afectivo principal, la ansiedad en este caso, el psiquiatra demuestra su capacidad para comprender lo que el paciente experimenta y es capaz de ayudarle a definir las áreas sobre las que trabajarán conjuntamente durante el tratamiento.

3. Facilitación. El Terapeuta emplea el lenguaje corporal e indicios verbales mínimos para fomentar y asegurarse de que el paciente continúa una línea determinada de pensamiento, con las mínimas interrupciones posibles en el flujo de las verbalizaciones del paciente. Entre estos indicios se incluyen atributos frecuentemente asignados a los Terapeutas, tales como mover la cabeza o hacer comentarios del tipo: «ya, ya».

Otros ejemplos de facilitación incluyen levantar las cejas, aguzar los oídos, inclinar la cabeza y verbalizaciones del tipo: «ya veo», «continúe», «¿qué más?», «¿algo más?» y «prosiga». La facilitación indica al paciente que el Terapeuta está interesado en ese tema en particular y que está atento a lo que dice. En cambio insistir en un mismo tipo de facilitación, convierte la actitud del terapeuta en una parodia y acaba siendo contraproducente.

4. Refuerzo positivo. Los temas que el terapeuta trata con el paciente suelen ser aspectos sobre los que éste no está acostumbrado a hablar y que le resultan difíciles de explicar. Cuando el paciente ha luchado con un tema en concreto y más tarde se ve capaz de comunicarlo claramente al psiquiatra, éste indica su aprobación mediante el uso de refuerzos positivos. Un ejemplo de ello sería el siguiente:

Terapeuta: ¿Cómo se siente cuando es incapaz de tener una erección?Paciente (ruborizándose): Ya sabe, simplemente no se pone dura.Terapeuta: ¿Siente algo más?Paciente (larga pausa): ¿Cómo me siento?Terapeuta: Sí.


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Paciente: ¡Oh! Me siento muy frustrado y después me enfado.Terapeuta: Bien. Estos son el tipo de sentimientos a los que me refería. Eso me ayuda a entender mucho mejor lo que siente.

De este modo, el terapeuta anima al paciente a describir temas y sentimientos delicados sin degradarle por su respuesta inicial. El refuerzo positivo le anima a verbalizar los estados emocionales a medida que él y el terapeuta tratan otras áreas de su vida.

5. Silencio. El uso juicioso del silencio en la entrevista es un componente importante del repertorio de técnicas de la entrevista. Los silencios permiten que el paciente se distancie de lo que ha estado diciendo y pueden ayudarle a ordenar sus pensamientos, o permitirle entender mejor el significado psicológico y el contexto de lo que ha sucedido en la entrevista.

Con frecuencia los terapeutas en formación se muestran ansiosos al entrevistar a un paciente. Un modo de hacer frente a su propia ansiedad es intentar llenar los vacíos en el flujo de la conversación haciendo preguntas o comentarios antes de que el paciente haya tenido tiempo de digerir y procesar lo que ha dicho, así como determinar lo que ha pensado y sentido. Niegan al paciente la oportunidad de reflexionar y llegar a comprender lo que ha experimentado.

De modo similar, el paciente a menudo intenta agradar al terapeuta explicándose continuamente, pues cree que éste desea que hable todo el tiempo. A menudo resulta necesario que el terapeuta enseñe al paciente que los silencios pueden ser deseables. También debe tener presente que los silencios pueden indicar una forma de resistencia y, en estos casos, tiene que animar al paciente para que prosiga su discurso respondiendo a estos silencios con un «dígame lo que está pensando».

6. Interpretación. El terapeuta colabora con el paciente para que éste sea capaz de entender sus propias motivaciones y el significado de sus pensamientos, sentimientos y acciones. Examina pautas repetidas de conducta y extrae inferencias de ellas, las cuales se denominan interpretaciones. Existen varias técnicas para ayudar al paciente. El terapeuta puede conducirle hacia la autointerpretación tomando algunos datos que el paciente supone no relacionados para ayudarle a identificar determinadas pautas. El paciente puede conectar estos acontecimientos y sentimientos aparentemente no relacionados y hacer inferencias por sí mismo. Otro modo de interpretación es si el terapeuta, al mismo tiempo, presenta las pautas de conducta y hace inferencias para el paciente como hipótesis provisionales que éste puede aceptar o rechazar. Algunos ejemplos de interpretaciones son los siguientes:

Paciente: Según lo que le he explicado, parece que cada vez que me enfrento a nuevas situaciones desarrollo síntomas que reflejan mis ansiedades.Terapeuta: Sí, eso es lo que he observado.Terapeuta: Me acaba de contar lo mal que se siente cuando no puede complacer a su madre. ¿Qué obtiene con eso?Paciente: Sí, cada vez que intento hacer algo para agradar a alguien que quiero que me trate con cariño, y esa persona no responde como me gustaría, me siento frustrado y me enfado.


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Terapeuta: Parece que cuando no puede obtener lo que quiere con las mujeres recurre a la seducción y se involucra en actividades que más tarde lamenta. ¿Cómo ve esta forma de proceder?Paciente (pausa larga): Nunca me había dado cuenta de eso, pero parece coherente.

Las interpretaciones permiten que los pacientes avancen en la comprensión de sus propias conductas y les ayudan a ser más conscientes de sus pautas de comportamiento, de modo que tienen la oportunidad de elegir una conducta o reaccionar de manera diferente si en el futuro surgen situaciones similares. Los terapeutas neófitos, en su deseo de complacer a los pacientes y demostrar que les comprenden, a menudo hacen excesivas interpretaciones de la conducta y le infunden ánimos de una manera inadecuada e innecesaria. El momento apropiado para el uso de la interpretación se aprende con la supervisión adecuada.

7. Lista de preguntas. El terapeuta propone una serie de respuestas cuando el paciente es incapaz de describir o cuantificar el grado de especificidad de aquello que el psiquiatra cree importante en situaciones concretas, como en los ejemplos siguientes:

Paciente: Esto me hace sentir vértigo.Terapeuta: ¿Puede explicarme lo que siente? [pregunta abierta]Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensación de vértigo.Terapeuta: ¿Se siente como si estuviera mareado? ¿O como si le diera vueltas la cabeza? ¿O le parece como si fuera la habitación la que diera vueltas?Paciente: Es más como si estuviera mareado... como si fuera a desmayarme.Paciente: Me produce dolor de estómago.Terapeuta: ¿Qué es lo que parece provocarlo? [pregunta abierta]Paciente: Simplemente aparece en cualquier momento.Terapeuta: ¿Le duele cuando tiene el estómago vacío, después de las comidas, o cuando se siente ansioso?Paciente (pausa): Creo que aparece cuando me siento tenso.

El Terapeuta utiliza una serie de preguntas de comprobación cuando las preguntas abiertas no proporcionan la información necesaria y precisa datos más específicos. Este tipo de técnica facilitadora suele ser de mucha ayuda para dilucidar problemas médicos.

8. Redirección de la entrevista. Cuando intuye que la entrevista no progresa porque el paciente insiste en un único tema, el terapeuta afirma que es necesario pasar a otras áreas de exploración. El terapeuta se muestra firme con el paciente respecto al hecho de tener suficiente información sobre aquel tema y de entender las preocupaciones y los sentimientos del paciente acerca de esa cuestión concreta.

Paciente (por cuarta vez): Estas voces... ¿sabe lo que me están haciendo?Terapeuta: Sí, entiendo lo terroríficas que son, pero ahora debemos hablar de otras cosas, ya volveremos a hablar de las voces en otro momento. ¿Qué le parece?

Al insistir en la necesidad de pasar a otro tema, el terapeuta evita que aumente su propio resentimiento y que sus propias frustraciones recaigan sobre el paciente.


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9. Transiciones. Una vez el terapeuta considera que tiene información suficiente sobre una parte concreta de la historia de un paciente, le indica su satisfacción por la comprensión de esta parte de la entrevista y le invita a pasar a otro tema. Esta técnica se conoce como transiciones. A continuación se ofrece un ejemplo:

Terapeuta: Comprendo qué es lo que le trae aquí. Ahora me gustaría que me hablara de usted.

Una vez el terapeuta cree conocer al paciente como persona, la siguiente transición sería:Terapeuta: Me hago una idea de cómo es usted como persona; dígame ahora cómo se lleva con la gente.

Posteriormente, esto podría llevar a la siguiente transición:Terapeuta: Ahora que me ha hablado de sus amistades, cuénteme algo de su familia.

De esta forma el terapeuta conducirá al paciente de un tema significativo a otro al mismo tiempo que le indica las áreas que considera importantes. Es mejor que la elección del orden de los temas venga determinada por el paciente una vez haya dado indicios de estar preparado para tratar un aspecto concreto. Mostrándose atento a la disposición del paciente a hablar sobre un tema, el terapeuta realizará la suave transición entre un tema y otro.

10. Autorrevelaciones.En ocasiones el terapeuta considera que revelar ciertos pensamientos, sentimientos o acciones de sí mismo puede ser beneficioso para el paciente. Estas revelaciones pueden hacerse en respuesta a una pregunta del paciente, o darse en situaciones en que el terapeuta cree que el compartir sus propias experiencias va a beneficiar al paciente:

Paciente: No estoy seguro de si sería mejor que mis problemas los tratara un abogado o un terapeuta. ¿Qué tipo de formación tiene?Terapeuta: Me gradué en la Northwestern Medical School, donde cumplí cuatro años de formación como residente, psicólogo, etc; y tengo un certificado del American Board of Psychiatry and Neurology. O bien: Tuve problemas similares cuando me enfrenté a lo que mi médico debía revelar sobre mi historial al agente de seguros. Esto es lo que hice...

Las peticiones de los pacientes para que el terapeuta se revele a sí mismo deben tratarse considerando a cada paciente en concreto. En el primer ejemplo, si el paciente hubiera mostrado resistencia al tratamiento la respuesta del terapeuta habría sido muy diferente: «se pregunta si soy capaz de ayudarle con sus problemas». Estas resistencias a menudo las manifiesta el paciente con preguntas como: «¿qué edad tiene?» Los terapeutas en formación deben advertir que el metamensaje del paciente es: «¿tiene experiencia suficiente para tratarme?». Necesitan aprender a reflejar las preocupaciones que subyacen a la pregunta de éste; en tal caso, la confidencia de indicar que tiene 28 años no va a resultar útil, sino contraproducente.


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MENSAJES OBSTRUCTIVOSLos mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y se interponen al establecimiento de una relación de confianza entre el terapeuta (psiquiatra, psicólogo, etc) y el paciente (tabla 6-4). Estas comunicaciones constituyen técnicas de entrevista que deberían evitarse. Algunas se aprendieron en la facultad de medicina y los terapeutas en formación tienen que evitar su uso.

Preguntas excesivamente directas. Las preguntas excesivamente directas representan la antítesis de las preguntas abiertas. Se dan cuando el terapeuta dirige al paciente a una única respuesta. Esta técnica no permite que el paciente escoja los aspectos que más le preocupan. Un ejemplo de un número excesivo de preguntas directas es el siguiente:

Terapeuta: ¿Se considera una persona triste?Paciente: Creo que sí.Terapeuta: ¿Desde que era niño?Paciente: Tal vez.Terapeuta: ¿Pierde el apetito cuando está triste?Paciente: Sí.Terapeuta: ¿Cuánto peso pierde?Paciente: Unos 2 kg.Terapeuta: ¿Estar delgado le entristece?

El uso excesivo de preguntas directas hace que el paciente responda sólo a lo que enumera el terapeuta. Presupone que éste conoce por sí solo los temas, prioridades e información relevante. Así el paciente se convierte en un receptor pasivo de las preguntas del terapeuta y ello no le permite llegar a una situación de igualdad como interlocutor.

Preguntas consecutivas. En lugar de permitir al paciente responder a una pregunta concreta, el terapeuta formula varias preguntas a la vez. Es posible que el paciente no sepa a qué pregunta responder o que intente condensar todas las preguntas en una sola y responda con un sí o un no. Por ejemplo:

Terapeuta: Ahora que ya hemos hablado de su depresión, ¿ha sentido alguna vez lo opuesto a una depresión? ¿Aceleración del pensamiento? ¿Los demás no podían seguir su discurso? ¿Ha gastado usted en demasía, pagando grandes facturas con su tarjeta de crédito? ¿Ha experimentado sensación de euforia, sintiéndose el más feliz del mundo? ¿Ha estado 36 o más horas sin necesidad de dormir?Paciente: No.

El terapeuta avasalla al paciente con una serie de preguntas referidas a signos y síntomas característicos de la hipomanía sin darle la oportunidad de responder a cada una de ellas. Este tipo de preguntas consecutivas sugieren que el terapeuta no está realmente interesado en las respuestas a cada una de las preguntas.

Recursos tópicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre ciertos acontecimientos importantes, el terapeuta pasa de un tema a otro y parece insensible ante lo que es importante para el paciente, como en el ejemplo siguiente:

Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro.


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Terapeuta: Dígame qué tal se lleva con su madre.Paciente: Últimamente he tenido dificultades para confiar en ella.Terapeuta: ¿Y con su padre?Paciente: Apenas le veo.

En lugar de centrarse en los temblores y estudiar este aspecto en profundidad, el terapeuta pasa a otros temas que quiere tratar y no investiga cuestiones de preocupación inmediata para el paciente. Éste puede sentir que el terapeuta no está interesado en sus preocupaciones. Salirse del tema prioritario puede constituir una defensa consciente o inconsciente del terapeuta cuando se siente amenazado por el tema o no se siente a gusto con él.

Consejo prematuro. El terapeuta afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener información suficiente y sin involucrar al paciente en la búsqueda de soluciones para sus propios problemas. El siguiente diálogomuestra un consejo prematuro:

Paciente: Últimamente tengo problemas para conciliar el sueño.Terapeuta: Debería intentar correr unos 5 km cada tarde, beber un vaso de leche tibia antes de irse a la cama y después, al acostarse, leer un libro que no le estimule.

En lugar de investigar la etiología del problema y obtener detalles de lo que puede estar ocurriendo en la vida del paciente, el terapeuta avanza una serie de soluciones que pueden ser totalmente inadecuadas. Este tipo de consejo prematuro provoca que el paciente reaccione con resentimiento y pone en peligro su relación con el psiquiatra ó terapeuta (Balint, 1972).

Falsas afirmaciones. Cuando el terapeuta le asegura al paciente que algo va ocurrir o no, o bien cuando tiene insuficiente información para llegar a esa conclusión o la situación clínica sugiere que podría ocurrir justo lo contrario, está infundiendo falsos ánimos al paciente. Ejemplos de ello son los siguientes:

Paciente: Tengo problemas de memoria.Terapeuta Es bastante común en personas de su edad, estoy seguro de que mejorará.Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los últimos dos años debido a mi esquizofrenia. ¿Va a solucionarse alguna vez?Terapeuta: Muchas personas se recuperan de la esquizofrenia. No tiene por qué preocuparse.

En el primer caso, el terapeuta no tiene ninguna base para saber si la memoria del paciente va a mejorar y le contesta lo que el paciente desea oír para sentirse mejor. En el segundo ejemplo, el terapeuta indica lo que el paciente sabe que es improbable que ocurra, y la admonición de que no se preocupe acentúa, en lugar de aliviar, las preocupaciones del paciente. Este tipo de respuestas sirven para minar la confianza del paciente en el terapeuta.

Actuar sin dar explicaciones. Cuando el terapeuta hace algo para un paciente sin revisar los motivos y sin obtener su consentimiento, supone erróneamente que el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptor pasivo de sus servicios. Un ejemplo sería:


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Paciente: Entonces cree que mi problema es la depresión.Psiquiatra: Sí, y voy a recetarle unas píldoras para que se tome dos al día durante una semana y tres durante la segunda semana. Le diré a la secretaria que le reserve hora para dentro de dos semanas. Llámeme si tiene algún problema.

El psiquiatra (ó terapeuta) de este ejemplo supone que el paciente confía implícitamente en su juicio clínico sobre el diagnóstico y conoce el tratamiento preciso que le ayudará sin que aquél cuestione su autoridad. Excepto en situaciones de urgencia que supongan una amenaza para la vida; tanto el terapeuta, como el psiquiatra son profesionales de la salud, quienes están obligados a describir sus planes al paciente y no sólo obtener el consentimiento por adelantado, sino también inducir su cooperación.

Preguntas despreciativas. Aunque el terapeuta simplemente haga una pregunta, el mensaje subyacente es de crítica, mofa o enfado con el paciente. He aquí algunos ejemplos de preguntas despreciativas:

Paciente (va desaliñado): No hay manera de que encuentre trabajo.Terapeuta: ¿Cómo quiere que le contraten si se viste de esta manera?Paciente: Me olvidé de tomar las píldoras.Terapeuta: ¿Es que no quiere mejorar?

En el primer caso, el terapeuta está manifestando su propio desagrado ante la forma de vestir del paciente. Aunque no está nunca justificado atacar la apariencia de una persona, manifestar su desaprobación en forma de pregunta es un modo indirecto de expresar los sentimientos propios. En el segundo ejemplo, el terapeuta usa la pregunta como modo de hacer frente a su propia frustración, ya que el paciente no sigue el tratamiento prescrito. Con el mero hecho de presentarse a las citas, el terapeuta debería asumir que el paciente quiere mejorar.

Afirmaciones del tipo «Ud. está mal». Otra forma de mofarse de un paciente es criticarle, aun creyendo erróneamente que está haciendo una interpretación. Un ejemplo de crítica negativa sería:

Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa.Terapeuta: Sigue intentando cargar el peso de sus problemas en mí; tiene una personalidad pasivo-dependiente, y así es como se comporta en todas sus relaciones.

En este caso el terapeuta utiliza un término diagnóstico para etiquetar al paciente y éste puede pensar que ser pasivo-dependiente es perjudicial. El terapeuta coloca al paciente en una postura defensiva al mismo tiempo que cree erróneamente que está interpretando su conducta. En este ejemplo el terapeuta también está fomentando que elpaciente haga «juegos de palabras» que a menudo conducen a la competición.

Atrapar al paciente con sus propias palabras. El terapeuta puede centrarse en las contradicciones del discurso del paciente hasta el punto de hacerle caer en su propia trampa. Un ejemplo sería el de un paciente que indica que le agrada mucho un profesor, de quien explica que no le trata con justicia en clase. El terapeuta le hace caer en la trampa diciendo:

Terapeuta: ¿Y cómo se siente con este profesor que le trata injustamente?


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Paciente: Estoy furioso con él.Terapeuta: Se está contradiciendo. Antes me dijo lo bien que le caía y ahora dice que está furioso.Paciente: Se equivoca... Nunca he dicho eso.

Llegados a este punto, se detiene el curso de la entrevista. El paciente está enfadado y molesto porque el terapeuta le ha atrapado en una contradicción, pues al principio negaba sus sentimientos de enfado. Confrontar a un paciente con una contradicción de su discurso resulta contraproducente.

Mensajes no verbales de resentimiento. El terapeuta puede estar molesto con la conducta de un paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar su desaprobación. Por ejemplo, un paciente entra en la consulta del terapeuta, ignora el cartel de «No fumar» y enciende un cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del paciente, el terapeuta empieza a toser con frecuencia y a fruncir el ceño. El paciente capta los indicios no verbales de desaprobación. Cree que el terapeuta le muestra su desaprobación como paciente. La conducta del psicoterapeuta le causa sentimientos de baja autoestima y le hace sentirse degradado (Platt y McMath, 1979; Strayhorn, 1977).

MANEJO DE ACTITUDES RESISTENCIALES: TIPOS DE PACIENTEs Y SU CONTRATANFERENCIA

2. SITUACIONES ESPECÍFICAS DE LA ENTREVISTA

El terapeuta aprende a adaptar sus métodos y estilos de entrevista al tipo de paciente y de problema emocional ó psiquiátrico que se presente.

a). Entrevista al paciente deliranteSe define como delirio una creencia fija falsa que el paciente mantiene aunque no tenga fundamento en la realidad. Existen varios tipos de delirio, incluyendo los de persecución, de grandeza, la erotomanía, los celotípicos, los de referencia y los somáticos. El psiquiatra debe averiguar si el paciente ha actuado alguna vez a partir de una creenciadelirante o tiene planes de hacerlo.

La investigación de las creencias delirantes del paciente proporciona una información importante sobre sus conflictos psicodinámicos subyacentes. También debe valorarse cómo se defiende el paciente ante realidades dolorosas de su vida y cómo utiliza el sistema delirante para protegerse, así como los estresores precipitantes que llevaron al paciente a la formación de tales delirios. Lo más corriente es que una tercera persona lleve al paciente delirante en contra de su voluntad a la consulta. Es importante que el psiquiatra ó terapeuta, reconozca empáticamente los deseos de un paciente de no ser considerado como tal, pero que remarque cómo puede ayudarle y le anime a comunicarse con él.


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El error más frecuente del terapeuta con poca experiencia es intentar convencer al paciente de que sus creencias falsas no tienen sentido. Este enfoque es contraproducente. En lugar de ello, el terapeuta debe adoptar una actitud neutra: ni estar de acuerdo con la creencia delirante ni poner abiertamente en duda su veracidad. Sólo cuando el paciente manifieste dudas sobre el delirio, debe el psiquiatra animarle en dicho sentido. De todas formas, el paciente no suele considerar que sus delirios sean un problema clínico. Por ello, es preferible que el terapeuta se centre en otros signos y síntomas para los que el paciente sí desea ayuda. A medida que mejora su estado clínico global, el paciente suele dejar de hablar de sus creencias delirantes. No es necesario que el terapeuta le interrogue sobre ellas, aunque pueda sentir curiosidad sobre la firmeza con que las retiene.

b).- Entrevista al paciente deprimido potencialmente suicidaLa depresión, uno de los problemas más frecuentes que debe evaluar y tratar un terapeuta, puede ser un trastorno psiquiátrico primario o un trastorno secundario a alteraciones médicas o psiquiátricas. Es frecuente que se realicen diagnósticos duales. Ante todo paciente deprimido es imprescindible que tanto el terapeuta, como un psiquiatra estudien los riesgos de suicidio.

La evaluación de la depresión empieza con la apariencia y la conducta del paciente. El terapeuta observa que el aire y la postura generales del paciente están lentificados. Anda despacio, cabizbajo y le falta espontaneidad. Algunos pacientes presentan una depresión agitada o ansiosa, se retuercen las manos y deambulan constantemente. Otros manifiestan una depresión inhibida, con lentitud de los movimientos espontáneos.

El ritmo de la propia entrevista suele ser lento, el paciente responde a las preguntas con pausas prolongadas y respuestas breves. Muy a menudo el repertorio de expresiones faciales está embotado y otras veces el paciente puede llorar o bien resistirse a las lágrimas.

No todos los pacientes verbalizan sus sentimientos de depresión. A menudo a través de su discurso ofrecen indicios que indican una sensación de rendirse y no querer continuar. El pensamiento y las verbalizaciones de un paciente deprimido están lentificados. A menudo siguen un patrón de voz monotonal. Sus pensamientos suelen revelar una culpabilidad excesiva, sentimientos de pérdida de autoestima y de autoconfianza y una falta generalizada de interés sobre actividades en las que el paciente había participado anteriormente. Estos pacientes se quejan de falta de energía y sus contactos sociales están reducidos.

Debido a que el paciente suele presentar múltiples manifestaciones físicas que forman parte de la depresión, el terapeuta, junto con el psiquiatra deben explorar los problemas de sueño, apetito, hábitos intestinales, funcionamiento sexual y síndromes dolorosos, entre otros, observando la naturaleza de estas alteraciones y el modo en que interfieren en la actividad general del paciente. El terapeuta le ayudará a comprender que tales cambios físicos forman parte de la depresión. Dado que no suele asociar las dolencias físicas con este trastorno, al saberlo el paciente se sentirá aliviado.

Al explorar las causas de una depresión el terapeuta pregunta sobre pérdidas y separaciones significativas en la vida del paciente. La muerte o separación de un ser querido a menudo lleva a la depresión. Después de una pérdida significativa la aparición del síndrome


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depresivo suele demorarse. El terapeuta también debería explorar fenómenos de «aniversario», es decir, la depresión que sobreviene durante el aniversario de una pérdida importante. Al entrevistar a un paciente deprimido el terapeuta adopta un papel activo. Le anima a verbalizar lo que está experimentando, sintoniza con su dolor y su angustia mental. Aquí no suelen resultar útiles los silencios prolongados del terapeuta y no deberían fomentarse.

El terapeuta en formación suele ser reacio a hacer preguntas sobre el suicidio a un paciente deprimido, por miedo a ofenderle o a imbuirle una idea que quizá no haya tenido. Por el contrario, las preguntas acerca del suicidio constituyen un alivio para el paciente. Es esencial que el terapeuta averigüe la clase de pensamientos que ha tenido el paciente sobre el suicidio, si alguna vez ha actuado impulsado por tales pensamientos, qué planes alberga actualmente y qué le ha impedido llevarlos a cabo.

La cuestión del suicidio se introduce mediante preguntas del tipo «¿le han ido alguna vez tan mal las cosas como para pensar en poner fin a su vida?». Si el paciente responde afirmativamente, el terapeuta continúa con «hábleme de ello». Al preguntar sobre la conducta suicida del pasado, pregunta «¿ha hecho alguna vez algo para provocarse daño físico?». De nuevo el terapeuta pretende obtener detalles.

Si todas las respuestas hacen referencia al pasado, el terapeuta pregunta acerca del presente: «¿ha pensado últimamente en poner fin a su vida?». Aquí el interés no sólo se centra en los pensamientos y acciones, sino también en la capacidad del paciente para controlar estos impulsos. Para evaluar tal capacidad, el terapeuta pregunta «¿qué es lo que le ha impedido llevar a cabo sus planes?». Al indagar sobre el tema del suicidio, el terapeuta llega a un juicio clínico sobre el peligro inminente de suicidio por parte del paciente. También aprende lo que significa el suicidio para un paciente en concreto.

c). Entrevista al paciente psicosomáticoEl paciente con una enfermedad psicosomática suele ser remitido por su médico de cabecera y es poco habitual que busque ayuda psiquiátrica ó terapéutica por propia iniciativa. Su mayor temor es que le envíen a la consulta psicológica por estar «loco» o porque el médico no cree que tenga una razón legítima que explique sus dolencias. Un paciente psicosomático puede interpretar la consulta psicológica como señal de que su médico general le ha dado por inútil.

Es importante que el psicólogo clínico hable con el médico sobre lo que se le ha dicho al paciente con respecto a la consulta y que averigüe qué cuestiones clínicas pretende que se traten. Antes de visitar al paciente, se debe revisar su historia médica, su medicación y los tratamientos y resultados de cualquier prueba que se le haya practicado. Después de presentarse e identificarse como psicólogo, revisa con el paciente la problemática que le llevo a buscar asistencia.

Posteriormente tratarán juntos las razones por las que el médico pidió una consulta psicológica. El psicólogo deja claro su interés por las dolencias físicas del paciente, así como por cualquier problema emocional concomitante y mantendrá el seguimiento del paciente para clarificar cualquier malentendido sobre su papel como consultor.


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Al revisar con el paciente su historia médica, el terapeuta busca indicios sobre cualquier estrés psicológico que pueda acompañar a los síntomas físicos. Observa los signos vegetativos de malestar durante la entrevista y pregunta cuáles son los sentimientos del paciente con respecto a estas cuestiones. A medida que progresa la entrevista, el terapeuta revisa las circunstancias específicas por las que pasaba el paciente cuando aparecieron los primeros síntomas, cualquier acontecimiento significativo anterior y el tipo de sentimientos que el paciente albergó al iniciarse la enfermedad.

El psicólogo evalúa cómo interfieren los síntomas del paciente en su nivel de funcionamiento, buscando los beneficios primarios y secundarios de sus síntomas; explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que teme que le ocurra como resultado de su enfermedad y en qué medida los síntomas interferirán en su vida futura. Dado que las dolencias que presenta el paciente son físicas, el psicólogo deja claro que está interesado en ellas y no quiere minusvalorar de ningún modo su importancia.

Reconoce que las quejas subjetivas son reales y que sus preguntas sobre los concomitantes emocionales son necesarias para entenderle mejor. Al final de la consulta el psicólogo reserva un tiempo para responder a las preguntas específicas que pueda tener el paciente y esclarecer cualquier malentendido. También resume sus hallazgos clínicos y comparte cualquier recomendación específica, incluyendo nuevas visitas para explorar aspectos que no hayan sido aclarados en la visita inicial. Suelen ser necesarias varias visitas antes de que el paciente esté dispuesto a aceptar la importancia de las reacciones emocionales y su influencia en las dolencias físicas.

d). Entrevista al paciente ancianoEl paciente anciano suele requerir una atención especial durante la entrevista psicológica. Con frecuencia los psicólogos deben reducir la velocidad de la entrevista, y realizar varias entrevistas breves en lugar de una prolongada. Hay que prestar especial atención a cualquier limitación física, sea sensorial, motora, de coordinación, extrapiramidal u otras.

Por ejemplo, es posible que un individuo con disminución auditiva necesite sentarse cerca del terapeuta, que deberá hablar en un tono claro y alto para que el anciano pueda entenderle. Disminuciones de la agudeza visual como las cataratas o la degeneración macular pueden impedir que el paciente vea con claridad a quienes le están entrevistando. A diferencia de los pacientes más jóvenes, con los cuales el único contacto físico debería ser darse la mano, puede que los ancianos necesiten que el terapeuta les ayude a entrar y salir de la sala y, a menudo es conveniente darles un golpecito en el hombro o tocarles la mano para tranquilizarles.

Los ancianos que sufren limitaciones cardíacas o respiratorias requieren una atención especial para evitar que se angustien demasiado durante la entrevista. En casos de que el entrevistador sea psiquiatra, deberá revisar la medicación prescrita y la que el paciente toma por su cuenta para considerar cualquier interacción farmacológica, así como ser consciente de las influencias que ésta puede ejercer en el estado psicopatológico y la conducta del anciano.


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e). Entrevista al paciente violentoLos pacientes que manifiestan conductas violentas suelen ser atendidos en servicios hospitalarios de urgencias. La policía suele llevar a pacientes violentos al hospital. Una de las primeras decisiones que debe tomar el psiquiatra es si resulta seguro retirar la contención mecánica al paciente. Antes de que la policía le quite las esposas, el psiquiatra ó psicólogo clínico contacta con el paciente para evaluar su capacidad de verbalización y contacto con la realidad. Si juzga que no es capaz de comunicarse verbalmente o de contactar con la realidad, decide que se le aloje en una habitación tranquila donde pueda mantenérsele controlado antes de proseguir la entrevista. Las medidas de contención pueden ser físicas o farmacológicas.

El psicólogo debe hablar primero con el paciente que es capaz de comunicarse verbalmente sobre si conviene o no suprimir las medidas de contención. Si el paciente muestra cualquier conducta hostil o beligerante cuando se le libera, se solicitará que permanezca atado hasta que esté más calmado. La entrevista suele realizarse en presencia de personal de seguridad, puesto que el uniforme suele disuadir al paciente de llevar sus impulsos a la acción. El psicólogo, le insistirá sobre la necesidad de las medidas de contención, tanto por la propia seguridad del paciente como para la de las personas cercanas.

El psicólogo nunca se enfrentará al paciente violento. Dejará que éste advierta que al psicólogo le asusta su conducta y buscará ayuda para llevar al paciente potencialmente violento a un lugar seguro. En las unidades de pacientes ingresados se utiliza temporalmente una habitación de aislamiento para los pacientes violentos, hasta que se considera que su conducta ya no es peligrosa para sí mismos ni para los demás.

El factor clave en el tratamiento del paciente violento es la seguridad. El psicólogo trabaja con el personal disponible para mantener la seguridad del paciente, del personal y de los demás pacientes. Nunca debería intentar contener a un paciente violento con heroísmos individuales. En todos los hospitales se recomienda disponer de un plan de emergencia para el trato de los pacientes violentos, de modo que el personal de enfermería esté así informado sobre cómo ayudar a controlar su conducta. Este plan debería ensayarse en las reuniones del personal cada mes, por si hay cambios u olvidos por parte de los trabajadores (Slaby y cols., 1981).

f). Entrevista a los familiaresLa importancia de obtener el consentimiento del paciente antes de entrevistar a los familiares ya se ha tratado en este mismo capítulo. Entrevistar a la familia puede tener varias ventajas. Las observaciones de los parientes sobre los problemas que presenta el paciente, sus impresiones acerca de sus condiciones de vida actuales, su conocimiento de la familia, de su pasado y de los momentos clave en su desarrollo pueden ser de ayuda a la hora de realizar el diagnóstico y facilitar la comprensión del paciente.

Los familiares también pueden servir como aliados valiosos en el proceso de tratamiento, como aprendiendo a reconocer los signos de descompensación y buscar ayuda para prevenir una descompensación mayor. Pueden participar en los planes de tratamiento y ayudar en su cumplimiento, como por ejemplo, en la toma de la medicación, y trabajar con el paciente y


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con el psiquiatra (o terapeuta) indicando los cambios significativos en el estado de aquél. Estos cambios pueden incluir la aparición de síntomas maníacos, pensamientos o conductas suicidas y conductas psicóticas.

El psicoterapeuta evaluará si la terapia de pareja o familiar podría beneficiar al paciente. Cuanto más grave sea el trastorno psiquiátrico ó emocional, más se beneficiará el paciente de la participación de los familiares en la evaluación y/o el tratamiento. La participación del familiar debe regirse por la norma básica de que el terapeuta no dará a conocer a un pariente la información que el paciente le revela sin su consentimiento, pero en cambio puede hacer partícipe al paciente de cualquier información que aporte un familiar. Es de vital importancia tomar en consideración la participación de los miembros de la familia y de otras personas importantes en el tratamiento de la mayoría (pero no de todos) los pacientes.

3. RELACIÓN PSIQUIATRA-PACIENTE

a).- TransferenciaLa transferencia es un proceso en virtud del cual el paciente proyecta de forma inconsciente sus emociones, pensamientos y deseos relativos a personas significativas de su vida anterior hacia personas de su vida actual y, en el contexto de la relación terapeuta-paciente, hacia el psicoterapeuta. El paciente reacciona ante el psicoterapeuta como si éste formara parte de su pasado. Aunque las pautas de reacción pueden haber sido apropiadas en una situación vital anterior, no es así cuando se aplican de forma no apropiada a figuras actuales, incluido el médico.

Este constructo teórico proviene de la literatura psicoanalítica. Por ejemplo, un paciente de 24 años se fija en las largas trenzas y ojos azules de la psicoterapeuta. Sin ser consciente de ello, se muestra demandante, empleando para ello un tono quejumbroso. Este comportamiento lastimero reproduce la manera en que se comportaba de joven en presencia de una tía importante para él, que tenía rasgos físicos parecidos a los de la psicoterapeuta, con quien mantenía una relación muy dependiente y en cuya presencia exhibía un tono de voz igualmente quejumbroso.

Es importante que el psicoterapeuta reconozca estas pautas y las identifique como distorsiones. La comprensión de estas conductas inconscientes constituye uno de los objetivos de la psicoterapia orientada a la introspección. En las primeras fases de las prácticas el supervisor dedica un tiempo considerable a que el terapeuta y/o psiquiatra en formación, entiendan el proceso de transferencia de modo que no interprete estas pautas de reacción como agresiones personales.

b).- ContratransferenciaLa contratransferencia es un proceso en virtud del cual el psicoterapeuta proyecta inconscientemente las emociones, pensamientos y deseos de su pasado en la personalidad del paciente o en las cuestiones que plantea, expresando de esta forma conflictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias necesidades personales. Estas reacciones son


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inadecuadas en la relación terapeuta-paciente, ya que el paciente asume el papel de una persona importante para el terapeuta en el pasado. Este constructo teórico también procede de la literatura psicoanalítica.

En estos casos, el psicoterapeuta atribuye erróneamente al paciente sentimientos y pensamientos basados en su propia experiencia vital, lo que puede interferir en su capacidad de comprensión del paciente. Por ejemplo, un psiquiatra responde de forma inapropiada a la consulta que le hace un internista en relación con una paciente de 76 años de edad ingresada en el hospital en estado terminal. El psiquiatra ha estado visitando a la paciente 2 veces al día, en visitas de 2 horas, y ha llamado frecuentemente al internista. El psicoterapeuta pone en duda la atención médica dispensada por el internista y recomienda medicación ansiolítica para tratar la presunta ansiedad de la paciente.

En la infancia, el psicoterapeuta había experimentado un fuerte vínculo con su abuela, que murió en la casa donde él vivía de niño. De forma inconsciente retuvo sentimientos de culpa por no haber hecho nada para prevenir su muerte. La forma de manejar la situación por parte del psicoterapeuta traduce un intento de enfrentarse a su propia ansiedad y sentimiento de culpa en relación con la muerte de su abuela, sin darse cuenta consciente-mente de que lo hace y sin reconocer lo inapropiado de su conducta. En tales casos el psiquiatra debería consultar con un colega, quien podría ayudarle a esclarecer sus propias pautas de reacción y le guiaría hacia una conducta profesional más adecuada.

Uno de los valores del psicoanálisis personal, es que aumenta la capacidad del psiquiatra y del psicoterapeuta para percibir sus conductas motivadas inconscientemente, de forma que pueda utilizar mejor sus reacciones de contratransferencia para comprender a sus pacientes. Durante el período de formación, tanto el residente, como el psicoterapeuta en formación, deben recibir la ayuda de los supervisores en el examen de sus reacciones de contratransferencia, de modo que éstas no interfieran con el tratamiento pero les ayuden a comprender mejor a sus pacientes.

c).- Alianza terapéuticaLa alianza terapéutica, un tercer constructo teórico tomado de la literatura psicoanalítica, consiste en un proceso en el cual el Yo maduro, racional y observador del paciente se utiliza en combinación con las habilidades analíticas del psiquiatra o psicoterapeuta, para avanzar en la comprensión del paciente.

La base de esta alianza es la relación de confianza establecida en etapas precoces de la vida entre el niño y su madre, así como otras relaciones de confianza significativas en el pasado del paciente. El psicoterapeuta favorece el desarrollo de esta alianza y tanto él como el paciente deben potenciarla al máximo, para que este último pueda beneficiarse. El psicoterapeuta refuerza esta alianza mediante su conducta profesional y sus actitudes de atención, interés y respeto.

Los psicoterapeuta aceptan y respetan los sistemas de valores de los pacientes y su integridad como personas. Sin una alianza terapéutica los pacientes no pueden revelar sus pensamientos y sentimientos más íntimos. Los psiquiatras nunca deben aprovechar la


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relación terapeuta -paciente para explotar sexualmente a los pacientes ni obtener ventajas económicas preguntando al paciente instruido en finanzas e inversiones; tampoco deben victimizarlos explotando su papel como curadores (American Psychiatric Association, 1995).

d).-ResistenciaLa resistencia es un constructo teórico que refleja cualquier actitud o conducta que se opone a los objetivos terapéuticos del tratamiento. Para la realización de la psicoterapia dinámica resulta crucial comprender las resistencias. Freud describió varios tipos de resistencia, incluyendo la consciente, la del Yo, la del Ello y la del Superyó.

La resistencia consciente del paciente, surge por varias razones, como la falta de confianza en el psicoterapeuta, la vergüenza que le produce al revelar ciertos acontecimientos, aspectos de sí mismo o sentimientos que experimenta, o el miedo al desagrado o al rechazo del psiquiatra. El silencio es uno de los tipos de resistencia que utiliza el paciente, ante el cual el psicoterapeuta debe reconocer las dificultades experimentadas por éste y animarle a verbalizar las cuestiones difíciles de expresar. Esto debería hacerse con tacto y sensibilidad.

Una forma de resistencia del Yo es la denominada resistencia por represión, en virtud de la cual, y en gran parte por razones inconscientes, las mismas fuerzas que causaron los síntomas del paciente le impiden darse cuenta de los conflictos subyacentes. Un segundo tipo de resistencia del Yo, la resistencia por transferencia, puede adoptar muchas formas. En una de ellas el paciente proyecta sentimientos indeseables en el psicoterapeuta y le atribuye estos sentimientos. Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ataque al psicoterapeuta, lo que da lugar a una transferencia negativa. Es muy importante que el psicoterapeuta entienda los fundamentos de este tipo de transacción y, en lugar de tomar represalias, trate las manifestaciones del paciente como una resistencia.

Un tercer tipo de resistencia del Yo, es la resistencia por beneficio secundario. Los síntomas de un paciente generarán respuestas de atención por parte de las figuras significativas y satisfarán sus necesidades de dependencia. Las manifestaciones de este fenómeno son frecuentes en las salas de hospitalización. Por ejemplo, el paciente que ha estado ingresado durante 7 días a causa de una hemorragia cerebral secundaria a un aneurisma cerebral muestra una mejoría gradual durante su curación y se queja cada vez menos de dolor de cabeza hasta el día 6. Sin embargo, vuelve a quejarse a la enfermera en las 24 horas previas a su propuesta de alta hospitalaria. En este ejemplo vemos que además de satisfacer las necesidades de dependencia, los síntomas sirven también como instrumentos para llamar la atención. Los pacientes se resisten inconscientemente a abandonar sus síntomas. Los cuidadores del paciente deben entender estas resistencias.

En la práctica psicoanalítica, la resistencia del Ello se da cuando el paciente mantiene continuamente el mismo discurso ante repetidas interpretaciones de la conducta. La resistencia del Superyó ocurre con mayor frecuencia en pacientes con obsesiones o depresión, los cuales, en virtud de sus sentimientos de culpa y sus conductas masoquistas, muestran una necesidad de castigo. En este sentido los pacientes siguen manifestando síntomas que sirven como castigo y se resisten a abandonarlos (Luborsky, 1984).


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La resistencia adopta muchas formas. Entre ellas se incluyen: la censura de sus pensamientos, la intelectualización, la generalización, la preocupación sobre una etapa concreta de la vida, la concentración en detalles triviales mientras se evitan cuestiones importantes, manifestaciones afectivas, las frecuentes peticiones para cambiar las horas de visita, la utilización de síntomas físicos menores como excusa para saltarse las sesiones, llegar tarde u olvidarse de las citas, olvidarse de pagar las facturas, las conductas competitivas con el psiquiatra, las conductas de seducción, la demanda de favores y la sobreactuación (MacKinnon y Michels, 1971).


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lectura alumnos tecnicas de la entrevista

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